Allergies Naso - sinusiennesAllergies Naso - sinusiennes

ALLERGIE NASO-SINUSIENEALLERGIE NASO-SINUSIENEI. DEFINITION II. RAPPEL  ANATOMIQUE PHYSIOLOGOQUE HITOLOGIQUEIII. PHYSIOPATHOLOGIEIV. ETIOPHATHOGENIE

EPIDEMIOLOGIE FACTEUR DES RISQUE

V. ETUDE CLINIQUE. TDD : RHINITE ALLERGIQUE INTERMITANTE NON COMPLIQUEE DE L’ADULTE JEUNE

VI. FORMES CLINIQUES VII. DIAGNOSTIC POSITIF ET DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVIII. EVOLUTION ET COMPLICATION IX. TRAITEMENT : BUTS MOYENS INDICATIONSX CONCLUSION

Définition

La rhinite allergique correspond à l’ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendrées par le développement d’une inflammation immunoglobuline E (IgE)-dépendante de la muqueuse nasale en réponse à l’exposition à différents types d’allergènes . Ces manifestations fonctionnelles ne sont toutefois pas spécifiques et peuvent être observées dans de nombreuses autres circonstances (irritation, environnement,etc

Rappel AnatomiqueRappel Anatomique    

Les FN : cadre ostèo – cartilagineuxLes FN : cadre ostèo – cartilagineux

(paroi médiale ,paroi sup, paroi inf. ,paroi latérale)(paroi médiale ,paroi sup, paroi inf. ,paroi latérale)

Rappel HistologiqueRappel Histologique La muqueuse nasale est une muqueuse respiratoire qui comprend un

épithélium pseudostratifié cilié recouvert de mucus, des glandes à mucus s’abouchent à ce niveau.

Région vestibulaire Région vestibulaire :: la partie postérieure de cette région correspond à la partie postérieure de cette région correspond à une zone de une zone de

transition entre la peau et muqueuse resp.transition entre la peau et muqueuse resp.Région olfactiveRégion olfactive :: représentée par la fossette olfactive, elle comprend la partie sup de la représentée par la fossette olfactive, elle comprend la partie sup de la

Cavitee nasaleCavitee nasale Micro : epith cylindrique stratifie= cellules olfactives de Micro : epith cylindrique stratifie= cellules olfactives de

SCHULTZE+C de soutien+C basales.SCHULTZE+C de soutien+C basales. --Région respiratoireRégion respiratoire : : s’étend sur une surface très importantes’étend sur une surface très importante Micro : epith cylindrique cilié :C ciliés+C mucipares +C basales.Micro : epith cylindrique cilié :C ciliés+C mucipares +C basales. Chorion : elmts vasculaires, réseaux veineux.Chorion : elmts vasculaires, réseaux veineux.

Rappel PhysiologiqueRappel Physiologique  

Les Fosses nasales ont 3 fonctionsLes Fosses nasales ont 3 fonctions : : - -respiratoirerespiratoire

- -conditionnement de l’airconditionnement de l’air - -épurationépuration

Les sinus ont pour rôleLes sinus ont pour rôle : : - -résonnancerésonnance ; ;

- -aérationaération ; ; - -amortisseur de chocamortisseur de choc

PhysiopathologiePhysiopathologie  ::L’allergie naso sinusienne est une réponse immunitaire inappropriée et excessive à un L’allergie naso sinusienne est une réponse immunitaire inappropriée et excessive à un

allergène (aéroporté; haut PM) allergène (aéroporté; haut PM) c’est une réaction allergique ,immédiate de type 1 qui comporte. c’est une réaction allergique ,immédiate de type 1 qui comporte.

Deux phasesDeux phases::

- une phase de sensibilisation silencieuse- une phase de sensibilisation silencieuseprésentation aux TH2 des allergéns par les cellules présentatrice de l’AGprésentation aux TH2 des allergéns par les cellules présentatrice de l’AGTH2 activé IL5; IL12 ;IL4: synthétiser les IGE ; qui vont se fixer sur les mastocytes TH2 activé IL5; IL12 ;IL4: synthétiser les IGE ; qui vont se fixer sur les mastocytes - une phase clinique active - une phase clinique active Caractérisé par l’apparition de symptômes lors d’un nouveau contacte avec Caractérisé par l’apparition de symptômes lors d’un nouveau contacte avec

l’allergènel’allergène elle est divisée en deux: elle est divisée en deux: Phases précocePhases précoce.. Au cours de laquelle; l’allergène est rapidement reconnu par les IGE fixes sur Au cours de laquelle; l’allergène est rapidement reconnu par les IGE fixes sur

les mastocytes ce qui permet leurs dégranullation et une libération de les mastocytes ce qui permet leurs dégranullation et une libération de l’histamine l’histamine qui qui exerce ses effets sur les différentes structures de la muqueuse à l’origine de : exerce ses effets sur les différentes structures de la muqueuse à l’origine de : rhinorrhée, prurit nasal, éternuements et obstruction nasale.rhinorrhée, prurit nasal, éternuements et obstruction nasale.

Phases retardéePhases retardée caractérisée par la libération de médiateur néoformée: les leucotrienes qui exerce caractérisée par la libération de médiateur néoformée: les leucotrienes qui exerce

un effet chemotactique sur les différentes cellules en particulier les cellules un effet chemotactique sur les différentes cellules en particulier les cellules eosinophiles ces cellules contribuent a amplifier le phénomène inflammatoireeosinophiles ces cellules contribuent a amplifier le phénomène inflammatoire

EtiopathogenieEtiopathogenie  ::EpidémiologieEpidémiologie :                                                               :                                                              la sphère ORL est le premier rempart de la maladie la sphère ORL est le premier rempart de la maladie allergique qui constitue avec les maladies CVx et le allergique qui constitue avec les maladies CVx et le cancer les maladies du siècle ;cancer les maladies du siècle ;

      En Europe la prévalence est de 10-20%En Europe la prévalence est de 10-20%

      3x plus fréquente chez les garçons ; cette prévalence 3x plus fréquente chez les garçons ; cette prévalence est en augmentation dans le monde ;est en augmentation dans le monde ;

L’incidence des pollinoses (rhinites intermittentes) a L’incidence des pollinoses (rhinites intermittentes) a été multipliée par 4 en 30 ans été multipliée par 4 en 30 ans 

Facteurs de risquesFacteurs de risques  ::- F. génétique- F. génétique : :            il existe une composante héréditaire nette avec transmission dominante il existe une composante héréditaire nette avec transmission dominante           Si les 2  parents ne sont pas allergiques,    Si les 2  parents ne sont pas allergiques,    5-15% 5-15%           Si un des parents est allergique               Si un des parents est allergique               20-40%  20-40%  

          Si les 2 parents sont allergiques             Si les 2 parents sont allergiques             40-60%40-60%

AllergènesAllergènes :  :           principalement les pneumallergènes; ils peuvent être perannuelle ou saisonnier :principalement les pneumallergènes; ils peuvent être perannuelle ou saisonnier :

                                                                  A. saisonier : polliniqueA. saisonier : pollinique                                                                                            

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

                                                                  A;A; perannuelle; non polliniqueperannuelle; non pollinique                                                                                                                                                                acariens et blattes                                acariens et blattes                                

                                                                                  moisissure                                                                                                                      moisissure                                                                                                                     phanères d’animaux                                                                                 phanères d’animaux

                    favorisée par l’humidité et la température élevéefavorisée par l’humidité et la température élevée              

                                                            A;A; professionnelsprofessionnels : :                                                                                                                                                          farine; latex; fibre de boisfarine; latex; fibre de bois              

        Autres facteursAutres facteurs    :                                      tabagisme/ pollution atmosphérique    :                                      tabagisme/ pollution atmosphérique..

Etude CliniqueEtude Clinique  :: TDDTDD  ::RHINITERHINITE INTERMITTENTEINTERMITTENTE DEDE

LL’’ADULTEADULTE JEUNEJEUNE NONNON COMPLIQUEECOMPLIQUEE : :  SFSF  ::

            triade survenant de fatriade survenant de faççon brutale au moment on brutale au moment de la saisonde la saison  ::

  ObstructionObstruction nasalenasale + + rhinorrhrhinorrhééee + +ééternuementternuement

+/- +/- conjonctivite,prurit nasal,picotement pharyngconjonctivite,prurit nasal,picotement pharyngéé; ; éévoluant de Mai voluant de Mai àà Juin ,disparaissant apr Juin ,disparaissant aprèèss. . 

Examen clinique l’examen clinique est indispensable pour éliminer les autres pathologies 

Nasosinusiennes 

L’examen ORL :

 comprend l’examen des fosses nasales 

à l’aide d’un spéculum : 

Il n’existe aucune anomalie significative 

en dehors d’un oedème bilatéral 

des cornets inférieur

et moyen, recouvert de sécrétions claires

 lors de l’exposition allergénique.

L’endoscopie nasale est plus précise mais elle reste un examine de spécialité, L’endoscopie nasale est  indispensable en cas de doute diagnostique. De symptômes unilatéraux ou atypiques (algies de la face, épistaxis) et si le sujet exerce une profession à risque de cancer Un examen normal en dehors des périodes symptomatiquesn’est pas rare et ne doit pas faire rejeter le diagnostic. À l’inverse, la rhinite allergique peut être associée à une  polypose, elle-même fréquemment associée à un asthme ou à une hypertrophie des végétations adénoïdes chez le jeune adolescent.

 Cela souligne l’intérêt de l’examen endonasal en particulier dans les formes rebelles au traitement.

ExamensExamens complémentairescomplémentaires : :

Certains examens sont inutilesCertains examens sont inutiles :  :   numération de formule Sanguine et dosage des IgE totalesnumération de formule Sanguine et dosage des IgE totales. . 

Les plus contributifs sont les tests cutanés, le dosage des IgE spécifiques, Les plus contributifs sont les tests cutanés, le dosage des IgE spécifiques, les tests multi-allergéniques de dépistageles tests multi-allergéniques de dépistage..

  Les tests cutanés d’allergie: Prick testeLes tests cutanés d’allergie: Prick teste  Ils sont l'élément de base et le premier temps du bilan allérgologiqueIls sont l'élément de base et le premier temps du bilan allérgologique . .

  Dans la pollinose isolée, ils ne sont pas obligatoiresDans la pollinose isolée, ils ne sont pas obligatoires..  Dans toutes les autres circonstances, ils doivent être systématiques pour Dans toutes les autres circonstances, ils doivent être systématiques pour 

l’établissement du diagnosticl’établissement du diagnostic;;  Les antihistaminiques doivent être arrêtés quelques jours avant la Les antihistaminiques doivent être arrêtés quelques jours avant la 

réalisation des testsréalisation des tests..  Une papule au dépôt de l’extrait allergénique,d’au moins 3mm avec un Une papule au dépôt de l’extrait allergénique,d’au moins 3mm avec un 

témoin négatif est a considère commetémoin négatif est a considère comme +  +   Il faut récuser l'équation tests cutanés positifs = allergie car plus de 25% Il faut récuser l'équation tests cutanés positifs = allergie car plus de 25% 

des sujets ont des tests cutanés positifs sans aucune symptomatologie des sujets ont des tests cutanés positifs sans aucune symptomatologie clinique (intret de l`interrogatoireclinique (intret de l`interrogatoire ) )

  Dosage des IgE spécifiques sériquesDosage des IgE spécifiques sériques

  Ce dosage est un complément de grande valeur      Ce dosage est un complément de grande valeur      (non influencé par les médicaments) qui ne saurait (non influencé par les médicaments) qui ne saurait cependant remplacer les tests cutanés d’allergie, ni cependant remplacer les tests cutanés d’allergie, ni être réalisé en première intention ou même être réalisé en première intention ou même systématiquementsystématiquement..

Sa sensibilité varie de 70 à 90% selon les allergènes et Sa sensibilité varie de 70 à 90% selon les allergènes et les étudesles études. . 

  Tests multi-allergéniques de dépistageTests multi-allergéniques de dépistage::  Ce sont des tests sériques basés sur une technique Radio-Ce sont des tests sériques basés sur une technique Radio-

immunologique ou immuno -enzymologique dont la immunologique ou immuno -enzymologique dont la réponse est soit non qualitative et binaire, soit semi-réponse est soit non qualitative et binaire, soit semi-qualitativequalitative. . 

  La spécificité et la sensibilité de ces tests sont supérieures à La spécificité et la sensibilité de ces tests sont supérieures à 80-90%80-90%..  

                                    LaLa  rhinorhino  manométriemanométrie    c’est un teste de provocation nasale utiles pour le c’est un teste de provocation nasale utiles pour le 

diagnostique des rhinites professionnellesdiagnostique des rhinites professionnelles    c est un dédoublement de la résistance nasale avec présence c est un dédoublement de la résistance nasale avec présence 

de signes clinique lors de l’introduction contrôle du diluant  de signes clinique lors de l’introduction contrôle du diluant  de ces allergènede ces allergène..  

    AutreAutre  examenexamen

    radiologiqueradiologique : : radiologie des sinus radiologie des sinus : :

..son absence de sensibilité et de spécificité en font un son absence de sensibilité et de spécificité en font un examen inutile en dehors des complicationsexamen inutile en dehors des complications

  Seul TDM garde un intérêt si l endoscopie nasale Seul TDM garde un intérêt si l endoscopie nasale objective lésion atypiqueobjective lésion atypique  

    cytologie  nasalecytologie  nasale  

  l’eosinophilie sécrétoire qu’elle peut révéler ne l’eosinophilie sécrétoire qu’elle peut révéler ne témoigne pas toujours d’allergietémoigne pas toujours d’allergie  

Formes CliniquesFormes Cliniques  ::

Selon symptomatologieSelon symptomatologie

la rhinite légèrela rhinite légère : :

si le patient ne ressent aucun des symptômes suivants : si le patient ne ressent aucun des symptômes suivants : troubles du sommeil, gêne entraînant une diminution troubles du sommeil, gêne entraînant une diminution des activités sociales, sportives, professionnelles ou des activités sociales, sportives, professionnelles ou scolaires, symptômes invalidants. scolaires, symptômes invalidants. la rhinite est modérée à sévèrela rhinite est modérée à sévère  

lorsque le patient souffre d'au moins un des troubles lorsque le patient souffre d'au moins un des troubles cités plus hautcités plus haut  

Selon la nature de l’allergèneSelon la nature de l’allergène : :

Rhinite intermittenteRhinite intermittente : :

Rhinite persistanteRhinite persistante : triade incste, l'ON domine le : triade incste, l'ON domine le tableau cliniquetableau clinique . .

les allergènes les plus important :acariens ,phanères les allergènes les plus important :acariens ,phanères d’animaux ;avec prédominance des symptôme la d’animaux ;avec prédominance des symptôme la nuit pour les phanères et le matin pour les acariensnuit pour les phanères et le matin pour les acariens

Selon lSelon l’’association dassociation d’’autres maladiesautres maladies   -- l’asthme bronchique +++l’asthme bronchique +++ : :

Association fréquente , Association fréquente , 2323 a a 44%44% des sujets ont un des sujets ont un syndrome d’hyperréactivité bronchique, syndrome d’hyperréactivité bronchique,

La rhinite allergique non seulement augmente le risque d’apparition de l’asthme d’un facteur de 8

Mais leur traitement améliore l’hyperréactivité Mais leur traitement améliore l’hyperréactivité bronchique.bronchique.

-- Urticaire , eczémaUrticaire , eczéma……  .

Diagnostic positif Le diagnostic doit être évoqué dès l’interrogatoire. Comme

pour toute pathologie allergique, la recherche de l’unité de lieu

et de temps dans le déclenchement des symptômes est essentielle.

La classique association de symptômes évocateurs

comprend les salves d’éternuements, la rhinorrhée aqueuse et

l’obstruction nasale bilatérale, survenant lors de l’exposition aux allergènes.

La confirmation du diagnostic, la recherche de

comorbidités et notamment d’un asthme associé doit être

systématique.

DiaDiagnostic Différencielgnostic Différenciel:: Rhinite non allergiqueRhinite non allergique

1/Rhinite inflammatoire1/Rhinite inflammatoire

Rhinite non allergique à éosinophile (NARES)Rhinite non allergique à éosinophile (NARES)

Elle n’est pour certains qu’une rhinite inflammatoireElle n’est pour certains qu’une rhinite inflammatoire

sans spécificité ou une polypose au début de son évolution . sans spécificité ou une polypose au début de son évolution . L’incidence de cette pathologie est inconnue. C’est une L’incidence de cette pathologie est inconnue. C’est une rhinite persistante dont l’évolution s’effectue par rhinite persistante dont l’évolution s’effectue par paroxysmes, qui groupe des patients ayant un mucus riche paroxysmes, qui groupe des patients ayant un mucus riche en éosinophiles.en éosinophiles.

Le mécanisme de cette éosinophilie demeure inconnu.Le mécanisme de cette éosinophilie demeure inconnu.

2/Rhinite non2/Rhinite non inflammatoireinflammatoireRhinites d’origine intrinsèqueRhinite hormonaleLa rhinite de la grossesse survient en général après le 1ertrimestre, s’aggrave pendant le 3e trimestre, et disparaît le plussouvent dans les deux semaines qui suivent l’accouchement

Rhinite liée au vieillissementElle serait due à un trouble de la sensibilité trigéminé. Elle setraduit par une rhinorrhée séreuse bilatérale,

Rhinite positionnelleL’obstruction nasale est bilatérale ou à bascule, sans anomalieolfactive. Le facteur positionnel dans le déclenchement oul’entretien de l’obstruction sont des éléments déterminants.

Rhinite vasomotrice primitiveElle est souvent proposée comme diagnostic de recours. Ellen’est pas incluse dans les rhinites inflammatoires puisqu’aucuntrouble de l’inflammation n’est identifiable actuellement danscette pathologie. C’est en fait un diagnostic d’élimination

lorsque toutes les étiologies précédentes ont été éliminées.

Rhinite atrophiqueElle se traduit par une sensation d’obstruction nasale et denez sec, associée à la présence de nombreuses croûtes. Lacacosmie est fréquente . se traduit par une atrophie de toutes les structures nasosinusiennes . L’examen de la caviténasale met en évidence une cavité croûteuse, avec des secrétions purulentes nauséabondes. Ce type de lésions peut s’observer également après une radiothérapie pendant

plusieurs mois. Il faut toujours s’interroger lors de formes croûteuses sur une éventuelle pathologie granulomateuse telle que le syndrome de Wegener par exemple.

Rhinites d’origine extrinsèqueRhinite médicamenteuse

Le diagnostic est surtout porté devant l’usagerépétitif et pluriquotidien du vasoconstricteur local.

On peut citer les atropiniques, l’aspirine, les vasodilatateurs et certains antihypertenseurs.Rhinite liée à l’alimentationLe mode de déclenchement est souvent l’élément

déterminant L’éviction, lorsqu’elle est possible, est à la fois un test diagnostique et une approche thérapeutique.

Évolution et ComplicationÉvolution et Complicationlala rhiniterhinite intermittenteintermittente::

en dehors de l'exposition aux allergènes, rémission. en dehors de l'exposition aux allergènes, rémission.

Taux de guérison est faible.Taux de guérison est faible.

LaLa rhiniterhinite persistantepersistante: :

taux de guérison reste faible.taux de guérison reste faible.

Dans tout les cas en l'absence de traitement Dans tout les cas en l'absence de traitement l'évolution se fait vers la rhino-sinusite chronique.l'évolution se fait vers la rhino-sinusite chronique.

Le traitement

Le traitement de la rhinite allergique fait l’objet de plusieurs consensus dont le principal est celui de l’OMS (ARIA), qui propose une classification de la rhinite allergique à la fois sur des

critères temporels:

rhinites intermittente, persistantes

mais aussi fonctionnels:

qui évaluent Le retentissement de la rhinite allergique sur la qualité de vie

Classification des rhinites allergiquesselon Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

(ARIA(.

Intermittente

± 4 jours par semaineou ± 4 semainesLégèreSommeil normalActivités sociales et

loisirs normauxActivités professionnelles et/ou scolaires normales, Symptômes peu gênants

Persistante4 jours par semaine

et > 4 semainesModérée à sévèreSommeil perturbéet/ou activités sociales et loisirs perturbésactivités professionnelleset/ou activité scolaires perturbées symptômes gênants

But:But: Amélioration de la symptomatologieAmélioration de la symptomatologie Prévention des accès et complications. Prévention des accès et complications.Moyens:Moyens: Éviction de l'allergène : le plus souvent difficile a Éviction de l'allergène : le plus souvent difficile a réaliseréaliseMoyens médicauxMoyens médicauxMoyens instrumentauxMoyens instrumentaux

MoyMoyens médicauxens médicaux

Désensibilisation spécifiqueDésensibilisation spécifique : :

injection en s/c de l'allergène responsable , injection en s/c de l'allergène responsable , une fois/semaine, à dose croissante pendant une fois/semaine, à dose croissante pendant

plusieurs années constitue avec l'éviction de plusieurs années constitue avec l'éviction de

l'allergène est le seul traitement étiologique.l'allergène est le seul traitement étiologique.

Les traitements symptomatique locauxLes traitements symptomatique locaux::corticoïdescorticoïdes : :

forte action anti-inflammatoire localeforte action anti-inflammatoire locale délai d’action est rapide, mais leur efficacité n’est maximale

qu’après plusieurs jours de traitement Au long cours,il faux dégraisser les doses chez l'enfant;Au long cours,il faux dégraisser les doses chez l'enfant;

antihistaminiquesantihistaminiques locauxlocaux : :

un seul antihistaminique local pour la rhinite allergique : un seul antihistaminique local pour la rhinite allergique : l’azelastinel’azelastine

antianti degranulantsdegranulants : :

le chromoglycate de sodium, inhibe la dégranulation des le chromoglycate de sodium, inhibe la dégranulation des mastocyte, efficace (enfant++)mastocyte, efficace (enfant++)

VasoconstricteursVasoconstricteurs::

proposés pour une période de 3 à 4 j en début du trt car proposés pour une période de 3 à 4 j en début du trt car risque de rhinite médicamenteuse à long courtrisque de rhinite médicamenteuse à long court..

((diminue l'O N ,sans effets sur le prurit, l'éternuement et la diminue l'O N ,sans effets sur le prurit, l'éternuement et la rhinorrhéerhinorrhée).).

Les anticholinergiques: Ipratropiom nasalLes anticholinergiques: Ipratropiom nasal::

active sur la rhinorrhèe,active sur la rhinorrhèe,

donne une sécheresse de la muqueuse buccale et nasaledonne une sécheresse de la muqueuse buccale et nasale..

Sérum physiologique, solutés hypertoniques:• Les solutés hypertoniques ont une action supérieure aux

solutés isotoniques.• Ils permettent une hygiène nasale toujours nécessaire dans

la stratégie thérapeutique

TrTraitement par voie généraleaitement par voie générale::CorticoïdeCorticoïde

Il peut être intéressant d’initier le traitement, Il peut être intéressant d’initier le traitement, dans les formes sévères, par une corticothérapie dans les formes sévères, par une corticothérapie générale de courte durée (<10 jours) générale de courte durée (<10 jours)

AntihistaminiqueAntihistaminique : :

bloc les récepteurs H1; bloc les récepteurs H1; ils constituent un traitement efficace des rhinites allergiques , sur tous les symptômes nasaux, y compris l’obstruction nasale

Antileucotriènes

strictement limitée aux rhinites allergiques saisonnières associées à un asthme léger ou modéré

Moyens Moyens instrumentaux

- - Ils ne s’adressent qu’au versant obstructif de la symptomatologie après échec du traitement médical.

Leur place est réduite dans la prise en charge de la rhinite allergique même si de nombreuses

techniques ont été proposées:

laser, radiofréquence,

cautérisation, cryothérapie, turbinectomies, turbinoplastie.

IndicationsIndications dqns les formes de rhinite allergique intermittente légère, on a

le choix,entre un antihistaminique oral, ou un antihistaminique locale

En cas d’une rhinite allergique persistante légère ou modérée à sévère,

d’une rhinite allergique intermittente modérée ou sévère, le choix est entre les médicaments précédemment cités ou sur les corticoïdes par voie nasale Le patient doit être réévalué quelque semaines (4 ) plus tard :

si son état s’améliore, le traitement est poursuivi

s’il ne s’améliore pas, on peut augmenter la posologie des corticoïdes par voie nasale

En cas d’obstruction nasale persistante, une cure courte dequelques jours de vasoconstricteurs peut être utilisée.

conclusionconclusion L’interrogatoire et l’examen de la cavité nasale sont

les deux étapes clés du diagnostic des rhinites inflammatoires.

L’imagerie est trop peu spécifique et n’a d’intérêt qu’en cas de doute diagnostique après un examen

endoscopique des cavités nasales.

La stratégie thérapeutique s’appuie sur les recommandations disponibles (ARIA)