allergie respiratoire et oculaire manifestations cutanées...

Cas cliniques en allergologie

�Allergie respiratoire et oculaire

�Manifestations cutanées et respiratoires de l'allergie alimentaire

�Allergie aux hyménoptères

�Allergie médicamenteuse

� Interrogatoire� HDM : épisodes de rhinoconjonctivite + asthme, depuis l'âg e de 5 ans

– périodicité = 3 par mois– caractère saisonnier = Mai à mi-Aout ; RAS le reste de l'année– antihistaminiques et bronchodilatateurs = efficacité mo dérée

Jules P. : garçon de 7 ans, consultant enOctobre pour rhinoconjonctivite et asthme

� antécédents personnels :– IgE du sang de cordon= 2,5 UI/ml– DA du nourrisson, malgré allaitement au sein prolong é et diversification

alimentaire retardée et progressive– quelques poussées intermittentes persistantes de DA depuis

� antécédents familiaux :– mère: DA + asthme pendant l'enfance– père : rhinoconjonctivite pollinique sévère– 1 frère de 12 ans : RAS – 1 soeur de 17 ans : DA persistante, depuis l'âge de 4 m ois

� Examen clinique: RAS, à l’exception d’une discrète lichénification des plis


� Interrogatoire : antécédents personnels :� IgE du sang de cordon = 2,5 UI/ml� DA du nourrisson, malgré allaitement au sein prolong é et diversification alimentaire

retardée et progressive + quelques poussées intermi ttentes de DA depuis

� Examen clinique: RAS, à l’exception d’une discrète lichénification des plis

Qui

ckT

ime™

et u

ndé

com

pres

seur

TIF

F (

non

com

pres

sé)

sont

req

uis

pour

vis

ionn

er c

ette

imag

e.

� Bilan (1 : recherche d'un terrain atopique)


�NFS = ND� IgE sériques totales = ND�Phadiatop = ND

� Bilan (2 :bilan respiratoire)�RX des sinus maxillaires = normale�RX de thorax face (insp. + exp.) = normales�EFR :

– fonctions normales à l'état basal– TPB n.sp. à la métacholine : seuil de réactivité = 550 µµµµg

� Bilan (3 : bilan allergologique)


0,45 (classe 1)0Plantain< 0,350Cladosporium< 0,350Alternaria

0Moisissures 112 (classe 3)6/20Dactyle

8/2512 graminées0Arbres de parc0Chat et chien0Blatte0D Pter + D Far0Témoin négatif

5/15Témoin positifRASTs (PRU/ml)Prick-testsRéactifs

Utilitédes

RASTs ???

� Diagnostic : � Traitement :


� Suivi et évolution� 1 an plus tard : saison pollinique précédente bonne� 2,5 ans plus tard :

– saison pollinique précédente bonne (besoins réduits en médicaments)– diminution de la réactivité cutanée et des RAST poll ens de graminées

� 5 ans plus tard :– saisons polliniques précédentes bonnes (aucun besoi n de médicaments)– diminution de la réactivité cutanée aux pollens de g raminées– négativation des RAST- pollens de graminées– EFR de base normale, TPB n.sp. métacholine normal– arrêt de la DS

allergie aux pollens de graminées

� mise en route d'une DS aux pollens de graminées� traitement d'appoint par antihistaminiques, antidegr anulants locaux et

bronchodilatateurs pour la prochaine saison pollini que

Vikram S. : garçon cingalais de 11 ans,consultant pour rhinite et asthme

� Interrogatoire� HDM :

– rhinite, épisodique puis permanente, apparue 1 an a près arrivée en France

– toux spasmodique et asthme depuis 1 an :� prédominance nocturne

� bronchodilatateurs inhalés à courte durée d'action d epuis 6 mois

� 2 passages aux urgences pour crises d'asthme sévère s pendant les 3 derniers mois : nébulisations de bronchodilatateurs + corticoïdes po

� antécédents d'atopie personnels et familiaux = 0

� conditions de vie : depuis l'arrivée en France, à l'âge de 6 ans

– logement exigü et insalubre (poussière, humidité et mo isissures, blattes)

– animaux domestiques = 0

– tabagisme passif et actif = 0

– reste à la maison pendant les vacances

� Examen clinique


� muqueuse nasale congestive� gros cornets inférieurs

tapissés de mucus� obstruction nasale bilatérale

� auscultation CP normale� peau normale� bonne prise des sprays de bronchodilatateurs

� Bilan (1 : recherche d'un terrain atopique)


négatif� Phadiatop

550 UI/ml� IgE totales

neutrophiles = 2 000/mm 3 (40 %)

éosinophiles = 650/mm 3 (13 %)

basophiles = 50/mm 3 (1 %)

lymphocytes = 1 700/mm 3 (34 %)

monocytes = 560/mm 3 (12 %)

hématies = 4 610 000/mm 3

leucocytes = 5 000/mm 3

plaquettes = 190 000/mm 3

� NFS

� Bilan (2 : suite) : EFR (de base)


183 %611RVAS (cm H2O/l/sec)72 %66 %

%tage/théorique

8562VEMS/CV (%)1,71,2VEMS (litres)

ThéoriqueMesureParamètres de base

� Bilan (2 : suite) : EFR (après bronchodilatateur)

150 %17 %9RVAS (cm H2O/l/sec)

73 %

%tage/théorique

9 %1,3VEMS (litres)

%tage d’améliorationMesureParamètres

� Bilan (2 : bilan respiratoire)� RX des sinus maxillaires = hyperplasie en cadre

� RX de thorax– Inspiration = discrète distension– expiration = trapping des sommets

� Bilan (4 : bilan allergologique) :


Utilitédes

RASTs ???

< 0,35 (neg.)0,65 (cl. 1)75 (cl. 5)

0,40 (cl. 1)

7/20000

3/7 et 12/300

(+)00000

T positifT négatifD PterD FarBlatteMoisissures 1AlternariaChatChienArbres de parc12 GraminéesPlantain

RASTs (KU/l)TC (mm)Réactifs

λ Diagnostic :


λ allergie sévère à la blatte, avec

� rhinite obstructive permanente

� asthme sévère, incomplètement contrôlé par les bronc hodilatateurs

λ Traitement :� éviction allergénique: irréalisable ( milieu socio-économique défavorisé)

� traitement de fond curatif et préventif des récidiv es :

– rhinite : antidégranulants locaux + antihistaminiques po

– asthme : bronchodilatateurs à action longue + corticoï des inhalés

� DS : non indiquée (allergène non standardisé, asthme ma l équilibré)

λ Suivi & évolution : enfant revu une fois, 6 mois plus tard� amélioration de l'obstruction nasale et disparition de la rhinorrhée

� 2 débuts de crises d'asthme, aisément contrôlés par un supplément en broncho-dilatateurs à courte durée d'action

� non revu depuis, malgré plusieurs convocations

Bernard W. : enfant de 1,5 mois, hospitaliséen urgence pour réaction anaphylactique

� Interrogatoire� HDM & antécédents personnels :

– naissance à terme après une grossesse normale

– allaitement maternel exclusif interrompu à 1,5 mois (abcès mammaire), et remplacé par le lait de vache :

> 1er biberon : vomissements et pâleur, rapidement réversib les

> 2e biberon: vomissements et pâleur immédiats, urticaire et AO, diarrhée, asthénie, hypotension ⇒⇒⇒⇒ hospitalisation en soins intensifs

� antécédents familiaux :

– mère: DA depuis l'enfance

– père : rhinoconjonctivite pollinique DS avec succès

– 1 soeur de 3 ans : RAS

– 1 frère de 6 ans : DA et bronchiolites du nourrisson, asthme allergique aux acariens d'apparition récente


λ Hypothèses étiopathogéniques :λ HSI aux protéines du lait de vache, secondaire à une sensibilisation occulte� par passage transplacentaire pendant la grossesse ?� par transmission par l'allaitement maternel ?

λ Bilan diagnostique : effectué quelques semaines après la réaction

Réactifs prick-tests CAP-RAST (PRU/ml)

Témoin positif 5/10Témoin négatif 0Lait entier 5/10 16 (classe 3)αααα-lactalbumine 2/4 0,40 (classe 1)ββββ-lactoglobuline 2/5 0,50 (classe 1)Caséines 7/15 90 (classe 5)Soja 0 < 0,35Blé (farine) 0 < 0,35

Utilitédes

RASTs = OUI

�Traitement curatif & préventif


� éviction du lait et des laitages de vache ± chèvre e t brebis

� remplacement par des hydrolysats poussés de protéine s du lait de vache (si échec : recours à des formules à base exclusive d'a.ac synthétiques)

� ± prescription de Nalcron au long cours lors de la di versification alimentaire

�Suivi & évolution� suivi régulier des TC et RAST

� si diminution significative/négativation : essai de r éintroduction prudente en HJ (75 % de guérisons spontanées, sauf lors d'aller gie aux caséines)

� bilans allergologiques réguliers : recherche de sensib ilisations naissantes aux aéroallergènes et/ou à d'autres trophallergènes ( risque = 75 %)

Benoît G. : garçon de 9 ans, consultant pour réacti on anaphylactique à une piqûre d'hyménoptère

� Interrogatoire» HDM : piqûre de guêpe au pied (insecte identifié) l'été pr écédent

– urticaire généralisée et oedème de Quincke avec gên e laryngée– chronologie (quasi) immédiate– régression complète en 24 h sous corticoïdes inject ables, à l'hôpital

» antécédents personnels– pas de notion de piqûre antérieure– DA du nourrisson, asthme depuis l'âge de 6 ans– scoutisme (camps d'été)

» antécédents familiaux d'atopie = oui

� Bilan initial» TC au venin de guêpe vespula = 7,30 à 0,001 µµµµg/ml» RAST -guêpe vespula = 18 KU/l

� Traitement préventif =DS, débutée quelques semaines plus tard

� Suivi & évolution : DS bien tolérée & arrêtée en Janvier 97

Benoît G. : garçon de 9 ans, consultant pour réacti on anaphylactique à une piqûre d'hyménoptère

72 %120 %165 %NDIgG4-GV

1,5ND418RAST-GV (PRU/ml)

7/3000

000

5/20

10/4500

00

5/15

5/2000

09/30

4/150

3/15

7/30

T. PositifT. NégatifPrick GV 1 mcg/mlIDR GV- 0,001 mcg/ml- 0,01 mcg/ml- 0,1 mcg/ml- 1 mcg/ml

r. locales ±r. locale ±NonRepiqûres Jan. 97Mars 95Juin 93Nov. 91Dates et tests

Réactions cutanées aux médicaments courantsRéactions anaphylactiques sévères

Réactions cutanées aux médicaments courantsRéactions anaphylactiques sévères

Celine M. : 11.5 ans, non atopique

Histoire clinique : bêtalactamines diverses bien tolérées jusqu’à l’âge de 9.5 ans� 9.5 ans : pénicilline G �� urticaire accélérée� 10.5 ans : Oroken �� urticaire et angio-oedème géants immédiats� 10.7 ans : Bristopen �� urticaire/angio-œdème + œdème laryngé immédiats� depuis : pas de traitement par des bêtalactamines

Quel diagnostic probable et pourquoi ?

Quel bilan ?Quel bilan ?� TC à des bêtalactamines de classes diverses

� Examens biologiques (RAST, tests d’activation cellu laire) éventuellement

Quel diagnostic probable et pourquoi ?� HSI à toutes les bêtalactamines (sauf, probablement, les monobactames)

» réactions aux pénicillines et aux céphalosporines de 3 e génération

» nature et aggravation des réactions (urticaire, pui s urticaire + angio-oedème, puis anaphylaxie grave )

» chronologie des réactions (accélérée, puis immédiate )

Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n°1)

Celine M. : 11.5 ans, non atopique

Drug history : bêtalactamines diverses bien tolérées jusqu’à l’âge de 9.5 ans� 9.5 ans : pénicilline G �� urticaire accélérée� 10.5 ans : Oroken �� urticaire et angio-oedème géants immédiats� 10.7 ans : Bristopen �� urticaire/angio-œdème + œdème laryngé immédiats� depuis : pas de traitement par des bêtalactamines

Diagnostic :RASTs pénicillines G and V, ampicilline, amoxicilline : négatifs

Diagnostic : HSI à toutes les classes de bêtalactamines (sauf mon obactames)


positifND

positifpositifpositifpositifpositifnégatif

- PPL- MDM- Pénicilline G- Bristopen- Amoxicilline- Céfazline- Claforan- Azactam

20 mnTC (pricks & ID) : lecture à

Loredana P. : 12,5 ans, atopique

Antécédents médicamenteux : ββββ-lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans� 8,7 ans : Céfaperos �� RMP retardé

� 12,3 ans : Clamoxyl �� AO généralisé immédiat sans signe de gravité

Quel bilan (initial) ?

Quels diagnostics possibles ?


Quels diagnostics possibles ?� HSI à l’amoxicilline (± autres ββββ-lactamines)� réaction d’origine infectieuse� réaction fortuite

Quel bilan (initial) ?� TC (± RASTs) à des ββββ-lactamines de classes diverses




Que faire et pourquoi ?� TPO amoxicilline …… .. justifié car :

– amoxicilline = ATB utile– TC faussement négatifs possibles– diagnostics différentiels possibles


négatifnégatifnégatif



- Clamoxyl- Céfazoline- Claforan

48-72h6-8h20 mnTC (pricks & ID) : lecture

RASTs pénicilline G, ampicilline et amoxicilline: négatifs











TPO (Hopital de jour) :� Clamoxyl �� urticaire + AO immédiats

� TPO à d’autres bêtalactamines de la même classe et d ’autres classes� diagnostic de mono- ou polysensibilisation

Que faire et pourquoi ?











TPO :� Clamoxyl en HJ �� urticaire + AO immédiats� Oracilline en HJ �� négatif� Céfaperos et Zinnat x 7 jours à domicile �� négatifs

Conclusion :� sensibilisation immédiate aux aminopénicillines �� CI absolue� pas de sensibilisation aux autres bêtalactamines �� pas de CI

Réactions cutanées aux médicaments chez l'enfantRéactions anaphylactiques sévères : les pièges (1)Réactions cutanées aux médicaments chez l'enfantRéactions anaphylactiques sévères : les pièges (1)

�Alain A : 3 mois» grossesse normale, pas d'ATBthérapie maternelle » malformation urinaire décelée en période post-natal e, bien-portant par ailleurs

�Antécédents médicamenteux : 1er traitement antibiotique (Augmentin) instauré àtitre prophylactique �� urticaire et angiooedème généralisés + malaise prof ond, survenant quelques minutes après une prise du médic ament, à la 3 ème semaine de traitement

�Bilan allergologique :TC : lecture à 20 mn 6 - 8h 72h

PPL et MDM positifs négatifs négatifsClamoxyl positifs négatifs négatifsClaforan négatifs négatifs négatifs

TPO Orelox (HJ) �� négatif

�Diagnostic : allergie immédiate sévère aux pénicillines , sans allergie aux céphalosporines

allergie respiratoire et oculaire manifestations cutanées...

Documents