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ALLEGATO 1
LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEGLI EPISODI DI MALATTIE VEICOLATE DA
ALIMENTI
1. PREMESSA
2. SCOPO
3. LA GESTIONE DELL’EPISODIO TOSSINFETTIVO
LA FONTE DELLE NOTIZIE
LE FASI DELL’INVESTIGAZIONE
a) L’indagine epidemiologica
b) Le indagini ambientali e sugli alimenti
c) Le analisi di laboratorio
COMUNICAZIONE E RITORNO DEI DATI
4. GLI STRUMENTI PER LA GESTIONE DELL’EPISODIO TOSSINFETTIVO
5. ALLEGATI
1.PREMESSA
Le malattie a trasmissione alimentare (MTA) includono tutte le patologie dovute a consumo di
acqua o alimenti contaminati da microrganismi patogeni, tossine o agenti chimici, nocivi di per sé. Le
MTA rappresentano un problema rilevante in sanità pubblica: pur trattandosi nella maggior
parte dei casi di patologie di lieve entità che non presentano sequele croniche, la loro importanza
è legata all’elevata morbilità, al tasso di attacco e alla possibile gravità del quadro clinico in
soggetti in età pediatrica, anziani o immunocompromessi. Inoltre è fondamentale osservare che la
maggior parte di tali patologie e i costi ad esse associati sono prevenibili rispettando le corrette
norme igieniche nelle varie fasi di produzione, conservazione, trasporto, distribuzione, commercio e
somministrazione degli alimenti.
Sulla base del periodo di incubazione si distinguono:
patologie ad insorgenza acuta (mediana incubazione <72 ore dal consumo dell'alimento)
definite anche tossinfezioni alimentari come ad esempio infezioni da Salmonella, Clostridium
perfringens;
patologie ad insorgenza non acuta (mediana incubazione > 72 h dal consumo
dell'alimento), ad esempio poliomielite, trichinosi, brucellosi, febbre tifoide, epatite A,
listeriosi.
Qualora l’agente eziologico non fosse identificato, è possibile ipotizzare l’origine della
tossinfezione sulla base della tempistica d’insorgenza dei sintomi:
< 1 ora (probabile intossicazione chimica);
1-7 ore (probabile tossina di St. aureus o B. cereus);
> 8 ore (altri agenti).
Tabella 1. Caratteristiche dei principali patogeni responsabili di tossinfezioni alimentari
Agenti eziologici Principali
manifestazioni
cliniche
Periodo di
incubazione
(range)
Serbatoi di
infezione
Associazioni ed altri fattori
Bacillus Cereus Diarrea, crampi
addominali,
raramente vomito
30 minuti - 6
ore (vomito)
6-15 ore
(diarrea)
Animali,
uomo
Diversi alimenti: latte, insalata,
pollame e altre carni, cereali
(in particolare riso sottoposto a
processo di raffreddamento
inadeguato)
Staphylococcus
aureus
Vomito
(enterotossina
termostabile),
diarrea
(enterotossina
termolabile)
1-6 ore (6-24
ore)
Ambiente Diversi alimenti (riso, pasta,
patate) tenuti a temperatura
ambiente dopo la cottura
Vomito, crampi
addominali, diarrea
2-4 ore Lesioni
cutanee,
portatori
nasali
Numerose manipolazioni,
inadeguata refrigerazione
Clostridium perfringens
Diarrea, crampi
addominali
10-12ore (6-24
ore)
Ambiente,
animali,
uomo
Inadeguata refrigerazione e/o
riscaldamento di piatti
contenenti carne
Salmonella Diarrea (può essere
ematica), dolore,
febbre, vomito
12-36 ore (6-72
ore)
Animali
(d'allevamen
to. selvatici,
domestici),
uomo
Cross-contaminazione nella
produzione e preparazione dei
cibi, cottura inadeguata, uova
Escherichia coli
(enterotossigena ed
enteropatogena -
ETEC,
Diarrea, dolore
addominale
12-72 ore Uomo Diversi alimenti - cross
contaminazione, acqua
Virus (Norwalk,
rotavirus, SVRS)
Vomito, diarrea,
dolore addominale
12-48 ore Uomo Altamente infettivi, trasmissione
interumana, alimenti
contaminati, acqua, molluschi)
Yersinia
enterocolitica
Diarrea (può essere
ematica), dolore
addominale, febbre
24-48ore (fino
a 7 giorni)
Animali
(d'allevamen
to, selvatici,
domestici)
Maiale ed altre carni, cross-
contaminazione, cottura
inadeguata
Campylobacter Diarrea (può essere
ematica), dolore
addominale, febbre
2-5 giorni (1-10
giorni)
Pollame,
animali
(d'allevamen
to, selvatici,
domestici),
uccelli
Cross-contaminazione da
pollame crudo, cottura
inadeguata, latte crudo,
acqua
E. coli
verocitotossigenica
(VTEC)
Diarrea, sindrome
emolitìco-uremica,
coliti emorragiche
3-4 giorni (fino
a 8 giorni)
Ruminanti Carne cruda, alimenti
contaminati con feci animali,
acqua
Listeria
monocytogenes
Febbre, setticemia
e meningiti (in
gravidanza,
immunodepressi,
anziani), diarrea
difficile da
accertare in
media 3
settimane (1-70
giorni),
gastroenteriti
1-2 giorni
Ambiente,
animali,
uomo
Prodotti caseari non
pastorizzati, paté, cross
contaminazioni (insalata). Si
moltiplica anche con la
refrigerazione
Sulla base del meccanismo patogenetico possiamo invece distinguere:
intossicazioni causate da ingestione di alimenti contenenti sostanze chimiche velenose
o tossine prodotte da microrganismi (es. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus);
Infezioni causate da batteri che durante la loro crescita e colonizzazione del tratto
intestinale elaborano enterotossine (es. Clostridium perfringens, Vibrio cholerae);
Infezioni provocate dall’invasione e moltiplicazione dei microrganismi nella mucosa
intestinale ed in altri tessuti (es. Salmonella, Campylobacter).
L’episodio tossinfettivo si può manifestare come
a) caso singolo/sporadico: un caso singolo di malattia non collegato ad altri casi e
relativo al consumo di alimenti contaminati;
b) focolaio epidemico: episodio in cui due o più individui presentano un quadro
clinico simile conseguente al consumo dello stesso alimento proveniente dalla stessa
fonte ed in cui l’evidenza epidemiologica suggerisce che l’alimento sia causa della
malattia.
II sospetto diagnostico di episodio epidemico deve inoltre essere correlato ad una valutazione
della situazione epidemiologica generale di contesto, la quale può contribuire ad avvalorare
o ad escludere l’ipotesi che il quadro clinico sia da ricondurre ad una tossinfezione.
Obiettivi principali della gestione dei focolai epidemici di origine alimentare sono:
A. Prevenire ulteriori casi (obiettivo di sanità pubblica)
interrompendo la trasmissione dell'episodio in corso;
individuando e controllando i fattori responsabili in analoghe situazioni;
B. Acquisizione di nuove conoscenze scientifiche (ad es raccogliere informazioni
sull'interazione ospite-agente-ambiente in relazione alle condizioni e ai fattori legati alle
modalità di manipolazione e trasformazione delle sostanze alimentari).
2.
SCOPO
Le linee guida regionali per la prevenzione delle MTA e per la gestione dei focolai epidemici si
pongono come scopo la stesura di una procedura che permetta:
di adottare comportamenti il più possibile omogenei in tutte le ASL della Lombardia,
permettendo ai servizi coinvolti di avere un protocollo operativo integrato;
di svolgere, per ciascun episodio MTA segnalato, un'indagine epidemiologica che
definisca l'entità numerica dell'evento epidemico e, per quanto possibile, individui
l'agente eziologico, l'alimento e i fattori di rischio coinvolti nell'episodio.
3. LA GESTIONE DELL’EPISODIO DI MTA
LA FONTE DELLE NOTIZIE
Diverse sono le fonti da cui può giungere la notizia di un sospetto episodio tossinfettivo:
a) notifica secondo il sistema regionale di sorveglianza delle malattie infettive (DGR 26 febbraio
2015 - n. X/3190 “Revisione ed aggiornamento degli interventi di sorveglianza, prevenzione,
profilassi e controllo delle malattie infettive con ottimizzazione della lettura dei «Segnali» in
vista di Expo 2015”).
Per quanto riguarda le tossinfezioni alimentari, in seguito a notifica del medico, le Aziende
Sanitarie Locali inseriscono nel sistema informativo MAINF le segnalazioni.
MALATTIA INFETTIVA SEGNALAZIONE/NOTIFICA/SISTEMA
INFORMATIVO
ACCERTAMENTI CON FINALITÀ
PREVENTIVE E LABORATORI DI
RIFERIMENTO
INFEZIONI, TOSSINFEZIONI,
INTOSSICAZIONI ALIMENTARI
Le segnalazioni, di casi singoli o focolai,
vanno inserite in MAINF, ove non sia
stato individuato agente eziologico già
ricompreso in altre patologie
(salmonellosi, shigellosi, ecc.),
compilando obbligatoriamente la
scheda contagio.
Regione provvede ad assolvere al
debito informativo con il Ministero.
L’inserimento in MAINF sostituisce tutte
le rilevazioni inerenti
focolai/episodi/casi di malattie a
trasmissione alimentare - MTA - quindi
ogni debito informativo è così assolto
dall’ASL.
Sono inserite anche le intossicazioni
alimentari da agenti non infettivi
(funghi, da istamina, pesticidi, metalli
pesanti, ecc.)
In caso di focolai che
coinvolgano più di due persone è
necessaria l’effettuazione di
analisi per l’individuazione
dell’agente patogeno,
ricercando almeno Bacillus
cereus, Clostridium perfrigens,
tossina stafilococcica, Yersinia
enterocolitica presso Laboratori
di
PREVENZIONE/SANITA’PUBBLICA
o Laboratori accreditati
individuati dall’ASL.
b) esposto di privato cittadino
Qualsiasi cittadino può, in modo non anonimo, presentare comunicazioni ed esposti riguardo a
presunti episodi di malattia trasmessa da alimenti. Il cittadino deve essere ascoltato e deve
essere scritta una relazione di quanto segnalato e, se ritenuto opportuno, devono essere
approntate le necessarie misure per l’avvio di un’indagine. Nel caso che il cittadino fornisca un
campione dell’alimento sospetto si deve decidere se effettuare un’indagine di laboratorio il cui
esito sarà comunicato a chi ha fatto il reclamo.
c) allerta da parte delle Forze dell’Ordine
Se gli episodi vengono segnalati primariamente alle Forze dell’Ordine (NAS, Polizia di Stato,
Vigili Urbani) quest’ultime richiederanno l’intervento della ASL di competenza per la gestione
dell’episodio. Generalmente queste richieste sono successive a episodi di grosse proporzioni o
gravi ed in orari in cui può essere richiesto l’intervento degli operatori in pronta disponibilità.
d) allerta da parte del Pronto Soccorso o Guardia Medica
Si tratta di richieste di interventi di solito urgenti, frequentemente con attivazione della pronta
disponibilità. Tipico è l’esempio della intossicazione da funghi per cui è richiesto l’intervento del
micologo per il riconoscimento delle specie coinvolte.
e) notizia da altra Azienda Sanitaria Locale
In alcuni casi la notizia di un focolaio o caso singolo può pervenire da un’ altra ASL.
LE FASI DELL’INVESTIGAZIONE
Le fasi dell’investigazione sono state costruite a partire dai 10 passi fondamentali da
seguire in caso di indagine su un focolaio epidemico indicati dall’ECDC (European Centre for
Disease Prevention and Control), dalla cui revisione sono emersi 3 momenti fondamentali,
analizzati successivamente: l’indagine epidemiologica, le indagini ambientali e sugli alimenti e le
analisi di laboratorio.
La competenza dell'investigazione è in carico al Responsabile per gli episodi tossinfettivi e le
MTA del Dipartimento di Prevenzione Medica, individuato dall’assetto organizzativo della
singola ASL. ASL in cui è ubicato il luogo dove è stato consumato l’alimento sospetto (ASL FONTE)
è quella responsabile della gestione dell’episodio.
In particolare in casi che interessino collettività o che si configurino come focolai epidemici è
fondamentale il diretto coinvolgimento di tutte le professionalità che partecipano
all’investigazione, ovvero:
a. medico igienista referente delle Malattie Infettive;
b. medico igienista referente del Servizio di Igiene degli Alimenti e Nutrizione;
c. medico veterinario (Dipartimento di Prevenzione Veterinario);
d. tecnico della prevenzione;
e. assistente sanitaria;
f. infermiera;
g. i medici ospedalieri delle UO che seguono direttamente i casi ricoverati e le
Direzioni Sanitarie coinvolte;
h. Medici di assistenza primaria o pediatri di libera scelta i. i
responsabili dei laboratori clinici;
j. i responsabili del laboratorio di analisi degli alimenti;
k. i responsabili delle strutture coinvolte.
Ai fini di facilitare l’indagine epidemiologica, nel caso in cui siano presenti dei casi residenti al di
fuori della ASL FONTE, dove il pasto sospetto è stato consumato, o qualora le indagini ambientali
e sugli alimenti suggeriscano la possibilità di una contaminazione delle materie prime o la
provenienza di un alimento da un altro territorio, è necessario il coinvolgimento della ASL di
residenza o in cui siano stati preparati, processati o venduti gli alimenti sospettati.
L’indagine epidemiologica rimane in carico alla ASL FONTE che, in accordo con l’ASL di
residenza dei soggetti, potrà occuparsi anche delle inchieste dei residenti fuori dal proprio
territorio.
L’ASL FONTE può avvalersi della collaborazione delle altre ASL coinvolte e fornire alle stesse
indicazioni sulla raccolta e l’analisi di campioni biologici in loco, in modo da facilitare gli utenti
che non sono ricoverati che devono effettuare esami di conferma/approfondimento.
a) L’indagine epidemiologica
Identificazione dei casi e raccolta delle informazioni ad essi inerenti
In genere l’identificazione dei casi inizia grazie alla segnalazione da parte del medico che pone il
sospetto diagnostico di tossinfezione. Tuttavia, non tutti i soggetti che presentano sintomi si
rivolgono ad un medico in seguito al manifestarsi della patologia, è quindi fondamentale
ricercare attivamente tutti i soggetti che possono essere coinvolti nel focolaio epidemico (tutti gli
esposti, sintomatici e non sintomatici), ad esempio attraverso l’intervista dei soggetti notificati,
l’indagine nei luoghi dove è stato consumato il pasto sospetto o anche allertando i medici di
medicina generale del territorio interessato.
Una volta ricercati attivamente i soggetti sintomatici nell’episodio epidemico si procede a:
1. rilevare e acquisire eventuali indagini di laboratorio già effettuate o in corso;
2. raccogliere informazioni ed opinioni su quale è l'alimento sospettato quale causa o
veicolo della tossinfezione ed in quale occasione è stato consumato;
3. scegliere, come Caso Indice, il primo caso notificato ovvero uno dei primi casi tra quelli
segnalati assieme. In caso di segnalazione informale, scegliere comunque un caso indice
tra i sintomatici, possibilmente dopo aver contattato il medico che possa dare
informazioni aggiuntive;
4. raccogliere l'anamnesi del caso indice e dei primi casi francamente sintomatici utilizzando
le schede anamnestiche predisposte (Allegato 1) che permettano di ottenere le seguenti
informazioni:
a. generalità e recapito del medico notificatore;
b. generalità e recapito dei soggetti sintomatici; c. sintomi riscontrati, data e ora di inizio dei sintomi ed eventuali fattori di rischio;
d. eventuale ricovero;
e. alimento e/o pasto sospetto, luogo e data del consumo;
f. nominativo degli altri soggetti che hanno assunto un alimento/pasto comune
indipendentemente dal fatto che lamentino sintomi;
g. composizione del menù consumato.
5. contattare il laboratorio o i laboratori in cui eventualmente già si trovano i campioni
biologici (anche nel caso di laboratori privati) per acquisire l'esito delle analisi cliniche e
per assicurarsi che conservino l'agente patogeno eventualmente isolato, in modo da poter
effettuare successivi accertamenti;
6. intervistare chi ha preparato il pasto o ne ha avuto la responsabilità gestionale («referente
del pasto») per ottenere la lista degli alimenti serviti e l'elenco delle persone che hanno
preparato il pasto;
7. contattare il referente più attendibile per ottenere la lista completa dei partecipanti al
pasto (sintomatici e non sintomatici).
Le segnalazione pervenute sono da inserire nel sistema informativo regionale MAINF secondo le
indicazioni contenute nel ’Manuale di rilevazioni epidemiologiche e operativo’.
Analisi dei dati (Allegato 3)
La raccolta dei dati iniziale fa parte dell’epidemiologia descrittiva e comprende alcuni passaggi
chiave:
1. La descrizione dei sintomi riportati dai casi intervistati in ordine di frequenza;
2. La costruzione di una curva epidemica, un istogramma che rappresenta la distribuzione nel
tempo dall’inizio dei primi sintomi di tutti i casi associati con
l’episodio di malattia.
N°
DI C
ASI
UNITA’ DI TEMPO
L’unità di tempo usata nella costruzione del grafico (ore, giorni, settimane) dipende dal periodo
coperto dall’episodio, variabile a seconda della malattia e della modalità di trasmissione. L’analisi
della curva consente di avanzare delle ipotesi sul tempo di esposizione, il periodo di incubazione,
l’agente eziologico e la fonte dell’infezione/via di trasmissione. La curva epidemica serve infatti a
stabilire se l’episodio è provocato da un veicolo comune, quale un cibo, oppure dal contagio
interpersonale fra individui malati e sani. La curva epidemica di un episodio originato da un fonte
comune è caratterizzata da una brusca salita, a picco: la discesa solitamente è meno ripida della
salita. La curva si estende per una durata approssimativamente uguale al periodo di incubazione
della malattia. La curva epidemica di un episodio originato dalla propagazione della malattia da
una persona all’altra è caratterizzata, invece, da una salita progressiva, relativamente lenta. La
curva si prolunga per un periodo equivalente alla durata di diversi periodi di incubazione.
3. Descrivere la distribuzione territoriale dei casi;
4. Calcolare il tasso di attacco per specifico alimento (soggetti esposti) al fine di identificare
l’alimento potenzialmente responsabile, utilizzando la seguente formula:
numero di malati tra le persone che hanno mangiato l’alimento X
numero delle persone che hanno mangiato l’alimento X
5. Calcolare il tasso di attacco per chi non ha consumato quello specifico alimento
(soggetti non esposti):
numero di malati tra le persone che non hanno mangiato l’alimento X
numero di persone che non hanno mangiato l’alimento X
Il rapporto tra i due tassi fornisce una stima del rischio relativo mentre la differenza tra i due
rappresenta il rischio attribuibile.
Definizione di caso
Il caso viene definito sulla base del quadro clinico, del tempo e luogo di esposizione e
dell’agente patogeno eventualmente identificato. Si distinguono caso confermato e caso
probabile e si enumerano, anche sulla base dei dati utilizzati nell’analisi statistica, i casi e gli
esposti.
Sviluppo di un’ipotesi
Gli studi epidemiologici di tipo analitico confrontando i soggetti malati con quelli sani
permettono di quantificare la relazione tra esposizione ad uno specifico alimento e tossinfezione.
Dopo la compilazione della tabella del tasso d’attacco specifico per alimento, si determina il
rischio relativo come entità del rischio di ammalarsi consumando un determinato alimento,
come nell’esempio successivo (Tabella XY).
a
E
n
o
Tabella 1. Tasso d'attacco specifico dell'alimento
Definizione di caso: diarrea o vomito o febbre
Luogo in cui è avvenuto l'episodio Data segnalazione data e or N° Sospette
del pasto tossinfezioni
VENERDI
SERA
SABATO
SERA
alimentari
Alimento Numero persone che hanno Numero persone che no Differenze Rischio
Significato
consumato l'alimento indagato hanno consumato l'aliment tra Tassi
indagato
Relativo
Malati Sani Totale
Tasso
attacco Malati Sani
Total
e
Tasso P <
attacco RA RR
PASTA AL POMODORO 8 4 12 67% 80 16 96 83% -17% 0,80 1,93
RISOTTO ALLA MILANESE 20 4 24 83% 68 16 84 81% 2% 1,03 1,03
TORTELLINI IN BRODO 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75
LASAGNE 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75
PASTA AL TONNO 8 0 8 100% 80 20 100 80% 20% 1,25 0,35
POLLO 8 0 8 100% 80 20 100 80% 20% 1,25 0,35
TAGLI ATA 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75
SCALOPPINE 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75
BRACIOLA AI FERRI 12 0 12 100% 76 20 96 79% 21% 1,26 0,17
ROAST BEEF 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75
PLATESSA 8 0 8 100% 80 20 100 80% 20% 1,25 0,35
ZUCCHINE 24 0 24 100% 64 20 84 76% 24% 1,31 0,02
INSALATA 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75
PEPERONI 28 0 28 100% 60 20 80 75% 25% 1,33 0,01
COSTE LESSATE 40 0 40 100% 48 20 68 71% 29% 1,42 0,00
BRESAOLA 8 4 12 67% 80 16 96 83% -17% 0,80 1,93
FORMAGGI VARI 8 4 12 67% 80 16 96 83% -17% 0,80 1,93
TIRAMISU 12 0 12 100% 76 20 96 79% 21% 1,26 0,17
TORTA MENEGHINA 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75
Tra gli alimenti considerati, quelli con maggiore probabilità di essere responsabili della
tossinfezione saranno quelli che presentano un alto tasso d’attacco tra gli esposti e valori più
elevati di rischio relativo e rischio attribuibile. E’ così possibile formulare delle ipotesi, che
necessitano di essere confermate con un test di significatività statistica, ovvero un test del chi-
quadrato, e corroborate dagli studi successivi su alimenti e ambiente.
b) Le indagini ambientali e sugli alimenti e il sopralluogo
In parallelo all’indagine epidemiologica va condotta un’indagine ambientale, attraverso
questionari mirati alle persone coinvolte e mediante sopralluoghi sul luogo della presunta
contaminazione. Se nel corso dell’inchiesta epidemiologica emerge il coinvolgimento di esercizi
pubblici o collettività in cui sono stati preparati, somministrati e/o venduti gli alimenti, viene
disposta l’effettuazione di un sopralluogo di vigilanza che prevede la raccolta di campioni su
alimenti e ambienti eventualmente contaminati.
Se disponibile, è opportuno acquisire campioni anche in ambito domestico ai soli fini di
completezza dell’indagine epidemiologica.
In particolare, è fortemente raccomandato procedere tempestivamente al sopralluogo in caso
di eventi rilevanti, definiti nel caso riportato a titolo esemplificativo nella tabella seguente come
peso pari o superiore a 50, quale somma dei pesi dei diversi indicatori.
Tabella 1. Indicatori finalizzati all’attuazione degli interventi
INDICATORE UNITA’ DI MISURA PESO
Gravità Morte >50
Ricovero ospedaliero 50
Sintomatologia clinica Sintomi neurologici 50
Febbre e/o diarrea 30
Vomito 20
Dimensione
>10 casi 30
Da 2 a 10 casi 20
2 casi 5 Luogo
Ospedale 30
Ristorazione collettiva 20
Ristorazione pubblica 10
Famiglia 5
Le finalità delle indagini ambientali e sugli alimenti sono:
1. individuare il luogo in cui l’alimento è stato contaminato ed effettuare una precisa
tracciabilità dello stesso;
2. individuare le procedure che possano aver dato luogo o favorito la contaminazione
(fattori contribuenti) tramite controlli da parte dei Servizi competenti sugli ambienti in cui
sono stati preparati gli alimenti;
3. campionare, se possibile, tutti gli avanzi e le materie prime del pasto sospettato;
laddove non fossero più disponibili avanzi dei pasti consumati, campionare alimenti
preparati con gli stessi ingredienti e preparati con modalità analoghe a quelle utilizzate
per i pasti sospettati. Potranno altresì essere effettuati campioni ambientali sulle superfici o
nei punti a rischio individuati;
4. attivare l'allerta alimentare attraverso il sistema regionale;
5. sottoporre a sequestro cautelativo tutto il materiale alimentare sospetto, ove ritenuto
opportuno, nel caso di episodi verificatisi in esercizi del circuito distributivo- commerciale o
della ristorazione pubblica o collettiva;
6. verificare il rispetto, da parte dell’Operatore del Settore Alimentare, della normativa del
“pacchetto igiene” (reg. 852/04/CE, reg. 853/04/CE);
7. espletare ulteriori controlli anche mediante coinvolgimento di altre ASL nel caso in cui
l'analisi del prodotti o dei cicli produttivi abbia evidenziato la possibilità di una
contaminazione a monte del luogo esaminato, cioè delle materie prime e dei prodotti
semilavorati (ad esempio la presenza contemporanea di più focolai dovuti ad uno
stesso patogeno in luoghi diversi);
8. identificare ed implementare interventi correttivi.
L’alimento sospetto deve essere indagato in tutte le fasi del processo produttivo (ingredienti e
loro origine, componenti crudi, personale che lo ha manipolato, procedure ed attrezzature
utilizzate, condizioni di conservazione, preparazione, cottura e riscaldamento) e descritto in
maniera esaustiva.
Va valutata la possibilità che tutti gli operatori coinvolti nella produzione, preparazione e
manipolazione dell’alimento sospetto debbano essere intervistati e/o sottoposti a specifiche
analisi per individuare eventuali soggetti malati o portatori.
Oltre alla richiesta di conservare eventuali patogeni isolati, rimane fondamentale la
comunicazione al laboratorio dei dati relativi all’episodio di MTA e alle ipotesi sugli agenti
patogeni sospettati.
c) Le analisi di laboratorio
Le indagini di laboratorio hanno un ruolo cruciale nell’indagine epidemiologica in quanto mirano
a:
1. identificare l’agente patogeno responsabile della tossinfezione attraverso l’isolamento dai
campioni clinici;
2. determinare un rapporto causa-effetto tra l’alimento sospetto e la sintomatologia
manifestata (talvolta anche attraverso indagini molecolari sui patogeni isolati dall’uomo e
dall’alimento).
È evidente l’importanza di raccogliere campioni clinici (test sierologici, feci, tamponi, ecc.)
nel più breve tempo possibile, nei soggetti che vengono identificati sia come casi ma anche
come esposti.
Per favorire l’analisi dei campioni raccolti è sufficiente seguire poche indicazioni:
1. raccogliere campioni fecali in quegli individui che manifestano o hanno manifestato
disturbi gastroenterici;
2. inviare al laboratorio i campioni corredati da apposito modulo di accompagnamento,
dove sia specificata la finalità di sanità pubblica ai fini della rendicontazione
(Allegato 2);
3. raccogliere campioni per analisi di laboratorio anche quando i sintomi sono cessati in
quanto molte malattie a trasmissione alimentare possono essere caratterizzate da
agenti patogeni presenti ad esempio in feci normali anche dopo la cessazione dei
sintomi;
4. trasmettere al laboratorio i patogeni da ricercare sulla base delle informazioni
anamnestiche raccolte (quadro clinico, alimento sospetto e in particolare il tempo di
insorgenza) in modo da effettuare le opportune indagini;
5. chiedere al laboratorio di conservare i ceppi isolati da casi o esposti per poter
determinare successivamente una correlazione di tipo epidemiologico o molecolare
con i microrganismi isolati dagli alimenti, dalle materie prime o dagli allevamenti.
Oltre ad esaminare i campioni dei casi e degli esposti, bisogna valutare l’opportunità di
analizzare anche i campioni degli operatori alimentari che possono rappresentare potenziali
portatori o fonti di contaminazione.
Campioni di alimenti
Sulla base dell’indagine epidemiologica e ambientale, devono essere campionati
tempestivamente tutti gli alimenti, i semi-lavorati e le materie prime sospetti in base ai primi
risultati emersi dall’indagine epidemiologica e presenti nel luogo in cui si è verificato l’episodio.
Gli alimenti che è utile analizzare comprendono:
1. gli ingredienti usati per preparare gli alimenti sospetti;
2. gli alimenti avanzati dal/dai pasti sospetti o da pasti successivi cucinati con stessi
ingredienti e modalità del pasto sospetto;
3. gli alimenti noti per essere associati al patogeno in questione;
4. Se non disponibili gli alimenti del pasto si possono campionare alimenti con analoghe
modalità/iter produttivo e/o con gli stessi ingredienti.
Nel caso di alimenti campionati presenti sul mercato per cui sia fortemente sospettata una
contaminazione al momento della produzione, viene attuata la procedura di notifica ai sensi del
sistema RASFF (sistema di allerta rapida per alimenti).
Campioni ambientali
Per determinare se l’ambiente è stato contaminato dall’alimento o viceversa quindi ricostruire la
storia della contaminazione dell’alimento analizzare:
1. l’ambiente in cui l’alimento è stato processato;
2. modalità di processazione dell’alimento.
Tamponi ambientali possono essere effettuati sulle superfici di lavoro e in generale su tutte le
superfici a contatto con gli alimenti sospetti tenendo presente che tali superfici possono essere
state contaminate da alimenti diversi da quelli sospetti (ad esempio la carne cruda può
contaminare con patogeni che potrebbero determinare intossicazioni se ingeriti con alimenti non
cotti).
COMUNICAZIONE E RITORNO DEI DATI
Una comunicazione efficace tra i vari attori coinvolti è un aspetto cruciale della corretta gestione
dell’episodio in quanto facilita l’indagine epidemiologica. In parallelo al flusso informativo legato
alla notifica obbligatoria, si deve sviluppare una comunicazione circolare basata su continui
feed-back che persegua l’obiettivo di identificare l’alimento sospetto in tempi brevi mediante lo
scambio e la condivisione di informazioni chiare e tempestive.
Di fondamentale importanza risulta il raccordo da parte della ASL FONTE con i laboratori
incaricati delle analisi, i medici operanti nel territorio e le altre ASL eventualmente coinvolte.
Inoltre l’ASL Fonte è tenuta a notiziare la Direzione Generale Salute di Regione Lombardia In
particolare nei casi che interessino collettività o che si configurino come focolai epidemici
rilevanti per dimensioni o gravità clinica.
Conclusa l’indagine epidemiologica si deve provvedere ad una revisione al fine di verificare che
siano state compiute correttamente tutte le indagini necessarie, identificate le misure di
controllo da implementare e pianificare le azioni di comunicazione. Deve seguire una relazione
finale sull’episodio di MTA che includa il report dell’investigazione, la valutazione della sua
efficacia, appropriatezza e tempestività, la descrizione delle misure di controllo prese e le
raccomandazioni sulle azioni future da implementare.
In caso di episodio rilevante (come ad esempio nel caso della tabella precedente quello con
somma degli indicatori pari o superiore a 50), la comunicazioni ad altri enti è a discrezione della
ASL FONTE in raccordo con la Direzione Generale Salute di Regione Lombardia.
4 GLI STRUMENTI PER LA GESTIONE DELL’EPISODIO TOSSINFETTIVO
Per assicurare una gestione uniforme e condivisa dei casi di tossinfezione è utile disporre di
strumenti di lavoro uniformi: moduli per la raccolta dei dati iniziali e l’acquisizione dei campioni
biologici, questionari per l’intervista dei casi e dei soggetti esposti, strumenti di supporto tecnico-
scientifico
Moduli per la raccolta dei dati iniziali
Si tratta di una modulistica da utilizzare per ricercare le prime informazioni sulla sospetta
tossinfezione a seconda della provenienza della segnalazione (si veda all.to1) ;
Se la segnalazione proviene da un privato cittadino sarà opportuno richiedere:
1. nome, cognome ,indirizzo , numero di telefono dell’esponente;
2. sintomi accusati;
3. data, ora di insorgenza sintomi;
4. alimenti sospetti consumati allo scopo di individuare la provenienza del patogeno che
ha generato l’episodio tenendo presente sempre il tipo di sintomi, la frequenza e il
periodo di comparsa dopo il/i pasti sospetti;
5. luogo di consumo / acquisto dell’alimento sospetto, indirizzo e numero civico e se
possibile, per prodotti confezionati, denominazione prodotto, etichettatura, lotto, data
scadenza/TMC;
6. nome, cognome, indirizzo, telefono di altre eventuali persone sintomatiche e
asintomatiche esposte al rischio ,avendo consumato gli alimenti sospetti;
7. cognome e nome dei soggetti eventualmente ricoverati, e sede del ricovero;
8. A titolo esemplificativo è disponibile la scheda di inchiesta epidemiologica (Allegato 1).
Se la segnalazione proviene da un sanitario o da una struttura sanitaria:
1. stesse informazioni richieste come per l’esposto del privato cittadino;
2. orientamento diagnostico presuntivo;
3. indagini di laboratorio in corso ed eventuali esiti.
Se la segnalazione proviene da una comunità (scuola, azienda, ecc.):
1. stesse informazioni richieste come per l’esposto del privato cittadino;
2. numero assenti;
3. numero assenti per cause note (specificare);
4. nome, cognome, telefono degli assenti;
5. data dell’inizio delle assenze.
Questionari per l’intervista dei casi e dei soggetti esposti
Una volta acquisiti i recapiti dei soggetti coinvolti nel focolaio epidemico, si procede a
intervistarli richiedendo le informazioni contenute nella scheda di inchiesta epidemiologica
(Allegato 1)
Modelli di accompagnamento dei campioni biologici
Nella gestione dell’episodio infettivo è prevista la raccolta e l’invio dei campioni biologici della
maggior parte delle persone esposte al rischio e degli addetti alla preparazione e
manipolazione degli alimenti. Come già sottolineato è importante accompagnare l’invio dei
campioni con modelli che riportino notizie anamnestiche, modalità di conservazione del
campione ed eventuali terapie antibiotiche (Allegato 2).
Strumenti di supporto tecnico-scientitico
Per agevolare il processo di analisi dei dati raccolti è suggerito l'utilizzo di strumenti quali il tasso di
attacco e la curva epidemiologica, di cui sono disponibili schede informative e fogli di calcolo
(Allegato 3).
ALLEGATO 1
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SCHEDA DI INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA PER SOSPETTA
INTOSSICAZIONE ALIMENTARE
Diffusione il 06/03/2015
DATA /__/ ORA di compilazione scheda
*Cognome * Nome
*Data e luogo di nascita / / Occupazione
*Indirizzo Telefono
*Sesso: □ M F □
*Codice Fiscale
DATI CLINICI
*Data inizio primi sintomi / / *ora di esordio (cerchiare l’ora più vicina. Per l’esordio dopo le 24
controllare attentamente la data)
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24
SINTOMATOLOGIA: □ febbre data e ora insorgenza
□ nausea data e ora insorgenza
temp.massima C°_
□ vomito data e ora insorgenza episodi
□ diarrea data e ora insorgenza
vomito a getto: sì □ no □
ora insorgenza scariche: 1-2 □ 3-5 □ oltre 6 □
□ dolori addominali data e ora insorgenza
□ cefalea data e ora insorgenza
□ altri sintomi:
□ segni neurologici:
data e ora insorgenza
data e ora insorgenza
data e ora insorgenza
data e ora insorgenza
Comune di insorgenza dei sintomi
SINTOMATOLOGIA: in corso terminata sì □ no □ se si quando? Cure mediche domiciliari: sì □ no □ Accesso PS. sì □ no □
Ricovero: sì □ no □ Luogo di Accesso/ ricovero:
EVENTUALE TERAPIA/FARMACI CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AD ANTIBIOTICI:
Accertamenti effettuati:
Esiti:
Ter ap ia in cor s o pr ima d ell’es or di o d ei s in tomi :
Viaggi nei 3 mesi precedenti: sì □ no □ se sì indicare la località_
Normalmente che acqua consuma:
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Modulo di registrazione
SCHEDA INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA PER SOSPETTA INTOSSICAZIONE ALIMENTARE
Data di diffusione 06/03/2015
Nei giorni precedenti la malattia ha consumato o acquistato pasti pronti in esercizi commerciali? (investigare i giorni prima dell’esordio a seconda del sospetto patogeno; se non si ha chiaro almeno il patogeno sospetto investigare fino ad una settimana
prima o almeno 72 ore prima dell’inizio dei sintomi) BARRARE LA VOCE E SPECIFICARE INDIRIZZO
Ristorante Chioschi Ambulanti Fast food Stand in manifestazioni Bar Centri sportivi Gastronomia Happy Hours Piatti pronti di
supermercato Stazione di servizio/Autogrill
Gelateria Negozi alimentari
Ha pa r tecipa t o ad un e v ento di gr up po nella s etti man a pr eced ente all ’iniz io dell a s in
to mat ologia ? (es. ricevimento di nozze,feste, eventi scolastici, cene domestiche con amici e parenti, banchetti di lavoro, party, sa g r e, fi er e… .)
Durante i giorni precedenti l’esordio della sintomatologia ha avuto contatti con animali domestici?
sì □ no □ Dove_
Descrizione dei luoghi e alimenti consumati da a prima dell’esordio dei sintomi
Giorno dell’esordio dei sintomi DATA
Colazione ore Pranzo ore Cena ore Altro ore
Dove Dove Dove Dove
A L I M E N T I
CONSUMATI
Giorno precedente DATA
Colazione ore Pranzo ore Cena ore Altro ore
Dove Dove Dove Dove
A L I M E N T I
CONSUMATI
3
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Modulo di registrazione
SCHEDA INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA PER SOSPETTA INTOSSICAZIONE ALIMENTARE
Data di diffusione 06/03/2015
Giorni precedenti DATA
Colazione ore Pranzo ore Cena ore Altro ore
Dove Dove Dove Dove
A L I M E N T I
CONSUMATI
Giorni precedenti DATA
Colazione ore Pranzo ore Cena ore Altro ore
Dove Dove Dove Dove
A L I M E N T I
CONSUMATI
Specificare se possibile, dove sono stati acquistati gli alimenti consumati
In caso di altri commensali conviventi ch e s ono st at i coin volti n ell’epi s odi o , ANCHE SE
ASINTOMATICI, produrre un a br eve rela zi one ch e de ve es s er e r ia s s un tiva dell’ epis odio e
riportare i dati anagrafici degli stessi.
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Modulo di registrazione
SCHEDA INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA PER SOSPETTA INTOSSICAZIONE ALIMENTARE
Data di diffusione 06/03/2015
Eventuali note
MAINF SÌ NO n. del
Firma Operatore_
ALLEGATO 2
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RICHIESTA ESAMI PER INDAGINI DI MICROBIOLOGIA CLINICA
Diffusione il 06/03/2015
TIPO DI CAMPIONE ANAMNESI DEL PAZIENTE
Feci
o formate
o molli o liquide
Vetrino per scotch-test
Tampone oro-faringeo
Cognome e nome/codice
Data di nascita Sesso M F Nazionalità
Portatore Cluster
Malato Sospetta MTA
Asintomatico
Note
RICHIEDENTE
Struttura
Data prelievo
Medico
Telefono
TIPO DI ANALISI
Feci
Metodo colturale Salmonella*
Shigella*
Conta di bacillus Cereus*
Metodo PCR
Vibrio spp.*
Clostridium difficile
tossina B *
Salmonella spp.
Shigella spp.*
Campylobacter
spp.*
Campylobacter spp*
Yersinia enterocolitica*
Escherichia coli O157*
Clostridium perfringens
tossina *
Yersinia enterocolitica*
Aeromonas spp. *
Escherichia coli O157*
Escherichia coli
produttori di tossina
(VTEC) *
Vibrio parahaemolyticus*
Vibrio cholerae*
Astrovirus*
Rotavirus gruppo A*
Adenovirus enterico*
Norovirus G-I G-II*
Agglutinazione al lattice Tossina Clostridium perfringens *
Esame microscopico Parassiti intestinali (elminti e protozoi) * Uova di Ossiuri (scotch-test)
Tampone oro-faringeo
Esame colturale
Agglutinazione al lattice
Stafilococco aureo
Enterotossine A, B,C,D stafilococciche
ALLEGATO 2
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RICHIESTA ESAMI PER INDAGINI DI MICROBIOLOGIA CLINICA
Diffusione il 06/03/2015
INFORMAZIONI CLINICHE Sintomi
Terapia antibiotica
Positività pregressa
diarrea
nausea
febbre
disidratazione
No Sì
No
Sì
vomito
dolore
crampiforme
diffuso
ulcerazione con
presenza di muco
ulcerazione con
presenza di sangue
Sospesa
da
gonfiore flatulenza
Istruzioni per la compilazione del modulo:
Compilare e consegnare un modulo di richiesta per ogni tipo di campione inviato
Si raccomanda, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali"
che, nel caso in cui il campione venga identificato con il nome del paziente e non con un codice, il
campione contenuto in un recipiente primario per il trasporto, deve essere inserito in un contenitore
secondario cieco, sigillato e con la scritta "contiene dati sensibili"
In caso di MTA fornire i dati epidemiologici
*Indicare nel modulo il tipo di contenitore in cui conservare il campione (con o senza terreno di
trasporto, con fissativo ecologico, ecc.) indicato dal laboratorio di competenza
ALLEGATO 3
GLI STUDI ANALITICI IN UNA MALATTIA TRASMESSA DA ALIMENTI
1) Descrivere la frequenza dei sintomi:
La percentuale di casi con particolari sintomi deve essere calcolata e ordinata in una
tabella secondo un ordine decrescente
Numero di casi 296 N = 296
Sintomi N° di casi %
Diarrea 260 88
Crampi 122 41
Febbre 116 39
Nausea 105 35
Cefalea 68 23
Dolori muscolari 56 19
Vomito 42 14
Organizzare le informazioni secondo questo criterio può aiutare a capire per esempio se
l’episodio è stato generato da un’intossicazione, un’infezione enterica o una patologia
generalizzata. Per esempio:
• se il sintomo predominate è il vomito senza febbre ed il periodo di incubazione è
inferiore alle 8 ore si può pensare ad una intossicazione da, per esempio, Staphylococcus
aureus, Clostridium perfringens o Bacillus cereus;
• presenza di febbre in assenza di vomito e un periodo di incubazione maggiore
potrebbero indicare un’infezione gastroenterica da Salmonella, Shigella, Campylobacter
o Yersinia.
2) Costruire una curva epidemica
L’andamento temporale di un focolaio viene normalmente visualizzato attraverso un
istogramma che riporta in ordinate il numero di casi ed in ascisse gli intervalli di tempo.
Per costruire una curva epidemica è necessario conoscere il momento dell’insorgenza dei
sintomi. Nel caso di patologie a lungo periodo di incubazione è sufficiente conoscere il
giorno di insorgenza mentre, in patologie a corta incubazione, come la maggior parte
delle malattie trasmesse da alimenti, si devono annotare giorno e ora.
L’unità di tempo da inserire nelle ascisse è normalmente basata sul periodo di
incubazione apparente della malattia e deve essere preso in considerazione tutto il
periodo che va dal primo all’ultimo caso. Come regola generale, l’unità riportata sulle
ascisse non dovrebbe essere superiore a un quarto del periodo di incubazione della
malattia indagata (questa regola non è applicabile quando il focolaio si estende in un
periodo di tempo molto lungo). Così, per un focolaio di salmonellosi con un periodo di
incubazione medio di 24 ore e casi occorsi in pochi giorni, l’unità di misura appropriata
sulle ascisse risulta essere 6 ore.
Se la malattia e/o il suo tempo di incubazione sono sconosciuti sarà necessario costruire
più curve epidemiche con diverse unità sulle ascisse fino ad arrivare alla costruzione della
curva che meglio rappresenta l’episodio.
Sul grafico dovrebbe essere considerato anche il periodo pre-epidemico per meglio
rappresentare gli antefatti del numero atteso di casi o individuare il caso indice. Se il
focolaio ha una fonte conosciuta (es. uno specifico alimento servito durante un evento
comune come un pasto al ristorante etc.) nella curva deve essere indicato anche
l’evento a cui si fa riferimento.
L’aspetto di una curva epidemica è determinato da:
• il modello epidemico (fonte comune a sorgente puntiforme, intermittente continua o
trasmissione interumana),
• il periodo di tempo entro il quale le persone hanno subito l’esposizione,
• il periodo di incubazione della malattia.
3) Calcolare l’intervallo di esposizione dalla curva epidemica
Il periodo di incubazione è l’intervallo di tempo intercorso tra l’ingestione dell’alimento
contaminato contenente una quantità di patogeni o tossine sufficienti a causare malattia
e il primo sintomo della malattia stessa. E’ meglio caratterizzare il focolaio usando la
mediana del periodo di incubazione.
Se il momento dell’esposizione e il momento dell’insorgenza dei sintomi sono noti, i
periodi di incubazione individuali possono essere calcolati direttamente e
sintetizzati nel valore della mediana (Figura 1).
Figura 1. Esempio di curva epidemica
Se si conosce solo il momento di insorgenza dei sintomi, costruire la curva
epidemica come in Figura 1:
o identificare la mediana del momento di insorgenza dei sintomi: tempo mediano di esposizione = (71+1)/2 = 36
o la colonna temporale del caso 36 è il tempo mediano d’insorgenza dei sintomi, ovvero 18.00-24.00 del 3° giorno
o calcolare l’intervallo di tempo intercorso tra il primo e l’ultimo caso (base del
grafico), in questo caso dalle 00.00 del 3° giorno alle 24.00 del 4° giorno = 48
ORE
o tornare indietro di questo lasso di tempo dalla mediana per ottenere il
momento della probabile esposizione: dalla colonna mediana a ritroso di 48 ore
o probabile tempo di esposizione = 1° giorno 18.00 – 24.00
Se si conoscono l’organismo e il momento di insorgenza della malattia:
o considerare il tempo minimo e massimo di incubazione (es: Salmonellosi
periodo di incubazione minimo 6, massimo 48 ore - Figura 2)
o identificare l’ultimo caso del focolaio e contare all’indietro sull’asse X il tempo massimo di incubazione
o identificare il primo caso dell’epidemia e contare all’indietro sull’asse X il tempo minimo di incubazione
o idealmente le due date saranno simili e rappresenteranno il probabile
momento di esposizione
o in alternativa il momento di esposizione può essere calcolato partendo dal
picco epidemico e contando all’indietro sull’asse X il periodo medio di incubazione. Questo metodo viene normalmente usato nelle epidemie in corso in cui l’ultimo caso non si è ancora verificato, questi metodi non
possono essere usati se sono presenti casi secondari o se l’esposizione è
prolungata.
Figura 2. Esempio di calcolo dei tempi di incubazione.
43 11
3 18
4) Calcolare il tasso di attacco per alimento:
Dopo una cena a cui partecipavano 75 persone, 46 persone si sono sentite male. Tutte le
75 persone sono state intervistate riguardo al consumo di alimenti a cena. Le interviste
hanno dimostrato che 43 dei 46 malati e 11 dei 29 sani avevano mangiato pesce.
Riportando i numeri in una tabella 2 X 2 avremo:
Malati Non
Malati Totale Tasso di attacco (% )
Hanno mangiato pesce 54 43/54 x 100 (79,6%)
Non hanno mangiato
pesce
21 21/3 x 100 (14,3%)
Totale 46 29 75 61,3
Il rischio relativo al consumo di pesce è 79,6/14,3 = 5,6
La differenza tra i tassi di attacco (rischio attribuibile) è 79,6 % - 14,3 % = 65,3%
In questa tabella 2 X 2 il tasso di attacco specifico per il consumo di pesce è 79,6% mentre
per il non-consumo è 14,3%. Un test di significatività statistica determina la probabilità che
la differenza tra i due tassi di attacco sia esclusivamente dovuta al caso.
Per calcolare la significatività statistica si usa il test del chi-quadrato e si comparano i
valori ottenuti con valori teorici. Nell’esempio riportato la differenza tra i valori è
significativa con un p-value <0,001. Questo significa che la probabilità che la distribuzione
dei numeri nella tabella 2 X 2 sia solo dovuta al caso è piccola e si può quindi concludere
che il consumo di pesce in questo caso è fortemente associato con il rischio di ammalarsi.