Alergiczny nieżyt nosa

Violetta Łapko Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiej Akademii Medycznej

Definicja

zespół objawów klinicznych wywołanych przez IgE-zależną reakcję zapalną bł. śluzowej nosa na alergen

wyciek wodnistej wydzieliny

blokada nosa

świąd

kichanie objawy

Alergiczny nieżyt nosa

Epidemiologia ANN

dorośli dzieci

całoroczny ANN 3,0% 2,1%

sezonowy ANN 8,7% 8,9%

całoroczny ANN 1-18%

sezonowy ANN 1-40%na świecie

w Polsce

Czynniki wywołujące i wyzwalające

pokarmowe

leki

zanieczyszczenia wewnątrz pomieszczeń

alergeny

wziewne

zawodowe

powietrza atmosferycznego

Alergeny

lateks, składniki leków

alergeny wziewne

całoroczne

roztocze kurzu domowego

naskórek i sierść zwierząt

sezonowe

pyłki roślin

traw (w tym zbóż)chwastów (bylica) drzew (leszczyna,brzoza)

pleśnie: Aspergillus, Penicillium pleśnie: Cladosporium, Alternaria

reagujące krzyżowo z pyłkami roślin (jabłko, seler)

alergeny pokarmowezespół alergii jamy ustnej

alergeny zawodowe

Zanieczyszczenia

ozon

dwutlenek siarki

dwutlenek azotu

lotne związki organiczne i formaldehyd

spaliny silników Diesla

dym tytoniowy

histamina mediatory naczyniowe

kichanie świąd wydzielina

wczesna faza

Patomechanizm ANN

neurotransmitery kininy, VIP, SP, CGPR

cząsteczki adhezyjne P-selektyna,ICAM-1,VCAM

czynniki chemotaktyczne RANTES, eotaksyny, IL-8

cytokinyIL-4, IL-5, IL-13, TNF

naciek komórkowy eozynofile,bazofife

MBP, ECP histamina

późna faza (naczyniowa)

blokada nosa

mastocyt

IgE-zależny

Niealergiczny nieżyt nosaAlergiczny nieżyt nosa

Podział etiologiczny nieżytu nosa

Nieżyt nosa

IgE-niezależny

Podział nieżytu nosa stosowany w laryngologii

(alergiczny i niealergiczny) okresowy przewlekły

NARES czynniki drażniące składniki pokarmu czynniki emocjonalne zanikowy nieżyt nosa refluks żołądkowo-jelitowy idiopatyczny

infekcyjny wirusowy

bakteryjny

grzybiczy

alergiczny okresowy

przewlekły

zawodowy

wywołany przez leki

kwas acetylosalicylowy inne leki

hormonalny

inne

Podział ANN

okresowy (sezonowy)

przewlekły (całoroczny)

objawy < 4 dni w tyg. lub < 4 tyg. objawy > 4 dni w tyg. i > 4 tyg.

łagodnyumiarkowany (ciężki)

spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów

nie jest spełnione żadne z poniższych kryteriów

zaburzenia snu utrudnienie wyk. codz. czynności trudności w pracy lub nauce uciążliwe objawy

nieswoiste objawy towarzyszące ANN u dzieci• podkrążone oczy („cienie alergiczne”)• fałdy Denniego-Morgana • poprzeczna bruzda na grzbiecie nosa• przodozgryz

Objawy kliniczne

uczucie zatkania nosa

oddychanie przez usta ból głowy osłabienie węchu

wyciek wodnistej wydzieliny kichanie świąd nosa, oczu, podniebienia

uczucie zatkania nosa ból głowy łatwe męczenie się oddychanie przez usta osłabienie zmysłu węchu

sezonowy ANN

podstawowe

drugorzędne

całoroczny ANN

Diagnostyka wywiad

badanie laryngologiczne

badania dodatkowe

diagnostyka alergii

badanie wydzieliny z nosa (cytologia) wymaz z nosa (badanie bakteriologiczne) biopsja błony śluzowej nosa ocena czynności rzęsek badania obrazowe (TK, MRI) badanie drożności nosa

Badanie laryngologiczne

rynoskopia przedniaendoskopia nosowa

struktura anatomiczna nosa

błona śluzowa

ilość i właściwości wydzieliny

metody zmiany patologiczne

obrzęk błony śluzowej bł. śluzowa – sinawa lub bladaprzekrwienie bł. śluzowejwodnista wydzielina

Diagnostyka alergii

Testy skórne

Swoiste IgE

Donosowe próby prowokacyjne

Metody oceny drożności nosa

rynomanometria

rynometria akustyczna

nosowy szczytowy przepływ wdechowy NPIF

Diagnostyka różnicowa

wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

polipy

czynniki mechaniczne

skrzywienie przegrody nosaprzerost tkanki łącznejciało obceniedorozwój nozdrzy tylnych

nowotwory

ziarniniakiziarniniakowatość Wegenerasarkoidozainfekcyjnezłośliwe

zaburzenia czynności rzęsek

niezłośliwe złośliwe

Choroby współistniejące

Astma oskrzelowa

Zapalenie spojówek

Zapalenie zatok

Polipy nosa

Zapalenie ucha środkowego

ANN i astma

ANN stwierdza się u ok. 80% chorych na astmę

astmę stwierdza się u 40-60% chorych na ANN

chorzy na SANN 3-krotnie większe ryzyko zachorowania na astmę

u 50% w okresie pylenia

u 11-23% poza okresem pylenia

nadreaktywność oskrzeli u chorych z SANN

Polipy nosa

powstają z zapalnie zmienionej bł. śluzowej zatok przynosowych

wpuklają się do światła jamy nosa

mogą ograniczyć jej drożność

~ 5% chorych z alergią

~ 62% z astmą aspirynową

Leczenie ANN

Unikanie ekspozycji na alergeny

Leczenie farmakologiczne

Immunoterapia swoista

Metody zmniejszania narażenia na roztocze kurzu domowego

konieczne

optymalne

zmiana wykładzin dywanowych i dywanów na linoleum lub podłogi drewniane

stosowanie środków roztoczobójczych

zmniejszenie liczby mebli tapicerowanych lub ich zamiana na skórzane

przechowywanie przedmiotów gromadzących kurz w zamkniętych szafkach

stosowanie odkurzaczy z filtrami o dużej wydajności

zmiana zasłon na żaluzje

pranie w gorącej wodzie lub zamrażanie pluszowych zabawek

pokrycie materaców, poduszek i koców pokrowcami nie przepuszczajacymi roztoczy

cotygodniowe pranie pościeli w wysokiej temp. (55-60°C)

Leki stosowane w ANN

Leki antyhistaminowe

Glikokortykosteroidy

Kromony

Sympatykomimetyki

Leki antyhistaminowe

mechanizm działania

blokowanie receptorów H1

działanie przeciwzapalne

efekty kliniczne

• ↓ świądu, kichania, wycieku wydzieliny z nosa

• ↓ blokady nosa

• ↓ uwalniania mediatorów z mastocytów i bazofilów

• ↓ wyzwalania PGD2, LTC4, LTD4, LTE4, PAF

• ↓ migracji eozynifilów

Leki antyhistaminowe

sedacja

zaburzenia koordynacji ruchów

zawroty głowy

uczucie znużenia

zburzenia koncentracji

pobudzenie OUN

wydłużenie QT → częstoskurcz, blok przedsiokowo-komorowy

wzrost apetytu

działania niepożądane

Podział leków antyhistaminowych

I generacja II generacja III generacjaDifenhydraminaAntazolinaChlorfeniraminaHydroksyzynaCyproheptadynaPrometazynaClemastynaKetotifen

TerfenadynaAstemizolCetyryzynaLoratadynaAzelastynaLewokabastynaEbastynaRimetiniden

LewocetyryzynaDesloratadynaFeksofenadyna

w leczeniu ANN zaleca się stosowanie preparatów II i III generacji

I generacja – sedacja, działanie cholinolityczne, wzrost apetytu

II generacja – działanie przeciwzapalne, mniejsze objawy niepożądane

preparaty donosowe i dospojówkowe: azelastyna i lewokabastyna

GKS donosowe

Flunizolid

uczucie suchości krwawienia tworzenie strupów zanik błony śluzowej

• ↓ wycieku wydzieliny• ↓ blokady nosa • ↓ kichania i świądu

GKS stosowane donosowo są skuteczniejsze od leków antyhistaminowych stosowanych doustnie lub donosowo oraz donosowych kromonów

Beklometazon

Budesonid

Mometazon

Flutikazon

kliniczne efekty leczenia GKS

miejscowe działania niepożądane

Sympatykomimetyki

oksymetazolinaksylometazolinanafazolinatymazolina

pseudoefedrynaefedrynafenylefrynafenylopropanolamina

mechanizm działania

donosowe doustne

receptory α-adrenergiczne

skurcz naczyń błony śluzowej

zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa

Sympatykomimetyki

działania niepożądane środki ostrożności

uczucie pieczenia wysychanie bł.śluzowej owrzodzenia bł.śluzowej reaktywny obrzęk bł. śluzowej zawroty i bóle głowy drżenia bezsenność tachyfilaksja

stosować krócej niż 10 dni ostrożnie u dzieci w 1rż nie stosować

• po 60rż • ciąża • nadciśnienie • choroby serca • nadczynność tarczycy • jaskra • przerost gruczołu krokowego • β-blokery • inhibitory MAO

Algorytm leczenia ANN

ocena objawów

objawy łagodne lub występujące sporadycznie

objawy umiarkowane lub długo się utrzymujące

objawy ciężkie

doustne lub donosowe leki antyhistaminowe

donosowe GKS

donosowe GKS +doustne lub donosowe leki antyhistaminowe + ⍺-1-adrenolitycznejeśli objawy

oczne miejscowe leki antyhistaminowe lub kromony

jeśli objawy oczne miejscowe leki antyhistaminowe lub kromony

krótkookresowe leczenie doustnymi GKS rozważ immunoterapię

brak

kontroli

brakkontr

oli

brak

kontroli