alargamiento de corona clinca

Alargamiento quirrgico de corona clnica--- Alargamiento quirrgico de corona clnica--- Alargamiento quirrgico de corona clnica--Alargamiento quirrgico de corona clnica AlargamientoManuel Lpez R. USAC de corona quirrgico Dr. Jos clnica--- Alargamiento quirrgico de corona clnica--- Alargamiento quirrgico de corona clnica--Alargamiento quirrgico de corona clnica--- Alargamiento quirrgico de corona clnica--- Alargamiento quirrgico de corona clnica--Alargamiento quirrgico de corona clnica--- Alargamiento quirrgico de corona clnica--- Dr. Jos Manuel Lpez Robledo --- Alargamiento quirrgico de corona clnica--03/08/2010

Alargamiento quirrgico de corona clnicaDr. Jos Manuel Lpez Robledo Profesor titular de Periodoncia PREAMBULO: El alargamiento quirrgico de corona clnica es un procedimiento periodontal que tiene por objetivo ampliar la dimensin pico-coronal de la corona clnica de uno o varios dientes. Las razones de dicho objetivo estn asociadas generalmente a requerimientos restaurativos, estticos o de salud periodontal. El procedimiento quirrgico remodela el contorno de los tejidos periodontales con el propsito de exponer mayor cantidad de tejido dentario supragingival a expensas de sacrificar tejido gingival e incluso, con frecuencia, hueso alveolar de soporte.

Captulo ICONDICIONES PERIODONTALES NORMALES: Para poder definir las condiciones ideales que se pretenden alcanzar mediante procedimientos quirrgicos periodontales correctivos, debemos partir de la situacin natural del periodonto sano. Los rganos dentarios se encuentran ubicados en cavidades seas -- dentro de los maxilares-denominadas alveolos dentarios. Estn recubiertos en su porcin radicular por tejido fibroso llamado ligamento periodontal que lo mantiene firmemente insertado al hueso. Externamente el hueso maxilar es revestido por tejido blando: enca con caractersticas especiales que la hacen resistente a las exigencias que representa la funcin masticatoria. Por ello es conveniente que los dientes estn revestidos en todos sus lados por enca o mucosa masticatoriapara que tanto el periodonto como las piezas dentarias estn protegidos para dicha funcin. Los valores normales de altura gingival en sentido apicocoronal, que se presenta en la superficie bucal y lingual de piezas dentarias superiores e inferiores oscilan entre 1 y 9mm de altura, excepto la regin palatal que est insertada en toda su extensin hasta el paladar blando. Cuando la dimensin de esa banda de enca es menor a 1 mm predispone a recesin gingival. Ilustracin 1

Alargamiento quirrgico de corona clnica

Ilustracin 1 dimensiones normales de enca adherida (mucosa masticatoria) tomado de Atlas Of Periodontology

1

La enca al igual que las otras mucosas superficies hmedas por secrecin de mucus o moco viscosoque revisten la cavidad bucal, consta de epitelio y una base nutritiva de tejido conectivo. La diferencia principal entre la enca y las otras mucosas radica en que la primera posee una capa de queratina en su superficie que le brinda la capacidad de resistir las exigencias masticatorias. El espesor de la enca vara generalmente entre 2-5 mm2 desde el tejido seo hasta la superficie queratinizada de su epitelio, presentndose ms delgada en la cara bucal y lingual que en el rea palatal. En ese espesor est contenido el tejido conectivo y el revestimiento de epitelio. Ilustracin 2

Ilustracin 2 Espesor de enca (tejido conectivo y epitelio) tomado de Atlas of Periodontology.

Algunos autores consideran que el grosor de la enca determina su comportamiento ante las fuerzas externas.3,4,5 Biotipos periodontales:

1

K.H. & E.M. Rateitsschak, H.F. Wolf, T.M. Hassell, Color Atlas Of Periodontology. Thieme Inc. New York. 1985. 2 Botero, Paola; Quintero, Ana. Evaluacin de los biotipos periodontales en la denticin permanente. Revista CES Odontologa Vol. 14 No. 2 2001. 3 Wennstrm, J.L. The significance of the with and thickness of the gingiva in orthodontic treatment. Dtsch Zahnarztlz. 1990; 45(3): 136-141 4 Wennstrm, J.L. et al Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. J. Clin. Periodontology. 1987. 14:121-129 5 Bowers, G. M.A. study of the with of attached gingival. J. Of Periodontology. 1963; 34: 201-209

Alargamiento quirrgico de corona clnicaOlsson y Lindhe clasifican dos biotipos periodontales segn su grosor: Biotipo delgado y biotipo grueso. Y los relacionaron con la forma anatmica de los incisivos centrales superiores. 6,7 Biotipo periodontal delgado cuando los dientes anteriores presentan una corona clnica larga y estrecha con el punto de contacto interproximal en el tercio incisal, hueso alveolar delgado y festoneado gingival visible. Biotipo periodontal grueso la corona clnica de los dientes anterosuperiores son cortos y anchos con superficies de contacto interproximal amplios que se prolongan hasta cerca del margen gingival, festoneado gingival poco definido o margen gingival recto. Olsson y Lindhe aseveran que el periodonto delgado es ms vulnerable a la recesin gingival. No obstante otros autores han descubierto biotipo periodontal delgado en incisivos con coronas cortas y anchas8 por lo que Mller reporta que podran encontrarse tres biotipos en lugar de dos.9Ilustracin 3

Ilustracin 3 Espesor gingival de un incisivo inferior. Tomado de Atlas of Periodontology.

Como se ilustra, una de las caractersticas ms importantes de la enca es que se une firmemente a hueso mediante fibras colgenas principalmente. De la misma manera se une a diente en la porcin cervical de ste. La unin de enca a diente se da mediante dos mecanismos: adherencia del epitelio de unin e insercin de fibras colgenas que se insertan al cemento radicular. Grosor biolgico: Tanto la adherencia como la insercin miden en promedio 1 mm cada una, es decir el complejo de unin dento-gingival tiene un espesor de 2 mm en sentido apico-coronal. A dicho coplejo de unin se le denomina grosor biolgico, que no es ms que el grosor o espesor de la enca alrededor del diente. Ilustracin 4

6

Olsson, M. Lindhe, J. and Marinello. On the relationship between crown form and clinical features of gingival in adolescents. J. Of Periodontology. 1993; 20:570577. 7 Olsson, M. and Lindhe, J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J. Clinical Periodontology. 1991; 18:7882. 8 Eger, T. Mller, H.P. and Eincker, A. Ultrasonic determination on gingival thickness. Subject variations and influence of tooth type and clinical features. J. Clin. Periodontol. 1996; 23:839845. 9 Mller, H.P. and Eger, T. Gingival phenotypes in young male adults. J. Clin. Periodontol. 1997; 24:65--71

Alargamiento quirrgico de corona clnica0: Epitelio de unin 1 mm. 0 1: Fibras dento-gingivales 2: Fibras gingivo-alveolares 1 mm. 5: Fibras circulares 6: Fibras dento-alveolares 8: Fibras gingivo-peristicas 11: Fibras del ligamento periodontal A: Tejido conectivo gingival B: Ligamento periodontal C: Hueso alveolarIlustracin 4. Complejo de unin dento-gingival (grosor biolgico). Tomado de Atlas Of Periodontology. GROSOR BIOLGICO

El epitelio de unin puede estar en condiciones de salud periodontal, en esmalte como se ilustra en la figura 2, pero tambin puede estar en esmalte-cemento o en cemento radicular. Ilustracin 5

Ilustracin 5. Nivel de adherencia del epitelio de unin. Tomado de Periodontologa Clnica Carranza.

Nivel de la cresta sea alveolar: Ritchey y Orban 10 describieron tres tipos de configuracin sea periodontal: positiva, plana y negativa. Configuracin sea positiva COP: La cresta sea interdental es mas coronal que el hueso de las caras libres (bucal y lingual) y tiene una forma piramidal, el margen alveolar sigue los contornos de la unin EC (esmaltecemento) a una distancia de 1 o 2 mm va aumentando con la edadSe presentan surcos

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Ritchey B, Orban B: the crest of the interdental alveolar septa. J Periodonol 1953; 24:24

Alargamiento quirrgico de corona clnicainterdentarios, es decir depresiones entre una raz y otra que sirven de vas de escape para el bolo alimenticio. Ilustraciones 6, y 7.

Ilustracin 6 distancia del margen alveolar a la unin EC Tomado de Atlas Of Periodontology.

Ilustracin 7 paralelismo con la escotadura proximal. COP. Flechas: surcos interdentarios

Configuracin sea plana: La cresta sea interdental se encuentra a la misma altura del hueso de caras libres. Ilustracin 8

Ilustracin 8 configuracin sea plana. Tomado de Atlas Of Periodontology

Configuracin sea negativa: La cresta sea interdental se encuentra mas apical que el hueso de las caras libres. Con predisposicin franca a la acumulacin de placa bacteriana en troneras interdentales y enfermedad periodontal.


Ilustracin 9 configuracin sea negativa. Tomado de Atlas Of Periodontology

Se han descrito los aspectos anatmicos morfolgicos normales del periodonto en sus dos estructuras mas intervenidas quirrgicamente hablandoENCA Y HUESO ALVEOLAR durante el alargamiento quirrgico de corona clnica. Se puede concluir en este primer captulo que es deseable para biomantenibilidad de los dientes y el periodonto una arquitectura gingival que contornee las piezas dentarias en toda su circunferencia a nivel de la unin esmalte cemento, y que el hueso alveolar tenga una configuracin sea positiva.

Captulo IIOBJETIVOS DEL ALARGAMIENTO QUIRURGICO DE CORONA CLINICA: 1. Exponer mayor cantidad de estructura dentaria sana (corona clnica) o Por esttica o Por requerimientos restaurativos o Por invasin del grosor biolgico Debido a: caries subgingival Fracturas verticales Iatrogenia (tallado subgingival excesivo, perforacin lateral endodntica, entre otros) 2. Recuperar o conservar las distancias biolgicas normales del periodonto(enca) o 2 mm del grosor biolgico (complejo de unin dento-gingival): 1mm de adherencia epitelial 1mm de insercin de fibras del tejido conectivo o 1mm de surco gingival

Alargamiento quirrgico de corona clnica1. Requerimientos estticos: La esttica juega un papel muy importante en la odontologa, especialmente desde la perspectiva del paciente, que en la mayora de los casos la antepone a la funcin de sus dientes. La esttica se relaciona con la percepcin o apreciacin de la belleza, y la belleza es la propiedad de las cosas que hace amarlas, que produce en nosotros un deleite en su apreciacin. La belleza tiene estrecha relacin con la salud, una dentadura o periodonto enfermo altera la percepcin de lo agradable y bello. Otro aspecto importante que caracteriza la belleza es la naturalidad y regularidad de su aspecto, --es poco atractivo ver a una persona con un solo ojo, o con dos bocas--. La esttica dental no escapa a estos conceptos, la apreciacin de una dentadura hermosa est cifrada en la naturalidad de su aspecto, tamao de sus coronas, contorno gingival, salud, simetra, entre otros.

Tamao de coronas: Los dimetros de las piezas permanentes segn G.V. BLACK de las piezas anteriores superiores visibles en la sonrisason11,12,13: Longitud Crvico-Incisal Incisivo Central Superior Incisivo Lateral superior Canino superior 10 mm 8.8 mm 9.5 mm Mesio-Distal 9 mm 6.4 mm 7.6 mm

Arquitectura gingival: La ubicacin en la arcada de las piezas dentarias anterosuperiores dibuja un contorno gingival con la siguiente morfologa: El margen gingival de los incisivos centrales delinea una curva cuyo cenit (parte ms alta de la parbola) se ubica levemente hacia distal coincidiendo en altura con el margen gingival del

11 12

Rosales E., Guillermo. Morfologa y anatoma dental 2da Ed. USAC Guatemala, 2010. Black, G.V.; Descriptive anatomy of the human teeth. Philadelphia, The Willington Dental Manufacturing Co. E.d 1890. 154 p. 13 www.archive.org ... American Libraries Ebook and Texts Archive > American Libraries. > Descriptiveanatomy of the human teeth

Alargamiento quirrgico de corona clnicacanino. Los laterales dibujan una curva ms pequea y 0.5 a 1 mm por debajo del cenit de centrales y caninos. Ilustracin 10

Ilustracin 10. Cenit gingival

El festoneado gingival puede ser muy pronunciado, (biotipo periodontal delgado) festoneado normal y plano o sin festoneado (biotipo periodontal grueso). Ilustracin 11

Ilustracin 11. Biotipo periodontal grueso, coronas cortas y anchas, sin festoneado gingival.

La apreciacin visual del cenit gingival depende de la posicin del labio superior durante la sonrisa. Existe una clasificacin para describir la cantidad de despliegue labial durante la sonrisa. Despliegue labial superior: Se refiere al grado de retraccin del labio superior durante la sonrisa, en ancianos suele ser bajo (no descubre los dientes), en hombres: medio (descubre hasta el margen ginigival) y en mujeres suele ser alto (descubre dientes y enca) tambin llamado labio corto, en mltiples ocasiones las personas se quejan de mostrar mucha enca durante la sonrisa. Tambin es llamado el fenmeno: sonrisa gingival. Ilustracin 12


Ilustracin 12 Despliegue labial BAJO

MEDIO

ALTO (sonrisa gingival)

Aunque puede manifestarse cualquiera de los tres en diferentes edades y en ambos sexos. Despliegue gingival: Otro fenmeno involucrado en una sonrisa gingival es el despliegue gingival, es decir la cantidad de enca visible durante la sonrisa. Que puede deberse a una enca abundante que no lleg a descubrir el esmalte o a una protrusin del maxilar superior (dento-seo). Para diferenciar ambas condiciones es necesario evaluar el caso clnica y radiogrficamente.

Ubicacin del margen gingival: El margen gingival se ubica en condiciones normales a 0.5 a 1mm hacia coronal de la unin esmalte cemento. Pero en ocasiones el margen est cubriendo una gran parte de la corona anatmica, ocultando una considerable cantidad de esmalte. Lo anterior se hace evidente al observar coronas clnicas cortas y anchas. Evaluacin radiogrfica: Para descartar que la condicin de coronas cortas sea producto de atricin dental es necesario analizar comparativamente la corona anatmica y corona clnica mediante una radiografa dental. Ilustracin 13 A B C

Ilustracin 13. A: Despliegue gingival bajo, ntese la discrepancia entre: B: corona clnica y C: corona anatmica

En este caso el sondeo del surco gingival estaba en valores de 3 mm en reas interproximales y 1 mm en caras libres, lo cual no ofrece informacin de la cantidad de tejido gingival cubriendo esmalte.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaLa medicin clnica de la corona visible, arrojaba valores de 6 mm de longitud cervicoincisal, mientras radiogrficamente evidenciaba una longitud de 10.5 mm aproximadamente, por lo que se decidi la intervencin quirrgica de elongacin de corona clnica. Ilustracin 14, 15.

Ilustracin 14. La elevacin de un colgajo muco-peristico corrobora la cantidad de corona anatmica que permaneca oculta.

A

B

Ilustracin 15. Alargamiento quirrgico de corona clnica. A: antes B: despus

En otras ocasiones el tejido gingival excedente es sondable clnicamente, manifestando pseudobolsas al examen periodontal. Ilustracin 16 y 17

Ilustracin 16. Sondeo periodontal de cara libre usando sonda de Williams. Evidencia enca no insertada de 4 mm.


Ilustracin 17 Enca sana, surco de 1 mm. Enca hiperplsica con pseudobolsa de 4 mm. Tomado de Atlas Of Periodontology.

En estos casos la eliminacin del tejido gingival excedente puede ser suficiente para alcanzar el objetivo de alargar la corona clnica. Ilustracin 18 y 19.

Ilustracin 18. Incisin de bisel interno e intrasulcular para eliminar tejido gingival excedente.

Ilustracin 19. Incisin submarginal de bisel interno e intrasulcular para eliminar tegido gingival excedente. Tomado de Atlas Of Periodontology.


En ocasiones no es suficiente la eliminacin de tejido blando nicamente, es necesario modificar la arquitectura sea por comprometer la esttica y las distancias biolgicas ideales. Ilustracin 2014.

Ilustracin 20. Diferentes condiciones de despliegue gingival. 1A: sin compromiso seo. El hueso est a una distancia de 2 mm de la unin esmalte cemento, 1B: compromiso seo, no deja espacio para el grosor biolgico, est a la misma altura de la unin esmalte-cemento. 2A y 2B representan la misma condicin pero con menor cantidad de enca, la lnea muco-gingival (LMG) se encuentra cerca del margen gingival. Tomado de Fernndez R. 15 Erupcin pasiva alterada

Como se observa en la ilustracin 20, el hueso alveolar puede obstruir completamente la porcin radicular de los dientes, impidiendo un espacio de insercin de fibras provenientes de la enca, ese fenmeno conocido como una variacin de la erupcin pasiva alterada o retardada, se manifiesta con una ubicacin coronal del margen gingival haciendo la corona clnica corta y ancha. En dichos casos es necesario realizar un remodelado para lograr las distancias biolgicas ideales. Ilustracin 21

14

Fernndez-Gonzlez R, Arias-Romero J, Simonneau-Errando G. Erupcin pasiva alterada. Repercusiones en la esttica dentofacial. Ilustraciones: Dr. D. Manuel Antn-Radigales, UniversidadEuropea de Madrid. RCOE, 2005, Vol 10, N315



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9 10 11

Ilustracin 21 Erupcin pasiva alterada, obsrvese la ubicacin del margen seo prximo al esmalte en 8,9,10 y 11

Para dar espacio al grosor biolgico (complejo de unin dento-gingival) se realiza un remodelado seo tratando de brindar la arquitectura deseada al periodonto: El remodelado seo incluye el tallado de: 1. Surcos interdentarios que permitan vas de escape del bolo alimenticio, evitando chocar con una mesa proximal de hueso y enca que propicie empaque de restos en la regin interproximal. 2. Nivelacin radicular: el hueso debe formar una capa homognea proporcional en el tercio coronal y medio radicular que brinde una arquitectura simtrica y agradable. Teniendo presente la configuracin sea positiva: el margen alveolar de las caras libres son mas apicales que la cresta interdental, a una distancia aproximada de 2 mm de la unin esmalte-cemento. 3. Tallado interproximal: especialmente cuando existen defectos seos interproximales, se busca dejar una cresta piramidal siguiendo el contorno de la escotadura proximal de la unin esmalte cemento, o por lo menos plana para evitar socavados que favorezcan la acumulacin de placa bacteriana interproximal. 4. Gradacin del hueso marginal: es importante velar por el ahusamiento del hueso marginal, debe terminar en mrgenes delgados hacia la superficie radicular. Ilustracin 22


Ilustracin 22. Alargamiento quirrgico de corona con remodelado seo. Para descubrir el esmalte subgingival fue necesario: A: gingivectoma y B: ostectoma par establecer los 2 mm del grosor biolgico gingival y dejar el 16 margen gingival en la unin esmalte-cemento. Tomado de Fernndez R. Erupcin pasiva alterada

A

B

: tejido conectivo : epitelio gingival : hueso alveolar : ligamento periodontal

:

Ilustracin 23. Remodelado seo. Se descubri 2 mm de cemento radicular (flecha).16



Procedimiento clnico:1. Diagnstico: despliegue gingival bajo.

2. Medicin de corona clnica. Ms ancha que alta: coronas cortas

3. Evaluacin radiogrfica para medir corona anatmica. Comparacin.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaA pesar de evidenciar una corona anatmica de 10 mm de longitud cervico-incisal, el sondeo del surco gingival bucal era de 2-1-2, por lo que se determin que no se trataba de enca flotante, sino enca firmemente adherida a diente. 4. Intervencin quirrgica: elevacin de colgajo muco-peristico:

5. Se observ que el hueso alveolar se encontraba cubriendo la totalidad del cemento radicular hasta la unin esmalte-cemento. Se inici con el remodelado seo para lograr los 2 mm de grosor biolgico gingival.

Alargamiento quirrgico de corona clnica6. Reubicacin del colgajo algunas veces apicalmentela altura de las papilas palatales intactas favorece la reepitelizacin de la papila bucal a la altura inicial. Verificacin del logro obtenido.

7. Evaluacin a los 13 das del procedimiento quirrgico, obsrvese la ampliacin de la tronera (triangulo negro) entre incisivos centrales.

Alargamiento quirrgico de corona clnica8. Evaluacin a los 7 meses, obsrvese que la papila llen completamente la tronera aunque no era el propsito inicial.

2. Requerimientos restaurativos: 17,18 Otra de las razones frecuentes de alargamiento quirrgico de corona es por requerimientos protsicos entre los que resaltan los siguientes: Insuficiente estructura dentaria para retener la restauracin: se establecen como mnimo 5 milmetros de altura del mun para crear suficiente superficie de contacto entre restauracin y diente.

Tomado de A. Pares, Andrs E.

19

17

Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol1979; 50 (4): 170-4.18

Block PL.Restorative margins and periodontal health: A new look an old perspective. J Prosthet Dent 1987; 57: 683-9.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaCuando existe decapitacin de la corona, se establece como mnimo la exposicin de 2mm de altura dental supragingival, para brindar el efecto Ferrule de fijacin restaurativa, evitando fracturas radiculares o des-cementacin de postes intrarradiculares.

Tomado de A. Pares, Andrs E.

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Caries subgingival, fracturas verticales o perforaciones laterales endodnticas, tallado excesivo subgingival, que invaden el grosor biolgico. Es decir, violentan el espacio que le corresponde a la enca.

Caries subgingival y fractura vertical. Tomado de Rivera, Eric M. & Walton, Richard E.

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19

A. Pares, Andrs E. Consideraciones Endodnticas en las Preparaciones de Conductos para la Colocacin de Pernos Intrarradiculares. Universidad Central de Venezuela, 2000. 20 A. Pares, Andrs E. Consideraciones Endodnticas en las Preparaciones de Conductos para la Colocacin de Pernos Intrarradiculares. Universidad Central de Venezuela, 2000. 21 Rivera, Eric M.& Walton, Richard E. Longitudinal tooth fractures - findings that contribute to complex

endodontic diagnoses. Endodontics Topics 2009, 16, 82-111.


Fractura vertical que supera los niveles de adherencia.Tomado de Rivera, Eric M. & Walton, Richard E.

22

Para determinar clnicamente si una fractura supera los niveles de insercin gingival, es muy simple, cuando el fragmento fracturado permanece insertado al tejido blando es indicativo que la fractura es ms apical al complejo de unin dento-gingival. De lo contrario el fragmento se desaloja desde el momento de la fractura. Cuando la fractura supera el nivel de insercin gingival, viola el grosor biolgico por lo que se hace necesaria la intervencin quirrgica de alargamiento de corona para restablecer las dimensiones biolgicas: el espesor mnimo de la enca de 2 mm, (1 mm de tejido conectivo y 1 mm de epitelio) y adems 1 mm de surco gingival para evitar que la restauracin entre en contacto directo con el epitelio de unin. Es decir debe lograrse una distancia de 3 mm de amplitud entre el margen cervical de la restauracin y el hueso alveolar.22

Rivera, Eric M.& Walton, Richard E. Longitudinal tooth fractures - findings that contribute to complex endodontic diagnoses. Endodontics Topics 2009, 16, 82-111.


3 mm 3 mm

Tomado de Fernndez R. Erupcin pasiva alterada

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Donde se ubica el final de la fractura determinar el final de la restauracin, por lo tanto, a partir de esa delimitacin se contabilizan 3 mm de tejido radicular expuesto que servirn para que la enca pueda formar un nuevo complejo de unin dento-gingival. (Dos milmetros de grosor biolgico y 1 mm de surco gingival). Cuando se necesita brindar el efecto Ferrule se descubren 2 mm ms de tejido dentario que permanecer por encima de la enca. En esos casos se dejan 5 mm de tejido radicular sin recubrimiento seo: 2 mm del grosor biolgico o complejo de unin dento-gingival, 1 mm de surco gingival y 2 mm para el efecto Ferrule. Tallado submarginal: Otro de los motivos frecuentes que obligan a la intervencin quirrgica del alargamiento de corona, es el tallado excesivo durante la preparacin coronal para prtesis parcial fija, pues invade el grosor biolgico. Con el objetivo de ocultar el margen restaurativo y ofrecer la apariencia de que la pieza dentaria nace desde dentro de la enca se recurre frecuentemente a la odontologa submarginal.

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Alargamiento quirrgico de corona clnicaSin embargo el efecto resultante es casi siempre inflamacin marginal de la enca y un cambio de color desagradable a la vista, en otras ocasiones ni siquiera se llega a la toma de impresin adecuada por la obstruccin que ofrece el tejido periodontal adyacente al margen coronal tallado.

Es inapropiada la odontologa subgingival? No, es una alternativa que puede utilizarse con excelentes resultados estticos si la prtesis est bien adaptada y se respetan las distancias biolgicas normales del periodonto. Se ha explicado que la enca necesita un espacio fsico por encima del hueso par unirse con libertad al diente, ese espacio llamado grosor biolgico es de por lo menos 2 mm: 24,25

Cuando se invade el espacio que le corresponde a la enca (grosor biolgico) se desencadena un proceso inflamatorio que puede progresar a un defecto seo y formacin de bolsas periodontales o recesin gingival. El organismo buscar siempre recuperar sus distancias biolgicas aun sea por medio de bolsas periodontales o recesin gingival. Cmo determinamos que una preparacin est violando las distancias biolgicas: Para iniciar las nicas preparaciones que pueden invadir el espacio biolgico que le corresponde a la enca es un tallado subgingival. Las preparaciones coronarias con mrgenes supragingivales o yuxtagingivales no invaden el espacio de la enca. Para determinar que una preparacin subgingival ha superado los lmites permitidos por el periodonto es necesario revisar lo que mide el surco gingival: Gargiulo en su estudio encontr un valor promedio de 0.69 mm, mientras que Vacek observ un promedio de profundidad de 1.32 mm. Otros investigadores concuerdan

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Ritchey B, Orban B: the crest of the interdental alveolar septa. J Periodonol 1953; 24:24

25

Vasek J.S., Gher M.E., Assad D.A., Richardson A.C., Giambarresi L.I., The dimensions of the human dentogingival junctions. Int J Periodont Rest Dent 1994; 14:155-166.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaque el valor promedio del surco gingival es de 0.6 mm mientras que otro no menos importante grupo afirma que el valor promedio histolgico es de 0.5 mm o menos26,27 En la Facultad de Odontologa de la USAC se determina como valor promedio histolgico del surco gingival: 0.5 mm de profunididad, pero el valor al sondeo clnico que provoca desplazamiento del epitelio de unin e incluso de tejido conectivo cuando existe inflamacines de 0 a 3 mm, siendo 3 el valor mas frecuente en reas interdentales y 1 en reas marginales de caras libres (bucal o lingual). Por lo tanto la cantidad mxima en milmietros que podemos ingresar al surco gingival es de 0.5mm para no alterar el espacio biolgico que le corresponde a la enca. Cuando el tallado supera el medio milmetro de profundidad, se est violando el espacio biolgico gingival. La reaccin es un proceso inflamatorio por la presencia de un cuerpo extrao dentro del tejido gingival.

El objetivo de la ciruga periodontal de alargamiento de corona es en ese caso devolver el espacio que se le quit a la enca durante el tallado, a expensas de sacrificar tejido seo de soporte, de tal manera que el corte y el margen cervical de la restauracin queden fuera de la enca.

26 27

Carranza, Periodontologa Clnica. 9na ed. McGraw-Hill Interamericana. Lindhe, Periodontologa Clnica e Implantologa Odontolgica. 4. Ed. Panamericana. Pag 6. 2005.


Cuando se han gastado los 3 mm de hueso alrededor del diente, se reubica la enca para que ocupe su espacio biolgico.

Lamentablemente uno de los efectos colaterales del alargamiento quirrgico de corona es el aplanamiento de las papilas interdentales, con efecto de tringulos negros en las troneras, mientras mas apical sea necesario cortar hueso de soporte, ms amplios sern los espacios interdentales y mayor es la apariencia de papilas planas y tringulos negros. Debido a eso, es importante tratar en la medida de las posibilidades, contornear una configuracin sea positiva: crestas interdentales ms coronales que el hueso de las caras libres, aunque en la mayora de los casos no sea suficiente para evitar los tringulos negros. Alargamiento de corona en molares: El mismo principio se aplica en piezas monoradiculares y multiradiculares, pero en estas ltimas, cuando es necesario realizar el alargamiento de coronas existe otro riesgo importante: exponer el rea de furcacin radicular. El riesgo de exponer furca de una pieza dental multiradicular es su predisposicin a acumular placa bacteriana y la inaccesibilidad a mantenerla limpia con la fisioterapia convencional.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaPor tal motivo durante el alargamiento quirrgico de corona en piezas multiradiculares es preferible evitar sacrificar el hueso alveolar que cubre la regin de furcacin. El siguiente caso es de un paciente que presentaba un tallado coronal subgingival por caries distal profunda, al momento de verificar la adaptacin mediante radiografas, se observ que no cubra dicha regin.

Considerando que tena un tronco radicular largo y que la zona de furcacin est alejada del margen restaurativo se procedi a la intervencin quirrgica.

Se observ un tallado coronal profundo al mimo nivel del margen alveolar, ntese como el margen alveolar en la premolar adyacente guarda una distancia de aproximadamente 1 mm con relacin a la unin esmalte cemento. Despus del tallado seo para lograr los 3 mm de distancia entre hueso y restauracin se lleg muy cerca del rea de furcacin. La reubicacin del colgajo permite que la enca ocupe el espacio que le corresponde. El margen queda yuxtagingivalmente y la posibilidad de copiarlo durante la toma de impresin es mas fcil y fidedigna.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaCaries sub-gingival: La apreciacin radiogrfica de caries a nivel de la cresta sea o muy prxima a ella evidencia la invasin del espacio biolgico que le corresponde a la enca, (2 mm), y considerando que debemos dejar un margen de 1 mm para el surco gingival, la distancia mnima debera de ser de 3 mm entre la caries y la cresta sea alveolar.

Cuatro proyecciones radiogrficas que evidencian caries cervical profunda en pieza No. 3 (primera molar permanente), muy prxima a hueso alveolar. Obsrvese presencia de lmina dura de hueso en las dems regiones interdentales, excepto en la regin de la caries. Debido a presencia de dolor se inici con el tratamiento de conductos radiculares, posteriormente como parte del tratamiento periodontal se incluy la ciruga de alargamiento de corona previo a ser restaurada protsicamente.


Remodelado seo para lograr el espacio biolgico (grosor biolgico) de la enca ms el milmetro del surco gingival (2+1= 3mm).

Invasin = desadaptacin. El resultado inmediato fue confirmar que el provisional no se adaptaba al margen mesial por la presencia de tejido blando impidiendo copiar el margen dental fielmente. Debido a la constancia de esta relacin puede afirmarse que cuando existe invasin del grosor biolgico, existe tambin desadaptacin marginal. Por el contrario, cuando los mrgenes se ubican supragingivalmente o yuxtagingivalmente la enca permanece inalterada y la posibilidad de copiar con fidelidad los mrgenes cervicales del diente tallado, durante la impresin, es muy clara.


Chamfer (terminacin cervical del tallado dentario): En la Facultad de Odontologa de la Universidad de San Carlos, se utiliza especialmente la terminacin de chamfer por las siguientes razones, entre otras: Las fresas de diamante diseadas para este tipo de terminacin, disminuyen la cantidad de errores durante la preparacin. La invasin del surco gingival es menor. Permite un adecuado espesor cervical del material cermico sin sobrecontornear la restauracin. Filo de cuchillo Chamfer

Sobrecontorno

Tomado de Prtesis Fija

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La terminacin es armoniosa y sin ngulos que sobrecargen fuerzas dainas al diente y al material restaurativo.

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Chiche, Gerard J., Pinault, Alain, Prtesis fija esttica en dientes anteriores. Masson. Barcelona 2002.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaErrores en adaptacin frecuentes en la USAC: Se cometen frecuentemente errores como los siguientes: Irrespeto de la lnea de terminacin del tallado dental. Sobre-extensin del material restaurativo, provocando sobrecontornos e invasin del grosor biolgico. Las siguientes fotografas se tomaron un da de actividad normal en las clnicas de la facultad de odontologa con diferentes alumnos especialmente del 5to ao de la carrera y pendientes de requisitos clnicos en el ao 2010. Los laboratorios donde se elaboraron los trabajos restaurativos fueron variados, pero todos incurran en el mismo error:

Se copia en metal, la totalidad del modelo obtenido durante impresin, incluyendo la extensin del surco gingival que se logr mediante la utilizacin de hilos retractores. Eso significa que el material restaurativo es colocado hasta el punto donde copi el material de impresin (fondo del surco gingival) y no hasta donde termin el corte durante el tallado coronal.


Tomado de Prtesis Fija

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En todos los casos se observa sobre-extensin de metal (coloreado de rojo en la ltima ilustracin) en un rea donde no se realiz ningn tipo de tallado durante la preparacin, pero a pesar de no ser chamfer biselado todos los trabajos traen una pestaa de metal que posteriormente cubren con porcelana y que est ubicado por encima de la superficie dentaria.

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Chiche, Gerard J., Pinault, Alain, Prtesis fija esttica en dientes anteriores. Masson. Barcelona 2002.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaEse material sobre-puesto al diente, obviamente representa un sobre-contorno constituido por el doble grosor de metal + porcelana. Mientras que la ubicacin del margen de dicha pestaa representa una sobre-extensin que generalmente es una invasin al grosor biolgico. El metal debera terminar donde se termin el corte coloreado de azulen la ilustracin anterior, no sobrepasar esa lnea.

Tomado del material didctico proporcionado por laboratorio dental.

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El metal debe copiar la anatoma del corte, quedando en la porcin terminal del margen con una forma cncava como el chamfer, lista para recibir el grosor de la cermica; no convexa, pues al momento de sumar la cermica provocar an ms sobrecontorno y acumulacin de placa marginal. Actualmente se estn realizando esfuerzos por corregir dichos procedimientos, evitando intervenir correctivamete con procedimientos invasivos como la ciruga periodontal resectiva entre las que sobresale el alargamiento quirrgico de corona.

Conclusiones: El alargamiento quirrgico de corona clnica es un procedimiento correctivo que tiene por objetivo aumentar el tamao de la corona clnica. Puede ser a expensas de eliminar tejido blando nicamente (enca), o sacrificando tejido de soporte dentario (hueso). La finalidad es restablecer las dimensiones biolgicas ideales y la arquitectura sea y gingival deseadas para la biomantenibilidad del periodonto, en armona con las piezas dentarias.

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Presentacin magistral laboratorio dental Dentec de nuevos productos. 2010. USAC

Alargamiento quirrgico de corona clnicaPrevenir el dao gingival ser siempre una mejor alternativa que el alargamiento quirrgico de corona clnica. La esttica no es una justificacin para invadir el espacio biolgico de la enca durante un procedimiento odontolgico.

Recomendaciones: Cuando del operador dependa, evite invadir el espacio biolgico que le corresponde a la enca, tanto en el tallado dental para prtesis fija como en cavidades para amalgama o resina. Desde la perspectiva de salud periodontal los mrgenes cervicales restaurativos deben ser supragingivales o por lo menos yuxtagingivales. Si la caries, fractura perforacin endodntica, presenta un cuadro de invasin del espacio biolgico, y la pieza es restaurable, el alargamiento de corona debe planificarse antes de la restauracin, para asegurar una adecuada adaptacin.

Id y ensead a todos


Anexos

J Clin Periodontol. 1991 Jan;18(1):78-82.

Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors.Olsson M, Lindhe J.

Department of Periodontology, Faculty of Odontology, Gothenburg University, Sweden.

AbstractIt has been suggested that the variation in the morphology of the human periodontium may be related to the shape and form of the teeth. Furthermore, the severity of symptoms of periodontal disease have been proposed to differ among these various morphologic entities or biotypes. The aim of the present study was (i) to identify individuals with markedly different crown forms and (ii) to determine probing pocket depth, probing attachment level and amount of gingival recession that had occurred at different teeth and tooth surfaces in such individuals. Clinical photographs of the maxillary incisor tooth region of 113 subjects who had been recruited for a long-term study on periodontal disease were available. The length (CL) and width (CW) of the crowns were determined and the CW/CL ratio was calculated for each tooth. 10% in each tail, 11 subjects in each group, were arbitrarily chosen as having either a long-narrow (N) or a short-wide (W) form of the central incisors. The probing pocket depth, probing attachment level and gingival recession data available from all subjects and subjects in groups W and N were compared and analyzed using the Student t-test and multiple regression analysis. The result from the analyses demonstrated that: (1) subjects with a long-narrow form of the upper central incisors had experienced more recession of the gingival margin at buccal

Alargamiento quirrgico de corona clnicasurfaces than subjects who had a short-wide tooth form; (2) there was a significant influence of the CW/CL-ratio on the probing attachment level (p less than 0.05) and the amount of gingival recession (p less than 0.01) on buccal tooth surfaces.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

PMID: 2045523 [PubMed - indexed for MEDLINE]

J Clin Periodontol . 1991 Jan ; 18 (1) :78-82 .

Caractersticas periodontal en individuos con diferentes forma de los incisivos centrales superiores.Olsson M, Lindhe J.

Departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Gotemburgo , Suecia.

ResumenSe ha sugerido que la variacin en la morfologa del periodonto puede estar relacionada a la forma y tamao de los dientes. Adems, la severidad de los sntomas de la enfermedad periodontal se han propuesto diferencias entre estas entidades morfolgicas biotipos . El objetivo del presente estudio fue ( i ) para identificar a individuos con formas marcadamente diferentes corona y ( ii ) para determinar la profundidad de sondaje de bolsillo, sondeando el nivel de apego y la cantidad de recesin gingival que se haban producido en los diferentes dientes y las superficies de los dientes en esas personas. Fotografas clnicas de la regin de los incisivos diente superior de 113 sujetos que haban sido reclutados para un estudio a largo plazo en la enfermedad periodontal estaban disponibles. La longitud ( LC) y ancho ( CW) de las coronas fueron determinados y el CW / CL ratio se ha calculado para cada diente. 10 % en cada cola, 11 sujetos en cada grupo, fueron elegidos arbitrariamente como teniendo un largo estrecho ( N) o un corto de ancho ( W) forma de los incisivos centrales. La profundidad de la bolsa sondaje , nivel de insercin de datos de sondeo y la recesin gingival disposicin de todos los sujetos y los sujetos en los grupos de W y N fueron comparados y analizados usando la t de Student y el anlisis de regresin mltiple. El resultado de los anlisis demostraron que: (1) los sujetos con una forma a largo estrecho de los incisivos centrales superiores haban sufrido ms la recesin del margen gingival en las superficies vestibulares de los sujetos que tenan una forma de diente corto de ancho; (2) no fue una influencia significativa de la CW / CL- ratio en el nivel de insercin sondeo ( p < 0,05) y el importe de la recesin gingival ( p < 0,01) en las superficies dentales bucales. ( RESUMEN trunca en 250 palabras)

PMID: 2045523 [ PubMed - indexado para MEDLINE ]


J Periodontol. 1979 Apr;50(4):170-4.

Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist.Maynard JG Jr, Wilson RD.

AbstractWhen treating patients, the objectives of restorative therapy must be clear. The first and most basic objective is preservation of the teeth. The attainment of this objective would be far less complex if it could be considered independent of restoration of function, comfort and esthetics, but such is not the case. The latter objectives usually require sophisticated restorative dentistry and often include restorations with intracrevicular margins. Although it is widely accepted that the best restorative margin is one that is placed coronal to marginal tissue, most restorations have margins in the gingival crevice, and permanent tissue damage is common. In attempting to reach his objective, the restorative dentist must remember the fundamental precept of the health professions, which is: Do no harm. Daily observation of the three physiologic dimensions permits the therapist to restore teeth with minimal injury to the periodontium.


J Periodontol . 1979 Apr; 50 (4) :170-4 .

Dimensiones fisiolgicas del periodonto importante para el dentista restaurador .Maynard JG Jr, Wilson RD.

Alargamiento quirrgico de corona clnicaResumenEn el tratamiento de pacientes, los objetivos de la terapia reparadora deben ser claras. La primera y ms bsica meta es la preservacin de los dientes. El logro de este objetivo sera mucho menos complejo si se puede considerar independiente de la restauracin de la funcin , la comodidad y la esttica , pero tal no es el caso. Los objetivos ltimos por lo general requieren la odontologa restauradora sofisticados y a menudo incluyen restauraciones con mrgenes intracreviculares . Aunque es ampliamente aceptado que el margen de la mejor restauracin es uno que coloca la corona fuera de los tejidosgingivales, la mayora de las restauraciones con mrgenes en el surco gingival provocan dao permanente al tejido periodontal. Al tratar de llegar a su objetivo, el odontlogo restaurador debe recordar el precepto fundamental de las profesiones sanitarias, que es: no hacer dao . La observacin diaria de las tres dimensiones fisiolgica permite al terapeuta para restaurar los dientes con una lesin mnima al periodonto.


J Prosthet Dent. 1987 Jun;57(6):683-9.

Restorative margins and periodontal health: a new look at an old perspective.Block PL.

AbstractThe indiscriminate placement of the margins of dental restorations into the gingival crevice for the purpose of esthetics or protection from decay can no longer be considered good practice. The junctional epithelium and the supracrestal fibers, together, have been called the biologic width, which is considered to have a length of 2 mm. A more accurate term for the biologic width, one that expresses the function and diversity of the component tissues while avoiding reference to dimension, is the "subcrevicular attachment complex." The most accurate anatomic structure from which to take measurements for margin placement is the healthy, stable gingival margin. It is clinically visible, unlike the biologic width, and should replace the latter as the landmark of choice for placing dental margins. Surgical crown lengthening will be necessary when restorations will end at or below the alveolar crest.


Alargamiento quirrgico de corona clnicaJ Dent Prosthet . 1987 Jun; 57 (6) :683-9 .

Mrgenes de restauracin y la salud periodontal : una nueva mirada a un punto de vista de edad.Bloque PL.

ResumenLa colocacin indiscriminada de los mrgenes de las restauraciones dentales en el surco gingival con el propsito de la esttica o la proteccin contra las caries ya no puede ser considerado como razonable. El epitelio de unin y las fibras supracrestal , en conjunto, han sido llamados la anchura biolgica, la cual se considera que tiene una longitud de 2 mm. Un trmino ms preciso para la anchura biolgica , uno que expresa la funcin y la diversidad de los tejidos componentes evitando al mismo tiempo referencia a la dimensin , es el complejo "apego subcrevicular ". La estructura anatmica ms exacta desde la que tomar medidas para la colocacin de margen es el margen sano, estable gingival . Est clnicamente visibles , a diferencia de la anchura biolgica , y debera sustituir a ste como el hito de la opcin para colocar los mrgenes dentales. alargamiento quirrgico corona ser necesaria cuando restauraciones terminar en o debajo de la cresta alveolar.


alargamiento de corona clinca

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