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Akute Bauchschmerzen

Roland Bingisser

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Bauchschmerz EM 2016 Halbfinal 1:

Neues Wissen : Neue Referenzen

Halbfinal 2:

Bestätigung : Änderung

Die Ball(y) Regel !

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Bauchschmerz

Standardisierte Untersuchung

Eindeutig akut

Akut auf chronisch

Eindeutig chronisch

Bestätigung

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TED Frage

Was ist die beste Empfehlung? (A) Colonoskopie anmelden (B) Psychosomatik zuweisen (C) Magnesium stoppen und Diät verschreiben (D) Klare Diagnose mitteilen (E) Zeit nehmen, kommunizieren, dass sie «damit leben muss»

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Akut auf chronisch •  Reizdarm-Syndrom ist die häufigste Ursache •  Klare Diagnose stellen

–  Rom Kriterien kennen •  Endoskopie nur bei vorhandenen Risikofaktoren* •  Positive Kommunikation

–  Reizdarm hat kein erhöhtes Krebsrisiko (1) –  Reizdarm hat keine erhöhte Mortalität (2)

•  Achtung: deutlich erhöhte Rate an Hysterektomie und Cholezystektomie (3)

•  Je länger der Verlauf, desto unwahrscheinlicher die Besserung (4)

1) Harvey RF. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study. Lancet 1987;i:963–5 2) Sloth H. Chronic non-organic upper abdominal pain: diagnostic safety and prognosis of gastrointestinal and non-intestinal symptoms. Scand J Gastroenterol 1988;23:1275–80. 3) Janssen HA. Health status and management of chronic non-specific abdominal complaints in general practice. Br J Gen Pract 2000;50:375–9. 4) Lembo T, Fullerton S, Diehl D, et al. Symptom duration in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1996;91:898–905

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Diagnose Reizdarm (3x3)

•  Bauchschmerzen an > 3 Tagen/Monat mit –  Verbesserung nach Defäkation (1) –  Beginn verbunden mit Veränderung der

•  Stuhlfrequenz (2) •  Stuhlkonsistenz (3)

•  Erfüllung von 2 der 3 Kriterien > 3 Monate •  Erste Symptome > 6 Monate

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*Risikofaktoren bei Reizdarm

•  Alter über 50 / männliches Geschlecht •  Kurze Anamnese (< 6 Monate) •  Gewichtsverlust •  Nächtliche Symptome •  Familienanamnese Colon Karzinom •  Anämie •  Meläna

*Colonoskopie empfohlen

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Alter als Risikofaktor > 50 jährige in NFS

21% Gallenpathologie 16% unspez. Schmerz 15% Appendicitis 12% Obstruktionen 7% Pankreatitis 6% Divertikulitis 4% Krebs 3% Hernien 2% Darmischämien <0.1% Gynäkologisches

•  13% anderes

< 50 jährige in NFS 40% unspez. Schmerz 32% Appendicitis 6% Gallenpathologie 4% Gynäkologisches 2% Pankreatitis 2% Obstruktion <0.1% Divertikulitis <0.1% Krebs <0.1% Darmischämien <0.1% Hernien

•  13% anderes

Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;144:47 Acute abdominal pain in patients over 50 years of age.

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(A) Zwei Drittel der Hospitalisierten sind > 50J. (B) Bauchschmerzpatienten haben durchschnittlich

fast 3 andere Symptome (C) Gallenpathologien sind immer noch die

häufigste Ursache von Notfall-Abklärungen (D) Lungenkrankheiten sind so häufig wie

Appendicitis bei Notfallpatienten mit Bauchweh (E) Die Perforation ist extrem selten geworden (F) all of the above!

Ursachen von Bauchschmerzen TED Frage für 2016 Änderung

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Ursachen von Bauchschmerzen 2016

•  71% aller Bauchschmerzen bei –  Gallenwegs-Erkrankungen –  Appendizitis –  Lungenerkrankungen –  Gastroenteritis –  Sepsis –  Unspezifischen Schmerzen

(Reizdarm!) –  Divertikulitis –  Ileus/Ischämie –  GI-Blutung –  Pankreatitis

•  66% aller Hospitalisierten >50J. •  Andere (Co-) Symptome

–  Durchschnittlich 2.75 !

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Gefährlichkeit von Bauchschmerzen

4006 Patienten, konsekutiv, 24h Observationsstudie Notfallzentrum USB Bauchschmerz: 12% aller Patienten Breite Altersverteilung

• Niedrige Mortalität –  1.0% aller Patienten –  3.0% aller Hospitalisierten

• Vergleichbar mit anderen Notfallpatienten: • Morbidität 38.5% • Intensivbehandlung 3.9% • Hospitalisation 35.4% • Zusätzliche Ressourcen (Radiologie, Labor, etc.) 2.3

Müller, O: Manuscript in Preparation

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Sepsis und Lungenprobleme

•  extraabddominale Probleme bei jedem 6. Pat! •  Pulmonal:

–  Pneumonie (41%) - COPD (6%) –  Influenza (29%) - Sarkom (6%) –  Lungenembolie(12%) - Andere (6%)

•  Sepsis –  Urosepsis (50%) - Meningitis (10%) –  Endocarditis (20%) - Strept. pyo.

(10%) –  Fasziitis (10%)

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Genereller Approach

•  Analgesie: so früh wie möglich, so vernünftig wie möglich (Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD005660)

–  Untersuchbarkeit ist gewährleistet –  Diagnosen werden nicht häufiger verpasst –  Outcome vergleichbar –  Patienten zufriedener –  Problem: 61% der „alten“ und 40% der „jungen“

Chirurgen lehnen Frühanalgesie ab !! (Pediatrics 2003;112:1122)

•  Antibiotika: bei V.a. Sepsis sofort –  Bei Appendicitis: Antibiotikaprophylaxe (Cochrane 2005; 3: CD001439)

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Diagnostik

•  Anamnese, ausführlicher Status (repetitiv) –  Dennoch: negative Appendektomierate > 10% (bis 40%) –  In US Kliniken mit 95% CT Rate bei 3% !

•  Labor: BB, CRP, Lipase, BZ, Laktat –  Bei völlig normalem Labor: selten OP nötig –  CAVE: gerade bei älteren Patienten Leuk normal

•  Bildgebung: Abdomen RX, Sonographie, CT –  CT ist überlegen, aber teuer und strahlend..

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Bauchschmerz

5 potentiell letale Diagnosen aktiv suchen

Diagnostik: ❏ EKG ❏ Rx-Thorax ❏ BB, CRP ❏ Troponin ❏ RX ❏ Ultraschall ❏ CT, falls Ultraschall nicht konklusiv

Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation (v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)

Basismassnahmen:

❏ BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen

❏ 4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%)

❏ Venflon /BE & Pat. beobachten

Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Abdomenzentrierte Anamnese

Kriterien für OP / ICU (falls in 30‘ trotz Th im Rea Raum nicht korrigierbar):

❏ Eintrübung ❏ BDsyst < 90 mmHg

❏ SaO2 < 85% ❏ HF > 120/min

❑  Bauchaorten-aneurysma

-> Risiko bei älteren Männern (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK)

❑  Perforationen -> Risiko bei älteren

Patienten (Ulkuskrankheit, Divertikulitis ?)

❑  Pankreatitis -> Risiko bei 20-65j.

Männern (Alkoholabusus, Gallenkrankheite)

❑  Obstruktion -> Risiko bei

voroperierten Pat. (60% Adhäsionen, 20% inkarzerierte Hernien, 5% Volvulus, 5% TU)

❑  Mesenterische Ischämie

-> Risiko bei älteren Patienten(VHF, KHK Diabetes, Sepsis)

1) Hämodynamik stabilisieren (NaCl 1000ml iv. / Blutersatz)

2) Schmerztherapie und Antiemese (Mô nach Schema, Zofran i.v.), Magensonde bei V.a. Obstruktion

3) Antibiotische Therapie: Tazobac 3 x 4.5 gr. i.v. bei vermuteter intraabdominaler Infektion

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TED Diagnostik

Was ist korrekt ?

(A) Röntgenleeraufnahme hat in 25% eine Strategieänderung zur Folge

(B) Sonographie hat eine Spezifität von 50% für eine Appendicitis

(C) CT hat eine Sensitivität von 95% für „surgical abdomen“

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OPTIMA Studie (BMJ 339:b2431)

Keine Änderung der klinischen Diagnose nach Röntgenleeraufnahme (Boleslawski: 6% Strategieänderung nach Röntgenleeraufnahme) World J Surg 99;23:262

Sonographie: 55% Sensitivität und 95% Spezifität für Appendicitis World J Surg 99;23:141

Korrekt ist: CT hat eine 94% Sensitivität, auch nach neg. Sono

Neues Wissen

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Algorithmus post OPTIMA

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Alter als Risikofaktor > 50 jährige in NFS

21% Gallenpathologie 16% unspez. Schmerz 15% Appendicitis 12% Obstruktionen 7% Pankreatitis 6% Divertikulitis 4% Krebs 3% Hernien 2% Darmischämien <0.1% Gynäkologisches

•  13% anderes

< 50 jährige in NFS 40% unspez. Schmerz 32% Appendicitis 6% Gallenpathologie 4% Gynäkologisches 2% Pankreatitis 2% Obstruktion <0.1% Divertikulitis <0.1% Krebs <0.1% Darmischämien <0.1% Hernien

•  13% anderes

Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;144:47 Acute abdominal pain in patients over 50 years of age.

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Präsentation im Alter •  Ältere Patienten kommen später

–  Haben häufiger unspezifische Symptome –  und eine breitere Differentialdiagnose

•  20-33% benötigen einen Notfalleingriff •  Mortalitätsraten 15-34% •  USB Kohorte von 1000 Patienten mit AZ Red.

–  5% schwere abdominale Probleme •  3% okkulte Blutung oder Sepsis •  2% abdominale Malignome

•  Schottische Autopsieserie: 5% verpasstes akutes Abdomen

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5675 Patienten mit akuten Bauchschmerzen auf Notfallstationen 106 dieser Patienten hatten im Verlauf eine Malignomdiagnose Patienten ab 50 mit „unspezifischen Bauchschmerzen“: 10% Malignome.

davon 57 Fälle / 54 %: Colon-, Sigma- und Rektumkarzinome davon 73 Fälle ohne jegliche Obstruktion davon 37 Fälle ohne Diagnose entlassen

Br J Surg 1980;67(6):413

Presentation of cancer to hospital as „acute abdominal pain“

Verpasste Malignome

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Pitfalls Cholezystitis

•  Oft kein Fieber, keine Leukozytose (J Gerontol A 1999; 54:M55)

•  Hypothermie häufig (Clin Infect Dis 1994; 19:146)

•  Weniger Abwehrspannung (Emerg Med Rep 1992; 13:177)

•  Murphy negative Cholezystitis in 50% (1992; 13:185)

–  Atyp. Schmerzen > 60%, keine 5% (Acad Emerg Med 1997;4:51)

–  Keine Nausea, Fieber, Leukozytose in 50% (dito)

–  Komplikationen > 50% !

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Pitfalls Appendicitis

•  Öfter generalisierte Schmerzen •  Längere Verläufe •  Spärliche Darmgeräusche, Palpation einer

Masse •  Nur 23% mit Fieber •  Falls typische Symptome, dann PPV 100%

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Pitfalls Peptisches Ulcus

•  30% der Ulcus Patienten ohne Bauchschmerz

•  Oft Perforation als erstes Zeichen des Ulcus •  50% der Perfs ohne freie Luft im RX !

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Empfehlungen •  An Cholezystitis denken, auch wenn der ältere Patient sich nicht mit

klassischen Symptomen präsentiert. Evidenzgrad C (Acad Emerg Med 1997;4:51)

•  An Dünndarm Ileus denken, wenn sich der ältere voroperierte Patient mit diffusen, kolikartigen Schmerzen, Nausea und balloniertem Abdomen präsentiert.. Evidenzgrad C (Emerg Med Clin North Am 1996;14:615)

•  An Aortenaneurysma denken, wenn sich der ältere Raucher mit Rücken oder Flankenschmerzen präsentiert. Evidenzgrad C (BMJ 1981;283:355)

•  An Ischämie denken, wenn sich der ältere Patient mit starken, kaum lokalisierten Schmerzen, die nicht in der Untersuchung nachvollziehbar sind, präsentiert. Evidenzgrad C (Gastroenterol Clin North Am 2001;30:445)

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Biomarker: Hoffnung?

1083 Pat. mit akuten Bauchschmerzen Multizenterstudie; Outcome = «urgent»

• Prognose der Notfallärzte zur Morbidität ist nur moderat (0.69) • Biomarker Interleukin-6 ist deutlich besser (0.80) • Ideal: Kombination aus klinischer Prognose und Interleukin-6 (0.83) • IL-6 ≤2.50pg/ml schliesst “akutes Abdomen” aus

à Sensitivität 96%, NPV 93%,

Breidthardt T, Schaub N, Balmelli C, et al. BASEL VII in preparation

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Cortisol prognostisch bei Pankreatitis

136 Patienten mit Pankreatitis Single Center (USB) Outcome: Tod oder Organversagen •  Prognose diverser Biomarker

nur moderat (0.60) •  Prognose mittels Cortisol

Messung gut (0.79)

Nebiker CA, Stauli S, manuscript in preparation

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…and the winner is…

(A) Bestätigung der Praxis an Reizdarm denken

(B) Änderung der Praxis auf Abdomen RX verzichten

(C) Neues Wissen an Lungen denken bei Bauchweh

(D) Neue Referenzen (Hoffnung) die Biomarker Studien lesen!

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Take-home message

5 potentiell letale Diagnosen immer aktiv suchen

❑  Bauchaorten-aneurysma

-> Risiko bei älteren Männern (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK)

❑  Perforationen -> Risiko bei älteren

Patienten (Ulkuskrankheit, Divertikulitis ?)

❑  Pankreatitis -> Risiko bei 20-65j.

Männern Alkoholabusus, Gallenkrankheiten

❑  Obstruktion -> Risiko bei

voroperierten Pat. (60% Adhäsionen, 20% inkarzerierte Hernien, 5% Volvulus, 5% TU)

❑  Mesenterische Ischämie

-> Risiko bei älteren Patienten(VHF, KHK Diabetes, Sepsis)

Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation (v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)

Colonoskopie bei rezidivierenden Bauchschmerzen mit Risikofaktoren!