Akses Pelayanan Kesehatandi Era BPJS

Dr. E. Garianto, M.Kes

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangansakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangankecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidakmampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Perintah UUD45, dirumuskan dlm UU SJSN danUU BPJS.

Manfaat JKN:1. Memberikan Perlindungan Rakyat

2.Meningkatkan akses terhadap kebutuhan dasaryang berkualitas

3.Memperkuat layanan promotif dan preventif

4.Peningkatan derajat kesehatan Masyarakat

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaandana digunakan

seluruhnya untukpengembangan

program dan sebesar-besarnya untuk

kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

Kesehatan

Jaminan Kecelakaan

Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial bagi

seluruh rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

Anggota Keluarga Peserta

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak

angkat yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau

tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang

masih melanjutkan pendidikan formal

Kepesertaan1.Jumlah peserta dan anggota keluarga yang

ditanggung oleh jaminan kesehatan palingbanyak 5 (lima) orang.

2.Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari5 (lima) orang termasuk peserta, dapatmengikutsertakan anggota keluarga yang laindengan membayar iuran tambahan.

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

PBI (Jamkesmas)

TNI/POLRI dan Pensiunan

PNS & Pensiunan

JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

PT. Askes (Persero)

Peserta Bukan PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu

bayar iuran (6 bulan)

PBI

Bekerja kembali

(6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

Dibayar oleh pemerintah PBI

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Penerima Upah

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Pekerja Bukan Penerima Upah

Iuran

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

(Faskes)

Faskes Primer Faskes Lanjutan

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

memenuhi persyaratan (credentialing)

wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

memenuhi persyaratan (credentialing)

dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayananpromotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medishabis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaraniuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatandengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Peserta

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJSBranch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

No Item Saat Ini BPJS

1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga2. Puskesmas

1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)2. Klinik Pratama 3. Puskesmas 4. Faskes milik TNI dan Polri5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki

tenaga dokter

2 Kompetensi Tidak ditentukan Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum sesuaidengan Perkonsil tentang SKDI

Kompetensi tambahan:1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin5. Pelatihan Kesehatan Kerja6. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya

3 Jejaring Faskes Primer

Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama

Tata Laksana Pelayanan Primer

No Item Saat Ini BPJS

4 Mekanisme pelayanan

Belum ditentukan

Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)

5 Pemantauan pelaksanaan fungsipelayananprimer

Belum dipantau Dipastikan faskes primer menjalankan fungsipelayanan primer, yaitu :1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif)4. Coordination (Dokter sbg Care Manager)

6 ModelPembayaran

Kapitasi Pay for Performance (Kapitasi denganmekanisme withold sesuai performa)

7 Monitoring dan evaluasi

LaporanManual

SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan

Lanjutan..

No Item Saat Ini BPJS

7 Indikator performa Angka Rujukan Angka Kunjungan

1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas,Komprehensif dan Koordinasi

2. Clinical indicatora. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap

panduan klinis3. Financial indicator:

Angka Rujukan

9 Besaran Kapitasi Besaran fokus padaaspek kelengkapansarana

Besaran fokus pada besaran kapitasi dasar dan di-adjust dengan Community Rating by Class (CRC: sex dan umur)

10 Audit Medis Tidak dilakukan Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan

Lanjutan..

PT. Askes (Persero)

JENIS FASILITAS KESEHATAN

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Puskesmas Non Perawatan Puskesmas Perawatan (Puskesmas Tempat Tidur)

Faskes milik Tentara Nasional Indonesia (TNI) Milik TNI Angkatan Darat

Polkes Poskes

Milik TNI Angkatan Laut Balkes A, dan D Balai Pengobatan A, B, dan C Lembaga Kesehatan Kelautan Lembaga Kedokteran Gigi

Milik TNI Angkatan Udara Seksi kesehatan TNI AU Lembaga Kesehatan Penerbangan dan

Antariksa (Laksepra) Lembaga Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut)

Faskes milik Polisi Republik Indonesia (POLRI) Poliklinik Induk POLRI Poliklinik Umum POLRI Poliklinik Lain milik POLRI Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI

Praktek Dokter Umum / Klinik Umum Praktek Dokter Umum Perseorangan Praktek Dokter Umum Bersama Klinik Dokter Umum / Klinik 24 Jam Praktek Dokter Gigi Klinik Pratama Rumah sakit Pratama

FASKES TINGKAT PERTAMA

KONSEP PELAYANAN PROMOTIF BPJS

Edukasi Langsung

Penyuluhan Kesehatan langsung

Olahraga Sehat

Promosi Kesehatan

Keliling

Edukasi Tidak Langsung

Media Cetak

Media Elektronik

PENYULUHAN KESEHATAN

PERORANGAN

KONSEP PELAYANAN PREVENTIF BPJS

PROGRAM PENGELOLAAN

PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)

SKRINING

KELUARGA BERENCANA

IMUNISASI

DIABETES MELLITUS HIPERTENSI

DASAR LENGKAP VAKSINASI

PELAYANAN KB PELAYANAN EFEK SAMPING

RIWAYAT KESEHATAN DIABETES MELLITUS HIPERTENSI DETEKSI KANKER SERVIKS DETEKSI KANKER PAYUDARA

Alat kontrasepsi dasar danvaksin untuk imunisasidasar tidak ditanggungdalam sistem pembiayaanBPJS Kesehatan penyediaan ditanggungdalam programpemerintah

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Tersier

Sekunder

Primer(Gatekeeper)

Equity Biaya sangat mahal

Biaya mahalEquity = tergantung income

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Cost

Quantitas(Referensi: Starfield B, 1999)

Penanganan subspesialistik

Penanganan spesialistik

DRG/INA CBGS

DRG/INA CBGS

KapitasiPay for

Performance

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanankesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari stratapelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersierdan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dantanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikalmaupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJSKesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

Permenkes 001 tahun 2012; Pedoman Sistem Rujukan Nasional Ketentuan PT Askes yang berlaku Pedoman BPJS

Sistem Rujukan Berjenjang

RSU Kelas B adalah RS umum yang mempunyaifasilitas dan kemampuan pelayanan mediksekurang-kurangnya 11 spesialistik dansubspesialistik terbatas

RSU Kelas C RS umum yang mempunyai fasilitasdan kemampuan pelayanan medik 4 spesialistikdasar.

RSU kelas D RS umum yang mempunyai fasilitasdan kemampuan pelayanan medis dasar danminimal 2 spesialistik dasar