afectiuni neuromusculare

13
Afectiuni neuromusculare Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din: - neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente (NS), - motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei care constituie nervii motori (NM) - sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM). Afectarea unitatii motorii • Deficit motor parcelar • Hipotonie • Amiotrofii • ROT diminuate sau absente • EMG de tip neurogen sau miogen Afectarea cornului anterior • Deficit motor predominant proximal, progresiv • Hipotonia si amiotrofia mm afectati • ROT abolite in teritoriul paraliziilor • Fasciculatii • Absenta tulburarilor senzitive • EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample) • Viteze de conducere nervoasa normala Afectarea nervului periferic • Deficit motor predominant distal • Hipotonie in teritoriile mm paralizati • Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa • Tulb senzitive subiective si obiective si tulb vasomotorii • EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu sarac fara aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai mare a PUM) • Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau senzitiva diminuata in general Afectarea jonctiunii neuro- musculare • Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de efort • Fatigabilitate • Mm faciali, mm proximali, deglutitia, fonatia • ROT normale • Enzime musculare normale • EMG normal, decrement la stimulare repetitiva • Ac antireceptor ACh+ Afectare musculara • Deficit motor predominant proximal (dar si distal) • ROT +/- sau diminuate • Atrofii, pseudohipertrofii • Absente tulb senzitive • EMG miogen ( pot polifazice de mica amplitudine si scurta durata) • Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH) • EKG, eco cord de cardiomiopatie - corn anterior: atrofia musculara spinala tip 1-4, (Werdnig-Hoffman, Kugelberg- Welander) - nerv: neuropatia senozriala motorie ereditara (Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sotas etc.), amiotrofia neuralgica ereditara, neuropatie motorie ereditara - jonctiune neuro-musculara: miastenii (miastenia gravis, sindroame miastenice congenitale) - ff musculare: distrofii (Duchene/Becker, de centura, sarcoglicanopatii, Emery Dreifuss/FSH), sdr miotonic (Steinert / Thomsen), alte boli mitocondriale, congenitale, metabolice, autoimune

Upload: diana-cristina

Post on 30-Dec-2015

127 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Afectiuni neuromusculare

Afectiuni neuromusculare

Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din: - neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente (NS),- motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei care constituie nervii motori (NM)- sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).

Afectarea unitatii motorii • Deficit motor parcelar • Hipotonie • Amiotrofii• ROT diminuate sau absente• EMG de tip neurogen sau miogen

Afectarea cornului anterior • Deficit motor predominant proximal, progresiv • Hipotonia si amiotrofia mm afectati • ROT abolite in teritoriul paraliziilor• Fasciculatii • Absenta tulburarilor senzitive • EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample) • Viteze de conducere nervoasa normala

Afectarea nervului periferic • Deficit motor predominant distal • Hipotonie in teritoriile mm paralizati • Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa• Tulb senzitive subiective si obiective si tulb vasomotorii • EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu sarac fara aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai mare a PUM) • Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau senzitiva diminuata in general

Afectarea jonctiunii neuro-musculare • Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de efort • Fatigabilitate• Mm faciali, mm proximali, deglutitia, fonatia • ROT normale • Enzime musculare normale• EMG normal, decrement la stimulare repetitiva • Ac antireceptor ACh+

Afectare musculara • Deficit motor predominant proximal (dar si distal) • ROT +/- sau diminuate • Atrofii, pseudohipertrofii• Absente tulb senzitive • EMG miogen ( pot polifazice de mica amplitudine si scurta durata)• Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH) • EKG, eco cord de cardiomiopatie

- corn anterior: atrofia musculara spinala tip 1-4, (Werdnig-Hoffman, Kugelberg-Welander)- nerv: neuropatia senozriala motorie ereditara (Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sotas etc.), amiotrofia neuralgica ereditara, neuropatie motorie ereditara- jonctiune neuro-musculara: miastenii (miastenia gravis, sindroame miastenice congenitale)- ff musculare: distrofii (Duchene/Becker, de centura, sarcoglicanopatii, Emery Dreifuss/FSH), sdr miotonic (Steinert / Thomsen), alte boli mitocondriale, congenitale, metabolice, autoimune

Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varstaPrenatal Neonatal Sugar Copil mare si adult• Reducerea miscarilor fetale• Hidramnios• artrogripoza

• Hipotonie• Plans slab• Tulburari de deglutitie• Tulburari respiratorii

• Intarzierea achizitiilor motorii• Pierderea achizitiilor • Tulburari respiratorii

• Tulburari de mers• Fatigabilitate• Dureri muscular

Evaluarea pacientului cu boala neuromusculara • Acuzele pacientului • Istoricul tulburarilor • Varsta debutului (prenatal, nn, copil, adult)• Simptome la debut • Debut ac/ progresiv • Evolutie lenta, rapida, fluctuanta• AHC de boala neuromusculara

Examen clinic - general- mm, osteo-articular, respirator, cardio-vascular - ex neurologic (nv. Cranieni, motilitate, ortostatism, tonus mm, ROT, sensibilitate, tulburari trofice, sfinctere, limbaj, intelect) → concluzie

Page 2: Afectiuni neuromusculare

Examene paraclinice • EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant)

- miogen (miopatii) - decrement la stim repetitiva- miastenie

- increment- sd Lambert-Eaton - fenomen miotonic – miotonie

• Enzime mm serice- val crescute miopatii (DMP) • Viteza de cond nervoasa senzitiva si motorie ↓ in neuropatii • CT mm

• EKG, Eco cord• Biopsie de mm sau nerv• Western Blot

- pe specimen de mm, - metoda semi-cantitativa- ↓ niv proteinei sau anomalii in marime si greutate - pt un nr redus de proteine

Biopsia musculara - Investigatie esentiala de cele mai multe ori in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD, toate miopatiile congenitale metabolice, mitocondriale, sa - imunocitochimie- studii de microscopie electronica (nu de rutina → costisitoare, de durata; de interes in miopatiile metabolice, congenitale) - analiza genetica

Interventii Terapeutice - curative: farmacologice, terapie celulara, terapie genica - suportiv: ortopedic, respirator, cardiac, sa… - preventie: testare prenatala, sfat genetic

Afectiuni musculare primitivePacientă cu miopatie congenitală de tipul disproporţiei congenitale de fibre (Din colecţia clinicii de Neurologie pediatrică şi recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

Distrofiile musculare ale copilului • Termenul de distrofie musculara este utilizat pentru o patologie variata cu semne histologice de suferinta cronica a fibrelor musculare, cu reactie endomisiala colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice.• De aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate datele clinice, genetice, evolutive si paraclinice (neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).• Clasificare: progresive / congenitale

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE Clasificare • Distrofii musculare progresive cu afectare predominantă la nivelul centurilor: distrofinopatii, d. musculare forma centurilor, d. musculară Emery - Dreyfuss • Distrofii musculare cu afectare musculară nelocalizată predominant la nivelul centurilor : d. facioscapulohumerală Landouzy – Dejerine, d. musculare distale, miopatia oculară şi oculofaringiană • Distrofii miotonice

Distrofinopatii a) DMP Duchenne Incidenta: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin; cea mai frecventa distrofie musculara- face parte din grupa distrofinopatii: distrofina = proteina mare (427kDa) care intra in compozitia membranei musculare - transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2)- studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi congelat si cantitative, prin Western-blot.

Atitudine specifică miopatiilor cu abdomenul extins în faţă şi lordoză accentuată

(din colecţia de fotografii a clinicii de neurologie pediatrică şi recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

Page 3: Afectiuni neuromusculare

Tablou clinic - debutul insidios este precoce in copilarie si are caracter progresiv, cu:

- intarzierea achizitiilor motorii, - dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare de la podea si de urcat treptele scarilor. Apare mers digitigrad (retractia tendonului lui Achile).- semn Gowers - deformari articulare cu hiperlordoza( retractia tensorului fasciei lata), - pseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani.- ROT se diminueaza lent.- scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de tulburari respiratorii.

- afectarea musculaturii netede se exprima:- cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare clinica. Obligatoriu cautare sistematica! undele R mai ample în precordialele drepte şi unde Q profunde stângi, tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv Contraindicata anestezia! - digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica acuta, vezica paralitica, megacolon.

- deficitul de forta musc si atrofiile sunt simetrice si progreseaza spre imobilizarea in scaunul cu rotile inaintea v. de 12 ani. - retardul mintal (QI este in general <70).

Diagnostic pozitiv- tabloul clinic specific + nivele foarte mari ale CPK sangvine (>5000 UI) la debut - testare genetica test ADN cu PCR - daca genetica nu este concludenta

- punctia biopsie musculara (degenerare musculara primitiva),- dozarea distrofinei (absenta sau valori de 3-5% fata de peste 20% in Becker)± EMG traseu miogen – nu e suficient de informativa.

- dg prenatal este posibil dupa varsta de 10 sapt gestationale prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici. - screeningul neonatal: CK crescut este semnificativ doar din a 15-a zi,

Page 4: Afectiuni neuromusculare

Evolutie si prognostic → progresiv spre: - imobilizare la pat dupa varsta de 6 ani, - decesul se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata:

- prin afectiuni respiratorii la copii slabi - prin cardiomiopatie la cei care au musculatura mai bine reprezentata.

Tratament- recomandări actuale de tratament în distrofia musculară progresivă Duchenne/Becker:

• Interventii cheie in fct de stadiul bolii 1. Interventii farmacologice pentru imbunatatirea fortei si functiei musculare2. Managementul extensibilitatii musculare si al contracturilor3. Tratamentul /Managementul afectarilor scheletice (scoliozei), complicatiilor respiratorii / cardiace→ tratament multidisciplinar

1. Intervenţii farmacologice ptr forţa si funcţia musculară - efectul cel mai devastator al DMD este asupra musculaturii scheletice cu pierderea fortei si functiei musculare- glucocorticoizii: - incetinesc afectarea musc

- reduc riscul scoliozei - stabilizeaza functia pulmonara, - posibil imbunatatire functie cardiaca

- initierea tratamentului cu glucocorticoizi • nu este recomandat inaintea varstei de 2 ani • nu in faza in care inca face progrese motorii (progrese pana la v de 4-6 ani)• se rec initierea trat cu corticoizi in faza de platou (4- 8 ani–(inaintea fazei de declin) (exceptie factori de risc ptr r.a) • se pot recomanda si in faza de declin-beneficiu mic

- dozaj: regim continuu e preferat regim discontinuu - doza de initiere - Prednison -0.75 mg/kgc/zi, doza unica dimineata - Deflazocort -0.9 mg/kgc/zi - se pare ca doza minima eficienta -prednison 0.3 mg/kgc/zi- doze 0.3-0.6 mg/kgc –la pacientii nonambulatori care continua din faza de ambulator - la pacientii non ambulatorii nu exista un consens pentru doza min eficienta (la pacientii care nu au mai primit cortizon)

2. Managementul extensibilităţii musculare şi al contracturilor - programe de prevenire indicate si monitorizate de kinetoterapeut in functie de : nevoile individuale, stadiul bolii, raspunsul la terapie, toleranta - exercitii de elongatie musculo-tendinoasa- active , active-asistate, pasive- 4-6 zile/sapt, acasa/la scoala/clinica- orteze de postura, dispozitive pt pozitionarea “in picioare” (Standing device) - interventii chirurgicale ptr contracturi±managementul scoliozei, si al afectarilor osoase (Ca, vit D, biofosfonati)

3.Tratamentul /Managementul afectărilor scheletice - tratamenul afectiunilor osoase si fracturilor - administrarea de Vit. D in caz de deficit dovedit, suplimentare de Ca - bisfosfenati i.v in caz de fracturi Vertebrale

4. Managementul complicaţiilor respiratorii • Semne de alarma:

- simptome de hipoventilatie nocturna (tulb de somn, oboseala/iritabilitate diurna, probleme de concentrare la scoala, insuficienta cresterii)- dificult de respiratie la transferuri, anorexia la mic dejun, mese lente, - Infectii respiratorii frecvente sau trenante (imunizari!!!) - SaO2<95 %, CVF<60 % din VN

• Ventilatia neinvaziva initial nocturna cu presiune pozitiva cu un dispozitiv ventilator portabil, compact, dotat cu o masca nazala sau faciala • Ventilatia neinvaziva diurna (hipoventilatie constanta)• Ventilatie mecanica invaziva –traheostomie

5. Managementul complicaţiilor cardiace • Aritmii si/sau cardiomiopatie (IEC: prima linie, chiar profilactic, β-blocante ± diuretice) • Sursa de morbiditate si mortalitate in DMD/DMB• Necesitatea unui cardiolog in echipa

Concluzii• TRATAMENTB nu beneficiaza de tratament curativ eficient. • Terapia genica este in stadiu de cercetare. • Tratamentul de inducere a codonului-stop mutaţie • Sfatul genetic ramane cel mai eficient tratament la familiile purtatoare.

Page 5: Afectiuni neuromusculare

b) DMP Becker Incidenta: Desi este de 3 x mai rara decat boala Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.) prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita expectantei de viata mai mari. Genetica: Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Becker si Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina producand o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativ. Nivelul distrofinei estepeste 20% Tablou clinic

- debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta,- mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta de adult.- pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca in Duchenne si se poate atenua cu varsta.- durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin relaxare.- ROT sunt pastrate.- crampele musculare sunt frecvente. - cardiomiopatie rara. - hipofertilitate prin atrofie testiculara

Paraclinic:• CPK ~ distrofia Duchenne. • Examen genetic • Biopsie +• Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru diferentierea bolii Becker severe de Duchenne si alte miopatii autosomal recesive (AR). In DM Becker distrofina este prezenta in procent de peste 20%.

Sd. Miastenice - reprezintă un grup de afecţiuni dobândite sau moştenite, care sunt consecinţa unei tulburări în transmiterea neuro-musculară ( bloc neuro-muscular) şi care se caracterizează clinic prin slăbiciune şi fatigabilitate musculară. - cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale sistemului de transmisie:

- potentialul de actiune a impulsului nervos, - depozitarea si eliberarea de acetilCol, - activitatea acetilcolinesterazei, - reducerea numarului de receptori de acetilCol, - legarea de receptorii placii neuromusculare, - generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel muscular

- mecanismul autoimun este predominant. MIASTENIA AUTOIMUNA, MIASTENIA GRAVIS Def: boală autoimună, cea mai frecventă dintre tulburările de joncţiune neuro-musculară, caracterizată clinic prin slăbiciune musculară şi fatigabilitate. Prevalenţa sa este de 125 la 1.000.000 locuitori[10], 7-9 la 100.000 în Europa de Nord [19]. Debutează la orice vârstă, cu un vârf de frecvenţă între 15-30 ani şi o predominanţă la sexul feminin (3: 2), şi un al doilea vârf de frecvenţă după 50 ani cu o distribuţie egală pe sexe [8]. În 10-15% din cazuri debutează înainte de 15 ani [1]. Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului nervos spre fibra musculară este legată de un bloc postsinaptic prin blocarea receptorilor de Acetilcolină de către autoanticorpi(90%, in 10% mec imun celular). Clasificare

• Forme clinice - forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la copil, au evoluţie favorabilă, sunt rezistente la tratament, iar Ac antiRACh sunt prezenţi în 50% cazuri după unii autori în 10-40 % cazuri după alţii. Ac MuSK 40-60% - forme generalizate de la debut (Ac anti RAch65-85%) - forme oculare la debut, ulterior generalizate, mai frecvente la adult

• după vârsta de debut : - tipul adult - tipul juvenil , debut după 10 ani, niciodată sub 1 an, cu frecvenţă mai mare la fete mai ales postpubertar-tipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din nounăscuţii mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive pentru MG, prin pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la mamă la făt (în special în a doua jumătate a gestaţiei).

Simptomatologie clinica- deficitul de forta musculara este variabil de la o zi la alta si in cursul aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la repaus- topografic (variabil)cuprinde:

– muschii oculomotori extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie, ptoza uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent– muschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu tulburari de fonatie si deglutitie– muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari respiratorii cu dispnee de efort– muschii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT

Diagnosticul pozitiv:• fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica, • testul la Miostin pozitiv, • EMG cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal dupa Miostin,

Page 6: Afectiuni neuromusculare

• det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striat• CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)

În funcţie de severitate se face clasificarea MG pe stadii sau grade; Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai comună:• Gradul I - localizată la un singur grup muscular (musculatura extraoculară)• Gradul II - forme generalizate ,fără tulburări respiratorii

- IIa- formă uşoară fără tulburări de deglutiţie - IIb- formă moderată spre severă cu tulburări de deglutiţie

• Gradul III- formă generalizată acută severă cu instalare rapidă în câteva săptămâni sau luni, cu disfagie, tulburări respiratorii• Gradul IV- formă tardivă, severă cu afectare bulbară importantă (sau criza miastenică)

Tratament: • anticolinesterazice :neostigmina (2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg) • corticosteroizi. • alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile), timectomie (80% cz asoc anomalii timice), azatioprina(2-3mg/kg/zi). Riscul decompensarii determina tratamentul energic al infectiilor, limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea med CI bolii

Prognosticul: este greu de apreciat, depinde de forma clinica si de raspunsul la tratament.

Boli ale corpului celular al motoneuronului spinalAMIOTROFIA SPINALA Definitie: degenerarea primitivă şi moartea prin apoptoză a corpilor celulari ai neuronilor motori periferici din măduva spinării şi cei ai nucleiilor motori ai trunchiului cerebral ;

- in SUA reprezintă cea mai frecventă boală autozomal recesivă după fibroza chistica; - majoritatea transmiterea autozomal recesiva → locusul genic 5q12.2-13.3;

Genetica AMS 5q - transmitere AR - gena AMS -cromozomul 5q -5q11.2-13.3- regiunea 5q -5q11.2-13.3 - 4 gene: survival motor neuron gene (SMN), gena neuronal apoptosis inhibitory protein (NAIP), gena p 44 (TFIIH), gena H4F5

- gena SMN1 - gena patogenica a AMS- gena SMN2 - rol in severitatea bolii - gena NAIP - contribuie la fenotipul AMS

- mutatii: deletie homozigota exon 7-94 % pacienti AMS, mutatii punctiforme Clasificare: clasificarea ISMAC (International Spinal Muscular Atrophy Consortium):

1. SMA I (Werdnig-Hoffmann) (forma severă infantilă)- debut: < 6 luni (30% din cazuri debutează in utero); maxim de performanta motorie sustin capul - clinic:

I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:- hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul membrelor; - ROT abolite generalizat; - deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal (copilul misca doar foarte putin degetele membrelor), progresiv ascensionind in timp spre muschii inervati de nervii cranieni; - atrofia musculara generalizata;- fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);

II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale, artrogripoza);III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali);IV. Dezvoltare psihica normala;

- evolutie: insuficienţă respiratorie + tulburari de deglutitie › deces inaintea virstei de 18 luni;

Page 7: Afectiuni neuromusculare

2. SMA tip II (forma intermediara) - debut: intre 6 – 18 luni; maximul performantei motorii : stau in sezut- clinic:

I. Sindrom de neuron motor periferic:- hipotonia membrelor si axiala; - ROT abolite generalizat; - deficit motor simetric, predominant proximal (totusi achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza mersul);

II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara, retractii tendinoase); III. Tremor al extremitatilor superioare;

- evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres motor) › stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut) › afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie › deces la o virsta medie de 20 ani;

3. SMA tip III (Kugelberg-Welander) (forma uşoară, juvenilă)- debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta); dobandesc mersul- clinic:

I. Sindrom de neuron motor periferic:- ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au reflexele pastrate dar diminuate);- Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra Gowers pozitiva); - Atrofii musculare proximale (unii pacienti au hipertrofiata musculatura lojii posterioare a gambei)

II. Tremor al extremitatilor superioare;III. Deformari scheletice rare;

- evolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele tardive, dar majoritatea supravietuiesc pina la virsta adulta;4. SMA IV (forma adultă, care include mai multe entităţi);

Diagnostic: I. Manifestari clinice + debut › tipul de amiotrofie spinala;II. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale; potenţialele de unitate motorie au amplitudine şi durată crescute, adesea polifazice; potenţiale de acţiune ritmice (frecvenţă: 5-15/sec);

- ajuta la dg diferential - deoarece mutaţiile apar în aproximativ 98 % din pacienţii cu AMS, testarea genetică a înlocuit studiile electrofiziologice şi biopsia în diagnosticul primar al bolii - se folosesc în special dacă testarea genetică moleculară a genei SMN1 este normală

III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari patognomonice):- medular: degenerarea şi pierderea neuronilor motori din coarnele anterioare, la fel şi în nucleii motori bulbari;- rădăcinile nervilori spinali: pierderea axonilor mielinizaţi; - muscular: apar modificări secundare denervării;

IV. Genetică moleculară: deleţia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-13.3;

Tratament: suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator) – doar imbunatateste calitatea vietii; Sfat genetic- Riscul recurentei, Testarea genetica in timpul sarciniiAlgoritm de diagnostic

Page 8: Afectiuni neuromusculare

Afectiunile sistemului nervos periferic Din punct de vedere topografic afectiunea se poate localiza la diferite nivele

• Radiculopatie – leziune la nivelul unei radacini nervoase • Poliradiculopatie – leziunea cuprinde mai multe radacini • Plexopatie – leziunea afectează un plex nervos• Mononeuropatie – leziunea este la nivelul unui nerv periferic • Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex) – multiple leziuni la nivelul mai multor nervi periferici • Poliradiculonevrita – afectiune difuza la nivelul radacinilor si trunchiurilor nervoase

Polineuropatia – leziune simetrica, bilaterala a nervilor periferici

Clasificarea polineuropatiilor • Dupa modul de debut sunt neuropatii acute, subacute, cronice• Dupa functiile perturbate sunt motorii, senzitive, vegetative, mixte• Dupa procesul patologic implicat sunt neuropatii axonale, demielinizante • Dupa etiologie sunt neuropatii infectioase, paraneoplazice, metabolice, inflamatorii, vasculitice, ereditare, toxice • Dupa distributie sunt simetrice sau asimetrice, proximale sau distale

POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTA INFLAMATORIE ACUTĂ (PDIA) SINDROMUL GUILLAIN - GARRÉ Def: afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu afectare senzitivo - motorie demielinizanta a radacinilor si trunchiurilor nervoase, cu evolutie ascendenta in “ pata de ulei “. Epidemiologie: incidenta = 1,9 / 100.000 , M>F In toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au fost descrise si “epidemii “ in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripală Etiologie - poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, CMV, HIV, B.Lyme), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 – 4 sapt)

- poate fi asociat cu boli metabolice (DZ, disglobulinemie, porfirie), boli sistemice (LES), paraneoplazii Fiziopatologie: Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun Clinic: evolueaza în 3 faze:

• Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice evolutie ascendenta • Faza de platou - durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime • Faza de recuperare - durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea simptomelor

- deficit motor : ms membrelor, ms respiratori, musculatura inervata de nervii cranieni – VII, IX, X - ROT diminuate / abolite - tulburari senzitive: dureri musculare, tulburari de sensibilitate profunda - tulburari vegetative: rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari vasomotorii

Examene paraclinice • LCR: disociatia albumino – citologica: proteinorahie crescută si celule < 10/mmc din saptamana a – 2 - a de boala • Examen neurofiziologic: EMG - traseu neurogen

- VCN motorii ↓↓; modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene, neuniforme – dispersie temporala- Bloc de conducere, unda F intirziata - Reflex H - scazut sau absent

Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic necesare (dupa Asbury si Cornblath 1990):

1. Deficit motor progresiv la mai mult de un membru, care variaza de la deficitul muscular minim la nivelul picioarelor la paralizie totala a celor 4 membre 2. Areflexia de grade variate - ROT ahiliene absente si ROT rotuliene si bicipital scazute Acestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic

Criterii foarte sugestive pentru diagnostic 1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani de la debut, deficit relativ simetric, semne / simptome senzitive usoare, implicarea nervilor cranieni, disfunctie vegetativa 2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa ce se opreste progresia 3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologice 4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1 saptamana de afectare clinica, cu <10 elemente mononucleare / mmc 5. Anomalii ale VCN într-un anumit moment al bolii (in aproximativ 80 % din cazuri)

Tratament → PDIA este o urgenta medicala! A. Tratamentul specific • Gamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi 2 zile

• Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile severe cu extensie rapida precoce) B. Tratamentul simptomatic: tratament preventiv al complicatiilor de decubit, supraveghere si urmarire clinica si paraclinica

Evolutie - pe termen scurt, in faza acuta a bolii sunt prezente urmatoarele riscuri: insuficienta respiratorie acuta, tulburari de deglutitie, afectare CV, complicatii de decubit - pe termen lung sau in cursul cronicizarii:

- 80 % - recuperare completa in saptamani sau luni, fara sechele- 20 % - sechele motorii de obicei usoare sau severe

Page 9: Afectiuni neuromusculare

Neuropatii ereditare senzitivo – motorii Def: polineuropatii cronice care au urmatoarele caracteristici comune: transmiterea genetica, afectarea clinica predominant motorie simetrica si in mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva, degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica (Dyck).Nomenclatura \ denumiri: clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM): CMT (Charcot – Marie - Tooth) si SDS (Sdr Dejerine Sottas).Clasificarea actuala a bolii CMT

• Modul de transmitere: autosomal dominant / recesiv; X-linkat • Teste electrofiziologice: – CMT demielinizanta: MNCVs < 30 m/s ;

– CMT axonal : MNCVs > 40 m/s ;– Forme Intermediare : 30 < MNCVs < 40 m/s.

• Genetica Moleculara BOALA CHARCOT- MARIE - TOOTH TIP MIELINIC – CMT TIP 1Def: afectiune heterogena din punct de vedere etiologic, caracterizata printr-o neuropatie senzitivo-motorie cronica care nu este consecinta unei cauze dobandite sau identificate. Prevalenta CMT tipul 1 = 15 \ 100 000, din care CMT 1A reprezinta 70-80 % din toate tipurile de CMT 1 Clinic • Tulburari de mers

• Amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare • Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit) • Deficit muscular distal, simetric, predominant la membrele inferioare • ROT abolite, predominant distal• Tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice, predominant sensibilitatea proprioceptiva

Genetica - CMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din punct de vedere patogenetic afectarea unei proteine din structura mielinei- subtipurile sau formele acestei clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai prin studii de genetica moleculara - sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1: CMT1 A - gena PMP22; CMT1 B - gena MPZ (P0) ; CMT1 C - gena LITAF; CMT1 D - gena EGR2

Teste electrofiziologice • scadere marcata si uniforma a VCNm in toti nervii• VCNm frequent nedectabila la nivelul nervului peroneal• CMAPs mici datorita pierderii axonale; gradul de reducere se coreleaza cu severitatea bolii• absenta sau reducerea marcata a SNAPs • absenta blocului de conducere Este o metoda foarte sensibila pentru detectarea purtatorilor mutatiei care sunt asimptomatici

Anatomie patologica • scade numarul si densitatea fibrelor mielinice • formatiuni de tipul ˝onion bulbs˝ (bulbi de ceapa) in jurul multor fibre ceea ce indica demielinizare si remielinizare • demielinizarea este paranodala si segmentara • nu este necesara pentru diagnosticul cazurilor clare cu istoric familial pozitiv

Tehnici speciale de diagnostic: - genetica moleculara (evidentierea mutatiilor) - diagnosticul prenatal - posibil pentru formele CMT 1A, CMT 1B

- presupune efectuarea testelor moleculare pe celule recoltate prin biopsie de vilozitati coriale in saptamanile 10-12 de gestatie sau amniocenteza in saptamanile 16-18- inainte de diagnosticul prenatal trebuie identificata alela mutanta prezenta in familia repectiva

Evolutie - este lent progresiva pe durata mai multor ani; majoritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita - deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul- de obicei pacientii raman clinic stationar mari perioade de timp fara o deteriorare vizibila - in formele cu debut precoce evolutia este mai grava- tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia rapid progresiva la un parinte se asociaza cu exprimare similara la copii

Tratament: nu exista tratament curativ, tratamentul este simptomatic - pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care include neurologi, psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti şi ergoterapeuti (specialisti in terapia ocupationala).

NEUROPATIA EREDITARA SENZITIVOMOTORIE TIP AXONAL, CU AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE PURĂ Boala Charcot – Marie – Tooth Tip 2 (Cmt 2) → Criterii Cardinale (Dyck):

• Patologie: prezenta semnelor de afectare axonala fara implicarea tecii de mielina sau a cel Schwann, fara "bulbi de ceapa" • Clinic seamana cu NESM TIP I dar are debut mai tardiv, deficitul motor mai putin sever • VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub nivel normal

Page 10: Afectiuni neuromusculare