Inhoud

Voorwoord

Inleiding Blz. 5

1. ADHD Blz. 7

1.1 Wat is ADHD. Blz. 7 Inleiding Blz. 7 1.1.2 Kenmerken van kinderen met ADHD volgens de criteria van DSM-IV Blz. 9 1.1.3 De oorzaken van ADHD Blz. 10 1.1.4 Hoe wordt ADHD niet veroorzaakt Blz. 11 1.1.5 Wie loopt het risico om ADHD te ontwikkelen. Blz. 12 1.1.5.1 Kenmerken van de ouders en het gezin Blz. 12 1.1.5.2 Kenmerken van de zwangerschap Blz. 12 1.1.5.3 Kenmerken van de eerste levensjaren Blz. 13 1.1.5.4 Kenmerken van de kleuterjaren Blz. 13 1.1.6 Problemen waar kinderen met ADHD te maken kunnen krijgen. Blz. 13

1.2 ADHD: de stand van zaken Blz. 15Inleiding Blz. 15 1.2.1 Onderzoeken. Blz. 16 1.2.2 Meer dan de drie kenmerken. Blz. 16 1.2.3 Inzichten veranderen. Blz. 17 1.2.4 Veranderende adviezen. Blz. 17 1.2.5 Verdeling jongens – meisjes Blz. 17

1.3 Signalering, preventie en diagnostiek Blz. 18Inleiding Blz. 18 1.3.1 Signalering van ADHD Blz. 18 1.3.2 Preventie van ADHD Blz. 19 1.3.3 Diagnose ADHD niet eenvoudig Blz. 19 1.3.4 Wanneer een diagnose ADHD? Blz. 191.4 Samenvatting Blz. 19

2. De behandelingsmethoden Blz. 22

2.1 Medicatie Blz. 22Inleiding Blz. 22 2.1.1 Waarom geen medicatie? Blz. 22 2.1.2 Waarom wel medicatie? Blz. 23 2.1.3 Wanneer medicatie? Blz. 23 2.1.4 Om welke medicatie gaat het? Blz. 23 2.1.5 Bijwerkingen van stimulerende medicijnen Blz. 24 2.1.6 Dosering Blz. 25 2.1.6 Concerta Blz. 25 2.1.7 Dosering Blz. 25 2.1.8 Andere medicijnen Blz. 25 2.1.8.1 Antidepressiva Blz. 25

2.1.8.2 Clonidine Blz. 26

2.1.8.3 Dosering Blz. 262.2 Samenvatting Blz. 26

2.3 Gedragstherapie bij ADHD Blz. 27Inleiding Blz. 27 2.3.1 Gedragstherapie bij ADHD in de praktijk Blz. 29

2.3.1.1 Stap 1: Het intake/oriëntatiegesprek Blz. 292.3.1.2 Stap 2: De ouder-mediatietherapie (deel 1) Blz. 302.3.1.3 Stap 3: De individuele cognitieve gedragstherapie Blz. 322.3.1.4 Stap 4: De ouder-mediatietherapie (deel 2) Blz. 342.3.1.5 Stap 5: Follow-up sessies Blz. 34

2.3.2 Gedragstherapie bij jeugdigen (13 t/m 18 jaar) Blz. 34 2.3.3 Het intake / oriëntatiegesprek Blz. 35 2.3.4 De individuele cognitieve gedragstherapie met jeugdigen tot 18 jaar Blz. 352.4 Samenvatting Blz. 36

2.5 Motorische diagnostiek en behandeling van ADHD Blz. 37

Inleiding Blz. 37 2.5.1 Het bewegingsonderzoek van kinderen met ADHD Blz. 38 2.5.2 Behandeling van de motoriekproblemen Blz. 392.6 Samenvatting Blz. 41

2.7 (Video)hometraining Blz. 42

Inleiding Blz. 42 2.7.1 Uitgangspunt van ‘de Ruyter’ methode Blz. 43 2.7.2 De opvoedingsvragen Blz. 43 2.7.3 De methode Blz. 44 2.7.4 Hometraining in de praktijk Blz. 44 2.7.5 Videohometraining Blz. 44 2.7.6 Doelgroep VHT Blz. 45 2.7.7 Beschrijvingen van vorm en inhoud van VHT Blz. 452.8 Samenvatting Blz. 46

3. Alternatieve behandelingsmethoden Blz. 47

3.1 Massage voor kinderen met ADHD Blz. 47Inleiding Blz. 47 3.1.1 Wat is er nodig voor het masseren? Blz. 47 3.1.2 Wanneer niet masseren? Blz. 48 3.1.3 Hoe vaak masseren en wanneer? Blz. 483.2 Samenvatting Blz. 48

3.3 Het Feingold-dieet Blz. 49

Inleiding Blz. 49 3.3.1 Voedselovergevoeligheden Blz. 50 3.3.2 Kruiden en salicylaten Blz. 51 3.3.3 Eliminatiedieet en wisseldieet Blz. 51 3.3.4 Volwaardig voedsel Blz. 52 3.3.5 Vitaminen en mineralen Blz. 53 3.3.6 Essentiële vetzuren Blz. 53

2

3.3.7 Voedingssupplementen speciaal voor ADHD Blz. 533.4 Samenvatting Blz. 53

3.5 Een dieet volgens Drs. L.M.J Pelsser. Blz. 55

Inleiding Blz. 55 3.5.1 Het onderzoekscentrum Blz. 55 3.5.2 De Pelsser – Voeding en Gedrag-test. Blz. 56 3.5.3 Het vervolgonderzoek. Blz. 57 3.5.4 De werkwijze. Blz. 57 3.5.5 De voor- en nadelen van het dieet Blz. 583.6 Samenvatting Blz. 59

4. Opvoedkundige en onderwijskundige aanpak Blz. 61

Inleiding Blz. 614.1 Opvoedkundige aanpak Blz. 614.2 Achttien principes voor het opvoeden van een kind met ADHD Blz. 614.3 Onderwijskundige aanpak Blz. 654.4 Gedragssturende methoden voor in de klas Blz. 66 4.4.1 Positieve aandacht van de leerkracht Blz. 66 4.4.2 Het gebruik van negatieve consequenties Blz. 66

4.5 Cognitieve technieken: probleemoplossende procedures en zelfinstructietrainingenProbleemoplossende procedures volgens D’Zurilla en Goldfried Blz. 684.6 Zelfinstructiemethode van Meichenbaum Blz. 68 4.6.1 Verbaliseren Blz. 68 4.6.2 Visualiseren Blz. 69 4.6.3 Model staan Blz. 69 4.6.4 Structuur Blz. 694.7 Instrumenteel verrijkingsprogramma van Feuerstein Blz. 704.8 Vijffasenmodel van Koning Blz. 704.9 Samenvatting Blz. 72

5. Conclusie Blz. 73

6. Eigen visie Blz. 74

BijlageI Stellingen Debat II Voeding en gedragIII De beertjes van Meichenbaum

3

Voorwoord

Wij zijn Judith van Beek en Patricia Spoelder en volgen de opleiding Sociaal Pedagogische Hulpverlening aan de Hanzehogeschool in Groningen.“ADHD, wat moet je ermee?” hebben we in het kader van onze afstudeeropdracht geschreven. Het gaat over de behandelingsmethoden die er zijn voor ADHD-ers. In deze scriptie richten wij ons op ouders die kinderen met ADHD hebben.

Wij hebben gekozen voor een dubbelafstudeeropdracht, omdat we het allebei moeilijk vonden om een onderwerp te vinden die voor ons uitdagend was. Toen het idee om het over ADHD en behandelingsmethoden naar voren kwam, waren we beide erg enthousiast en gemotiveerd om er een mooie scriptie over te maken.Tijdens het geven van trainingen van gespreksvoering A, beviel de samenwerking erg goed. We zijn erg verschillend, maar we hebben dezelfde ideeën over hoe wij vorm geven aan een verslag. We kunnen goed gebruik maken van de verschillende kwaliteiten die we hebben. Door samen deze scriptie te schrijven hadden we een verantwoordelijkheid naar elkaar toe, zo maakten wij vaste afspraken waardoor we dingen niet vooruit konden schuiven.

Wij hopen ouders door middel van deze scriptie een duidelijk overzicht te geven over de behandelingsmethoden die er mogelijk zijn voor hun kinderen met ADHD.

4

Inleiding.

Ramon (1 jaar) werd geboren na een vlekkeloze zwangerschap, de geboorte ging heel snel, zonder complicaties. De eerste week was hij een lieve baby, hij kreeg borstvoeding en dronk goed. De tweede week echter begon hij wat meer te huilen, dit nam langzaam maar zeker toe, tot hij, toen hij vier weken oud was, bijna de hele nacht wakker was en aan een stuk door huilde, behalve als zijn ouders met hem rondliepen.

De ouders waren radeloos en gingen met hun kind naar de huisarts en de kinderarts. Er werd echter geen oorzaak voor de problemen gevonden. Ze stapten over op flesvoeding: hoewel het iets beter leek te gaan, bleef Ramon veel huilen en was hij overdag erg rusteloos. Vanaf 7 maanden at Ramon met de pot mee, hij vond het heerlijk en at met plezier. Toen hij 9 maanden was kon hij al lopen, met 10 maanden klom hij uit de box en moesten alle breekbare spullen in de kamer heel hoog gezet worden, want niets was veilig voor dit ondernemende manneke. Hij kreeg last van driftbuien, was vaak ontroostbaar en had geen rust om eens lekker op schoot te zitten. (Bron: www.pelsser.nl )

ADHD is tegenwoordig een veelgenoemde kinderpsychiatrische stoornis. Er wordt op dit gebied een hoop onderzoek naar gedaan. Met name naar de oorzaken van ADHD, maar ook naar behandelingsmethoden. Over wat precies de oorzaak van ADHD is, tast de wetenschap nog in het duister, toch zullen wij over wat er nu bekend is over ADHD en de behandelingsmethoden meer informatie proberen te geven. Deze scriptie is bruikbaar voor studenten en ouders die meer inzicht willen krijgen in de bovenstaande onderwerpen.

Onze probleemstelling is:De boeken die over ADHD zijn geschreven zijn niet allesomvattend. Niet alle behandelingsmethoden zijn erin beschreven. Er zijn veel mogelijkheden om als ouder uit te kiezen. Het probleem is dat het overzicht hierin mist.

De onderzoeksvraag, in deze scriptie, die wij door middel van een literatuuronderzoek willen beantwoorden is:Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor kinderen met ADHD?

Deelvragen:Wat is ADHD?Wat is de rol van de ouders die kinderen met ADHD hebben?

De doelstelling van deze scriptie zal zijn:Ouders van kinderen met ADHD, een duidelijk overzicht te geven welke behandelingen er zijn op het gebied van ADHD.

De hoofdstukindeling is als volgt. We zullen beginnen met een algemeen stuk over wat ADHD werkelijk betekend. Wat ADHD is, welke kenmerken een kind met ADHD heeft, de oorzaken van ADHD die tot dusver bekend zijn en de benaderingswijze. Vervolgens zullen we in verschillende hoofdstukken beschrijven welke

5

behandelingsmethoden er zijn voor kinderen met ADHD. De behandelingsmethoden die aan bod komen zijn.Als eerste bespreken we de medicatie die voor kinderen met ADHD van toepassing zijn. Wat is de werking hiervan en welke bijwerkingen geeft dit voor het kind. Welke voor, -nadelen zijn er voor medicatie te noemen.Daarna gaan we in op de therapieën en trainingen voor kinderen met ADHD. We bespreken de werkwijze hiervan, wat leren kinderen hier en ook wordt ingegaan op de rol van de ouders tijdens deze behandeling.Als derde gaan we in op het Feincold-dieet en het dieet van Lily Pelsser. We gaan in op de bevindingen van deze twee mensen. De onderzoeken die ze hebben gedaan en de werkwijze van hun dieet. Op het eind zullen de voor en nadelen worden genoemd.

Aan het eind zullen we een conclusie schrijven waarin wij antwoord geven op onze onderzoeksvraag en deelvragen.

Tot slot schrijven we onze eigen visie over de verschillende behandelingsmethoden voor kinderen met ADHD.

6

1. ADHD

1.1 Wat is ADHD.

Inleiding.In dit hoofdstuk bespreken we wat ADHD is. We zullen hier ingaan op wat ADHD inhoudt, welke kenmerken een kind met ADHD heeft, welke oorzaken ADHD heeft en wie het risico lopen om ADHD te ontwikkelen. We bespreken ADHD bij kinderen in de leeftijd van 0 – 18 jaar. Dit omdat wij in onze stages ervaringen hebben kunnen opdoen met kinderen met ADHD in deze leeftijdsgroepen. Wij vinden het leuk, interessant en leerzaam om onze kennis wat betreft ADHD te verbreden. Ook is het een doelgroep waar wij in de toekomst mee willen gaan werken.

ADHD is de afkorting van Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Dit is natuurlijk een hele mond vol. Je zou het makkelijker kunnen onthouden door "Alle dagen heel druk". Maar deze benaming klopt niet helemaal omdat niet iedereen met ADHD heel druk is.In het Nederlands betekent Attention Defict Hyperactivity Disorder, aandachtstekortstoornis. Dit betekend niet dat kinderen met ADHD aandacht te kort komen van hun ouders ofleerkrachten. We spreken van 'aandachtstekort' omdat kinderen met ADHD zelf hun aandacht niet genoeg kunnen richten op een taak die voor hen belangrijk is.ADHD is een stoornis die niet meer over gaat maar wel kan verminderen.Kinderen met ADHD reageren op een aantal gebieden anders dan andere kinderen. Zij hebben vaker en sterker last van: aandachtsproblemen en concentratiestoornissen; impulsiviteit hyperactiviteit tijdsbeleving

ADHD komt vaak voor in combinatie met andere stoornissen. Bij ongeveer de helft van de kinderen met ADHD komt ook ernstig opstandig gedrag voor. Een kwart heeft last van leerproblemen, van angststoornissen en/of depressiviteit.ADHD komt op elke leeftijd voor. Maar wij gaan ADHD bij kinderen van 0-18 jaar verder beschrijven in dit verslag.

We zullen ten eerste een aantal kenmerken noemen van kinderen met ADHD om een beeld te geven wat deze kinderen hebben: moeilijk kunnen blijven zitten; snel zijn afgeleid; wiebelen, draaien en veel friemelen; moeilijk op hun beurt kunnen wachten; antwoord geven voor een vraag is afgemaakt; moeilijk instructies kunnen volgen; moeilijk blijvend de aandacht kunnen richten; van de ene activiteit naar het andere hollen; niet rustig kunnen spelen; overdreven veel praten; anderen in de rede vallen; niet luisteren naar wat anderen zeggen;

7

veel kwijtraken of vaak wat verliezen; zich vaak in gevaarlijke situaties storten.

Maar ze kunnen ook: spontaan en open zijn; een enorme creativiteit hebben; energiek en enthousiast zijn; humor hebben, gevat zijn; gevoelig en zorgzaam zijn; een goed inlevingsvermogen hebben.

Je ziet: ze zijn heel druk en dat kan heel vermoeiend zijn, ook voor zichzelf.

Je hebt verschillende soorten ADHD; Type 1: alleen aandachtsproblemen, zonder hyperactiviteit en impulsiviteit. Dit

type wordt in Nederland ook wel ADD genoemd. ADD wordt niet snel herkent bij kinderen. Zij vertonen veel mindere storend gedrag dan de kinderen met de andere twee vormen van ADHD. De kinderen met ADD vallen op door dromerig, apathisch gedrag en het feit dat ze meer dan gemiddeld moeite hebben om met een taak te beginnen en hun aandacht erbij te houden. Kinderen met ADD presteren onder hun niveau. Dat roept problemen op bij het leren en het heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling van hun zelfvertrouwen.

Type 2: alleen impulsiviteit en hyperactiviteit, zonder aandachtsproblemen. Type 3: de combinatie van aandachtsproblemen, impulsiviteit en hyperactiviteit. In

Nederland spreken we dan over ADHD. Zoals ik al eerder beschreef hebben kinderen met ADHD sterker last van:

1. aandachtsproblemen of concentratieproblemen2. impulsiviteit3. hyperactiviteit4. tijdsbeleving

ADHD-NOS: Het is heel goed mogelijk dat kinderen die bijvoorbeeld alleen thuis of alleen op school gedragsproblemen hebben, ADHD-NOS (not other specified, oftewel ADHD-NOS, niet anders omschreven) hebben. (Vergelijk de term PDD-NOS, de aan autisme verwante contactstoornissen, die veel beter bekend is dan ADHD-NOS).ADHD-NOS is een vorm van ADHD waarbij er dus bijvoorbeeld alleen thuis of alleen op school gedragsproblemen zijn. Er zijn dus wel duidelijk gedragsproblemen aanwezig, maar er wordt net niet voldaan aan de criteria voor ADHD. Hoe dit werkt en hoe het kan dat kinderen in de ene situatie wel en in de andere situatie geen gedragsproblemen hebben, daarover is nog weinig bekend, er is nauwelijks onderzoek gedaan naar ADHD-NOS. Hoewel het fenomeen dus nog niet verklaard kan worden, wordt het in de kinderpsychiatrie wel alom geaccepteerd. (www.pelsser.nl)

1.1.2 Kenmerken van kinderen met ADHD volgens de criteria van DSM-IV Aandachts,- of concentratieproblemen.

8

Je kunt hierbij denken aan vergeetachtigheid, moeite hebben met details, het kwijtraken van spulletjes, snel afgeleid zijn en veel tegelijkertijd doen.Maar ook kun je denken aan, niet kunnen blijven luisteren, 'het ene oor in, het andere uit'. En ook komt 'hyperfocussen' voor, het lijkt dan "je kunt het wel, als je maar wil".Kinderen met ADHD kunnen het moeilijk volhouden om hun aandacht op een taak te richten, die aandacht vast te houden en zich niet door allerlei prikkels te laten afleiden. Met "prikkels" bedoelen we alles wat met de zintuigen wordt waargenomen: alles wat we zien, horen, voelen, proeven en ruiken. B.v. ze horen niet alleen de juf praten, maar horen ook een auto op de weg en een vliegtuig in de lucht. Ze zien niet alleen de leerkracht uitleggen, maar ze zien ook de tekening op het bord en de strepen in de trui van een klasgenoot je.

ImpulsiviteitKinderen met ADHD zijn vaak heel impulsief. Ze geven antwoord op een vraag terwijl hij nog niet helemaal gesteld is, ze gaan zo ineens van hun plaats af. Ze verkopen andere kinderen een dreun voordat ze het zelf eigenlijk in de gaten hebben. Kortom: ze doen iets voordat ze erover nadenken. Het ontbreekt hun als ware aan een innerlijke controle die de remfunctie van hungedrag regelt. Dat maakt het voor deze kinderen dus moeilijk om hun gedrag te plannen en te organiseren.

Hyperactiviteit.Kinderen met ADHD zijn, vooral op jonge leeftijd, voortdurend in beweging. Ze hollen de hele dag en kunnen nauwelijks op hun plaats blijven zitten. Ze zijn snel opgewonden en gauw gefrustreerd.De kinderen voelen vaak een grote onrust van binnen. Stil en rustig zijn vraagt van hen ongewoon veel energie. Naar mate ze ouder worden staat de hyperactiviteit minder op de voorgrond. Er is dan meer spraken van 'kleine hyperactiviteit': friemelen, wiebelen, draaien, enz.

Tijdsbeleving.Bij veel ADHD- ers is er een probleem met het inschatten van tijd. Ze komen vaak te laat. Alsof de klok in de hersenen niet goed loopt.

Het gedrag is voor het zevende jaar begonnenHyperactiviteit is een aandoening die in aanleg aanwezig is. Dit betekent dat de overbeweegelijkheid en de bijbehorende problemen in de eerste zeven levensjaren steeds duidelijker naar buiten komen. Dit kan al direct na de geboorte zijn, maar ook in de jaren daarna.Sommige ouders melden dat zij een heerlijk rustige baby hadden, maar dat dit vanaf het derde jaar veranderde.Andere moeders vertellen dat het kind al heel onrustig was in de baarmoeder. Het kindje kon der mate hard schoppen dat zij er blauwe plekken ter hoogte van haar onderste ribben van kreeg. Sommige baby’s waren heel wakker, sliepen weinig of waren onrustig. Andere baby’s waren op schoot druk, dat zij er wel eens vanaf vielen.Meestal kunnen ouders van jonge kinderen het gedrag wel opvangen, maar zodra het kind op school komt wordt al gauw het concentratieprobleem en het hyperactieve gedrag herkend.

9

Dit is vaak het eerste moment dat hulp ingeroepen wordt. Hyperactieve kinderen worden meestal tussen hun achtste en tiende jaar voor onderzoek en behandeling bij de hulpverlening aangemeld.Vanuit wetenschappelijk onderzoek weten we dat hyperactiviteit zich niet op latere leeftijd, dus na het zevende jaar, ontwikkelt. Dit is de reden waarom er gesteld wordt dat de eerste kenmerken al voor het zevende jaar aanwezig dienen te zijn.

Het gedrag is geen gevolg van een psychiatrische stoornis, een emotionele stoornis of een verstandelijke handicap.

Dit betekend dat het kind dus een lichamelijk gezond kind is met een normale intelligentie en geen persoonlijkheidsstoornissen vertoont. En heel belangrijk: een kind met ADHD groeit vaak op in een op zich gewoon goed gezin.

Het kind laat in vrijwel alle situaties hetzelfde hyperactieve gedrag zienHet hyperactieve kind lat opvallend zowel op school als thuis, bij familie of in de winkel hetzelfde drukke gedrag zien. Het hyperactieve gedrag komt in alle situaties voor: school, kerk, thuis, club, sport. Het kind lijkt altijd in beweging te zijn. Het zit of staat nauwelijks even stil.Een vaste dagindeling en vaste regels geven het hyperactieve kind veel steun.

Er is duidelijke invloed van het gedrag op het functioneren op school en in sociale contacten

Het kind heeft der mate last van zijn overbewegelijkheid en zijn concentratieproblemen dat het duidelijk te herkennen is aan zijn functioneren op school en in contact met vriendjes en volwassenen. (C.H Versteeg-Corba, 1999, p. 31-33)

1.1.3 De oorzaken van ADHDHoe ADHD ontstaat, is nog niet precies bekend. Een aantal mogelijke oorzaken worden wel genoemd:

Erfelijkheid Erfelijke factoren spelen heel vaak een rol in het bepalen van het gedrag van het kind. Uit onderzoek, van Dr. Joseph Biederman, Dr. Stephen Faronen en hun medewerkers van het Massachusets General Hospital, blijkt dat 25% van de eerstegraadsbloedverwanten (moeders, vaders, broertjes en zusjes) van de gezinsleden van de ADHD kinderen ook ADHD had. Met tweelingen is dit nog overtuigender, als een van de tweeling ADHD heeft, dan is de kans 80 tot 90 procent dat de ander ook deze stoornis heeft. Andere studies hebben soortgelijke resultaten gevonden. Erfelijkheid speelt dus een grote rol, en ook meteen de grootste rol.

HersenbeschadigingEen lichte hersenbeschadiging veroorzaakt door complicaties tijdens de zwangerschap, bij de geboorte of ziekten tijdens het eerste levensjaar kunnen ook een oorzaak zijn voor het veroorzaken van ADHD. Deze beschadiging is vaak niet zichtbaar of aantoonbaar middels een EEG (neurologisch)-onderzoek.

HersendysfunktieVan een hersendysfunctie wordt gesproken bij het niet goed functioneren van het zenuwstelsel en de biochemische processen. Bij deze kinderen functioneert iets niet

10

helemaal perfect in de hersenen. Men meent dat de productie en afscheiding van de neurotransmitters niet naar behoren verloopt. Neurotransmitters zijn een soort "boodschappers” tussen de zenuwcellen in de hersenen.

OmgevingsfactorenMet omgevingsfactoren bedoelen we het gedrag, de wijze van omgang van de mensen in de naaste omgeving van het kind. De omgevingsfactoren vormen niet de directe oorzaak van ADHD, maar kunnen wel de ontwikkeling van de aanleg bevorderen. Het gedrag wordt door de omgeving versterkt en in stand gehouden.

AllergieEen kleine minderheid (5% of minder) van de overbeweegelijke kinderen blijkt gevoelig voor bepaalde kunstmatige kleurstoffen en conserveringsmiddelen. Voor sommige ADHD-kinderen zou dan ook een dieet een aanvulling kunnen zijn op andere behandelingsmogelijkheden. (Zie feincold-dieet en Pelsser dieet + bijlage Voeding en gedrag)

Een combinatie van oorzaken; multicausale bepaaldheidIn de meeste gevallen wordt ADHD veroorzaakt door meerdere factoren die op elkaar inwerken en elkaar versterken. Dit maakt dat het dikwijls moeilijk is om uit te maken wat precies de oorzaak is van het gedrag.

1.1.4 Hoe wordt ADHD niet veroorzaakt ADHD krijg je niet door iets wat je hebt gegetenIn de jaren 70 en 80 was het heel populair om ADHD te zien als een gevolg van chemische toevoegingen aan voedingsmiddelen. Dit kwam mede door de bewering van Dr. Benjamin Feingold. Hij zei dat meer dan de helft van alle hyperactieve kinderen zo waren omdat zij voedingsmiddelen hadden gegeten die toevoegingen en conserveringsmiddelen bevatten. De onderzoeken die in de jaren daarna zijn gedaan ondersteunen die bewering niet.

ADHD ontstaat niet door verlichting.Het is niet waar dat ADHD kan ontstaan door bijvoorbeeld verlichting in een klaslokaal. In de jaren ‘70 werd door een fotografisch ingenieur, David Ott, beweerd dat helder wit fluorescerende licht bepaalde zwakke röntgenstralen en radiofrequenties verspreidden die bij kinderen hyperactiviteit konden veroorzaken en dus de verlichting in de klaslokalen ADHD bij deze kinderen veroorzaakte. Maar de studie bleek vrij slecht in elkaar te zitten en mislukte volledig. Toen wetenschappers de studie gingen herhalen maar dan met betere methoden, veroorzaakten veranderingen in de verlichting geen verandering in het gedrag van de kinderen. Niemand neemt deze bewering nog serieus.

Gist veroorzaakt geen ADHD.Dr. William Crook, kinderarts en allergiespecialist heeft altijd de bewering verdedigd dat gistsoorten, met name die soorten als Candida abicans die in het lichaam voorkomen, een belangrijke oorzaak zijn van veel verschillende emotionele, leer- en gedragsproblemen en vooral van ADHD. Dr. Crook is van mening dat bepaalde giftige stoffen die door de gistsoorten worden afgegeven, de hersenen en het zenuwstelsel in het lichaam kunnen irriteren en het afweersysteem van het lichaam kunnen verzwakken. Op dit moment zijn er nog helemaal geen onderzoeken die

11

deze beweringen ondersteunen. Ouders wordt dan ook geadviseerd om deze theorie te negeren.

Slecht ouderschap of een chaotisch gezinsleven veroorzaakt geen ADHD.Theorieën waarbij de omgeving de schuld krijgt de voornaamste oorzaak van ADHD te zijn, hebben niet veel steun ontvangen in de wetenschappelijke literatuur. Een aantal schrijvers heeft beweerd dat hyperactief gedrag het gevolg is van een slechte opvoeding van de kinderen door de ouders. Van deze ouders wordt gedacht dat ze te veel toestaan en niet genoeg training, structuur en straf geven. Maar uit onderzoek blijkt dat ouders met ADHD kinderen eerder bevelen geven aan hun kinderen, dat zij meer aanwijzingen geven en negatiever benaderen en in enkele gevallen minder oplettend zijn en minder snel reageren op hun ADHD kind dan andere moeders met kinderen zonder ADHD.Het ligt dus niet aan de opvoeding van de ouders, dat hun kind hyperactief is. (R.A. Barkley, 2002, p. 93-98)

1.1.5 Wie loopt het risico om ADHD te ontwikkelen.Zelfs voordat een kind wordt geboren, zijn er bij de ouders of binnen het gezin bepaalde eigenschappen die de kans op het krijgen van een kind met ADHD vergroten. Deze risicofactoren zullen bij een kind niet direct de oorzaak zijn van ADHD, maar de aanwezigheid ervan betekend wel dat een kind dat in dat gezin wordt geboren meer kans heeft om ADHD te hebben dan kinderen die worden geboren in een gezin zonder deze risicofactoren.

1.1.5.1 Kenmerken van de ouders en het gezinZoals er al eerder in het verslag werd genoemd, hebben onderzoeken aangetoond dat ouders met ADHD op grond van erfelijkheidsfactoren een veel grotere kans hebben op het krijgen van kinderen met ADHD.In feite wordt de kans op het krijgen van een kind met ADHD door elke geschiedenis in ADHD in het gezin vergroot. Het hebben van een broer of zus met ADHD vergroot bijvoorbeeld de kans op nog een kind met ADHD in hetzelfde gezin over het algemeen met 25 tot 35 procent. Wetenschappers schatten dat dit risico bij meisjes ongeveer dertien tot zeventien procent is en bij jongens 27 tot 30 procent, en het geslacht van het broertje of zusje maakt dan niet uit. Het is niet precies duidelijk waarom ADHD bij jongens meer voorkomt dan bij meisjes. Dit kan aan de genetica liggen, het is mogelijk dat een bepaalde eigenschap zowel bij jongens als bij meisjes voorkomt maar dat het alleen bij jongens zichtbaar wordt. Maar wat het precies is, is nog niet helemaal duidelijk.

1.1.5.2 Kenmerken van de zwangerschapDiverse studies hebben aangetoond dat moeders die tijdens de zwangerschap of bevalling complicaties ondervonden, meer kans op een kind met ADHD hebben dan moeders zonder dergelijke complicaties. Het soort complicaties schijnt niet belangrijk te zijn, maar wel het totale aantal complicaties. Dergelijke complicaties kunnen ADHD veroorzaken, omdat ze de normale ontwikkeling in de hersenen van de foetus belemmeren. Er Kan nog een derde factor bij betrokken zijn: ADHD bij de moeder. In dit geval kan de moeder slechter voorbereid zijn op de geboorte en kunnen er complicaties optreden.

12

1.1.5.3 Kenmerken van de eerste levensjarenWetenschappers hebben kenmerken ontdekt, bij kinderen die een verhoogt risico lopen op ADHD op latere leeftijd, die zij kunnen voorspellen. Men ontdekte ook dat een aantal kenmerken verband hielden met het risico op hyperactiviteit op latere leeftijd. Deze kenmerken zijn: Een vertraagde ontwikkeling van de motoriek Een kleiner hoofd bij de geboorte en bij 12 maanden Resten in de eerste ontlasting in het vruchtwater van de zwangerschap Tekenen en aantasting in de zenuwen na de geboorte Ademhalingsproblemen bij de geboorte Laag geboortegewicht

1.1.5.4 Kenmerken van de kleuterjarenTijdens de peuter,- en kleuterjaren ( 2 -6 jaar) onderscheidt een kind dat het risico loopt ADHD te krijgen, zich door de ontwikkeling van vroege aanhoudende problemen op het gebied van hyperactiviteit en de omgang met andere kinderen.Niet verwonderlijk, zijn het ook de jonge kinderen met extreme onoplettendheid en emotionele problemen, zoals veelvuldige woede-uitbarstingen of driftbuien of snel overstuur raken, die een grotere kans hebben op ADHD als zij opgroeien.Dus bij jonge kinderen van wie het temperament in de eerste levensjaren negatief veeleisend is, is de kans groter dat er op latere leeftijd ADHD wordt vastgesteld. (R.A. Barkley, 2000, p. 101-103)

1.1.6 Problemen waar kinderen met ADHD te maken kunnen krijgen.Bij kinderen met ADHD komen veel problemen voor. Ik ga er een aantal beschrijven die mogelijk kunnen voorkomen bij kinderen met ADHD.

Stoornissen van de concentratie:"Lastpakken"Kinderen met ADHD zijn vaak snel afgeleid door dingen waar ze eigenlijk niet mee te maken hebben. Waar ze niet mee bezig zijn. Ze kunnen zich moeilijk concentreren op een bepaald onderwerp. Er wordt dan ook wel gesproken van overbewegelijkheid van de geest van het kind. Dit afwijkende gedrag wordt als de kern van het ADHD-syndroom beschouwd.

Overbewegelijkheid: Kinderen als "ronddolende veulens”.Kinderen met ADHD zitten nooit stil. Als ze stil zitten dan beweegt er altijd nog wel wat. Er is dan een ingehouden onrust of beheersende spanning merkbaar.Veel kinderen zijn heel onrustig tijdens de zwangerschap of als baby of kleuter.

Impulsiviteit:"Ongeremde kinderen".Bij deze kinderen werken de "remmers” in de hersenen niet goed. Ze hebben moeite met het remmen van het gedrag en het overzien van de gevolgen van bepaalde handelingen. Zij kunnen ook moeilijk z.g. sequentieel denken, dat wil zeggen handelingen stap voor stap overzien en uitvoeren.

13

Bewegingsstoornissen:"Onhandige kinderen".De coördinatie tussen de zintuigen en de spieren is niet goed. De hersenen sturen onvoldoende de motoriek waardoor een onhandig houterig beeld ontstaat.

Stoornissen in de leefbaarheid:"Hardleerse kinderen".Deze kinderen hebben moeite met het aanleren van nieuw gedrag en ook moeite met het afleren van oud gedrag.

Stoornissen van de informatieverwerking:"Chaotische kinderen”Deze kinderen hebben moeite met het opnemen, verwerken en weergeven van informatie.Je kunt de volgende stoornissen onderscheiden:

1. Waarnemingsstoornissen: visuele en lof auditieve informatie wordt wel goed opgepikt maar niet goed doorgegeven aan de hersenen.

2. Verwerkingsstoornissen: de informatie die afkomstig is '-tin de oren, ogen en

3. Evenwichtsorganen wordt niet goed verwerkt, het sequentieel denken is zwak, ze kunnen de denkstappen niet op een rijtje krijgen en daardoor moeilijk planmatig werken en vooruitdenken.

4. Geheugenstoornis of inprentingstoornis: door zwakke concentratie en selectie wordt de informatie slecht of onvolledig in het geheugen opgenomen en bewaard.

5. Uitdrukkingsstoornissen: door motorische of spraakproblemen wordt de informatie niet goed doorgegeven.

6. Leerstoornissen: de informatieverwerkende hersenen kunnen de zware test bij het leren niet doorstaan en dit leid tot dyslexie (leesstoornis), disorthografie (schrijfstoornis), of dyscalculie (rekenstoornis).

Emotionele labiliteit:"Overgevoelige kinderen”Doordat de kinderen hun emoties niet goed kunnen beheersen ontstaat wisselvallig en erg opvallend gedrag.

Emotionele problemen:"Gestoorde kinderen”.Het ADHD-kind is zich vaak heel goed bewust van zijn beperkingen en kan daar heel depressief en onzeker in worden. Minderwaardigheidsgevoelens kunnen ontstaan of worden verborgen door clownesk, stoer of agressief gedrag.

Relationele problemen:" Antisociale kinderen"Relaties met de gezinsleden lopen makkelijk uit de hand, soms al heel vroeg.Door verwarrende en tegenstrijdige opvattingen, neemt de onrust in het gezin soms toe, waardoor het gedrag van het ADHD-kind nog moeilijker wordt. De vicieuze cirkel waarin het gezin dan beland kan grote gevolgen hebben.ADHD kinderen kunnen zich moeilijk inleven in de ander en worden daardoor gauw zondebok of 'kopen' vriendschap. ( B.v. "als je bij mij komt spelen mag jij als eerste

14

achter de computer") Zij kunnen ook moeilijk hun gevoelsuitingen doseren en richten. Vaak ontstaan er daardoor ook problemen op school met hun klasgenootjes of met de leraar.

Slaapstoornis:Weinig of onrustige slaap is niet erg, maar voor de ouders wel vaak een hele belasting.

Bijkomende gedragsproblemen:"Ongrijpbare kinderen”.Sommige kinderen overdrijven als clown in hun gedrag, worden agressief of vertonen ander soort gedrag. Het probleem is dan dat de gewetensvorming niet of gebrekkig tot stand komt. Deze kinderen zijn zich niet bewust van wat ze gedaan hebben en hebben ook geen schuldgevoel, en doen het dus zo weer.

Intelligentie:Intelligentie is vaak geen oorzaak van ADHD. ADHD komt voor bij kinderen met verschillend intelligentieniveau. Intelligentie speelt echter wel een rol bij de behandeling. Een lage intelligentie vermindert de aanspreekbaarheid en daarmee het succes in de behandeling. Een goede intelligentie kan nadelig zijn omdat het kind dan zo goed begrijpt hoe vervelend het is dat er steeds weer iets misgaat.

1.2 ADHD: de stand van zaken

InleidingIn dit hoofdstuk worden de nieuwste bevindingen over ADHD uitgelegd. De recente onderzoeken die zijn gedaan en de resultaten ervan.

Het verschijnsel van meer dan gemiddeld drukke impulsieve kinderen die zich niet of nauwelijks kunnen concentreren is al minstens honderd jaar bekend. Wisselend werd de oorzaak gezocht in de aanleg en hersenfuncties van het kind en in de invloed van de omgeving. Tweelingonderzoek heeft duidelijk gemaakt dat er bij ADHD sprake is van een belangrijke (erfelijke) aanlegfactor. Kinderen met een ouder met ADHD hebben 8 keer zo grote kans om zelf ook ADHD te krijgen. Wat voor factoren daar precies een factor spelen, is vooralsnog onduidelijk. Waarschijnlijk zal het gaan om een combinatie van verschillende genen (erfelijk materiaal) die invloed uitoefenen op de ontwikkeling van de hersenen in samenhang met de omstandigheden van de omgeving waarin dat plaatsvindt. Met die omgeving worden zowel de fysieke omstandigheden (bijvoorbeeld de condities in de baarmoeder, doormaken van infectieziekten enz.) bedoeld als de omgevingsvariabelen (meer of minder competente ouders, schoolomgeving, enz.).Er moet nadrukkelijk aangegeven worden dat opvoeding en onderwijsomgeving doorgaans niet op zichzelf ADHD veroorzaken, omdat er bijna altijd een combinatie van invloeden een rol speelt. Ook kunnen optimale opvoeding en uitstekend onderwijs het ontstaan van ADHD niet tegenhouden wanneer een kind een sterke aanleg heeft om ADHD te ontwikkelen. Deze omgevingsinvloeden kunnen in elk geval in belangrijke mate de gevolgen van ADHD bepalen.

15

1.2.1 Onderzoeken.Uit beeldvormend onderzoek is de laatste decennia meer kennis beschikbaar gekomen over de invloed van hersenen op het leren en het gedrag van kinderen (en volwassenen). Diverse afwijkingen zijn in verband gebracht met verschillende leer,- en gedragsproblemen. Zo ook bij ADHD. Er zijn verschillende gevonden in de vorm en in de functie van de hersenen van kinderen met en zonder ADHD. Bij kinderen met ADHD blijken de frontale hersenschors, de basale hersenkernen en de verbinding daartussen 5 tot 6% kleiner te zijn dan bij controlekinderen. Ook is de hersenbalk bij kinderen met ADHD minder dik. Uit functioneel onderzoek is duidelijk geworden dat bij uitoefening van bepaalde taken bij kinderen met ADHD diverse hersengebieden minder actief zijn dan bij controle kinderen. Recent moleculair genetisch onderzoek geeft aanwijzingen over de relatie tussen de werking van de neurotransmitter dopamine een verhoogd risico op ADHD.

Ondanks alle onderzoeken (ADHD wordt wel het meest onderzochte kinderpsychiatrische syndroom genoemd) zullen er nog vragen beantwoord moeten worden voor alle raadsels rond ADHD zijn ontsluierd. Projecten bijvoorbeeld, die nauwkeurig onderzoeken hoe kinderen hun aandacht richten op leersituaties, wat voor gebieden in de hersenen betrokken zijn bij de controle van aandacht en gedrag, welke genen in relatie worden gebracht met ADHD, hoe de verhouding jongens – meisjes ligt bij ADHD, hoe de verschijnselen veranderen met de leeftijd, of de diagnose betrouwbaar kan worden gesteld voor het zesde jaar, wat de consequenties zijn van medicatie op jonge leeftijd, wat de overlap en het onderscheid is in relatie met andere stoormissen zoals manisch-depressiviteit, enzovoort. Uiteraard is een belangrijk deel van het onderzoek gericht op de behandeling van wat er tot nu toe onder ADHD wordt verstaan en gaat daarbij met name over het inzicht in de relatie tussen de twee belangrijkste componenten van de behandeling, gedragstherapie en medicatie. In november 1999 zijn gegevens vrij gekomen van een grote studie van de Verenigde Staten waarbij de effecten van de verschillend soorten behandelingen van bijna 600 kinderen met ADHD in de leeftijd van 7 tot 10 jaar gedurende 14 maanden met elkaar worden vergeleken. De uitkomsten van deze studie zijn een belangrijke leidraad geweest voor het adviesrapport van de commissie ADHD van de gezondheidsraad.

Ook in Nederland worden dergelijke onderzoeken gedaan, onder meer aan de universiteiten van Utrecht, Groningen en Amsterdam. In Utrecht bijvoorbeeld wordt onderzocht wat de effecten zijn van een vorm van gedragstherapie die zich speciaal richt op het leren omgaan met gevoelens van boosheid en het leren hanteren van agressie.

1.2.2 Meer dan de drie kenmerken.ADHD wordt beschreven aan de hand van de kenmerken aandachts,- en concentratiestoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Om van ADHD te kunnen spreken, moet dan voldaan zijn aan een aantal symptomen binnen deze drie domeinen. De uitkomst van deze “boekhoudkundige benadering” (het tellen van de symptomen) komt niet altijd overeen met de ervaringen van ouders en behandelaars. Deze leert dat er aanzienlijk meer problemen worden gemeld dan die in de drie genoemde domeinen worden omschreven en dat er wel degelijk sprake kan zijn van ADHD-problematiek zonder dat er voldoende symptomen zijn geteld.

16

1.2.3 Inzichten veranderen.Het bovenstaande sluit aan bij de nieuwere beschrijvingen van ADHD van o.a. de Amerikaanse psychiater/ psycholoog Russel Barkley. Deze stelt dat het bij ADHD meer gaat om een gebrek aan zelfcontrole dan, zoals eerder werd gedacht, om een onvermogen tot selectie van belangrijke en onbelangrijke prikkels. Het veronderstelt bij ADHD een stoornis in de werking van de executieve functies. Het gaat dan om functies die te maken hebben met organisatie en planning van het dagelijks leven, o.a. het werkgeheugen, de innerlijke spraak, de regulaties van emoties, motivatie en alertheid en het vermogen om de ervaringen uit het verleden mee te laten spelen bij de verwachtingen en beslissingen aangaande de toekomst.Deze functies zouden volgens Barkley e.a. onvoldoende werken door een tekort aan inhibitie. Met inhibitie wordt globaal bedoeld de remfunctie van de hersenen. Als deze functie minder goed werkt, zijn mensen minder in staat hun gedrag tijdig af te remmen wanneer een situatie daarom vraagt. Ze blijven dan te lang op allerlei prikkels uit deze omgeving reageren en slagen er niet in om deze naar de achtergrond van hun bewustzijn te sturen om andere, voor de situatie belangrijkere, prikkels aan bod te laten komen.

Sergeant (neuropsycholoog) noemt de inhibitiestoornis maar een deel van het probleem bij ADHD. Hij brengt ADHD meet in verband met het feit dat het zenuwstelsel niet goed geactiveerd wordt, waardoor zintuiglijke prikkels (dat wat ogen, oren en lichaam waarnemen) slecht verwerkt worden en er niet flexibel op de omgeving gereageerd kan worden.

1.2.4 Veranderende adviezen.Het gevolg van de veranderende inzichten in de achterliggende mechanismen bij ADHD is dat ook de adviezen over de begeleiding van kinderen met ADHD regelmatig een ander accent krijgen. Werd er vroeger bijvoorbeeld aanbevolen om kinderen met ADHD bij de uitoefening van bepaalde taken zoveel mogelijk apart te zetten in een prikkelarme omgeving, tegenwoordig is men daar juist weer van teruggekomen. Nu benadrukt men juist de noodzaak van de aandachtvragende prikkel bij de taakuitoefening waardoor de inhibitie (voor niet-relevante prikkels) bevorderd kan worden. Werd er vroeger veel verwacht van cognitieve therapie met de stappen stop – denk – doe, tegenwoordig is bekend dat cognitieve therapie met kinderen met ADHD nauwelijks effect heeft buiten de leersituatie. Door het inhibitieprobleem zijn kinderen volgens deze theorie niet in staat om te wachten tot ze aan de stappen stop – denk – doe toe zijn. Voor ze het in de gaten hebben, hebben ze (oeps), alweer (verkeerd) gereageerd.

Hoogstwaarschijnlijk zullen we de komende jaren naar aanleiding van de van veranderde inzichten nog regelmatig accentverschuivingen meemaken in de behandeling van ADHD. Dat is niet te vermijden en dat zou uiteraard ook niet wenselijk zijn, hoezeer het ook verwarring kan geven bij ouders en hulpverleners. In het belang van de kinderen zullen behandelingsadviezen voortdurend bijgesteld moeten worden aan de hand van nieuwe inzichten.

1.2.5 Verdeling jongens – meisjesHet bekende gegeven dat ADHD meer bij jongens dan bij meisjes voorkomt, heeft sommige onderzoekers zich doen afvragen of ADHD bij meisjes niet genoeg wordt onderkend. Recent onderzoek in de Verenigde Staten heeft aangetoond dat niet

17

alleen jongens met ADHD problemen hebben op school, met leeftijdsgenoten en in het gezin, maar ook meisjes. Bij meisjes worden minder problemen gezien als angst, slechte schoolprestaties en negatieve relaties met leeftijdsgenoten, zo blijkt uit onderzoek van o.a. Biederman en collega’s. Men acht het waarschijnlijk dat het minder storende aspect van de problemen bij meisjes leidt tot onderdiagnostiek (te weinig herkennen van de problemen bij meisjes). Bij volwassenen is het verschil tussen de aantallen mannen en vrouwen ook minder groot dan het genoemde verschil tussen jongens en meisjes. (“ Balans Belang” maart ’01)

1.3 Signalering, preventie en diagnostiek

InleidingIn het eerste gedeelte van dit hoofdstuk zijn we o.a ingegaan op wat ADHD is, welke kenmerken en oorzaken er bij ADHD horen en wie het risico lopen om ADHD te ontwikkelen. Daarna hebben we recente ontwikkelingen besproken over ADHD. We zijn hier ingegaan op onderzoeken en resultaten hiervan In dit gedeelte zullen we verder gaan op signalering, preventie en de diagnostiek. Deze zijn gebaseerd op onderzoeken die de gezondheidsraad verricht heeft.

De gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement “voor te lichten over de stand van de wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid” (artikel 21 gezondheidswet)De adviezen van de gezondheidsraad zijn openbaar en worden bijna in alle gevallen opgesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. ( ‘Balans Belang’ juli ’01)

1.3.1 Signalering van ADHDDe commissie ADHD van de Gezondheidsraad (GR) boog zich over de kwestie van signalering en preventie bij ADHD. Na bestudering van de gegevens kwam zij tot de conclusie dat screenen van jonge kinderen op vroege kenmerken van ADHD niet mogelijk is. Er zijn geen specifieke kenmerken te noemen die individuele gevallen kunnen voorspellen of een kind wel of niet ADHD zal ontwikkelen. Aan de ene kant omdat ADHD niet is te constateren of te voorspellen met biologische maten uit bloed- of hersenonderzoek. Er is ook (nog) geen ‘ADHD-gen’ bekend (naar verwachting zal er bij ADHD sprake zijn van meerdere afwijkende genen). Aan de andere kant zijn er ook (nog) geen specifieke gedragskenmerken te meten die kunnen voorspellen of een jong druk kind ADHD zal ontwikkelen. Hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen, de kernsymptomen bij ADHD, zijn bij alle jonge kinderen normale verschijnselen.

Volgens de GR zijn er wel risicofactoren te noemen die bij kinderen met een zogenaamd negatief temperament een verhoogde kans geven op ADHD in combinatie met een ernstige gedragsstoornis. Onder ‘negatief temperament’ wordt hier verstaan: voortdurend extreem onrustig en bewegelijk zijn, heftig zijn in reacties en steeds de aandacht opeisen, ongewoon veel ongelukjes hebben en maken, voortdurend protesteren, snel driftig zijn, zich niet in een spel kunnen verdiepen en moeilijk samen kunnen spelen. Is er dan in de omgeving ook nog eens sprake van een aantal risicofactoren (bijvoorbeeld een psychiatrische stoornis binnen het gezin

18

en de naaste familie, een lage sociale of economische status, een krappe huisvesting of beperkte opvoedingsvaardigheden van de ouders), dan is de kans op ADHD (en ernstige gedragsstoornissen) verhoogd. Maar deze factoren zijn, zoals eerder opgemerkt, op individueel niveau niet voorspellend genoeg om te besluiten alle kinderen in een vroeg stadium daarom te gaan onderzoeken (screenen).

1.3.2 Preventie van ADHDOm te voorkomen dat jonge kinderen met een negatief temperament ernstige problemen krijgen, zal dus alleen ingezet kunnen worden op het voorkomen of verminderen van de risicofactoren. Dit zal in eerste instantie voornamelijk neerkomen op hulp in de vorm van algemene opvoedingsondersteuning. Daarvoor is wel nodig dat sleutelfiguren – huisartsen, schoolartsen, leerkrachten van jonge kinderen, andere hulpverleners in de eerstelijnszorg – meer getraind worden om (bij risicogroepen) de vroege signalen van ADHD te herkennen.

1.3.3 Diagnose ADHD niet eenvoudigIs Wim zo druk omdat ze bij hem in de familie allemaal zo druk zijn? Of omdat hij met lezen niet mee kan komen? Of omdat hij een hechtingsstoornis heeft? Kan Wim zich niet concentreren omdat hij depressief is, of omdat hij pas ziek is geweest, of omdat hij steeds aan nare dingen moet denken? Is Wim impulsief omdat hij een verstandelijke handicap heeft, of omdat hij nooit geleerd heeft zich te beheersten? Er zijn talloze redenen waarom een kind kenmerken van ADHD kan hebben zonder dat er echt sprake is van ADHD. Om dat goed uit te zoeken is veel kennis en tijd nodig.

1.3.4 Wanneer een diagnose ADHD?Om van ADHD te kunnen spreken moet er voldaan zijn aan een aantal criteria die staan beschreven in een internationaal afgesproken classificatiesysteem. Bij een diagnose ADHD gaat het echter om het inzicht in de last en belemmeringen die de symptomen veroorzaken in de ontwikkeling van een kind of het functioneren van de volwassene. Immers, als iemand ondanks het voor ADHD vastgestelde aantal symptomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen toch goed functioneert, is er geen reden voor onderzoek en behandeling. Daarnaast is het ook mogelijk dat er duidelijk wel behoefte aan behandeling is die indeling bij ADHD rechtvaardigen. De commissie van de GR spreekt in dat verband over subthreshold-problematiek en verdedigt de noodzaak van behandeling voor deze groep.("balans belang" juli '01)

1.4 Samenvatting

ADHD is een ontwikkelingsstoornis die bij kinderen veel voorkomt. ADHD betekent Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Om dit makkelijker te onthouden kun je ook zeggen Alle Dagen Heel Druk.ADHD komt in 4 types voor: Alleen aandachtsproblemen, alleen impulsiviteit en hyperactiviteit, de combinatie van aandachtsproblemen, impulsiviteit en hyperactiviteit.Die combinatie noemen we ADHD en ADHD waarbij er alleen thuis of alleen op school gedragsproblemen zijn.

19

Kinderen met ADHD vallen bijvoorbeeld op door: moeilijk blijven zitten snel zijn afgeleid wiebelen, draaien en veel friemelenMaar ook: spontaan en open zijn een enorme creativiteit hebben.

Er zijn ook mensen die een risico lopen om ADHD te ontwikkelen, b.v. erfelijkheidsfactoren, mensen met problemen voor /tijdens /na de zwangerschap.Problemen waar kinderen met ADHD mee te maken kunnen krijgen zijn o.a.: stoornissen van de concentratie overbeweegelijkheid/ impulsiviteit/ bewegingsstoornissen emotionele problemen.

Uit een recent tweelingonderzoek blijkt dat er bij ADHD sprake is van een belangrijke (erfelijke) aanlegfactor. Kinderen met een ouder met ADHD hebben 8 keer zo grote kans om zelf ook ADHD te krijgen. Wat voor factoren daar precies een factor spelen, is vooralsnog onduidelijk.

Voeding en onderwijsomgeving veroorzaken doorgaans geen ADHD. Bij uitstekend onderwijs en goede voeding kan ook ADHD ontstaan. Omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol.Er wordt nog veel onderzoek gedaan naar de oorzaken van ADHD. Er wordt onderzoek gedaan naar de hersenen van kinderen met ADHD. Er zijn nog veel vragen onbeantwoord.De psycholoog Russel Barkley stelt dat het bij ADHD meer gaat om een gebrek aan zelfcontrole dan, zoals eerder werd gedacht, om een onvermogen tot selectie van belangrijke en onbelangrijke prikkels. Het veronderstelt bij ADHD een stoornis in de werking van de executieve functies. Het gaat dan om functies die te maken hebben met organisatie en planning van het dagelijkse leven, o.a. het werkgeheugen, de innerlijke spraak, de regulaties van emoties, motivatie en alertheid en het vermogen om de ervaringen uit het verleden mee te laten spelen bij de verwachtingen en beslissingen aangaande de toekomst.

Recent onderzoek in de Verenigde Staten heeft aangetoond dat niet alleen jongens met ADHD problemen hebben op school, met leeftijdsgenoten en in het gezin, maar ook meisjes. Bij meisjes worden minder problemen gezien als angst, slechte schoolprestaties en negatieve relaties met leeftijdsgenoten, zo blijkt uit onderzoek van o.a. Biederman en collega’s.

De commissie ADHD van de Gezondheidsraad (GR) stelt dat signalering bij jonge kinderen niet mogelijk is. Er zijn geen specifieke kenmerken te noemen, die voorspellen dat een kind ADHD zal ontwikkelen.Volgens de Gezondheidsraad zijn er wel risicofactoren te noemen die bij kinderen met een zogenaamd negatief temperament een verhoogde kans geven op ADHD in combinatie met een ernstige gedragsstoornis. Onder ‘negatief temperament’ wordt hier verstaan: voortdurend extreem onrustig en bewegelijk zijn, heftig zijn in reacties en steeds de aandacht opeisen, ongewoon veel ongelukjes hebben en maken,

20

voortdurend protesteren, snel driftig zijn, zich niet in een spel kunnen verdiepen en moeilijk samen kunnen spelen

Bij preventie van ADHD is het belangrijk dat er opvoedingsondersteuning komt. Daarvoor is het wel nodig dat huisartsen, schoolartsen, leerkrachten van jonge kinderen, andere hulpverleners in de eerstelijnszorg, meer getraind moeten worden om de signalen van ADHD te herkennen.

21

2. De behandelingsmethoden

2.1 Medicatie

Inleiding.In het vorige hoofdstuk hebben we beschreven wat ADHD inhoudt. In dit hoofdstuk zullen we verder gaan met de behandelingsmethoden die gebruikt worden voor kinderen met ADHD. Wij zullen beginnen met de medicatie, dit omdat het de meest voorkomende behandelingsmethode is bij ADHD. Er zal informatie gegeven worden over de verschillende medicijnen die er voor kinderen met ADHD zijn. Ook zal er worden ingegaan op de (bij) werking van deze medicatie.

Medicatie zorgt bij een groot aantal kinderen met ADHD voor een sterke verbetering van het gedrag en de motoriek. Er is geen sprake van genezing, maar slechts van een tijdelijk verdwijnen van de symptomen. Met medicatie is het kind beter in staat zijn eigen gedrag in de hand te houden, beter bereikbaar voor de opvoeders, beter in staat het schoolwerk af te maken en beter in staat fijnemotorische taken uit te voeren. Bovendien kunnen allerlei sociale contacten beter verlopen, omdat het kind niet meer zo ‘doorslaat’ (contact met ouders, vriendjes, leerkrachten etc.)Dat medicijnen ook op lange termijn de vooruitzichten voor het kind verbeteren is nog niet bewezen, tenzij de behandeling wordt gecombineerd met ouderondersteuning en gedragstherapie. Medicatie dient altijd onderdeel te zijn van een plan van aanpak. Ook agressief en antisociaal gedrag kan verminderen door medicatie.

Het kind kan in de eerste weken dat het medicatie krijgt, last hebben van de bijwerkingen, terwijl het zelf nog weinig verbetering voelt. Ook kan het gebeuren dat de medicijnen niet aanslaan. Of medicatie aan zal slaan is nog niet goed te voorspellen.Niet elk kind met ADHD heeft medicatie nodig. Soms zijn de verschijnselen niet zo hevig en geeft gedragstherapie alleen voldoende resultaat. En soms kan het kind het zonder medicatie ook redden omdat de omgeving zo sterk georganiseerd is. Daarbij valt te denken aan speciaal onderwijs in hele kleine klassen, en aan kinderen die in een omgeving wonen met veel structuur en weinig aanleiding tot ontremming. Meestal groeit het kind echter op met broertjes en zusjes. Ontremming en uit de hand lopende conflicten zijn dan nauwelijks te voorkomen. Ook een school voor speciaal onderwijs is niet altijd een oplossing. Wat het beste is moet per kind worden bekeken. ( B. Gunning, A. Paternotte, 1997, p. 17,18)

2.1.1 Waarom geen medicatie? Er kan sprake zijn van bijwerkingen. In de praktijk speelt dit een grote rol, want

medicatie wordt meestal gestopt als er hinderlijke bijwerkingen zijn. Er wordt dan een poging gedaan met een ander medicijn. Welke nadelige effecten de nieuwere medicijnen misschien kunnen hebben tijdens jarenlange behandeling is nog niet goed bekend.

Het is nog niet aangetoond dat medicatie de vooruitzichten op lange termijn gunstig beïnvloedt. Dat komt vooral doordat zoiets moeilijk te onderzoeken is. Kinderen zouden daarvoor wel dertig jaar moeten worden gevolgd; in die tijd is er alweer veel veranderd in de behandeling en de diagnostische inzichten bij ADHD.

22

Veel kinderen die medicatie krijgen, zeggen dat ze het vreselijk vinden om het in te nemen en het ervaren als een zowel fysiek als psychisch onaangename ervaring.

2.1.2 Waarom wel medicatie? Medicijnen bij ADHD helpt het voorkomen van allerlei mislukkingen voor het kind

en het doorbreken van de negatieve spiraal in de relatie tussen kind en omgeving.

Als blijkt dat neuro-biologische stoornissen een rol spelen bij ADHD, dan is het niet zo vreemd chemische middelen te gebruiken om tekorten aan te vullen en in biologisch opzicht het evenwicht te herstellen. Medicatie bij ADHD is dan te vergelijken met ‘onderhoudsmedicatie’ bij aandoeningen als epilepsie en astma. Ook bij die problemen worden medicijnen voorgeschreven om de ontwikkelingskansen van kinderen te optimaliseren.

Als een laatste redmiddel, als er op allerlei niet-medicinale manieren is geprobeerd het kind te helpen maar dit geen verlichting heeft gebracht. (B. Gunning, A. Paternotte, 1997, p. 19, 20. A. Romm, T. Romm, 2000, p. 28, 32)

2.1.3 Wanneer medicatie?ADHD-medicatie zal men toedienen als het kind zonder medicatie opvoedkundig onvoldoende bereikbaar is. Het kind moet over het algemeen aan de volgende voorwaarden voldoen voordat medicatie in aanmerking komt.

De ADHD-problemen zijn voor het zevende jaar ontstaan; verhindert de ontwikkeling van het kind; geven zowel op school als thuis ernstige moeilijkheden; geven problemen in de omgang met leeftijdsgenoten; doen het kind aantoonbaar onder zijn niveau presteren; verbeteren onvoldoende met extra steun en structuur.”

2.1.4 Om welke medicatie gaat het?Methylfenidaat (merknaam Ritalin) is het meest gebruikte medicijn bij ADHD. Samen met dexamfetamine behoort dit tot de groep van de psychostimulantia (amfetamines). Methylfenidaat en dexamfetamine vallen onder de opiumwet. Dat betekent dat de Inspectie voor de Volksgezondheid de uitgifte van recepten controleert.

Desipramine (Pertofran) en imipramine (Trofanil) zijn medicijnen die geregistreerd staan voor de behandeling van depressies.Clonidine (Dixarit) is in hoge dosis een bloeddrukverlagend middel. In lage dosis wordt het echter ook toegepast bij ADHD.Ten slotte krijgen kinderen met ADHD ook wel pipamperon (Dipiperon) voorgeschreven. Pipamperon is een anti-psychoticum. Dit middel behoort niet tot de ‘gewone’ ADHD-medicatie. Toch wordt het nogal eens gegeven, vooral als er sprake is van agressie of psychotische angst.

23

Het komt voor dat kinderen met druk en impulsief gedrag ‘rustigmakers’ krijgen voorgeschreven: oxazepam ( Seresta) of diazepam (Valium of Stesolid). Doorgaans worden kinderen met ADHD daar alleen maar drukker van, terwijl ze van stimulerende medicijnen zoals methylfenidaat juist rustiger worden.

In Nederland staat alleen methylfenidaat (Ritalin) geregistreerd voor ADHD. Dat betekent niet dat andere medicijnen niet veilig zijn of niet mogen worden voorgeschreven. De meeste van deze medicijnen ( dexamfetamine; clonidine, Dixarit; desipramine, Pertfran) zijn goed onderzocht op hun werkzaamheid en bijwerkingen bij kinderen met ADHD. Uit onderzoek blijkt dat methylfenidaat gunstige effecten heeft op: de onrust en concentratie; het korte-termijngeheugen; de oog-hand-coördinatie; tegendraads en agressief gedrag (het kind gehoorzaamt beter); de omgang met ouders, leerkracht en leeftijdgenoten (het kind kan zijn impulsiviteit beter beheersen); de hoeveelheid tijd die het kind effectief besteedt aan werk (het kind boekt betere

leerprestaties); het aantal fouten in taken (B. Gunning, A. Paternotte, 1997, p. 20 e.v.)

Methylfenidaat helpt bij meer dan 70 procent van de kinderen (en volwassenen) met ADHD de onrust, impulsiviteit en concentratieproblemen te verminderen. Ook kan het de stemmingswisselingen en agressieve uitbarstingen beperken. ( brochure Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid)

2.1.5 Bijwerkingen van stimulerende medicijnenVermindering van eetlust en moeilijkheden om in slaap te komen zijn in de eerste weken de meest gemelde bijwerkingen. Geregeld komt ook prikkelbaarheid voor, en emotionele overgevoeligheid (snel boos worden, snel huilen, soms angst, een enkele keer zelfs verwardheid). Ook misselijkheid en hoofdpijn komen in het begin nogal eens voor (met bleekheid en kringen onder de ogen. Andere nadelige reacties die kunnen komen zijn zenuwachtigheid dermatitis en andere huidirritaties, onwillekeurige bewegingen (zoals de bewegingen bij het Gilles de la Tourette-syndroom), veranderingen in bloeddruk en polsslag en hartkloppingen.Veel van de bijwerkingen verdwijnen in de loop van de eerste weken, of ze kunnen worden verholpen door de dosering en de doseringstijden aan te passen.

Methylfenidaat is na drie tot vier uur uitgewerkt. Vooral halverwege de middag kan dit aanleiding geven tot rebound-ontremming. Dat wil zeggen dat het kind extra veel ADHD-verschijnselen heeft op het moment dat de methylfenidaat is uitgewerkt. Dit komt voor bij ongeveer één derde van de kinderen. Dit is de reden waarom kinderen naast de ochtend- en lunch-dosis na schooltijd soms een extra dosis krijgen.

Tien procent van de kinderen met ADHD heeft ook tic-stoornissen. Voor hen worden stimulerende middelen afgeraden, omdat deze tics kunnen uitlokken of verergeren.

24

2.1.6 DoseringDe dosering ligt per kind heel verschillend. Bij stimulerende medicijnen doseert men niet noodzakelijk naar kilogram lichaamsgewicht. Met het ouder (en zwaarder) worden hoeft de dosis meestal niet worden aangepast. Twee- tot driemaal daags 10 milligram is een gangbare dosering. Bij kleuters wordt een lagere dosering gegeven (bijv. driemaal daags 2,5 mg). De toepassing van methylfenidaat bij peuters wordt bij voorkeur overgelaten aan gespecialiseerde centra. Bij kinderen en jeugdigen gaat men niet hoger dan 60 mg per dag.(B. Gunning, A. Paternotte, 1997, p. 22 e.v., A. Romm, T. Romm, 2000, p. 29)

2.1.6 ConcertaConcerta is het nieuwste medicijn voor ADHD, het is in april 2003 op de Nederlandse markt gelanceerd. Het heeft als werkzame stof methylfenidaat, hetzelfde als bij de Ritalin-tabletten. Alleen is de werkingsduur van Concerta 10-14 uur, in tegenstelling tot Ritalin dat om de 3 à 4 uur moet worden ingenomen.Het zijn keiharde capsules met aan de buitenkant een klein laagje werkzame stof (22%) en aan de binnenkant een systeem voor langzame afgifte. Het laagje aan de buitenkant is nodig om de stof vrij snel in de bloedbaan te kunnen opnemen, waardoor het binnen een half uur werkt. Wanneer het buitenste laagje opgelost is dringt het vocht uit de maag-darmkanaal in de capsule door en veroorzaakt daar een reactie waardoor er tien uur lang een heel klein beetje werkzame stof door een gaatje in de bovenkant van de capsule naar buiten stroomt. De capsule lost niet en wordt met de ontlasting uitgescheiden.

2.1.7 DoseringConcerta is op de markt in doseringen van 18 mg, 36 mg en 54 mg. De 18 mg capsule is vergelijkbaar met driemaal daags 5 mg methylfenidaat; 36 mg is vergelijkbaar met driemaal daags 10 mg en 54 mg met driemaal daags 15 mg methylfenidaat. (Balans, januari 2003, p. 25, Balans, april 2003, p. 21)

2.1.8 Andere medicijnen2.1.8.1 AntidepressivaDesipramine en imipramine zijn tricyclische antidepressiva. Er zijn kinderen met ADHD die vooral bij die middelen baat kunnen hebben:• kinderen met ernstige ADHD die niet goed reageren op stimulerende medicijnen;• kinderen die veel last hebben van bijwerkingen van stimulerende middelen;• kinderen met tic-stoornissen;• kinderen met angst stoornissen en/of depressie

Deze medicijnen werken niet zo direct als methylfenidaat. De werking wordt na enkele dagen merkbaar, maar ze kan pas goed worden beoordeeld als het kind twee weken een vaste dosis heeft ingenomen. Met het oog op veiligheid moet de dosis langzaam worden opgebouwd. Het ECG (elektrocardiogram) en de bloedspiegel worden doorgaans gecontroleerd na elke verhoging van de dosis.

De antidepressiva hebben een iets minder krachtig effect dan de psychostimulantia, maar ze hebben het voordeel dat het effect de hele dag aanhoudt. Een nadeel is dat ze minder veilig zijn de psychostimulantia, waardoor een goede therapietrouw nodig is. De inname moet nauwkeurig gecontroleerd worden en de bijverschijnselen

25

moeten goed in het oog worden gehouden. De antidepressiva staan bekend om de gevaarlijkste hartritmestoornissen die kunnen optreden bij hogere doseringen. Deze medicijnen geven over het algemeen slechts lichte bijwerkingen: droge mond, hoofdpijn, slaperigheid en harde ontlasting.

2.1.8.2 ClonidineOok clonidine is doorgaans een medicijn van tweede keuze voor kinderen met ADHD. Het kan worden voorgeschreven als stimulerende medicijnen niet het gewenste effect hebben of teveel bijwerkingen geven, of als er reden is om geen methylfenidaat voor te schrijven. Dit is dikwijls het geval bij kinderen met tic-stoornissen, angststoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen en/of epilepsie. Clonidine is iets minder werkzaam dan methylfenidaat, maar het heeft het voordeel dat het effect de hele dag aanhoudt (net als bij antidepressiva).

Het probleem is dat het effect van clonidine na een aantal maanden nogal eens wegebt. Een ander probleem is het feit dat twee derde van de kinderen de eerste weken slaperig is. Na twee maanden behandeling heeft één op de drie kinderen hier nog steeds last van. Tenslotte is het gebruik van clonidine een aantal jaren terug in verband gebracht met bijwerkingen op het hart, met name als het middel wordt gecombineerd met methylfenidaat. Met extra medische voorzorgen (zoals ECG-controles) is het gebruik van clonidine veilig te houden.

2.1.8.3 DoseringClonidine wordt gegeven in een dosering per kilogram lichaamsgewicht. Wanneer het kind last krijgt van slaperigheid, wordt er soms van deze dosering afgeweken.Behalve slaperigheid kan clonidine nog enkele andere bijwerkingen hebben: onrustig slapen, een droge mond (dorst) en harde ontlasting. Bij langdurig gebruik kan sprake zijn van een hinderlijke gewichtstoename (vanwege grotere eetlust). In 10% van de gevallen is er meteen na het begin van de medicatie een toename van de hyperactiviteit te zien. Als dit hinderlijk vormen aanneemt wordt er meestal gestopt met de clonidine. Wanneer het kind al depressieve klachten had voor het clonidine gebruikte, dan kunnen deze toenemen tijdens de behandeling.

Clonidine heeft, net als de antidepressiva, een insluipperiode. Dit betekent dat er met een lage dosis wordt begonnen en dat die dan langzaam verhoogd wordt. Het effect van clonidine treedt pas na drie weken langzaam in. Na zeven weken kan worden beoordeeld of het middel voldoende effect heeft.Met clonidine mag niet ineens worden gestopt. Er bestaat dan namelijk een kans op hoge bloeddruk en een toename van tics (als het kind daar al last van had). Clonidine moet dus worden ‘uitgeslopen’.

2.2 Samenvatting

Medicatie kan ADHD niet genezen. Bij een groot aantal kinderen met ADHD zorgt het wel voor een sterke verbetering van het gedrag en de motoriek. Ook sociale contacten kunnen m.b.v. medicijnen beter verlopen. Medicatie dient altijd onderdeel te zijn van een plan van aanpak. Nadelen van medicatie zijn de bijwerkingen, kinderen ervaren het innemen van medicijnen als een zowel fysiek als psychisch onaangename ervaring. Daarbij komt dat het nog niet is aangetoond dat medicatie de vooruitzichten op lange termijn gunstig beïnvloedt.

26

Redenen om wel te kiezen voor het gebruik van medicatie zijn: het helpt het voorkomen van allerlei mislukkingen voor het kind en het doorbreken van de negatieve spiraal in de relatie tussen kind en omgeving, om tekorten aan te vullen en in biologisch opzicht het evenwicht te herstellen of als een laatste redmiddel.

ADHD-medicatie zal toegediend worden wanneer het kind zonder medicatie opvoedkundig onvoldoende bereikbaar is. Voordat een kind in aanmerking komt voor medicatie moet het aan de voorwaarden voldoen, die wij in dit hoofdstuk genoemd hebben.

Medicijnen die gebruikt worden bij ADHD zijn: methylfenidaat (Ritalin), dexamfetamine, desipramine (Pertofran), imipramine (Trofanil), clonidine (Dixarit), pipamperon (Dipiperon), oxazepam (Seresta), diazepam (Valium of Stesolid) en concerta.

2.3 Gedragstherapie bij ADHD

InleidingIn dit hoofdstuk beschrijven wij wat gedragstherapie is, waar het voor is en welke operante procedures gewenst gedrag laten toenemen en welke ongewenst gedrag verminderen. Gedragstherapie wordt vaak gebruikt in combinatie met medicatie. We zullen in gaan op wat gedragstherapie inhoudt, waar het voor is en welke operante procedures gewenst gedrag laten toenemen en welke ongewenst gedrag verminderen. Verder laten we zien hoe een gedragtherapeutische behandeling voor kinderen met ADHD en hun ouders er in de praktijk uit ziet.

Kinderen en jeugdigen met ADHD roepen vaak veel ergernis op bij mensen in hun omgeving door hun rusteloze en impulsieve gedrag. Hierdoor zijn de belangrijkste personen in de omgeving van het kind, zoals ouders, leerkrachten en leeftijdgenoten, geneigd de contacten met deze kinderen te vermijden of negatief in te kleuren. Hierdoor ontstaat een ernstig gevaar voor de sociale en persoonlijkheidsontwikkeling van het kind met ADHD. Daarnaast vormen de aandachts- en concentratiestoornissen een probleem voor de cognitieve ontwikkeling van het kind. Naast medicatie worden gedragstherapeutische interventies gezien als middel om de lijdensdruk te verminderen en de gevolgen van ADHD tot een minimum te beperken.

Gedragstherapie levert vooral een bijdrage aan het reguleren van gedrag van kinderen met ADHD, als de ADHD niet al te ernstig is en op momenten dat hun medicatie uitgewerkt is. Bovendien blijken gedragstherapie en medicatie op verschillende onderdelen van het gedrag aan te grijpen. Gedragstherapie werd na de Tweede Wereldoorlog ontwikkeld op basis van de leertheoretische principes van klassieke en operante conditionering. Klassiek conditioneren is het leerproces waarin een eerst neutrale stimulus gekoppeld wordt aan autonome responsen zoals angst. Operant conditioneren is het leerproces waarin gedragingen in aan te duiden omstandigheden worden geleerd op grond van de gevolgen.Bij ADHD is vooral operant gedrag van belang. Operant gedrag wordt gemeten in termen van frequentie, snelheid of duur van de respons. Gevolgen van het gedrag worden direct zichtbaar gemaakt (operant conditioneren), met als doel het voorafgaande gedrag te beïnvloeden (stimulus-respons-consequentie). Door consequent het gewenste gedrag te prijzen of te belonen en het ongewenste gedrag

27

te negeren of te bestraffen wordt gedragsverandering gestimuleerd. Er wordt verondersteld dat door uiterlijk waarneembaar gedrag te verbeteren de interne denkprocessen van het kind zouden mee veranderen.Operante procedures om gewenst gedrag te laten toenemen zijn: duidelijke aanwijzingen geven duidelijke regels stellen beloningssysteem modellen (voordoen) prijzen en goedkeurenOperante procedures om ongewenst gedrag te verminderen zijn: afzondering bekrachtiging van onverenigbaar gedrag boete negeren overcorrectie straf

Op lange termijn bleken de resultaten van deze therapie bij kinderen met ADHD teleurstellend. De gebrekkige zelfregulatie en het ontbreken van verbale mediatie van gedrag bleken nauwelijks te verbeteren. Wat in therapeutische zettingen werd aangeleerd bleek onvoldoende te generaliseren naar de dagelijkse praktijk. Daar bleef het kind met ADHD toch afhankelijk van een goede structuur en externe gedragsregulerende maatregelen. Om dit probleem te ondervangen werd in de jaren zeventig veel verwacht van de cognitieve therapie. Bij deze therapie maakt de therapeut het kind attent op denkfouten en bedenkt vervolgens samen met het kind alternatieve, helpende gedachten. Het kind oefent met het gebruiken van deze helpende gedachten in de moeilijke situaties, gekoppeld aan gewenst gedrag. Onder aannamedat gedrag geleid wordt door interne denkprocessen werd verondersteld dat door het veranderen van deze denkprocessen ook het gedrag van kinderen (en volwassenen) te veranderen zou zijn. Deze verwachtingen bleken ook te hoog gespannen te zijn voor behandeling van kinderen met ADHD. “Gunning (1998) geeft aan dat cognitieve therapie in de vorm van training in probleemoplossingsvaardigheden en zelfcontrole bij kinderen met ADHD zinvol is voor agressief gedrag, maar geen meerwaarde van betekenis laat zien op de ADHD zelf, zeker niet als met medicatie de ADHD-symptomen al grotendeels zijn weggevangen.”“Voor cognitieve therapie ziet Gunning (1998) bij ADHD een belangrijke plaats weggelegd in het corrigeren van verkeerde ideeën bij ouders en leerkrachten over ADHD en de aanpak van het kind.”

Deskundigen zijn het er wel over eens, ondanks het gebrek aan bewijs van effectiviteit, dat cognitieve therapie als onderdeel van een totaalpakket een waardevolle bijdrage is om kinderen (en volwassenen) met ADHD een beter zelfgevoel aan te leren. Het kan daarnaast ook een bijdrage leveren voor het leren beheersen van agressie, vooral als er sprake is van co-morbiditeit met oppositioneel opstandige gedragsstoornissen. Ondanks de nadelen en beperkingen blijven operante technieken toch de kern vormen van huidige en waarschijnlijk toekomstige ADHD interventieprogramma’s. De cognitieve therapie is effectiever naarmate deze meer vergezeld is van operante technieken zoals prijzen en belonen. Sinds de jaren negentig worden ouders en

28

leerkrachten ingezet als co-therapeut of mediator om het probleem van het niet generaliseren van de therapie naar de dagelijkse praktijk te ondervangen.

2.3.1 Gedragstherapie bij ADHD in de praktijkUitgangspunt bij gedragtherapie in gezinnen met ADHD-problematiek is het doorbreken van de negatieve spiraal van interacties tussen kind en ouders, tussen de broertjes en zusjes onderling, tussen kind en leerkracht en tussen het kind en andere kinderen. Bij kinderen met ADHD in de peuter / kleuterleeftijd tot de latentieleeftijd van ongeveer acht jaar zal de behandeling zich bijna volledig richten op de ouders. Naarmate het kind ouder wordt zal het accent van de behandeling verschuiven van contact met de ouders naar contact met de jongere zelf.

De behandelingopzet voor ADHD bestaat uit 5 stappen:Stap 1: Het intake/ orientatiegesprekStap 2: De ouder-mediatietherapie (deel 1)Stap 3: De individuele cognitieve gedragstherapieStap 4: De ouder-mediatietherapie (deel 2)Stap 5: De follow-sessies

2.3.1.1 Stap 1: Het intake/oriëntatiegesprekIn het intake/oriëntatiegesprek wordt de onderzoeksfase voor de ouders en het kind officieel afgesloten door de kinderpsychiater Deze blijft wel betrokken bij de behandeling als consulent en begeleider van de medicatiebehandeling. De ouders komen regelmatig bij de kinderpsychiater terug voor medicatiecontrole. Ouders en kind maken nu kennis met de gedragstherapeut die nu de therapie start. Omdat er meestal enige tijd verstrijkt tussen de onderzoeksfase, medicatie-instelling, begeleiding van de medicatie en de intake voor de gedragstherapeutische behandeling wordt gekeken welke problemen nog actueel zijn thuis en op school. In deze fase vindt er ook een gesprek plaats met de school (leerkracht, hoofd van de school, eventueel schoolpsycholoog) over de resultaten van het diagnostische psychiatrische en psychologische onderzoek, en de implicaties voor de aanpak op school. De gedragstherapeut legt ouders en kind de opbouw van de behandeling uit. De gedragstherapeut heeft ook de taak om het zelfvertrouwen van ouders en leerkrachten in de eigen opvoeding c.q. aanpak te herstellen. Dat kan onder meer door uit te leggen dat van ouders en leerkrachten van kinderen met ADHD, extra vaardigheden worden gevraagd om met het kind om te kunnen gaan. Deze kinderen hebben hun eigen gebruiksaanwijzing en ouders en leerkrachten moeten als het ware door een psychologische of pedagogische bril naar het kind leren kijken om daarmee de opvoeding planmatig aan te pakken. De gedragtherapeut heeft als belangrijke taak ook duidelijkheid te creëren over de te verwachten effecten van interventie en aan te geven dat het uitvoeren van gedragsprogramma’s een grote inzet en veel uithoudingsvermogen van de betrokkenen vraagt. Een hoopvolle, stimulerende maar ook relativerende houding is van belang.Benadrukt wordt hoe chronisch en hardnekkig ADHD problematiek is. De oudermediatietherapie vormt de voorbereiding op wat het ADHD kind later in zijn individuele cognitieve gedragstherapie gaat leren. De bedoeling is om ouders vaardigheden te leren om op een gecontroleerde wijze te leren omgaan met de ADHD. De ouders vertellen de gedragstherapeut over dagelijks terugkerende probleemsituaties met hun kind. Deze komen meestal voor bij het opstaan, ontbijten, aankleden en op tijd naar school gaan enz., waardoor de gezinsstress flink

29

toeneemt. Wat vooraf gaat aan het probleemgedrag en wat er op het probleemgedrag volgt worden geanalyseerd. De manier waarop ouders het probleem omschrijven geeft de therapeut veel informatie over de kwaliteit van de ouder-kind interactie en over het stressniveau van het gezin. Door het inventariseren van verschillende probleemsituaties geeft men impliciet aan welke probleemgebieden als eerste aangepakt kunnen worden om wat stressreductie te bereiken. Ouders en kind zitten vaak in uitzichtloze vastgeroeste gedragspatronen. De hoop en verwachting dat dit nog te doorbreken is, lijkt vaak meer een wens dan te bereiken realiteit. Daarom is het belangrijk dat de therapeut antwoord probeert te vinden op de volgende vragen: Welke verschillende probleemgebieden zijn er? Welke mogelijkheden heeft het sociale netwerk? Welke einddoelen zijn gewenst en realiseerbaar? Welke vaardigheden en cognities zijn aanwezig en welke zijn nog nodig om het

einddoel te bereiken?Er moet niet vergeten worden om ook te kijken welke plezierige activiteiten en gebeurtenissen er nog dagelijks zijn. Een deel van de verstarde ouder-kind relatie uit zich in het moeilijk spontaan kunnen vertellen welke leuke dingen het kind met ADHD doet of laat zien. Door ouders ook weer de leuke kanten van hun kind te laten ‘ontdekken’ versterkt de hoop een beetje bij hen dat verstarde en ingeslepen omgangspatronen toch veranderd kunnen worden.Verder is het belangrijk om zorgvuldig naar een eerste behandeldoel te zoeken met een grote kans op succes om ouders het gevoel terug te laten krijgen dat ze als ouders weer goed functioneren. De kans op generalisatie van geleerde vaardigheden naar thuis wordt hierdoor vergroot. De gedragstherapie geeft ouders vaardigheden om hun kind te ondersteunen. De grenzen waarin ouders de externe controle over het impulsieve gedrag kunnen terugkrijgen wordt in een realistisch kader geplaatst. Na het afsluiten van het oriëntatiegesprek gaan ouders naar huis met de wetenschap dat zij na de eerste fase van de mediatietherapie direct aan de slag kunnen met wat hun kind in zijn of haar eigen therapiegedeelte leert.

2.3.1.2 Stap 2: De ouder-mediatietherapie (deel 1)(‘Mediatie’ betekent: de therapie laten uitvoeren door iemand die dagelijks dicht bij het kind zit. In dit geval dus de ouders). Het oudertrainingsprogramma bestaat uit de volgende onderdelen:

A. Leren observeren van probleemsituatiesDoor de techniek van observeren leren ouders op een minder emotionele manier naar probleemsituaties te kijken. Het leren observeren van ongewenst gedrag geeft hen mogelijkhedente kijken naar wat er echt gebeurt in plaats van wat zij denken dat er gebeurt. Het leren observeren van positief gedrag kan soms erg confronterend zijn voor ouders. Ze merken dat ze geen positieve momenten met het kind weten te benoemen terwijl die er bij nauwkeuriger observatie toch blijken te zijn.

B. Gedrag leren beschrijven in concreet waargenomen gedragOuders leren op een andere manier te kijken naar het ADHD probleemgedrag. Het verschil kunnen maken tussen een observatie (een concrete beschrijving van wat je hoort en ziet) en een interpretatie (de conclusie die je trekt uit wat je werkelijk hoort

30

en ziet) is een belangrijk hulpmiddel voor ouders om minder emotioneel en meer afstandelijk naar de ADHD problemen te kijken. Voorbeeld: Nick kan niet stilzitten aan tafel (in plaats van: Nick is hyperactief)Ouders leren om ongewenst gedrag te beschrijven in concreet waargenomen gedrag. Ze leren het gedrag in neutrale bewoordingen in oorzaak-gevolg termen te beschrijven zonder te interpreteren, en zonder een verwijtende of beschuldigende ondertoon. Deze vaardigheid om onderscheid te kunnen maken tussen een observatie en een interpretatie vergroot de kans op het later succesvol vernaderen van het ongewenste gedrag. De nabesprekingen van de gedragsobservaties geven tevens aan welke eisen ouders wel of beter niet kunnen stellen aan hun kind. Ouders leren op deze manier eisen te stellen aan hun kind die passen bij de ontwikkelingsfase en mogelijkheden van hun kind met ADHD. De nabespreking van gedragsanalyses geven daarnaast aanwijzingen over hoe ouders omgaan met de druk die het kind met ADHD legt op het gezinsfunctioneren gedurende verschillende dagdelen. Ook worden er situaties besproken waarin het gewenste gedrag wel voorkomt.

C. Gewenst gedrag leren versterken en observerenIn dit onderdeel oefenen ouders in het geven van positieve en negatieve versterkers op delen of elementen van het waargenomen gedrag. Het leren versterken van gewenst gedrag door de ouders is cruciaal bij de behandeling van kinderen met ADHD. Ouders zijn meestal slecht geoefend in het daadwerkelijk zien van gewenst gedrag dat door hen bekrachtigd kan worden en moeten sensitiever worden voor positieve elementen in het gedrag van het kind. Ze leren vooral gewenste positieve gedragingen te benoemen als dit plaatsvindt in oude probleemsituaties. Het positief aandacht geven aan gewenst gedrag door effectief aanwijzingen te geven bestaat uit drie deelelementen:1. Positief aandacht geven aan gewenst individueel spel.2. Positief aandacht schenken als een kind een simpel verzoek uitvoert op verzoek

van de ouders.3. Het versterken van effectieve communicatievaardigheden.Een moeilijk onderdeel in de therapie is het kunnen observeren van deelgedragingen die een onderdeel vormen van het gewenste gedrag. In de therapie leren ouders gewenst gedrag op te delen in kleinere onderdelen en alle benodigde vaardigheden voor het kind te beschrijven. Daarna leren ouders het kind te belonen voor gewenst gedrag (of delen ervan) met een sociale versterker (bijv. een compliment) en een fiche. Het kind kan het fiche omruilen voor een zelf gekozen beloning uit een token-economy system. De beloning kan bestaan uit een materiële vesterker ( zoals een ijsje) of een activiteit (zwemmen met moeder). Meestal zoekt de therapeut met de ouders naar een toepassingsmogelijkheid om de geleerde vaardigheden direct toe te passen.

D. Special-time principes leren toepassenEen ‘special-time’-procedure wordt toegepast om tot een positiever ouder-kind interactie te komen. Ouders kiezen een vast tijdstip waarop ze met het kind een eenvoudige en gezellige activiteit doen. Het moet zowel voor ouder als kind leuk en ontspannend zijn. Beide ouders gaan observeren welke activiteiten ze kunnen vinden om iets aparts te doen met hun kind.De activiteiten worden op een activiteitenlijstje gezet, uit dat lijstje wordt elke dag een activiteit gekozen. De ouders krijgen de opdracht mee om het kind zo weinig mogelijk

31

te corrigeren tijdens zo’n activiteit. Het geeft de ouders een extra gelegenheid om met sociale versterkers te oefenen en het kind leert om te wennen aan de positieve bekrachtiging van zijn ouders.

E. Ongewenst gedrag leren verzwakkenOuders vinden het vaak moeilijk om het kind te corrigeren of om op een handige manier aan te geven hoe ze wel willen dat het kind zich gedraagt.Hiervoor krijgen ouders de volgende richtlijnen mee: Geef het kind onmiddellijk aandacht en prijs het, indien het stopt met lastig en

storend gedrag en gewenst gedrag vertoont. Geef rechtstreekse aanwijzingen en stel geen indirecte vragen als “waar zijn we

nu mee bezig?” Geef kort en bondig, concreet en specifiek aan hoe je wilt dat het kind zich

gedraagt. Zoek eerst oogcontact met het kind en geef daarna pas de aanwijzingen.

F. De vijf stappen van probleem -oplossenDe gedragstherapeut gaat uit van de opvatting dat het kind of over onvoldoende probleemoplossingsvaardigheden beschikt of deze onvoldoende in praktijk brengt. Verandering van interne denkprocessen door training in systematisch probleem-oplossen vormt daarbij het middel om zowel het cognitieve (interne) alsook het externe gedrag te beïnvloeden.De volgende stappen voor probleem-oplossen worden onderscheiden:Stap 1: algemene probleemoriëntatieStap 2: probleemdefinitieStap 3: hardop oplossingen bedenkenStap 4: vergelijken voor- en nadelen / besluitvormingStap 5: uitvoering / evaluatie

G. Het opstellen van gedragsveranderingsprogramma’s voor thuisHier leren de ouders de vijf stappen van probleem-oplossen. Het goed kunnen observeren welke elementen tot het probleemgedrag horen komt uitgebreid aan bod. Ouders maken hier een probleemhiërarchie van, oplopend van eenvoudige tot moeilijke problemen. Dan oefenen ouders met echte dagelijkse problemen en het oplossen ervan. Alle situaties en deelgedragingen leren ouders precies te beschrijven in termen van concreet uit te voeren gedrag van het kind. Voor alle problemen en knelpunten zoeken ouders oplossingen met behulp van de 5 probleem-oplossingsstappen. Hierdoor kunnen ze hun kind in een latere fase ondersteunen.

2.3.1.3 Stap 3: De individuele cognitieve gedragstherapieDe mediatietherapie die ouders gevolgd hebben in stap 2 is de voorbereiding op de individuele therapie van het kind. In de mediatietherapie hebben ouders prioriteiten in probleemsituaties aangegeven, deze geanalyseerd en vertaalt in werkdoelen voor de individuele kindtherapie. De ouders zijn in stap 2 van de mediatietherapie al geïnstrueerd over de door het kind te leren vaardigheden. In de beginfase van de behandeling worden spelletjes gedaan die veel concentratie van het kind vragen. Hierdoor kan de therapeut direct observeren hoe het kind reageert en omgaat met stress. Het geeft ook een indicatie hoe systematisch of chaotisch een kind te werk gaat bij het oplossen van problemen. Door direct met het kind in de therapiekamer te

32

werken, kunnen de ADHD problemen ook gemakkelijker rechtstreeks besproken worden. De therapeut zoekt samen met het kind uit wat lastig is aan een taak of spelletje. Zo wordt al werkend duidelijk met welke problemen het kind worstelt. De vijf stappen van het probleemoplossingmodel worden geleidelijk één voor één geïntroduceerd door de therapeut als een gezamenlijk ontdekte methode. Als het een kind niet lukt om een taak uit te voeren, dan worden er samen vragen gezocht en geformuleerd om het probleem dat is ontstaan beter te begrijpen. Spelenderwijs introduceert de therapeut handige maniertjes en tips aan het kind om de opdracht alsnog goed af te ronden. Het kind komt werkend en spelend zijn ADHD-problematiek in de praktijk tegen en krijgt daarop direct respons, wat bij ADHD heel belangrijk is. Het doel hiervan is, om het kind meer zelfcontrole aan te leren. Voorbeelden zijn: Wat wil ik doen of wat lukt mij nog niet. De vragen die het probleem verduidelijken, schrijft de therapeut dan op een speciale kaart: De wat-vind-ik-moelijk-kaart. Het probleemoplossingsmodel (D’Zurilla en Goldfried) wordt al werkend met het kind vertaald in zijn speciale probleemoplossingskaarten. Deze probleemoplossingskaarten zijn tevens de werkkaarten waarmee het kind leert problemen te benaderen en aan te pakken. Het probleem- oplossingsmodel wordt meestal omgezet in de volgende probleemoplossingskaarten:1. De-wat-vind-ik-moelijk-kaart (probleemorientatie)2. De probleem-kaart (benoemen van het probleem)3. De probleem-tover-kaart (hardop oplossingen bedenken)4. De handig-en-onhandig-kaart (elke oplossing vergelijken op voor-en nadelen)5. De kies-kaart (besluitvorming, welke oplossing is in deze situatie het meest

geschikt)6. De werk-kaart (uitvoerig gekozen oplossing)7. De lach-kaart (zelfbekrachtiging bij succes)8. De huil-kaart (oplossing is nog niet geschikt, terug naar kaart 4 t/m 8)

Nadat alle ‘denkstappen’ van het probleemoplossingmodel ontdekt zijn, volgt training in het toepassen ervan. Systematisch maakt het kind gebruik van de kaarten bij het aanpakken van taakjes. Eerst leest het kind hardop welke kaart het gaat gebruiken, daarna leest het hardop de vragen die bij de desbetreffende probleemoplossingkaart horen. De kaarten met de begeleidende vragen worden met spelletjes en oefeningen getraind. Bij elke nieuwe opdracht doet de therapeut de nieuwe opdracht eerst voor met de probleemoplossingkaarten. Het kind controleert de therapeut of deze de kaarten wel juist gebruikt. Het juist gebruiken van de kaarten is belangrijker dan het uiteindelijke resultaat. De rollen worden vervolgens omgedraaid en voert het kind de taak uit die het net heeft waargenomen bij de therapeut. De bedoeling is dat het kind zo leert om de vragen op de kaarten te gaan gebruiken als zelf-instructie-uitspraken.Door vaak hardop te oefenen, kent het kind de kaarten met de daarbij behorende vragen uit het hoofd. Vervolgens wordt het kind erin getraind om de denkstappen met de uitwendige zelfspraak via fluisteren geleidelijk meer intern uit te voeren. De geleerde denkstappen en zelf-instructie-vragen helpen het kind om de gemiddelde problemen systematisch en succesvol aan te pakken. Het kind leert ook onderscheid te maken tussen de situaties waarin het al zelfstandig problemen kan oplossen en de situaties waarin het nog hulp van anderen nodig heeft. De probleemoplossingkaarten neemt het kind aan het eind van de individuele cognitieve therapie mee naar huis. Het kind weet dat de ouders hem verder kunnen helpen in probleem oplossen met de geleerde stappen. De ouders oefenen nu zelf met hun kind in de thuissituatie.

33

2.3.1.4 Stap 4: De ouder-mediatietherapie (deel 2)De ouders gebruiken de probleemoplossingkaarten nu thuis om samen met hun kind dagelijks voorkomende problemen aan te pakken. In de mediatietherapie bespreken zij hun positieve ervaringen en moeilijkheden die zich voordeden bij de uitvoering. De ontstane problemen worden geanalyseerd en zonodig aangepakt. Ouders kunnen ook nieuwe probleemsituaties inbrengen en oefenen met het maken van nieuwe aanvullende gedragsveranderingsprogramma’s. Het doel is om het zelfvertrouwen bij de ouders nog verder te vergroten. Ze merken steeds duidelijker dat het zelfstandig kunnen oplossen van problemen hen gemakkelijker afgaat. Ouders kunnen met de therapeut bespreken welke obstakels ze nog verwachten bij het in de praktijk toepassen van de programma’s. De therapeut bekrachtigt de ouders steeds meer ‘op afstand’, waardoor de ouders versterkt worden in de overtuiging dat zij echt klaar zijn. Pas nadat ouders zelf aangeven dat ze zonder directe ondersteuning verder kunnen, wordt de ouder-mediatietherapie deel 2 afgesloten.

2.3.1.5 Stap 5: Follow-up sessiesDe ouders komen twee na beëindiging van de de ouder-mediatietherapie deel 2 terug naar de gedragstherapeut. De gesprekken hebben een ouder-ondersteundend en consultatieachtig karakter. Ouders brengen vragen en problemen in die zij zoveel mogelijk eerst zelf proberen te beantwoorden of op te lossen, de therapeut stimuleert hen om deze met de opgedane kennis zelfstandig op te lossen. Ouders moeten weer leren geloven in hun eigen mogelijkheden. Ze moeten ervan overtuigd raken dat ze de therapiegesprekken voorlopig niet meer nodig hebben. De therapeut kan in deze eindfase zijn rol beperken tot het geven aanwijzingen of aanvullende informatie over ADHD. De ouders weten nu dat de gekozen behandeling thuis en op school nog vele jaren moet worden volgehouden. Om het behandelresultaat vast te houden wordt meestal met de ouders en / of het kind op langere termijn een vervolgafspraak gepland.De ouders hebben geleerd om op een meer gecontroleerde positievere manier om te gaan met hun ADHD kind.

2.3.2 Gedragstherapie bij jeugdigen (13 t/m 18 jaar)Bij jeugdigen en adolescenten vanaf dertien jaar tot en met het begin van de volwassenheid (ongeveer achttien jaar) is het behandelaccent bijna geheel gericht op de jeugdige zelf.De probleemdomeinen die bij jeugdigen met ADHD vaak voorkomen zijn:1. Het domein school: -spijbelen;

- huiswerk maken;- pauzes, vrije uren;- leerresultaten;- sociale relaties met klasgenoten.

2. Het domein thuis: - houden aan afspraken;- op tijd thuiskomen;- rommel in huis maken;- door conflicten onder taken uitkomen;- agressie ten opzichte van de ouders.

3. Het domein vrije tijd: - uitgaan;

34

- sportclub;- vrienden (verkeerde vs goede);

- alcoholgebruik; - seksuele impulsen. De behandeling is erop gericht de puber / adolescent te helpen zijn levenstaken in de drie bovenstaande domeinen zo op optimaal mogelijk, zelfstandig te laten uitvoeren. Centraal staat in de gedragstherapie het leren onderhouden van sociale contacten met leeftijdsgenoten, het afmaken van schoolopleiding met een einddiploma, het problemen oplossen met ouders en het zelfstandig leren omgaan met ADHD.

2.3.3 Het intake / oriëntatiegesprekIn het intakegesprek komen de ouders met de aangemelde puber / adolescent met ADHD mee. De jeugdige en de ouders beginnen samen met de therapeut te inventariseren wat er op dat moment in ieder domein redelijk tot voldoende goed verloopt en dus voorlopig geen aandacht vereist. Vervolgens inventariseert men de problemen uit elk domein. Bij elke probleemsituatie wordt in gezamenlijk overleg helder en concreet beschreven wat het probleem is en voor wie het een probleem is. De therapeut, jeugdige en de ouders stellen behandeldoelen vast voor de individuele cognitieve gedragstherapie en de gespreksonderwerpen voor de ouderbegeleidingscontacten om de problemen aan te pakken of te behandelen. Aan het eind van het intakegesprek maakt de therapeut de betrokkenen duidelijk dat de therapie gericht is op het oplossen van huidige problemen en het voorkomen van toekomstige problemen.

2.3.4 De individuele cognitieve gedragstherapie met jeugdigen tot 18 jaarDe therapeut begint de individuele therapie met de jeugdige met het doornemen van situaties die zonder problemen verlopen. De bedoeling is om de jeugdige te leren kijken naar situaties waarin hij over voldoende vaardigheden blijkt te beschikken om uit de problemen te blijven. In gedetailleerde, topografische analyses en functieanalyses wordt vastgesteld waar de zelfcontrole, de zelfobservatie en de gedragsregulatie voldoende zijn. Op deze manier krijgt de jeugdige een realistisch beeld van zijn eigen kunnen. Ook stimuleert het hem / haar om aan problemen te werken. Bij de analyse van probleemsituaties wordt gekeken welke elementen direct samenhangen met de ADHD-problematiek. Vervolgens is het belangrijk te bekijken wat voor de jeugdige de gewenste veranderingen zijn.

Voor de individuele therapie zijn drie behandelmodulen meestal toereikend:

Module 1: gedragsregulatie in het domein vrije tijdVoor de jeugdige met ADHD is het leren voorspellen welke ongestructureerde situaties in de vrije tijd problemen zullen opleveren belangrijk. Meestal leveren situaties waarin de jeugdige zich benadeeld of buitengesloten voelt problemen op, door het impulsieve gedrag als reactie op disfunctionele emoties als stress en prikkelbaarheid.

Kern van deze module is:- taxeren risicosituaties;- probleemoplossingvaardigheden trainen;- zelfinstructietraining om emoties niet op te laten lopen;- emotie-herkenningtraining;

35

- emotie-regulatietraining.

Module 2: gedragsregulatie in het domein thuisGezinsrelaties kunnen verstoord worden door dagelijkse conflicten over huisregels, rechten en plichten. Het accent van de behandeling ligt op de wijze waarop het gezinssysteem de jeugdige kan helpen bij het behalen van een schooldiploma. Welke sociale vaardigheden heeft hij nodig om positieve relaties te onderhouden met zijn ouders en andere gezinsleden?

Kern van deze module is:- het inschakelen van ouders als steunfiguren om school af te maken;- onderhandelingsvaardigheden leren om problemen te bespreken;- sociale vaardigheden als ‘een verzoekje doen’ of ‘reageren op een weigering’

trainen;- effectief leren reageren op pesten en plagen;- problemen leren oplossen met ouders en gezinsleden;- bijdragen aan een positief gezinsklimaat

Module 3: gedragsregulatie in het domein schoolIn deze module staat centraal dat de jeugdige het voortgezet onderwijs afsluit met een schooldiploma en zo zijn kansen op werk verhoogt. De jeugdige leert de risicosituaties die verbonden zijn aan de dagelijkse schoolwereld te identificeren: de pauze, een tussenuur, de schoolkantine. Deze sociale situaties leveren vaak een verhoogde kans op gedragsproblemen, conflicten of spijbelen waarvan een leerachterstand het negatieve gevolg is.

Kern van deze module is:- conflicthantering met leeftijdgenoten;- vermijding van risicosituaties;- cognitieve technieken leren om zelfcontrole te vergroten in onvermijdelijke

risicosituaties;- leren plannen van huiswerk en leertaken;- inschakelen van de mentor bij problemen met leerkrachten. ( W.B. Gunning,

1998, p. 52 e.v., Gidia Jacobs, Nicole Muller, Esther ten Brink, 2001, p. 37, J.K. Buitelaar, 1993, p. 62 e.v.)

2.4 Samenvatting

Gedragstherapie levert vooral een bijdrage aan het reguleren van gedrag van kinderen met ADHD, als de ADHD niet al te ernstig is en op momenten dat hun medicatie uitgewerkt is.Bij ADHD is vooral operant gedrag van belang.Gevolgen van het gedrag worden direct zichtbaar gemaakt (operant conditioneren), met als doel het voorafgaande gedrag te beïnvloeden (stimulus-respons-consequentie).Door consequent het gewenste gedrag te prijzen of te belonen en het ongewenste gedrag te negeren of te bestraffen wordt gedragsverandering gestimuleerd.De resultaten van deze therapie bij kinderen met ADHD, bleken op lange termijn teleurstellend. In de jaren ’70 werd daarom veel verwacht van de cognitieve therapie.

36

Bij deze therapie maakt de therapeut het kind attent op denkfouten en bedenkt vervolgens samen met het kind alternatieve, helpende gedachten.Deskundigen zijn het erover eens, ondanks het gebrek aan bewijs van effectiviteit, dat cognitieve therapie als onderdeel van een totaalpakket een waardevolle bijdrage is om kinderen (en volwassenen) met ADHD een beter zelfgevoel aan te leren. Daarnaast kan het ook een bijdrage leveren voor het leren beheersen van agressie, vooral als er sprake is van comorbiditeit met oppositioneel opstandige gedragsstoornissen.

Uitgangspunt bij gedragstherapie in gezinnen met ADHD-problematiek is het doorbreken van de negatieve spiraal van interacties tussen het kind en ouders, tussen broertjes en zusjes onderling, tussen kind en leerkracht en tussen kind en andere kinderen.De behandelingsopzet voor ADHD bestaat uit 5 stappen: het intake/oriëntatiegesprek, de ouder-mediatietherapie (deel 1), de individuele cognitieve gedragstherapie, de ouder-mediatietherapie (deel 2) en de follow-up sessies.

Bij jeugdigen en adolescenten vanaf dertien jaar tot en met het begin van de volwassenheid (ongeveer achttien jaar) is het behandelaccent bijna geheel gericht op de jeugdige zelf.De probleemdomeinen die bij jeugdigen met ADHD vaak voorkomen zijn: het domein school, het domein thuis en het domein vrije tijd.De behandeling is erop gericht de puber / adolescent te helpen zijn levenstaken in de drie bovenstaande domeinen zo op optimaal mogelijk, zelfstandig te laten uitvoeren. Centraal staat in de gedragstherapie het leren onderhouden van sociale contacten met leeftijdsgenoten, het afmaken van schoolopleiding met een einddiploma, het problemen oplossen met ouders en het zelfstandig leren omgaan met ADHD.

2.5 Motorische diagnostiek en behandeling van ADHD

InleidingIn dit hoofdstuk wordt beschreven hoe vastgesteld kan worden hoe de ontwikkeling van de motoriek is van kinderen en welke testen er zijn om dat vast te stellen. Verder beschrijven wij de behandeling van de motoriek. Tot slot noemen wij enkele bezigheden en spelletjes die het kind stimuleren tot meer gecontroleerd bewegen.

Hoewel de term ADHD voor een gedragsstoornis staat, hebben de kinderen bij wie deze diagnose is gesteld nogal eens te kampen met problemen in hun lichamelijke functioneren. Deze kinderen zijn wel motorisch actief maar tegelijkertijd ook opvallend houterig en onhandig. Ze lijken op een wat ‘lager niveau’ te functioneren dan we gezien hun kalenderleeftijd zouden mogen verwachten. Sommige kinderen hebben vooral problemen met hun taal/spraakontwikkeling, anderen hebben enorme moeite met schrijven en andere fijnmotorische handelingen. Bij een onderzoek naar de motorische coördinatie van 122 kinderen die voor (semi)- residentiële kinderpsychiatrische behandeling waren opgenomen bleek bij 30% van deze kinderen de motorische coördinatie geretardeerd of gestoord te zijn (Van Leeuwen en Slot, 1991).Door het toepassen van genormeerde testen gericht op de kwantiteit van de motoriek (motometrie) en een goede bewegingsanalyse (motoscopie), die gericht is op de

37

kwaliteit van het bewegen, kan er een adequate motorische diagnostiek verwacht worden bij kinderen met ADHD.Voor het vaststellen van een behandelplan is het van belang te weten welke problemen de grootste rol spelen. Voor ieder kind moet individueel bekeken worden hoe de problemen aangepakt kunnen worden. Veel ouders geven de stoornis in de motoriek aan als belangrijk probleemgebied bij hun kind.

De ‘sensomotorische waarneming’ is de basis voor de ontwikkeling van de mens. De waarneming via het visuele en tactiele systeem gebeurt mede met behulp van de motoriek In deze waarnemingssystemen bestaat er een functie voor verwerking van prikkels, zowel van buiten af als van binnen uit. Het bewegen kan een sturende rol hebben bij onze waarneming, het kan echter ook een verstorende rol hebben. ‘Overbewegelijke kinderen’ nemen opvallend veel waar en worden mede daardoor veel afgeleid. Een belemmerende factor hierbij is dat deze impulsen moeilijk onderdrukt kunnen worden in situaties waar ze minder gewenst zijn, met als gevolg een grote afleidbaarheid en een matige concentratie. Het bewegen wordt als functie gezien van de mens in relatie tot zijn omgeving. Het bewegen is hierbij een ondeelbaar facet van het totale functioneren. Vanuit de kinderfysiotherapie wordt naar het bewegen als aparte functie gekeken, deze kan echter nooit los worden gezien van het totale functioneren van het kind. De motoriek is altijd gekoppeld aan de waarneming. De sensomotorische ontwikkeling wordt in de eerste jaren van het kind vaak als graadmeter van de ontwikkeling gezien.De Russische leerpsychologie heeft veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen de zintuiglijk-motorische ontwikkeling en de cognitieve ontwikkeling. De zintuiglijk-motorische ontwikkeling kan als een verzameling van materiële handelingen worden beschouwd. Voorwaarde voor de begripsvorming is het handelend of spelend ontdekkend omgaan met de dingen.De verwerving van motorische vaardigheden vindt onder andere plaats door spontane rijpingsprocessen (Gessel, 1954). Het idee van Gessel is dat op grond van innerlijke prikkels van het zenuwstelsel de ontwikkeling voortschrijdt. Andere elementen zoals de sociale omgeving spelen echter minstens een even een grote rol bij de ontwikkeling van allerlei vaardigheden.Bij kinderen met ADHD verloopt deze ontwikkeling minder vanzelfsprekend en blijkt er nogal eens wat te mankeren aan het leren beheersen van de motorische vaardigheden.

2.5.1 Het bewegingsonderzoek van kinderen met ADHDTouwen beschreef het onderzoeksmodel voor kinderen met Minor Neurological Dysfunction (MND) waarbij een neurologisch profiel wordt opgemaakt van het individuele kind. De volgende factoren vormden het neurologisch profiel (Touwen, 1983): sensomotorisch apparaat houdingsmotoriek lichaamsevenwicht coördinatie van de extremiteiten fijne handvaardigheden dyskinesieën groot motorische functies kwaliteit van de motoriek geassocieerde bewegingen

38

visueel systeemDeze gebieden worden in het fysiotherapeutisch onderzoek van de motoriek van het kind onderzocht. Het onderzoek bestaat uit een aantal onderdelen die onderverdeeld worden in de kwantiteit en de kwaliteit van de motoriek. Om het niveau van de motorische ontwikkeling te kunnen vastleggen, wordt gebruik gemaakt van een aantal motometrische testen. (= kwantiteit)

Voorbeelden van motometrische testen voor de leeftijd 4-12 jaar zijn: Kleutertest van Wiegersma (4-6 jaar) P.H. Wiegersma Algemene bewegingscoördinatietest (6-10 jaar) P.H. Wiegersma Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (4 ½-14 ½ jaar) R.H. Bruininks Oseretsky test (Guilmain-Verstappen) (4-12 jaar) N. Oseretsky HMKTK Hamm-Marburger Körperkoördinationtest für Kinder (5-10 jaar) E.J.

Kiphard TOMI (Test of Motor Impairment) (5-12 jaar) S.E. Hendersen ABC movement (herziene TOMI) (5-12 jaar) S.E. HendersenIn de Nederlandse situatie kan gebruik worden gemaakt van de Kleutertest en de Algemene Bewegings- Coördinatie-test welke beide op de Nederlandse kinderen zijn genormeerd. Inter- nationaal en voor research doeleinden zijn de Bruininks-Oseretsky test en de ABC-movement meer geschikt en erkende testen om mee te werken.Naast een eventuele achterstand, speelt bij kinderen met ADHD, de manier van bewegen een minstens zo belangrijke rol. De observatie en bewegingsanalyse richt zich dan ook vooral op de kwaliteit van het bewegen. Observatie van de kwaliteit van de motoriek (motoscopie) richt zich op het volgende: opricht- en evenwichtsreacties houding- en bewegingspatronen mate van bewegingsvariatie mate van dissociatie en geïsoleerd bewegen mate van coördinatie/mate van synkinesieën sturing van de fijne motoriek mate van concentratie specifieke vaardigheden sensibiliteit (evt. kracht en mobiliteit)Naar aanleiding van dit onderzoek wordt er een probleemanalyse gedaan en vastgesteld of er een behandelindicatie is en wat de doelstelling van de behandeling is.

2.5.2 Behandeling van de motoriekproblemenIn de behandeling van kinderen met ADHD wordt gestreefd naar het aanleren van vooral motorische vaardigheden. Dit leidt tot een betere beheersing van de motoriek en een soepeler en gemakkelijker patroon van zich bewegen en faciliteert andere aspecten van de ontwikkeling.Het theoretische model dat vaak gebruikt wordt om de fasen en elementen van beheersing van de motoriek aan te geven is afkomstig uit de leerpsychologie. Vanuit de handelingsleertheorie binnen de Russische leerpsychologie, kent men de door Gal’perin onderscheidde vier hoofdkenmerken van de handeling (Van Parreren, 1988):

39

Het niveau van de handeling, bestaande uit de oriënteringsfase, de materiële handeling, de verbale handeling (spraak) en ten slotte de mentale handeling (verinnerlijken).

De mate van generalisatie, hiermee wordt de transfer mogelijkheid aangegeven naar andere situaties. Ben je als je een bepaalde handeling hebt aangeleerd ook in staat deze in een andere situatie toe te passen.

De mate van uitgebreidheid of verkorting. Aanvankelijk bestaat een handeling uit allerlei deelstapjes, die alle aandacht vragen, maar geleidelijk aan gaat die steeds meer automatisch en wordt de handeling ingekort.

De mate van beheersing. De handeling verloopt grotendeels automatisch en kan in allerlei omstandigheden volledig worden toegepast.

Voor ieder kind verloopt de behandeling anders en is het altijd aangepast aan de mogelijkheden van het kind. Door instructie, door voordoen of laten ervaren (door sturing aan het lichaam of via materiaal) vormt zich een idee van de te leren vaardigheden.In het oefenstadium (sensomotorische stimulatie) ontstaat er een feedback van informatie die later geautomatiseerd kan worden. De handeling wordt door veelvuldig uitvoeren steeds nauwkeuriger, sneller en efficiënter. Er hoeft steeds minder over nagedacht te worden.De fase van generalisatie is van belang omdat er anders oefenvaardigheden aangeleerd worden die niet in andere situaties worden gebruikt. Als de behandeling resultaat heeft, is het niet alleen dat het kind motorisch vaardig is geworden maar geeft het ook een goed gevoel bij het kind wat op veel terreinen uit de boot dreigt te vallen. Door een succesbeleving wordt een steuntje in de rug gegeven, om verder te gaan op andere gebieden, waardoor cognitieve en sociale vaardigheden ook beter geleerd kunnen worden. De behandeling wordt afgesloten en tussentijds geëvalueerd met behulp van de motoscopie en motometrie zoals wij eerder hebben beschreven.

Motorische problemen zijn één van de aspecten van de problematiek van deze kinderen. Kinderen met ADHD krijgen vaak een bepaalde vorm van motorische stimulans aangeboden als onderdeel van een breder behandelingspakket; het komt slechts zelden voor dat het kind alleen fysiotherapeutisch behandeld wordt.

Hieronder zullen wij nog enkele bezigheden en spelletjes noemen die het kind stimuleren tot meer gecontroleerd bewegen.

Het stimuleren van doelgericht bewegenHierbij moet je denken aan buitenspel en bezigheden als touwtrekken, touwtjespringen, elastieken, tikkertje, hinkelen, hoepelen, zwemmen, steltlopen, bliklopen, rolschaatsen, roeien, de tuin harken of de auto wassen. Belangrijk is om spelletjes te bedenken waarbij een specifieke beweging centraal staat. Voorbeelden hiervan zijn bukken, kruipen, sluipen, huppelen, kronkelen en met behulp van armen of benen je op je achterwerk voortbewegen.Deze bewegingen kun je verwerken in sportieve bezigheden of in fantasiespelletjes. De ouder kan bijvoorbeeld met zijn kind ‘jager’, ‘ontdekker’, of ‘speurneus’ spelen en daarin de genoemde bewegingen verwerken.

40

Het eigen lichaam laten zien, voelen en ervarenDe ouder kan het kind stimuleren om zijn eigen lichaam te benoemen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden rijmpjes en/of liedjes. In een hoge spiegel kan het kind zichzelf tijdens het aankleden bekijken. Ook de verdere zelfverzorging zoals op een vaste tijd wassen, afdrogen en aankleden kan gestimuleerd worden.Je kunt het kind een zelfportret laten tekenen, daarnaast kan de ouder de tekening die hij/zij gemaakt heeft van het kind. Daarna kunnen ouder en kind samen de tekening bewonderen, vergelijken en eventueel aanvullen. Bij dit alles is het goed om ook de functies van het lichaam te benadrukken en vragen te stellen als: ‘Waar ruik je mee?’ of: ‘Waar drink je mee?’

Verbeteren van het evenwichts- en richtinggevoelDit kan door balspelletjes, met beide handen overgooien of de bal rollen terwijl het kind in kleermakerszit of met gestrekte benen zit. Een door kinderen erg gewaardeerd spelletje is het volgende: beweeg voor het kind een ballon heen en weer. Als de volwassene de ballon stil houdt, mag het kind de ballon aan tikken. Als de ballon zich precies in het midden bevindt moet het kind hem met beide handen aantikken; bevindt de ballon zich links van het kind, dan moet het de ballon met zijn/haar linkerhand (en in een later stadium met rechterhand) aantikken; bevindt de ballon zich rechts, dan wordt van de rechterhand (in een later stadium van de linkerhand) actie verwacht.

Bewegingen laten imiterenDit kan heel goed gedaan worden met behulp van dans en muziek. Arm- en beenbewegingen kunnen in spiegelbeeld geïmiteerd worden, en later parallel. Liedjes kunnen met gebaren geïllustreerd worden.

Grappige of spannende bewegingenDit zijn bewegingen waarbij je je eerst ergens een voorstelling van moet maken, bijvoorbeeld lopen als een tijger, lopen als een pinguïn, met je armen draaien als de wieken van een molen of als een boom die in de wind heen en weer zwaait.

Verandering brengen van tempo in de bewegingenDit kan gedaan worden met behulp van muziekinstrumenten en tel- en klapspelletjes. Ook is het leuk een aanbevelenswaardig om het kind op een veilige trampoline te laten springen. Trampoline springen stimuleert het lichaamsbesef van het kind, verbetert het evenwicht, het gevoel voor ritmiek en het besef van ruimte en begrenzing. (J.K. Buitelaar, 1993, p. 77 e.v. C. Jongerden, 2002, p. 65-70)

2.6 Samenvatting

Kinderen met ADHD hebben nogal eens te kampen met problemen in hun lichamelijke functioneren. Door het toepassen van genormeerde testen gericht op de kwantiteit van de motoriek (motometrie) en een goede bewegingsanalyse (motoscopie), die gericht is op de kwaliteit van het bewegen, kan er een adequate motorische diagnostiek verwacht worden bij kinderen met ADHD. Veel ouders geven de stoornis in de motoriek aan als belangrijk probleemgebied bij hun kind.

‘Overbeweeglijke kinderen’ nemen opvallend veel waar en worden mede daardoor veel afgeleid. Een belemmerende factor hierbij is dat deze impulsen moeilijk

41

onderdrukt kunnen worden in situaties waar ze minder gewenst zijn, met als gevolg een grote afleidbaarheid en een matige concentratie. Ook verloopt de zintuiglijk-motorische ontwikkeling bij kinderen met ADHD minder vanzelfsprekend en blijkt er nogal eens wat te mankeren aan het leren beheersen van de motorische vaardigheden.

Touwen beschreef het onderzoeksmodel voor kinderen met Minor Neurological Dysfunction (MND) waarbij een neurologisch profiel wordt opgemaakt van het individuele kindHet onderzoek bestaat uit een aantal onderdelen dat onderverdeeld worden in de kwantiteit en de kwaliteit van de motoriek. Om het niveau van de motorische ontwikkeling te kunnen vastleggen, wordt gebruik gemaakt van een aantal motometrische testen. (= kwantiteit)

In de behandeling van kinderen met ADHD wordt gestreefd naar het aanleren van vooral motorische vaardigheden. Dit leidt tot een betere beheersing van de motoriek en een soepeler en gemakkelijker patroon van zich bewegen en faciliteert andere aspecten van de ontwikkeling.Voor ieder kind verloopt de behandeling anders en is het altijd aangepast aan de mogelijkheden van het kind. Door instructie, door voordoen of laten ervaren (door sturing aan het lichaam of via materiaal) vormt zich een idee van de te leren vaardigheden.Motorische problemen zijn één van de aspecten van de problematiek van deze kinderen. Kinderen met ADHD krijgen vaak een bepaalde vorm van motorische stimulans aangeboden als onderdeel van een breder behandelingspakket; het komt slechts zelden voor dat het kind alleen fysiotherapeutisch behandeld wordt.

Ouders kunnen hun kind met ADHD stimuleren tot meer gecontroleerd bewegen door spelletjes/bezigheden met ze te doen, zoals tikkertje en zwemmen.

2.7 (Video)hometraining

InleidingDit hoofdstuk beschrijft de methoden die gebruikt worden bij de hometraining en de videohometraining en de hulpvragen die binnen de methodiek van de hometraining behandeld kunnen worden. Ook gaan we in op de vorm en inhoud van videohometraining.Bij kinderen met ADHD is het van belang dat zij leren om te gaan met hun eigen impulsieve gedrag. Dit lukt alleen als opvoeders en kinderen zo met elkaar weten om te gaan dat het aanleren van controle op eigen gedrag dagelijkse kost is. In de meeste gevallen gebeurt dit thuis, daarom menen een aantal deskundigen dat de begeleiding ook thuis moet gebeuren. Er is daarvoor de afgelopen jaren een aantal methoden ontwikkeld. Bij veel hulpverleningsinstellingen wordt van een van deze methoden gebruik gemaakt, al of niet in combinatie met video-opnamen. We zullen nu eerst ‘de Ruyter’ methode beschrijven, waar Jan Tempelaars de uitvoerder van is, vervolgens gaan we verder met de videohometraining.

42

2.7.1 Uitgangspunt van ‘de Ruyter’ methodeHet kind dat behandeld wordt maakt deel uit van een gezin. Wil een behandeling slagen, dan is het uitgangspunt: “Hoe kan iedereen binnen dat gezin optimaal functioneren, rekening houdende met ieders mogelijkheden?”Voor ouders is het soms heel moeilijk zicht te houden op hoe en waar het mis gaat binnen de opvoedingssituatie. Het kan stimulerend werken om samen met anderen naar die situatie te kijken. Zo kunnen nieuwe ideeën ontstaan en mogelijkheden worden geboden om op positieve wijze verder te gaan.

2.7.2 De opvoedingsvragenDe hulpvragen die binnen deze methodiek behandeld kunnen worden, zijn ruwweg in vijf groepen onder te verdelen. Meestal beperkt de vraag zich niet tot één van deze vijf, het is veel vaker een combinatie van twee of meer.

1. Vragen met betrekking tot algemene opvoedingszaken zoals negeren, stimuleren en omgaan met belonen en straf.Bij jonge kinderen zullen het problemen betreffen met eten, slapen en zelfredzaamheid. Bij oudere kinderen zal ook aandacht zijn voor de zelfstandigheid en het omgaan met vriendjes en de andere gezinsleden.

2. Vragen met betrekking tot de ouder/kind-relatie.Dit zijn vragen die te maken hebben met het contact tussen ouder(s) en kind. Dat kan variëren van een zeer hechte ban waarbij het moeilijk is van elkaar los te komen, tot een zeer afstandelijke situatie waarin ouders geen positieve momenten (meer) kunnen ontdekken in het contact met hun kind.

3. Vragen met betrekking tot de relatie tussen de kinderen onderling en wijze waarop ouders hiermee omgaan.Het gaat hierbij vaak om vragen over ruzie maken, niet samen kunnen spelen of kinderen die een blok vormen tegen de ouders.

4. Vragen met betrekking tot verschillen in aanpak tussen de opvoeders.Waar het hier vaak over gaat zijn de verschillende manieren waarop de partners zelf zijn op gevoed, en over het feit dat ze die in hun eigen gezin voortzetten. Als de één bijvoorbeeld een zeer strakke, autoritaire opvoeding heeft gehad en de ander een vrije opvoeding, dan kan dat botsen. Er zal dan gezocht moeten worden naar een alternatief dat voor beide partners aanvaardbaar is.

5. Vragen met betrekking tot bijzonder of probleemgedrag van het kind. Hierbij gaat het om anders omgaan met specifiek gedrag van het kind of het omgaan met handicaps. Zo zal er bij kinderen met ADHD specifiek aandacht zijn voor: het structureren van een dagprogramma; het afbakenen van een activiteit; de inhoud van de boodschap die je als ouder wilt geven; ruimte bieden voor bewegen, zodat motorische onrust in goede banen wordt

geleid; het beperken van prikkels en irritatie, zodat ruimte ontstaat voor positief

functioneren.

43

2.7.3 De methodeStap voor stap wordt er thuis aan een probleem gewerkt. Het probleem waar de ouders het meest mee zitten en waar ze als eerste aan willen werken, wordt tijdens het kennismakingsgesprek afgesproken. De hometrainer komt twee keer zo’n situatie observeren en later met de ouders bespreken. Dan volgt het werkplan. Ouders en trainer spreken samen af welke handelwijze het meest past bij de ouders en in het gezin. Als ze het eens zijn over een voor alle partijen redelijk alternatief start de veranderingsperiode. Stapsgewijs wordt, in één tot twee bezoeken van anderhalf uur per week, een probleem aangepakt. Alle aandacht gaat naar deze specifieke situatie en er wordt via een vast patroon gewerkt.

Eerst wordt afgesproken wat er gedaan wordt, hoe er gereageerd zal worden en wie er gaat oefenen. Bij het oefenen staat de hometrainer ook model. Hij laat, door zelf met de kinderen aan de slag te gaan, zien wat hij bedoelt met termen als belonen, straffen, aandacht verdelen en negeren. Daarna gaat één van de ouders aan de slag. Vervolgens wordt door ouders en trainer gezamenlijk teruggekeken naar de gemaakte afspraken en het oefenen. Daaruit volgen dan nieuwe afspraken voor de week erop.

Na zes bijeenkomsten wordt samen met de opvoeders bekeken of de manier van werken effect heeft en of er gewerkt kan gaan worden aan een ander probleem. Indien nodig volgt daarna weer een periode van zes bezoeken.

De hometraining wordt afgesloten als ouders en trainer samen van mening zijn dat de ouders voldoende perspectief zien om weer zelfstandig verder te gaan. Dit betekent niet dat de problemen van het kind over hoeven te zijn, maar wel dat de ouders zelf meer greep hebben op de situatie. Een training duurt gemiddeld zes maanden. Samen met de ouders wordt teruggekeken naar de hele periode. Als een soort houvast voor de toekomst, ontvangen zij een verslag met daarin alle geoefende situaties, gebruikte opvoedingsmiddelen en gemaakte afspraken.

2.7.4 Hometraining in de praktijkIn de praktijk is het altijd net even anders als in de theorie. Elke ouder, elk kind, elk gezin en elke leefomgeving heeft zijn eigen karaktertrekken en invloeden.In de theorie zijn opvoedingstermen als ‘aandacht verdelen’ en ‘structuur bieden’ vrij eenvoudig uit te leggen opdrachten maar in gezinnen zijn er vaak invloeden die het behoorlijk bemoeilijken. Ouders werken, kinderen zitten op clubs, familie en vrienden komen onverwacht op bezoek, er zijn verjaardagsfeestjes. Weg is de aandacht, weg is de structuur. Er zijn dus een groot aantal omstandigheden die ertoe bijdragen dat in elk gezin elke opvoedingssituatie anders is en anders verloopt. Voor de hometrainer betekent dit dat hij rekening moet houden met de eigenheid van het gezin en zich moet kunnen invoegen in zaken die tijdens het opvoeden rondom het gezin een rol spelen. (I. Harmeyer, M. Hartmann, E. Vos-Thiels, C. Roozeboom, R. Brunsting, 1994, p. 45-48)

2.7.5 VideohometrainingVideohometraining (VHT) is een methode gebaseerd op een vaste combinatie van drie technieken: videofeedback, huisbezoek en elementen van communicatietraining. Het doel van VHT is herstel of verbetering van de communicatie tussen ouders en het aangemelde kind.

44

Men probeert dit doel te bereiken door expliciet aandacht te besteden aan de communicatie in het gezin. Door gebruik te maken van video wordt ook de non-verbale communicatie zichtbaar. De belangrijkste principes zijn het volgen door de ouders van de initiatieven van het kind, bevestigen van de ontvangst daarvan, instemmend benoemen, beurt verdelen, aankijken, toewenden, spreken met positieve intonatie en gezichtsuitdrukkingen.De video-feedbacksessie na elke opname is het belangrijkste onderdeel van VHT. De communicatie wordt op video vastgelegd en geanalyseerd door hulpverlener en ouders. De ouders nemen al kijkend afstand van het gevoel op de werkvloer thuis, daarbij zichzelf en hun kind observerend en evaluerend. De ouder probeert, behalve boven het kind, ook boven zichzelf te staan en naar zichzelf te kijken. Vanuit die afstand kan de ouder zichzelf bijsturen. Door die afstand is met de ouders ook te overleggen en te onderhandelen over hun waarneming, over hun illusies en verwachtingen, over wat er wel goed gaat en wat voor verbetering varbaar is.De hometrainer staat naast de ouders, ziet hen als eindverantwoordelijk en kijkt vanuit de positie met hen naar hun kind. Met de video worden succesvolle interacties zichtbaar gemaakt en bij de analyse positief bevestigd door de hometrainer. De ouders kijken mee en geven hun mening. De ouders worden gemotiveerd om de communicatieprincipes bewust toe te passen door het zelf zien en het positieve commentaar van de hometrainer. In de loop van de tijd kunnen ouders anders naar hun kind gaan kijken en naar hoe zij met hem of haar omgaan. Ze worden attent op de initiatieven van hun kind, zien hoe zij daarop kunnen reageren en ontdekken nieuwe manieren van omgang.

2.7.6 Doelgroep VHTVHT richt zich op gezinnen waarvan het wordt aangemeld met gedragsproblemen (ADHD), waarbij problemen met de communicatie naar de mening van de hulpverlener op de voorgrond staan. Soms moet ook op andere gebieden dan de communicatie hulp verleend worden zoals bij problemen op het gebied van financiën, huisvesting of werk, het organiseren van de huishouding, bij psychiatrische problemen van één of beide ouders of relatieproblemen tussen de ouders. In zo’n geval verwijst de hometrainer naar een andere hulpverlener en neemt vervolgens de positie in van trajectbegeleider. Indien hij hiertoe deskundig is verleent hij zelf hulp voor die probleemgebieden.

2.7.7 Beschrijvingen van vorm en inhoud van VHTNa het adviesgesprek wordt door de hometrainer in een aparte zitting VHT geïntroduceerd aan de ouders. Dit gebeurt aan de hand van een voorbeeld videoband. Reacties en vragen worden besproken en er wordt een afspraak gemaakt voor de eerste opname, dan een afspraak voor de tweede opname, enz. In de eerste fase van de hulpverlening vinden de contacten wekelijks plaats, daarna tweewekelijks of minder, gedurende een half jaar. Soms duurt VHT langer dan een jaar of komen de ouders ‘op herhaling’.De eerste video-opname thuis betreft een alledaagse situatie zoals aan tafel, een spelletje of het naar bed brengen. Het is een opname van hooguit tien minuten. De opnamen vinden thuis plaats, want daar gebeurt het allemaal: de leuke contacten, de botsingen en de stagnaties in het ouderschap. Thuis filmen is van essentieel belang bij die ouders die volledig opgaan in de ‘werkvloerchaos’ en de metapositie kwijt zijn. De filmende hometrainer zorgt ervoor dat de ouders met andere ogen naar zichzelf gaan kijken. Dit gebeurt al tijdens het filmen maar vooral in het nagesprek.

45

De video-feedbacksessie creëert de afstand die nodig is om zicht te hebben op het kind en op zichzelf.Het communicatieschema van Biemans waarin de kenmerken van geslaagde communicatie beschreven staan, dient als leidraad voor de videoanalyse (Biemans 1994). Achtereenvolgens wordt aandacht besteed aan initiatief en ontvangst, uitwisseling in de kring, overleg en conflicthantering. Non-verbale reacties zoals oogcontact of een positief gebaar worden benoemd.De initiatieven van de kinderen komen samen met de reacties van de ouders in beeld. Wanneer er sprake is van geslaagde communicatie, krijgt dit een accent met een stilstaand beeld en een close-up. Als het nodig is om een fragment nog een te laten zien, wordt teruggespoeld. De video wordt op deze manier gebruikt als therapeutisch middel.

De door de hometrainer geselecteerde video-opnamen maken aan de ouders zichtbaar dat zij tot bevredigende communicatie in staat zijn. Dit geeft ouders hoop en zelfvertrouwen en kan hen activeren tot het zetten van volgende stappen in de richting van succesvolle communicatie. Alle gezinsleden worden door de hometrainer bij de behandeling betrokken maar hij kijkt meestal apart met de ouders na, vooral wanneer het jonge kinderen betreft. (M.W.M. Akkerman-Zaalberg van Zelst e.a., 1998, p. 159-162)

2.8 Samenvatting

Hometraining‘De Ruyter’ methode is een methode die gebruikt wordt in hometraining. Het kind dat behandeld wordt maakt deel uit van een gezin. Wil een behandeling slagen, dan is het uitgangspunt: “Hoe kan iedereen binnen dat gezin optimaal functioneren, rekening houdende met ieders mogelijkheden?” De hulpvragen die binnen deze methodiek behandeld worden, kunnen vragen zijn met betrekking tot algemene opvoedingsvragen, vragen met betrekking tot de ouder/kind-relatie, vragen met betrekking tot de relatie tussen de kinderen onderling en wijze waarop ouders hiermee omgaan, vragen met betrekking tot verschillen in aanpak tussen de opvoeders of vragen met betrekking tot bijzonder of probleemgedrag van het kind.De hometraining wordt afgesloten als ouders en trainer samen van mening zijn dat de ouders voldoende perspectief zien om weer zelfstandig verder te gaan.

VideohometrainingVideohometraining (VHT) is een methode gebaseerd op een vaste combinatie van drie technieken: videofeedback, huisbezoek en elementen van communicatietraining.VHT richt zich op gezinnen waarvan het wordt aangemeld met gedragsproblemen (ADHD), waarbij problemen met de communicatie naar de mening van de hulpverlener op de voorgrond staan. Door expliciet aandacht te besteden aan de communicatie in het gezin probeert men herstel of verbetering van de communicatie tussen ouders en het aangemelde kind te bereiken. De hometrainer staat naast de ouders, ziet hen als eindverantwoordelijk en kijkt vanuit de positie met hen naar hun kind. De ouders worden gemotiveerd om de communicatieprincipes bewust toe te passen door het zelf zien en het positieve commentaar van de hometrainer.

46

3. Alternatieve behandelingsmethoden

3.1 Massage voor kinderen met ADHD

InleidingDit hoofdstuk geeft antwoorden op de volgende vragen: ‘wat is er nodig voor het masseren?’, ‘wanneer niet masseren?’, ‘Hoe vaak moet je masseren en wanneer?’ De Chinese geneeskunde hanteert verschillende modellen voor het verklaren van lichamelijke en psychologische verbanden en de invloed van massage daarop. Toestanden van disfunctioneren zijn behalve aan bijbehorende signalen en symptomen op diverse wijzen op het lichaam te diagnosticeren Er wordt een duidelijk verband gelegd tussen lichamelijke, mentale en andere symptomen om het totale functioneren en de bestaande disbalans in kaart te brengen. Dit heeft voor de behandeling als consequentie dat naast de klachten ook het verstorende onderliggende patroon begrepen en behandeld moet worden.Ook bij kinderen met ADHD kan men, met wat op deze wijze op en aan het lichaam wordt waargenomen, de verschillende signalen en symptomen diagnosticeren en behandelen.Voor de behandeling van deze problematiek is massage bij uitstek geschikt. Ze beïnvloedt het kind zowel fysiek als emotioneel en versterkt op eenvoudige wijze en toch bijzondere wijze het contact tussen ouder en kind. Masseren en met name het toepassen van specifieke massagetechnieken geeft de gelegenheid om enerzijds te controleren of er al dan niet een verborgen spanning en stijfheid in spieren en gewrichten aanwezig is, en anderzijds zorgt het voor vermindering en prikkelgevoeligheid en voor ontspanning, voor beter functioneren van vrijwel alle systemen die voor een goede ontwikkeling van belang zijn en dat leidt uiteindelijk tot en verbeterde houding en meer zelfvertrouwen.Wat (onbewust) in iemand leeft, bepaalt de lichaamshouding, de spanning in de spieren, de ademhaling, het denken en doen; kortom de hele persoonlijkheid.

3.1.1 Wat is er nodig voor het masseren?In de eerste plaats zijn een aantal praktische zaken nodig zoals een prettige, rustige en goed verwarmde ruimte en een matras of dikke deken waar het kind prettig op ligt. Een goede houding van degene die masseert is ook belangrijk. Het gaat om een respect- en gevoelvolle aanraking waarbij de handen als het ware met kind communiceren. Daarbij hoort stevig contact maken. Overprikkelde kinderen geven zich niet gemakkelijk over aan leiding. Hiervoor is vertrouwen nodig en daarbij wordt stevigheid als prettig ervaren. Die stevigheid steunt het kind en helpt het om de eigen stevigheid en begrenzing te gaan voelen. Als het kind zich veilig voelt zal het zich kunnen ontspannen. Het is belangrijk dat de masserende ouder zich niet door de eerste protest- of onrustkreet uit het veld laat slaan, dit om het kind daadwerkelijk een gevoel van veiligheid te geven. Ouders moeten zich de tijd geven om het contact met hun kind aan te gaan. Kinderen die weinig aandacht krijgen, zullen zich minder hechten en zich minder snel in vertrouwen overgeven.Het is ook nodig dat de masserende ouder in staat is tot en bereid is het kind de ‘gevoelvolle aanraking’ te geven. Ouders van kinderen met ADHD zullen zich vaak eerder leeggezogen voelen, dan vol liefde en gevoel voor hun op dat moment nog moeilijk hanteerbaar kind. Bij het geven van een massage is het belangrijk dat de

47

ouders de liefde in zichzelf zoeken en hervinden. Ouders kunnen dit bereiken door bijvoorbeeld de goede, gezellige en ontroerende momenten die ze met hun kind beleeft hebben op te schrijven om ze zo wat nadrukkelijker en bewuster te beleven en te herbeleven.

3.1.2 Wanneer niet masseren?Als een kind ziek is kan men in het algemeen beter niet masseren. Kinderen die ziek zijn hebben meer behoefte aan geruststellende dan aan masserende handen. Voor zieke en onrustige kinderen met hoge koorts bestaan wel massagemethoden, maar de toepassing daarvan vraagt een bepaalde mate van professionaliteit. Wanneer een kind net is ingeënt, moet het kind ook niet gemasseerd worden. Het is dan verstandig om een aantal dagen te wachten om te zien hoe het kind op de inenting reageert. Als een kind geen massage wil, moet het niet gemasseerd worden. Het is dan zaak om uit te zoeken waar dat ‘niet willen’ vandaan komt.Verder moet er niet gemasseerd worden op huiduitslag en evenmin op ontstoken, opgezwollen of anderszins gevoelige plekken.

3.1.3 Hoe vaak masseren en wanneer?Hoe vaak een ouder het kind masseert is voor een groot deel naar eigen keuze. Om het kind van deze behandelmethode te laten profiteren wordt aangeraden de volledige massage zeker tweemaal per week uit te voeren. Er zij drie aan te bevelen momenten waarop de ouder het kind kan masseren: In de vroege ochtend, nog voor het ontbijt.

Dit is een aan te bevelen moment voor een therapeutische massage bij kinderen die zich op school moeilijk kunnen concentreren. Gunstige neveneffecten van een ochtendmassage zijn onder andere het verbeteren van de stemming, verwarming van het hele lichaam en stimulering van spijsvertering.

Direct na een vermoeiende schooldag.Spanning en onrust, vermoeidheid en eventuele frustratiegevoelens kunnen dan wegvloeien en de benodigde energie en concentratie voor het huiswerk kan opgebouwd worden. Ook is dit een goed contactmoment waarop het kind zijn/haar ervaringen van de voorbije schooldag met de ouder kan delen.

Als voorbereiding op het slapen gaan.De massage wordt dan een vanzelfsprekend onderdeel van het avondritueel dat verder kan bestaan uit zichzelf wassen, pyjama aantrekken, tanden poetsen enz. Een voordeel van dit moment is dat het kind sowieso moet gaan liggen. Het kind ligt hierbij op een voor de massage geschikte ondergrond en draagt voor de massage geschikte kleding. Dit moment voor massage is zeer geschikt voor kinderen die angstig zijn en/of slecht en onrustig slapen. Verder biedt dit tijdstip het grote voordeel dat de dag op een prettige wijze wordt afgerond.

Ongeacht welk tijdstip wordt gekozen, belangrijk is dat er aan de afgesproken tijdstip wordt gehouden. In de eerste plaats omdat het inbouwen van regelmaat voor kinderen met ADHD belangrijk is. In de tweede plaats omdat het kind de massage op het bewuste moment verwacht en er naar uit zal zien. (C. Jongerden, 2002, p. 29-33)

3.2 Samenvatting

Massage beïnvloedt het kind zowel fysiek als emotioneel en versterkt op eenvoudige wijze en toch bijzondere wijze het contact tussen ouder en kind. Masseren en met

48

name het toepassen van specifieke massagetechnieken geeft de gelegenheid om enerzijds te controleren of er al dan niet een verborgen spanning en stijfheid in spieren en gewrichten aanwezig is, en anderzijds zorgt het voor vermindering en prikkelgevoeligheid en voor ontspanning, voor beter functioneren van vrijwel alle systemen die voor een goede ontwikkeling van belang zijn en dat leidt uiteindelijk tot en verbeterde houding en meer zelfvertrouwen.Momenten waarop een ouder zijn kind kan masseren zijn in de vroege ochtend, direct na een vermoeiende schooldag en voor het slapen gaan.

3.3. Het Feingold-dieet

Inleiding.In dit hoofdstuk wordt het Feingold-dieet besproken. We vertellen wie Feingold is en er wordt beschreven welke onderzoeken hij heeft gedaan en met welke resultaten.

Het Feincold-dieet is een additiefvrij dieet dat in de jaren 60 door Dr. Ben Feincold, een allergiespecialist uit San Francisco, werd uitgewerkt voor kinderen met gedragsproblemen. Het dieet introduceert een ander omstreden onderwerp in de voedingsleer. Bij Amerikaanse onderzoeken had het Feincold-dieet verschillende resultaten die uiteen liepen van het geen effect tot enige vooruitgang. Duizenden ouders zweren echter bij dit dieet. Soortgelijke onderzoeken in Europa en Australië leverden positieve resultaten. Hoe laten deze verschillende meningen zich verenigen? Volgens de natuurgeneeskundigen Joseph Pizzorno en Michael Murray komen bij een nauwkeurige analyse van de Amerikaanse onderzoeken duidelijke positieve en niet negatieve resultaten aan het licht. Ze vermelden hierbij dat de onderzoeksresultaten op een verkeerde manier werden geïnterpreteerd. Volgens Pizzorno en Murray verminderen de overactiviteitssymptomen van de deelnemende kinderen, zelfs in de onderzoeken met negatieve uitkomsten, met 50%.

Wat houdt het Feincold-dieet in? Dr. Feincold ontwikkelde het toen hij ontdekte dat tot 50% van de hyperactieve kinderen die hij behandelde, minder symptomen hadden als ze zich hielden aan voeding zonder additieven als smaakstoffen, kleurstoffen en conserveringsmiddelen en zonder natuurlijk voorkomende salicatien (chemische stoffen die in veel levensmiddelen en in aspirine voorkomen en die het zenuwstelsel kunnen aantasten). Hij constateerde dat kinderen voor deze stoffen niet allergisch maar wel overgevoelig waren. Feincold schreef in 1974 de bestseller Why Your Child Is Hyperactive en richtte vervolgens de Feincold Association of the Unitid States op. Daarmee was het voor duizenden gezinnen een instantie die hen hielp bij het aanpakken van gedragsproblemen door veranderingen in de voeding. Het Feincold-dieet schrapt alle voedingsmiddelen die voedseladditieven en salicylaten bevatten van het menu. Na een periode van 6 weken streng dit menu volgen, kan men nu een voor een de voedingsmiddelen die van het menu werden gehaald, weer invoeren en ondertussen let men op de reacties. Als er geen reactie volgt, kan het betreffende voedingsmiddel weer in het menu worden opgenomen. Geeft het wel een reactie, dan moet men dit voedingsmiddel blijven mijden.Hoewel het Feincold-dieet niet voor iedereen de oplossing zal zijn, is het een veilige en medicijnvrije methode en de moeite waard een kans te geven. Het vereist echter behoorlijk wat inspanning en oplettendheid om gezonde voeding die vrij is van de verboden voedingsmiddelen, op tafel te brengen. U moet etiketten bestuderen en

49

veranderingen aanbrengen in het boodschappen doen en koken. Uiteten gaan kan zo goed als onmogelijk worden.De Feincold Association is een uitstekende bron van informatie voor ouders die dit dieet willen proberen. Deze organisatie stelt recepten ter beschikking, geeft suggesties voor het boodschappen doen en wat in restaurants en cafetaria’s wel of niet kan worden gegeten.Zie het volgende als een algemene regel voor het Feincold-dieet: Als u het niet kunt uitspreken of niet weet waar het vandaan komt, eet het dan niet!

3.3.1 VoedselovergevoelighedenVoedselovergevoeligheid kan een (mede) veroorzaker zijn van allerlei gezondheidsproblemen waarvan veel kinderen last hebben, met name van slecht gedrag. Zoals Thomas Armstrong zegt kunnen zelfs bepaalde gewone voedingsmiddelen ‘schade veroorzaken in de hersenchemie van een gevoelig kind’. Deze kinderen kunnen lijden aan een chronische irritatie van het zenuwstelsel, een reactie op de voortdurend circulerende chemische ontstekingsverbindingen in hun systeem. Verschillende wetenschappelijke onderzoeken leverden sterke argumenten voor het belang van andere voedingsgewoonten in het behandelplan.Voedselovergevoeligheid is iets anders dan een echte voedselallergie waarbij sprake is van een histaminereactie die weer acute reacties veroorzaakt als ademhalingsproblemen, galbulten en gezwollen ogen. Daarbij gaat het zelfs om reacties die levensbedreigend kunnen zijn. De symptomen van voedselovergevoeligheid zijn onder andere gedragsproblemen, chronische huidklachten (met name eczeem en huisuitslag), donkere kringen onder de ogen, kieskeurige eetgewoontes, behoefte aan specifieke voedingsmiddelen (vooral die welke tot de lijst van verboden voedingsmiddelen behoren) en chronische verstopping. Voedselovergevoeligheid kan leiden tot astma, bedplassen, acne, vermoeidheid, hoofdpijn, geïrriteerdheid, chronische oorontstekingen, concentratiezwakte en symptomen die als kenmerkend voor ADHD worden gezien. Bovendien kunnen voedselovergevoeligheden tot darmontstekingen leiden, wat de opnamen van voedsel verhindert en met als gevolg dat tekorten die misschien al bestonden, nog groter worden.De voedingsmiddelen waar kinderen het meest een overgevoeligheid (of allergie) voor ontwikkelen zijn tarwe, zuivelproducten (met namen melk en kaas), eieren, pinda’s, vis, citroen, soja, chocolade en maïs. Wanneer men deze voedingsmiddelen aan kinderen onder de twee jaar geeft, is de kans groter dat ze overgevoelig worden voor dit voedsel. Moeders die borstvoeding geven moeten het gebruik van deze voedingsmiddelen bij hun eigen voeding tot een minimum beperken. Ook moeten ze additieven en kleurstoffen vermijden.Factoren die tot voedselovergevoeligheden leiden zijn o.a. als baby geen borstvoeding te hebben gekregen, op jonge leeftijd gevoed met levensmiddelen die vaak overgevoeligheid veroorzaken (of wel direct of via moedermelk), stress, milieuvervuilende stoffen, een beperkte afwisseling van voedingsmiddelen en beperkte afwisseling van voedingsmiddelen en bepaalde voedingsmiddelen die het hoofdvoedsel vormen (tarwe en zuivelproducten zijn de grootste boosdoeners) en een verzwakt immuunsysteem.

50

3.3.2 Kruiden en salicylatenHet Feincold-dieet vermijdt voedingsmiddelen die salicylaten bevatten. Dit omdat salicylaten ontstekingremmend en op het centrale zenuwstelsel ontspannend werken. De aanwezigheid van een salicylaat in een plant betekend niet per definitie dat ze een negatieve uitwerking op het gedrag van een kind hebben. Als men echter weet dat een kind baat heeft bij voeding met weinig salicylaten, dan kan men kruiden die salicylaten bevatten eerst in kleine hoeveelheden laten gebruiken om te zien hoe het erop reageert.Planten die met name rijk aan salicylaten zijn: Berk (betula spp.) Moederkruid (tanacetum parthenium) Spirea (filipendula ulmaria) Pepermunt (mentha piperita) Populier (poulus spp.) Viburnum (viburnum spp., o.a. Gelderse roos (V.opulus) en Viburnum prunifolium) Wilg (salix spp.) Gaultheria van Canada (gaultheria procumbens)

Andere kruiden die salicylaten kunnen bevatten: Ashwaganda (Withania somnifera) Monnikspeper (Vitex agnus castus) Paardenbloemwortel (Taraxacum officinale) Echinacea (Echinacea angustifolia, puperen Rudbeckia) Ginkgo (ginkgo biloba) Ginseng (panax gingseng, P. quinquefolium) Hydrastis ( Hydrastis canadensis) Zoethout (glycerrhiza glabra) Mariadistel (silybum marianum) Rozemarijn (rosmarinus officinalis) Sint-janskruid (hypericum perforatum) Siberische ginseng (eleutherococcus senticosus) Tijm (thymus vulgaris)

3.3.3 Eliminatiedieet en wisseldieetHet achterhalen van de schadelijke voedingsmiddelen in het dieet van een kind vereist dat men het op een oligo-antigenetisch eliminatiedieet zet – dat wil zeggen een dieet dat alle mogelijke schadelijke ingrediënten een aantal weken of meer uitsluit. Begin met het maken van menu’s en maaltijdschema’s voor een aantal weken waarin desbetreffende voedingsmiddelen niet voorkomen. Houd in een schrift het dagelijks gedrag van het kind bij, samen met aantekeningen over wat het kind heeft gegeten. Na drie tot zes weken kunt u de voedingsmiddelen geleidelijk weer invoeren, één voedingsmiddel tegelijk zodat u de reacties op kunt schrijven en vast kunt stellen die optreden als reactie op het gebruik van die stoffen. De vastgestelde schadelijke voedingsmiddelen moeten vervolgens worden vermeden totdat het kind ze kan verdragen.Omdat het regelmatig tot zich nemen van bepaalde voedingsmiddelen er bovendien toe kan leiden dat het lichaam een overgevoeligheid ontwikkelt voor die voedingsmiddelen, kan een wisseldieet heilzaam werken. In een ideaal wisseldieet wordt geen enkel voedingsmiddel vaker dan een maal per dag of op een één

51

volgende dag gegeten. Als u bijvoorbeeld rijstepap als ontbijt heeft, kan het verscheidene dagen duren voordat er weer rijst wordt gegeten. Hetzelfde geldt voor andere belangrijke voedingsmiddelen zoals tarwe en zuivelproducten. Een wisseldieet kan qua uitvoering heel lastig zijn, maar met een zorgvuldige maaltijdplanning kan het over een redelijk lange tijd worden aangehouden, lang genoeg om te helpen bij het achterhalen van de voedselovergevoeligheid.Men kan een kruidenkenner, een diëtist of een natuurgenezer raadplegen als men hulp nodig heeft bij het plannen van menu’s.De grootste hindernissen bij het invoeren van veranderingen in de voeding zijn gebrek aan tijd bij de ouders, een gebrek aan bereidheid tot het invoeren van veranderingen en gebrek aan medewerking van het kind. Geen enkel dieet geeft nauwkeurige informatie als het kind op school chocoladerepen en frisdrank als tussendoortjes gebruikt. Het is dan ook heel belangrijk dat het kind erin wordt betrokken. Bovendien moeten ook leraren, familieleden en vrienden meewerken. Laat anderen weten wat u van plan bent zodat hij niet per ongeluk het dieet van het kind doorkruisen met een ‘traktatie op iets zoets’. Het beste is om een eliminatiedieet te beginnen in periodes die niet samenvallen met feestdagen, de kerstvakantie of dat soort tijden, anders is men gedoemd tot een voortdurende strijd tegen de wereld en het kind vanwege dit dieet.

3.3.4 Volwaardig voedselVolgens de homeopathische artsen Judith Reichenbach-Ullman en Robert Ullman, schrijvers van Ritalin-Free kids is volwaardige voedsel het beste middel voor gezonde, evenwichtige kinderen.Volwaardige voedingsmiddelen, dus voedsel in een onbewerkte en meest natuurlijke staat, bestaan uit allerlei soorten granen en groenten, kwaliteitsvlees, verse vruchten, verse groenten en biologische zuivelproducten. Volwaardige voedingsproducten bevatten geen additieven of kunstmatige stoffen. Ze zijn er in dergelijke gevarieerdheid dat men beslist niet gebonden is aan een paar belangrijke voedingsmiddelen. Bovendoen voorziet deze voeding voor een groot deel in onze dagelijkse behoefte aan specifieke voedingsbestanddelen, wat niet het geval is bij de gangbare voeding. Daarom is het ook mogelijk dat volwaardige voeding een positieve invloed heeft op het gedrag van kinderen bij wie ADHD is geconstateerd.Volwaardige voeding kan het beste geleidelijk worden ingevoerd en begin dan met het vervangen van de bekende voedingsmiddelen door hun natuurlijke versies. Bij chili con carne kan men bijvoorbeeld biologisch-dynamischebonen of gehakt van de groene slager, biologisch-dynamische groenten en additiefvrije saus gebruiken. Maak een salade van biologisch gewassen en groenten met een gezonde zelfgemaakte dressing zonder conserveringsmiddelen. Gebruik bij het ontbijt volkoren graanproducten in plaats van producten met geraffineerde suiker, meergranenbrood in plaats van witbrood of tarwebrood, bruine rijst i.p.v. witte rijst. Volwaardige voeding kost iets meer geld en tijd maar heeft veel voordelen. Een paar kookboeken over volwaardige voeding en natuurlijke voedingsmiddelen kunnen veel hulp bieden.Als het kind vegetarisch is, zoals voor veel tieners van deze tijd geldt, kan men een voedingsdeskundige inschakelen over het combineren van eiwitten om er zeker van te zijn dat het kind voldoende proteïne binnen krijgt met alle aminozuren die nodig zijn voor het goed functioneren van de hersenen.

52

3.3.5 Vitaminen en mineralenBij drukke programma’s van veel kinderen en ouders, is misschien zelfs de meest uitgewogen voeding niet voldoende om in de voedingsbehoeften van een kind te voorzien. Misschien neemt het niet de tijd om rustig te eten, gebruikt het fast-food met vrienden wanneer ze uitgaan, misschien eet het vaak grote hoeveelheden suiker en chocola, wat het voedingstekort als het ware vergroot. Het kan daarom goed zijn naast volwaardige voeding nog eens voedingssupplementen te geven.Ook al is het niet zo dat alle kinderen deze supplementen nodig hebben, velen zullen er baat bij vinden. Wilt u niet routinematig supplementen innemen, dan kunt u voedingssupplementen als een kuur voor bepaalde effecten toepassen. Gebruik natuurlijke, aan voedsel onttrokken supplementen, bij voorkeur uit gespecialiseerde winkels en niet uit de supermarkt, die zijn minder van kwaliteit.

3.3.6 Essentiële vetzurenEssentiële vetzuren worden op grote schaal door artsen gebruikt om het functioneren van de zenuwen en de hersenen te verbeteren. Ze zijn essentieel voor de vorming van neurotransmitters, de chemische stoffen in ons lichaam die zenuwimpulsen doorgeven. Ze verminderen ook ontstekingsprocessen die bijdragen tot allergieën, die vaak in verband worden gebracht met gedragsproblemen. Extra veel essentiële vetzuren treft men aan in onder andere teunisbloem en lijnzaadolie. Voedingsbronnen zijn onder andere lijnzaad, walnoten, kidneybonen, witte bonen en sojabonen en vis soorten als zalm, tonijn, makreel, sardientjes en haring. Door de dieetoliën als sla dressing – 50 procent lijnzaadolie en 50 procent walnootolie te gebruiken kunt u de kinderen de oliën laten innemen. Kleine hoeveelheden kunnen ook in milkshakes verwerkt worden.

3.3.7 Voedingssupplementen speciaal voor ADHDDe volgende supplementen worden het meest aanbevolen bij emotionele en mentale problemen van kinderen. Als u geen verbetering constateert in het gedrag van uw kind na vier weken gezonde voeding en aanvullend voedingssupplementen met de juiste vitaminen, mineralen en essentiële vetzuren, helpen mogelijk combinaties van deze speciale supplementen. Als deze supplementen in de juiste doseringen, rekening houdend met leeftijd en gewicht, worden gegeven, worden ze in tegenstelling tot Ritalin en andere medicijnen geacht veilig te zijn en de onderliggende voedingsoorzaken te behandelen in plaats van symptomen te verhullen. Wij adviseren u om altijd eerst een arts te raadplegen voordat u deze supplementen geeft.Een ander voedingssupplement dat het overwegen waard is, is ijzer, want van te weinig ijzer in het bloed is bekend dat het een rol kan spelen in gedrags- en cognitieve problemen. Omdat ijzerpillen meer kwaad dan goed kunnen doen, adviseren we natuurlijke bronnen van dit mineraal, dat wil zeggen kruiden of voedingsmiddelen. (Romm, Aviva, 2000, p.60-68)

3.4 Samenvatting

Het Feincold-dieet is een additiefvrij dieet dat in de jaren 60 door Dr. Ben Feincold, een allergiespecialist uit San Francisco, werd uitgewerkt voor kinderen met gedragsproblemen.

53

Wat houdt het Feincold-dieet in? Dr. Feincold ontwikkelde het toen hij ontdekte dat tot 50% van de hyperactieve kinderen die hij behandelde, minder symptomen hadden als ze zich hielden aan voeding zonder additieven als smaakstoffen, kleurstoffen en conserveringsmiddelen en zonder natuurlijk voorkomende salicatien (chemische stoffen die in veel levensmiddelen en in aspirine voorkomen en die het zenuwstelsel kunnen aantasten). Hij constateerde dat kinderen voor deze stoffen niet allergisch maar wel overgevoelig waren.

Hoewel het Feincold-dieet niet voor iedereen de oplossing zal zijn, is het een veilige en medicijnvrije methode en de moeite waard een kans te geven. Het vereist echter behoorlijk wat inspanning en oplettendheid om gezonde voeding die vrij is van de verboden voedingsmiddelen, op tafel te brengen. U moet etiketten bestuderen en veranderingen aanbrengen in het boodschappen doen en koken. Uiteten gaan kan zo goed als onmogelijk worden.De Feincold Association is een uitstekende bron van informatie voor ouders die dit dieet willen proberen. Deze organisatie stelt recepten ter beschikking, geeft suggesties voor het boodschappen doen en wat in restaurants en cafetaria’s wel of niet kan worden gegeten.Zie het volgende als een algemene regel voor het Feincold-dieet: Als u het niet kunt uitspreken of niet weet waar het vandaan komt, eet het dan niet!

Voedselovergevoeligheid kan leiden tot gedragsproblemen.Het is niet te vergelijken met en voedselallergie, omdat er geen levensbedreigende situatie ontstaat. Voedselovergevoeligheid kan leiden tot astma, bedplassen, acne, vermoeidheid, hoofdpijn, geïrriteerdheid, chronische oorontstekingen, concentratiezwakte en symptomen die als kenmerkend voor ADHD worden gezien. De voedingsmiddelen waar kinderen het meest een overgevoeligheid (of allergie) voor ontwikkelen zijn tarwe, zuivelproducten (met namen melk en kaas), eieren, pinda’s, vis, citroen, soja, chocolade en maïs.

Het achterhalen van de schadelijke voedingsmiddelen in het dieet van een kind vereist dat men het op een oligo-antigenetisch eliminatiedieet zet – dat wil zeggen een dieet dat alle mogelijke schadelijke ingrediënten een aantal weken of meer uitsluit. Er wordt 6 weken bijgehouden wat het kind eet, zo kan men zien waar het kind overgevoelig voor is. Langzamerhand worden er weer verschillende voedingsmiddelen toegevoegd aan het dieet.De grootste hindernissen bij het invoeren van veranderingen in de voeding zijn gebrek aan tijd bij de ouders, een gebrek aan bereidheid tot het invoeren van veranderingen en gebrek aan medewerking van het kind. Geen enkel dieet geeft nauwkeurige informatie als het kind op school chocoladerepen en frisdrank als tussendoortjes gebruikt. Het is dan ook heel belangrijk dat het kind erin wordt betrokken. Bovendien moeten ook leraren, familieleden en vrienden meewerken.

Het is belangrijk dat het dieet onder deskundige begeleiding gebeurt.

54

3.5. Een dieet volgens Drs. L.M.J Pelsser.

InleidingIn dit hoofdstuk gaan we in op het dieet van Drs. Pelsser. Zij heeft een onderzoekscentrum voor hyperactiviteit en ADHD en doet onderzoek naar oorzaken van ADHD.

3.5.1 Het onderzoekscentrumHet onderzoekscentrum voor hyperactiviteit en ADHD doet onderzoek naar oorzaken van ADHD. Dit onderzoek richt zicht voornamelijk op de relatie tussen voeding en gedrag.In januari 2002 is er door het onderzoekscentrum een onderzoek afgerond, hieraan deden 40 kinderen mee. Stichting Kinderpostzegels Nederland subsidieerde dit onderzoek en werd begeleid door J.K. Buitelaar van het UMCU en R.B. Minderaa van Rijksuniversiteit Groningen. Ook zat er een vertegenwoordiger van vereniging BALANS en van de Stichting Voedsel Allergie in de beleidscommissie.

60% van de deelnemende ADHD kinderen reageerde met grote gedragsverbeteringen op het dieet in dit onderzoek. De ADHD-ers voldeden na dit onderzoek niet meer aan de criteria voor ADHD.

Het onderzoekscentrum voert meerder onderzoeken uit naar de invloed van voeding op gedrag bij kinderen. Sommige onderzoeken worden gesubsidieerd: aan deze onderzoeken kunnen slechts een beperkt aantal kinderen deelnemen en deze kinderen moeten aan bepaalde eisen voldoen. Om andere ouders ook een kans te geven, bestaat er een tweede onderzoek, waaraan overige kinderen kunnen deelnemen. Hier zijn wel kosten aan verbonden. Sommige verzekeraars vergoeden dit gelukkig.

De onderzoeken die het Onderzoekscentrum voor Hyperactiviteit en ADHD uitvoert bestaan uit een standaard onderzoeksprotocol. Deze bestaat uit een psychiatrisch interview gecombineerd met meerdere standaard vragenlijsten, een controleperiode en een individueel dieet, de “Pelsser-Voeding en Gedrag-test” (PVG-test) (zie 3.5.2), dat strikt gehanteerd moet worden. Op deze manier kunnen de resultaten goed geïnterpreteerd worden zodat het wordt voorkomen dat kinderen ten onrechte lang op dieet worden gezet. Leraren en de behandelende arts worden bij het onderzoek betrokken. In overleg wordt er gestopt met eventuele medicatie.

De PVG-test is gebaseerd “few foods diet”, maar is helemaal aangepast aan het Nederlandse voedingspatroon: het is dus redelijk normaal eten. De test wordt voor elk kind apart aangepast, afhankelijk van de individuele gevoeligheden. Hoewel suiker en kleurstoffen vaak als oorzaak van de gedragsproblemen worden genoemd, zijn gewone voedingsmiddelen de oorzaak van ADHD.

Uit diverse onderzoeken blijkt dat kinderen voor meerdere voedingsmiddelen tegelijkertijd gevoelig zijn en dat dit voor elk kind weer een andere combinatie van voedingsmiddelen is.

55

Intensieve begeleiding is een vereiste. Het is onmogelijk om op eigen houtje of via een diëtiste of kinderarts goed uit te zoeken of en hoe een kind reageert op voeding.Het wordt dan ook ten strengste afgeraden om zelf te gaan experimenteren met voeding en diëten; daarvoor is de hele materie te complex.

Kinderen met gedragsproblemen hebben vaak ook lichamelijke klachten, zoals buikpijn, diarree, veel zweten, vaak moe, bloedneuzen of hoofdpijn. Opvallend is dat deze klachten tijdens de dieetperiode verdwijnen.

Kinderen die goed reageren op de PVG-test kunnen deelnemen aan een vervolgonderzoek (zie 3.5.3) Na het vervolgonderzoek is duidelijk op welke voedingsmiddelen het kind met gedragsverslechtering reageert: deze voedingsmiddelen moeten worden vermeden. Verder mag het kind alles eten, dus zijn de voedingsbeperkingen gering.

Bij kinderen waar geen gedragsstoornis wordt gevonden, worden ouders in overleg doorgestuurd voor verder onderzoek en mogelijk proefmedicatie. Maar wanneer door voeding medicatie kan worden voorkomen, verdiend dat zeker de voorkeur. Een dieet werkt 24 uur per dag en neemt een oorzaak weg, terwijl medicatie slechts de symptomen onderdrukt en na een aantal uren weer is uitgewerkt.In principe kunnen alle kinderen met gedrag - en/of concentratieproblemen, van peuter tot puber, deelnemen aan het onderzoek. Wel geldt; hoe jonger het kind is, hoe gemakkelijker het is om de test consequent vol te houden. Met kinderen boven de 8 jaar is overleg vooraf noodzakelijk, omdat de motivatie van het kind zelf erg belangrijk is.Maar kinderen die goed reageren op de test zijn erg gemotiveerd om het vol te houden, omdat hun gedrag anders is geworden, ze positiever benaderd worden door omgeving, maar ook omdat hun lichamelijke klachten verdwenen zijn. Ze voelen zich hierdoor prettiger.

3.5.2 De Pelsser – Voeding en Gedrag-test.Zoals eerder genoemd is de PVG-test gebaseerd op het “few foods diet”, maar is uitgebreid met een aantal voedingsmiddelen. Deze zijn volgens een bepaald schema toegestaan. De test is aangepast aan het Nederlandse voedingspatroon. Des ondanks is het een streng dieet.De test wordt voor elk kind apart aangepast. Elk kind heeft individuele gevoeligheden.Er wordt overal op gelet, we krijgen namelijk niet alleen via voeding allerlei stoffen binnen die van invloed zouden kunnen zijn op het gedrag, ook via de huid en luchtwegen kunnen allerlei stoffen worden opgenomen.

Het is een wetenschappelijk samengestelde onderzoekstest.Het wordt dan ook sterk afgeraden om zelfstandig op onderzoek te gaan.Het is belangrijk om te beginnen met een streng eliminatiedieet, dat onder begeleiding moet worden uitgevoerd. Deze wordt aangepast aan het kind en het gezin.

Er wordt verder geen informatie geven over de samenstelling van de test. Dit om te voorkomen dat ouders onbewust hun voedingspatroon al gaan aanpassen voor aanvang van het onderzoek.

56

De PGV-test wordt nooit langdurig gevolgd. Jonge kinderen volgen de test maximaal drie weken, iets oudere kinderen volgen de test vier tot vijf weken. Als een kind niet met gedragsveranderingen reageert op de test, kan het instromen in het vervolgonderzoek.

3.5.3 Het vervolgonderzoek.Kinderen die met gedragsverbeteringen van 50% of meer reageren op de PVG-test, kunnen instromen in het vervolgonderzoek. Kinderen die geen of nauwelijks gedragsverbetering vertonen ten gevolge van de dieetinterventie, worden doorverwezen voor verder onderzoek en/of medicatie.Het is dus nooit de bedoeling om de PVG-test langdurig te volgen, of het kind mag alles weer eten of het gaat deelnemen aan het vervolgonderzoek.Tijdens het vervolgonderzoek wordt onderzocht op welke voedingsmiddelen uw kind reageert, dit gebeurt door middel van een individueel provocatie- en eliminatieschema. Langzaam maar zeker wordt het dieet van uw kind uitgebreid, tot het zo normaal mogelijk kan eten en alleen nog maar een aantal voedingsmiddelen hoeft te vermijden.

Het vervolgonderzoek kan een jaar duren, dit is afhankelijk van de gevoeligheid van uw kind. De methode is dus niet snel, maar wel effectief: langzaam maar zeker wordt duidelijk op welke voedingsmiddelen uw kind reageert met gedragsveranderingen.

Tijdens het vervolgonderzoek is intensieve begeleiding en ondersteuning nodig. Om de vier weken zijn er begeleidingsgesprekken. Ook moeten ouders tijdens het gehele vervolgonderzoek een voedsel - en gedragsboek bijhouden, waarin niet alleen het gedrag van het kind genoteerd wordt, maar ook alle overige klachten, zoals buikpijn, slaapproblemen en bedplassen. Het goed bijhouden van het voedseldagboek is tijdens het vervolgonderzoek van groot belang. Om de vier weken wordt de voortgang van het onderzoek besproken en wordt in overleg een nieuw schema gemaakt van de te testen voedingsmiddelen.

3.5.4 De werkwijze.Het onderzoek is opgebouwd uit meerdere onderdelen:

1. Het aanmeldingsgesprek2. het opsturen van de levensbeschrijving van het kind, plus kopieën van een

eerder onderzoek.3. Het bestuderen en registreren van gegevens en het voorbereiden van het

eerste consult4. Het eerste consult5. Bijhouden van een voedseldagboek en invullen van vragenformulieren6. Bestuderen en registreren gegevens, voorbereiden tweede consult7. Het tweede consult8. Het eerste gesprek met de leerkracht9. Bijhouden van het voedseldagboek en voorbereidende week10.De start van de PGV-test, bijhouden van het voedseldagboek11.Eerste belafspraak12.Een telefonisch consult, evaluatie eerste deel onderzoek. Eventueel

aanpassing test

57

13.Tweede deel dieetonderzoek, bijhouden voedseldagboek14.Als het nodig is extra telefonische consulten15.Opsturen voedseldagboek16.Tweede gesprek met de leerkracht17.Bestuderen en registreren gegevens, voorbereiden eindconsult18.Eindconsult.19.Eventueel verlening van het onderzoek20.Eindverslag bestemd voor kinderpsychiater, kinderarts, huisarts, leerkracht,

ouders.

3.5.5 De voor- en nadelen van het dieetIk zal hieronder de voor en de nadelen op een rijtje zetten van een dieet, in vergelijking met Ritalin, het meest gebruikte ADHD-medicijn van tegenwoordig.

De voordelen: Het dieet werkt 24 uur per dag, terwijl Ritalin na 4 uur weer is uitgewerkt Het dieet kent geen bijwerkingen op korte termijn. Bij Ritalin zijn slaapproblemen

en groeivertraging bekend als mogelijke bijwerkingen Het dieet kent geen bijwerkingen op lange termijn. Ritalin is en

amfetaminederivaat en valt onder de opiumwet: over mogelijke bijwerkingen van deze medicatie op lange termijn is weinig bekend

Het dieet veranderd niets aan het temperament van het kind; bij medicatie is een vaak gehoorde klacht dat het kind “anders” wordt, dat het niet meer “zichzelf” is. Door het dieet wordt uw kind meer zichzelf. De extra motor wordt namelijk uitgezet. Door medicatie wordt het kind nog minder zichzelf, doordat de extra motor kunstmatig onderdrukt wordt.

Door het dieet verdwijnen over het algemeen ook de lichamelijke klachten die deze kinderen vaak hebben; de kinderen voelen zich hierdoor prettiger, ze zitten beter in hun vel. Bij medicatie blijven de lichamelijke klachten onverminderd aanwezig.

Ten slotte: het dieet neemt een oorzaak weg van ADHD. Medicijnen onderdrukken uitsluitend de symptomen.

De nadelen: Het volgen van een dieet vergt meer tijd en inspanning van de ouders dan het

geven van medicijnen Wanneer uw kind een dieet volgt, is het verstandig om altijd extra

voedingsmiddelen voor het kind mee te nemen als men ergens naar toe gaat. Er moet dus altijd even bij stil worden gestaan.

Beperkingen in de voeding kunnen door het kind als belastend worden ervaren. (Dit nadeel geldt overigens eveneens voor het gebruik van medicijnen).

Als ik dit samenvat is het grote voordeel van dieetinterventie: dat er absoluut geen sprake is van bijwerkingen en het werkt 24 uur per dag. Ritalin werkt maar kort en kan er sprake zijn van ongewenste neveneffecten.

Een nadeel van dieetinterventie is dat er sociale beperkingen zijn. Een kind mag bijvoorbeeld niet alle soorten chips meer eten omdat het reageert op smaakversterkers. Of het mag misschien maar één keer per week pindakaas eten, omdat het anders gedragsproblemen krijgt. Dit is voor kinderen vaak erg vervelend.

58

Het komt gelukkig weinig voor dat een kind voor een bepaald voedingsmiddel zo gevoelig is dat het er helemaal niets meer van mag eten. Het gaat bijna altijd om een intolerantie, niet om een allergie. Dat betekent dat er een bepaalde drempelwaarde is. Wanneer je minder eet van een bepaald product dan de drempelwaarde, dan heeft het voedingsmiddel geen effect. Wanneer er meer van gegeten wordt, dan pas ontstaan er problemen. Tijdens het vervolgonderzoek wordt zoveel mogelijk die drempelwaarde bepaald.

Dit betekent vaak dat, wanneer men zich thuis redelijk goed aan het uiteindelijke dieet houdt, dat er dan buiten de deur best wel eens gezondigd mag worden. (www.pelsser.nl)

3.6 Samenvatting

Het onderzoekscentrum voor hyperactiviteit en ADHD doet onderzoek naar oorzaken van ADHD. Dit onderzoek richt zicht voornamelijk op de relatie tussen voeding en gedrag.Het onderzoekscentrum voert meerder onderzoeken uit naar de invloed van voeding op gedrag bij kinderen. Sommige onderzoeken worden gesubsidieerd: aan deze onderzoeken kunnen slechts een beperkt aantal kinderen deelnemen en deze kinderen moeten aan bepaalde eisen voldoen.De onderzoeken die het Onderzoekscentrum voor Hyperactiviteit en ADHD uitvoert bestaan uit een standaard onderzoeksprotocol. Deze bestaat uit een psychiatrisch interview gecombineerd met meerdere standaard vragenlijsten, een controleperiode en een individueel dieet, de “Pelsser-Voeding en Gedrag-test” (PVG-test) dat strikt gehanteerd moet worden.De PVG-test is gebaseerd “few foods diet”, maar is helemaal aangepast aan het Nederlandse voedingspatroon: het is dus redelijk normaal eten. De test wordt voor elk kind apart aangepast, afhankelijk van de individuele gevoeligheden.Het is onmogelijk om op eigen houtje of via een diëtiste of kinderarts goed uit te zoeken of en hoe een kind reageert op voeding.Het wordt dan ook ten strengste afgeraden om zelf te gaan experimenteren met voeding en diëten; daarvoor is de hele materie te complex.Het is opvallend dat tijdens het volgen van het dieet, lichamelijke klachten ook verdwijnen.In principe kunnen alle kinderen met gedrag - en/of concentratieproblemen, van peuter tot puber, deelnemen aan het onderzoek. Wel geldt; hoe jonger het kind is, hoe gemakkelijker het is om de test consequent vol te houden.

Een aantal voor en nadelen van het dieet zijn:Voordelen: Het dieet werkt 24 uur per dag, terwijl Ritalin na 4 uur weer is uitgewerkt Het dieet kent geen bijwerkingen op korte termijn. Bij Ritalin zijn slaapproblemen

en groeivertraging bekend als mogelijke bijwerkingen Het dieet veranderd niets aan het temperament van het kind; bij medicatie is een

vaak gehoorde klacht dat het kind “anders” wordt, dat het niet meer “zichzelf” is. Door het dieet wordt uw kind meer zichzelf. De extra motor wordt namelijk uitgezet. Door medicatie wordt het kind nog minder zichzelf, doordat de extra motor kunstmatig onderdrukt wordt.

59

Nadelen: Het volgen van een dieet vergt meer tijd en inspanning van de ouders dan het

geven van medicijnen Wanneer uw kind een dieet volgt, is het verstandig om altijd extra

voedingsmiddelen voor het kind mee te nemen als men ergens naar toe gaat. Er moet dus altijd even bij stil worden gestaan.

Beperkingen in de voeding kunnen door het kind als belastend worden ervaren. (Dit nadeel geldt overigens eveneens voor het gebruik van medicijnen).

60

4. Opvoedkundige en onderwijskundige aanpak

Inleiding

In dit hoofdstuk worden geen behandelingsmethoden genoemd maar gaan we in op de opvoedkundige en onderwijskundige aanpak. Een hoofdstuk die naar ons idee niet kan ontbreken omdat ouders en leerkrachten diegenen zijn die dagelijks met het kind te maken hebben. Voor hen is het dus van groot belang om te weten hoe zij het beste met een kind met ADHD om moeten gaan. We zullen ingaan op de aanpak zoals deze thuis kan plaats vinden en hoe deze op school kan zijn. We beschrijven verschillende stappen die gezet worden of kunnen worden bij het stellen van de diagnose ADHD en de onderwijskundige aanpak, we benoemen hier probleemoplossende procedures en zelfinstructietrainingen.

4.1 Opvoedkundige aanpak

Ouders van kinderen met ADHD zijn voortdurend op zoek naar praktische adviezen. Hoe pak je je kind het beste aan als hij een driftbui heeft? Wat kun je doen aan zijn agressie? Hoe kun je zijn angsten en verdriet opvangen? Hoe haal je je kind uit het hoekje waar het altijd in wegkruipt? Wat kun je doen als je kind wordt gepest?En niet te vergeten de gevoelens van de ouders zelf. Hoe kun je de voortdurende opvoedingsdruk aan? Hoe kun je de onzichtbare handicap van je kind het beste verklaren? En moet dat altijd, of juist niet?

4.2 Achttien principes voor het opvoeden van een kind met ADHD

1. Bied structuurDe meeste kinderen hebben van zichzelf het vermogen te leren wat kan en wat niet kan. Ze weten al vrij snel wat mag en wat niet mag. Ze leren van hun ervaringen. Kinderen met ADHD hebben een aandachtsstoornis en die belemmert hen die inwendige structuur op te bouwen. Bij hen duurt het veel langer, vandaar die ongeremdheid. Zij hebben dus veel langer duidelijke uitwendige structuur nodig.Het aanbrengen van structuur is dus van groot belang. De structuren die de ouders aanbrengen, scheppen orde en duidelijkheid. Zij stellen grenzen aan de vrijheid en geven regels voor het gedrag van het kind, zonder dat daarbij de eigen identiteit van het kind wordt verloochend. Bij het aanbrengen van structuur moet aan de volgende zaken gedacht worden:- zorgen voor een rustige en stabiele leefomgeving- ordening aanbrengen in de dag - opdrachten in deeltaken geven- structuur in het taalgebruik van de opvoederDus structuur in de ruimste zin van het woord: in handelen, tijd, taal en ruimte.

Structuur in handelen betekent: zorgen voor regelmaat, vaste routines. Dus: vaste regels bij het opstaan, wassen, aankleden, eten, naar school gaan. Ook moet er gedacht worden aan vaste regels voor het opruimen van speelgoed. Al gauw ligt er overal wat. Hoe meer speelgoed over de vloer verspreid ligt, hoe onoverzichtelijker het wordt voor een kind met ADHD.Structuur in het aanbieden van speelgoed kan het kind helpen zelf overzicht te houden.

61

Vaste regels voor de tijden van opstaan, eten, televisie kijken en slapen gaan, zorgen voor structuur in tijd.

Structuur in taal betekent: korte, duidelijke zinnen gebruiken. Vooral bij het geven van een opdracht of als het kind iets verbiedt wordt. Meerdere opdrachten worden verwarrende dus kun je het kind het beste één opdracht tegelijk geven.Structuur in taal betekent ook: duidelijke woorden. Voor kinderen met ADHD moet je in glasheldere zinnen spreken. ‘Misschien’, ‘soms’, ‘vaak’, zijn woorden die zoveel mogelijk vermeden moeten worden.

Structuur in ruimte houdt in dat alles zijn vaste plaats heeft in huis. Bijvoorbeeld ieder zijn vaste plaats aan tafel.

2. Geef het kind een aanmoedigingspremie in plaats van straf Belonen werkt beter dan straffen, zeker bij een kind met ADHD. Deze kinderen worden al vaak genoeg op hun vingers getikt vanwege hun ongeremde, impulsieve en/of onnadenkende gedrag. Belangrijk is om alert te zijn op goede gedragingen, hoe miniem ook, en deze ter plekke te belonen. Negatieve gedragingen moeten voor zover mogelijk is, genegeerd worden.Positieve aandacht zal op den duur doorwerken en het gevoel van eigenwaarde versterken.Voor het bereiken van veranderingen is een positief stimulerende, consequente aanpak noodzakelijk.

3. Toon begripAgressie, drift, angst en verdriet zijn steeds terugkomende emoties die veel begrip vragen. Agressie en drift vragen om een kalme, rustig doortastende houding. Een agressief of driftig kind kun bij de anderen weghalen en vragen wat er aan de hand is. Vaak kunnen kinderen zelf in hun kwaadheid helemaal niets meer zeggen. Als de emoties gezakt zijn, kan samen met de anderen gepraat worden.Bij angsten en verdriet zijn kinderen geneigd zich terug te trekken, vooral ze merken dat anderen hen niet begrijpen. Voor hen is het belangrijk dat ze thuis een veilige haven hebben waar ze hun emoties kwijt kunnen.

4. Heb GeduldDoor het bieden van structuur, het geven van positieve aandacht en het tonen van geduld, zal het geduld van ouders steeds minder op de proef gesteld worden. Wanneer ouders toch hun geduld verliezen, is het het beste om even weg te gaan of het kind weg te sturen. Dan gebeuren er geen dingen die ouders achteraf eigenlijk niet wilden.

5. Geef blijk van je liefdeAl het voorgaande moet verpakt zijn in onvoorwaardelijke liefde. Een schouderklopje of een hij over de bol zijn kleine dingen die een ouder kan doen om het kind te laten weten dat het van hem of haar houdt.

6. Geef het kind meer directe feedback en laat meteen merken wat de consequenties zijn van zijn gedrag

62

Kinderen met ADHD lijken zich veel meer dan andere kinderen te worden beïnvloed door de gebeurtenissen van het moment. Het is daarom belangrijk dat de ouders deel gaan uitmaken van dat moment, want anders zullen ze weinig invloed kunnen uitoefenen op het kind met ADHD. Kinderen met ADHD gaan al snel op zoek naar andere bezigheden als de opdracht waar zij op dat moment mee bezig zijn, eentonig of saai is en weinig beloning oplevert. Om een kind aan de opdrachten te blijven laten werken, moet het kind bij positief gedrag positieve feedback krijgen. Hierdoor wordt het voor het kind de moeite waard om aan de opdracht te blijven werken. Zo moet ook vastgesteld worden wat de onaangename gevolgen zijn als het kind iets anders gaat doen dan het is opgedragen. Hetzelfde geldt als ouders negatief gedrag willen proberen te veranderen. Het kind moet snel beloond worden als het zich goed gedraagt en er moet positieve feedback gegeven worden.Positieve feedback kan gegeven worden door het te prijzen en complimentjes te geven, mits daarbij ook uitdrukkelijk en precies wordt gezegd wat het was dat het kind goed heeft gedaan.Dit kan ook gebeuren in de vorm van lichamelijke genegenheid. Soms is het nodig het kind een extra beloning te geven. Het kind mag dan bijvoorbeeld iets extra’s hebben of doen of er kan een systeem bedacht worden waarbij het kind punten kan behalen om iets extra’s te krijgen. Alleen prijzen is niet voldoende om het kind te motiveren aan de opdracht te blijven werken en hoe sneller de feedback wordt gegeven, des te meer effect deze heeft.

7. Geef het kind geregeld feedbackKinderen met ADHD hebben er niet alleen baat bij als zij snel feedback over hun gedrag krijgen en weten wat de gevolgen zijn, maar ook als dit met een zekere regelmaat gebeurt. Snel feedback, een beloning of straf kan nuttig zijn, zelfs als dit maar zo af en toe wordt gedaan, maar het kind is er nog meer bij gebaat als dit vaak gebeurt.

8. Zorg voor gevolgen die een grotere invloed hebbenEr zijn voor kinderen met ADHD duidelijkere en krachtigere gevolgen nodig dan voor andere kinderen om hem aan te sporen zijn werk te doen, de regels op te volgen of zich goed te gedragen. Deze gevolgen kunnen de vorm hebben van lichamelijke genegenheid, privileges, iets lekkers, munten of punten, een kleinigheidje zoals speelgoed of iets voor een verzameling en soms zelfs geld.

9. Visualiseer tijd en overbrug tijd waar nodigKinderen met ADHD hebben een achterstand in hun ontwikkeling van een inwendig besef van tijd en toekomst. Omdat zij niet eenzelfde besef van tijd hebben als kinderen zonder ADHD, kunnen zij niet goed overweg met opdrachten waarvoor een tijdslimiet geldt en waarvoor zij zich moeten voorbereiden. Zij hebben een hulpmiddel nodig dat hen helpt herinneren hoeveel tijd zij hebben voor een bepaalde taak. Een kind krijgt bijvoorbeeld twintig minuten om zijn kamer op te ruimen, je kunt dan een kookwekker neerzetten op twintig minuten op een zichtbare plaats in de kamer van het kind. Het kind moet verteld worden dat de wekker er staat en waar het staat. Voor opdrachten die meer tijd in beslag nemen, zoals het maken van een verslag, is het belangrijk dat de tijd ‘overbrugt’ wordt. Dit houdt in dat de opdracht in kleinere dagelijkse taken onderverdeeld moet worden, zodat het kind elke dag een deel van de totale opdracht af kan krijgen.

63

Zonder deze hulpmiddelen zal het kind met ADHD waarschijnlijk pas op het laatste moment aan de opdracht beginnen, waardoor het vaak onmogelijk wordt om het goed te doen.

10. Visualiseer belangrijke informatie op de prestatieplekZoals wij al eerder genoemd hebben is het werkgeheugen, of het vermogen om de informatie die nodig is om een opdracht uit te voeren te onthouden, bij kinderen met ADHD veel minder goed ontwikkelt. Om het kind het kind daarbij te helpen is het handig om belangrijke informatie voor het kind te visualiseren op de plaats waar de opdracht moet worden uitgevoerd. Op die plaats kan bijvoorbeeld een kaart neergezet worden waarop belangrijke regels en geheugensteuntjes geschreven zijn. Bijvoorbeeld: ‘Blijf doorwerken’ of ‘vraag om hulp als je dat nodig hebt’. Met geheugensteuntjes kunnen problemen aangepakt worden die het kind op de prestatieplek heeft.

11. Visualiseer de motivatie op de prestatieplekKinderen met ADHD hebben niet alleen moeite met het internaliseren van tijd en regels maar ook van motivatie. Zij kunnen niet de inwendige motivatie verzamelen die nodig is om werk te blijven doen dat vervelend en saai is, veel inspanning vergt of lang duurt. Dit tekort aan intrinsieke motivatie kan grotendeels worden overwonnen door het kind van buitenaf te motiveren door middel van een aanmoedigingspremie, een beloning of een complimentje als het kind zich gedraagt, zich aan zijn opdracht houdt en de regels opvolgt, wat het kind dan ook moeilijk vindt. Zo creëer je een win-win-situatie.

12. Visualiseer gedachten en het oplossen van problemenKinderen met ADHD lijken niet zo goed te kunnen omgaan met opgeslagen informatie als andere kinderen op het moment dat zij moeten stoppen om na te denken over een situatie of een probleem. Ze reageren impulsief, zonder te overwegen welke mogelijkheden ze hebben.Deze kinderen kunnen geholpen worden door manieren te zoeken waarmee het probleem en de mogelijke oplossingen gevisualiseerd worden. Een kind moet bijvoorbeeld een opstel schrijven voor school. Je kunt het kind dan in een tekstverwerkingsprogramma alles laten opschrijven wat bij hem/haar opkomt. Op deze manier krijgen de gedachten van het kind een plaatsje in plaats van dat het deze weer vergeet. Het kind kan nu letterlijk met zijn/haar ideeën spelen

13. Streef ernaar consequent te zijnBij de aanpak van het gedrag van het kind moet steeds dezelfde strategie gevolgd worden.Consequent zin betekent letten op de volgende vier belangrijke punten:

1. Wees altijd consequent2. Geef niet te gauw op als er net met een nieuw gedragsveranderend

programma is begonnen3. Reageer op dezelfde manier, zelfs als de omgeving verandert4. Zorg dat beide ouders dezelfde methoden toepassen

14. Geen woorden, maar dadenKinderen met ADHD hebben geen gebrek aan intelligentie, vaardigheden of verstand, dus alleen maar tegen het kind praten zal geen verandering brengen in de

64

onderliggende neurologische problemen waardoor het kind zo ongeremd is. Het kind is veel gevoeliger voor de gevolgen en de feedback die ouders gebruiken en veel minder gevoelig voor argumentatie dan een kind zonder ADHD.

15. Bereid je voor op probleemsituatiesBoodschappen doen in een winkel kan problemen opleveren. Het kind begint bijvoorbeeld alle verpakkingen op te maken, spullen van de planken te halen, ondanks dat de ouder hem /haar waarschuwt. Deze ellende kan de ouder bespaard blijven door zelf ruim van te voren te bedenken hoe deze problemen het beste aangepakt kunnen worden. Zo kan een actieplan ontwikkeld worden voordat de probleemsituatie zich voordoet. Het kind moet vooraf verteld worden wat de ouder van plan is als het fout gaat en moet daar ook naar handelen als er een probleem ontstaat.

16. Denk eraan dat het kind een handicap heeftOuders van een moeilijk opvoedbaar kind met ADHD vergeten soms de problemen van hun in de juiste verhoudingen te zien. Zij worden boos, in verlegenheid gebracht of raken gefrustreerd als hun opvoedingsmethode in eerste instantie niet lijkt te lukken. Soms vallen ze zelfs terug tot kinderlijk gedrag en gaan op een kinderlijke wijze staan redetwisten. Een manier voor ouders, om in alle omstandigheden het hoofd koel te houden, is te proberen om een psychologische afstand tussen ouder en de problemen van het kind te bewaren.

17. Trek je de problemen of de stoornis van het kind niet persoonlijk aanOuders moeten zichzelf niet toestaan om hun gevoel van eigenwaarde en persoonlijke waardigheid afhankelijk te maken van het feit dat zij een argument of conflict met het kind heeft ‘gewonnen’. Voor ouders is het belangrijk om kalm te blijven en de problemen te benaderen met een zekere humor.

18. Oefen vergevingsgezindheidHet oefenen van vergevingsgezindheid bestaat uit drie aspecten:1. Elke dag, nadat het kind naar bed is gebracht of voordat de ouders gaan slapen, even de tijd nemen om de dag te overdenken en het kind eventuele overtredingen die het die dag gemaakt heeft te vergeven.2. Als ouders andere mensen vergeven wanneer zij het ongewenste gedrag van het kind verkeerd hebben begrepen en zodanig hebben gereageerd dat ouders of kind zich beledigt voelen. 3. Vergeef je eigen fouten, die je als ouder hebt gemaakt in de aanpak van het kind.(c. Jongerden, 2002, p. 51-64, R.A. Barkley, 2001, p. 165-174)

4.3 Onderwijskundige aanpak

Net zoals thuis zijn positieve en negatieve consequenties de doeltreffendste gedragssturende instrumenten voor in de klas. Positieve consequenties zijn onder andere complimentjes, blijk van goedkeuring, tastbare beloningen en speciale privileges. Een kind wordt meestal gestraft door het te negeren, een standje te geven, straf, een boete, punten af te trekken in geval van een beloningssysteem of door een kind apart te zetten. De grootste verbetering van het gedrag in de klas en de studieresultaten wordt over het algemeen verkregen door een combinatie van verschillende methoden.

65

4.4 Gedragssturende methoden voor in de klas

4.4.1 Positieve aandacht van de leerkracht

Het geven van een complimentje of een andere vorm van positieve aandacht zijn de belangrijkste instrumenten van een leerkracht om het gedrag van een kind met ADHD te sturen. De leerkracht moet heel duidelijk kunnen maken wat hij wil en oprechte genegenheid overbrengen. De complimentjes moet snel worden gegeven, steeds op een andere toon en in andere woorden. Alleen dan zijn ze doeltreffend. Een doeltreffend gebruik van complimentjes vergt van de leerkracht dat hij veel meer toezicht op het kind moet houden of vaker moet controleren of het zijn werk goed doet. Op deze manier kan de leerkracht het kind er vaker op ‘betrappen’ dat het zich goed gedraagt en het de positieve consequenties geven die het daarvoor verdient. In de praktijk is dit vaak wel moeilijk te doen omdat de hoeveelheid tijd en aandacht die een leerkracht aan een klas moet geven aanzienlijk is.Manieren die een leerkracht kan gebruiken om eraan te denken dat hij een ADHD-kind regelmatig geeft, zijn: Het gebruik van signalen om te helpen herinneren consequenties te geven Tastbare beloningen en beloningssystemen

4.4.2 Het gebruik van negatieve consequenties NegerenBij milde vormen van ongewenst gedrag is negeren vaak de eerste vorm van straf die wordt gebruikt. Deze vorm wordt vooral gebruikt als dit gedrag juist lijkt te worden aangemoedigd door de aandacht die de leerkracht geeft.Het betekent dat een leerkracht zijn aandacht tijdelijk afwendt van het gedrag. Negeren werkt het beste in combinatie met het geven van complimentjes.

StandjesHet standje is waarschijnlijk de meest gebruikte negatieve consequentie in de klas. Korte, specifieke standjes die snel worden gegeven, zonder veel emotie te tonen kunnen zeer doeltreffend zijn bij kinderen met ADHD. De standjes moeten consequent worden opgevolgd door andere vormen van straf als het kind niet op het standje reageert. Standjes die vaag zijn, niet meteen worden gegeven, langdradig en emotioneel zijn en niet worden opgevolgd door consequenties, helpen niet. Het heeft geen zin om standjes te geven die worden vermengd met positieve feedback. Hetzelfde geldt voor het niet consequent geven van standjes.Standjes blijken ook meer effect te hebben als zij in combinatie met oogcontact en vlakbij het kind worden gegeven. Bovendien reageren kinderen beter op leerkrachten die vanaf het begin van het schooljaar consequent krachtige standjes geven dan op een leerkracht die in de loop van het jaar steeds strenger worden.

Strafpunten of boetes bij ongewenst gedragStrafpunten kunnen inhouden dat een beloning wordt weggenomen of niet wordt gegeven op het moment dat een kind zich op de een of andere manier misdraagt. De beloningen die het kind kan kwijt raken, kunnen betrekking hebben op een grote verscheidenheid aan privileges of punten in een beloningssystemen.

66

De ‘time-out’-methode‘Time-out’ wil zeggen dat een kind de kans wordt ontnomen om positieve aandacht of beloningen te krijgen. Dit kan betekenen dat een kind in de klas achter een scherm moet zitten of met zijn gezicht naar een muur moet kijken. In andere gevallen kan het kind worden gezegd zijn werk op te ruimen, waardoor het niet meer kan worden beloond voor schoolwerk, zijn hoofd op tafel te leggen. Het kind moet dan korte tijd zo blijven zitten en heeft op deze manier zo min mogelijk belonend contact met de andere kinderen.Bij de meeste ‘time-out’-methoden stelt men vooraf vast aan welke regels het kind moet voldoen voordat het weer op zijn plaats mag gaan zitten en meedoen. Deze regels houden meestal in dat het kind een bepaalde periode rustig moet zijn en tijdens de ‘time-out’ moet meewerken. In een aantal gevallen lukt het zeer verstorende of hyperactieve kinderen niet om aan deze regel te voldoen. Zij weigeren te doen wat hen wordt opgedragen of proberen te ontsnappen van hun ‘time-out’ plaats voordat zij hun straf hebben uitgezeten. Om de problemen in deze gevallen te verminderen, kunnen de kinderen hun straftijd verkorten door zich goed te gedragen of door te doen wat hen wordt opgedragen. Aan de andere kant kan de straftijd worden verleng als het kind weigert zich aan de ‘time-out’-regels te houden. Elke keer dat het kind een regel overtreedt, komt er tijd bij. Bij een andere benadering kan het kind uit de klas worden verwijderd om de straf ergens anders uit te zitten. Als het kind niet mee wil werken aan de ‘time-out’-methode kan hierop ook worden gereageerd met het geven van negatieve consequenties en boetes volgens het beloningssysteem dat in de klas wordt gebruikt. Als een kind tijdens de ‘time-out’-methode ongewenst gedrag vertoont, raakt het bepaalde verdiende activiteiten, privileges of punten kwijt.Er zijn ook gevallen waarbij het probleemgedrag juist erger wordt tijdens het uitzitten van de straftijd. In dit geval moet de leerkracht ingrijpen of het kind in bedwang houden zodat het zichzelf of andere kinderen geen pijn doet en niets kapotmaakt.

Schorsing van school Schorsing van school (meestal één tot drie dagen) wordt soms gebruikt als straf voor ernstige vormen van probleemgedrag. Er moet echter wel voorzichtig mee worden om gegaan omdat veel kinderen het prettiger vinden om een hele dag thuis of in de dagopvang te blijven dan op school te zitten. Schorsing is ook niet wenselijk als de ouders niet in staat zijn om de schorsing af te dwingen of als zij het kind hiervoor overmatig gaan straffen of mishandelen.

Ondanks het feit dat straf over het algemeen doeltreffend is, kunnen er onplezierige bijwerkingen ontstaan als de straf niet op de juiste manier wordt toegepast. Tot deze ongewilde bijwerkingen behoort ook de escalatie van het probleemgedrag, de afkeer bij het kind van de leerkracht of in zeldzame gevallen het volledige vermijden van school.Een aantal richtlijnen om mogelijke averechtse bijwerkingen te verminderen zijn:

Straf mag slechts bij uitzondering worden gegeven.Overmatige kritiek of andere vormen van straf kunnen ook een onplezierige of negatieve sfeer in de klas veroorzaken.

Als negatieve consequenties worden gebruikt, moeten kinderen ook leren dat zij worden beloond voor gewenst gedrag en dat dit niet verenigbaar is met ongewenst gedrag.

67

Het is beter een kind te straffen door een beloning of privilege af te nemen dan door straffen te gebruiken die afkeer kunnen opwekken, zoals apart zetten.

4.5 Cognitieve technieken: probleemoplossende procedures en zelfinstructietrainingen

Probleemoplossende procedures volgens D’Zurilla en Goldfried

Probleemoplossende procedures gaan ervan uit dat leerlingen de volgende stappen dienen te zetten wanneer ze een taak moeten oplossen:- In stap 1 stelt de leerling zich de vraag: Wat is mijn probleem?- In stap 2 vraagt hij zich af: Welke oplossingen kan ik bedenken?- In stap 3 stelt de leerling zich de vraag: Welke oplossingen ga ik kiezen?

(voor- en nadelen afwegen, ofwel: wat is er handig en onhandig aan elke gevonden oplossing?)

- In stap 4 voert de leerling de meest handige oplossing uit.- In stap 5 stelt hij zich de volgende vragen: Ben ik tevreden? → Ik ben klaar Ben ik nog niet helemaal tevreden? → Ik keer terug naar stap 3.

Bij de zelfinstructiemethode van Meichenbaum is een soortgelijk schema te zien. Het verschil met de probleemoplossende procedure is dat Meichenbaum vier fasen voorziet in plaats van vijf. Bij Meichenbaum worden de stappen 2 en 3 van de probleemoplossende procedure bijeengenomen in fase 2.

4.6 Zelfinstructiemethode van Meichenbaum

Deze cognitieve methode staat bekend als de ‘methode met de vier beertjes’ (zie bijlage III). Het doel is het kind te leren bewust zijn handelingen door vier fasen heen te sturen:- de instructiefase- de verwerkingsfase- de uitvoerfase- de evaluatiefaseMeichenbaum (1981) hanteert hierbij als principes het verbaliseren, visualiseren, model staan en structuur.

4.6.1 VerbaliserenOm het denkproces bewust te kunnen sturen, wordt ‘taal’ gebruikt ter ondersteuning van de vier fasen. De leerling, het beertje op de tekening, gaat als volgt te werk:1. Wat moet ik doen?Dit is de fase waarin de taak wordt gegeven of een probleem zich stelt. In deze fase leert kind nauwkeurig en adequaat antwoorden op de te ‘Wat moet ik doen?’ vinden.Dit veronderstelt een aantal basisvaardigheden waaronder een gerichte kijk- en luisterhouding, nauwkeurigheid en het kunnen erkennen en analyseren van het probleem.2. Hoe ga ik dat doen? Ik maak een plan.In deze fase staat het kind stil bij de oplossingsmethode. Voor het kind daadwerkelijk aan de slag gaat, moet het een logisch werkplan bedenken en formuleren. Een kind is hiertoe in staat op een gemiddelde leeftijd van 8 a 9 jaar. Jongere kinderen kunnen zich moeilijk mentaal voorstellen hoe ze een opdracht gaan uitvoeren. Er wordt dan

68

ook in deze fase onderscheid gemaakt tussen planning in actie (tijdens de uitvoering) en preplanning (op voorhand). Kenmerkend voor planning in actie is het verwoorden. Het kind mag aan de uitvoering beginnen maar moet tegelijkertijd verwoorden wat het doet.Verwoorden is voor Meichenbaum een belangrijk principe om denken en handelen bewust te kunnen sturen. Om dit aan te leren staat de begeleider model.3. Ik doe mijn werk. Ik volg mijn plan.In deze fase gaat het kind zijn werkplan stap voor stap uitvoeren. Hierbij is het belangrijk dat het kind zijn werkplan leert volgen of bijsturen indien een fout wordt ontdekt.4. Ik kijk na. Wat vind ik ervan?Dit is de fase van zelfevaluatie. Na het beëindigen van de taakuitvoering leert het kind terugblikken op de oorspronkelijke vraagstelling en elke fase controleren. De laatste beer is de controlebeer van de vorige beren. Eigenlijk heeft hij een dubbele functie. Enerzijds controleert hij achteraf of de taak correct is uitgevoerd. Anderzijds is het de beer die het kind leidt en stuurt gedurende de hele taakuitvoering.

4.6.2 VisualiserenBehalve door taal wordt elke fase ondersteund door tekeningen, waarvan de meest bekende ‘de vier beertjes’ zijn.

4.6.3. Model staanMeichenbaum geeft een belangrijke rol aan de begeleider door te stellen dat hij zelf eerst moet verwoorden wat hij vervolgens van de leerling verwacht. Schematisch verloopt dit als volgt (volgens Van Luit & Meijer, 1995):1. De leraar verwoordt zelf de denkstappen hardop en voert deze zelf uit.2. De leraar verwoordt de denkstappen hardop en de leerling voert de opdracht uit.3. De leerling verwoordt hardop de denkstappen en voert ze uit.4. De leerling leert zichzelf fluisterend te begeleiden.5. De leerling heeft het verwoorden verinnerlijkt en spreekt inwendig tot zichzelf (‘inner speech’)

4.6.4 StructuurDit basisprincipe is de rode draad die door de hele zelfinstructiemethode loopt. Van kinderen met ADHD kun je niet verwachten dat ze zonder begeleiding zichzelf structuur kunnen aanbrengen in hun denken en werken. Het vooropstellen van normen, het maken van afspraken, het vast omlijnen van het denkproces, zijn zeer belangrijke opvoedende principes bij het begeleiden en ontwikkelen van het denkvermogen van de leerling.

De methode van Meichenbaum ordent het denkproces en het voorkomt impulsief, ongestructureerd ‘trial and error’-gedrag.

4.7 Instrumenteel verrijkingsprogramma van Feuerstein

Feuerstein (1980) is een cognitief psycholoog die ervan uitgaat dat het verstandelijk functioneren geen vaststaand feit is. Het is veranderbaar en dus kan men het ontwikkelen. Zijn methode reikt op zeer systematische wijze denkmiddelen en denkstrategieën aan die in verschillende situaties gebruikt kunnen worden. De rol van de leerkracht is essentieel. Feuerstein gaat ervan uit dat leren niet enkel door

69

spontane ervaringen plaatsvindt, maar door tussenkomst van een persoon die het denken uitlokt en dus het leren bevordert. De leerkracht geeft de leerlingen adequate groeikansen tot zelfsturing. Volgens Feuerstein verloopt het leerproces via een aantal verschillende fasen. Er zijn gelijkenissen met Meichenbaum:- oriëntatie op wat je gaat leren (wat weet ik al en wat ga ik leren?)- het verzamelen van gegevens- het verwerken van de gegevens in relatie tot de vragen en opdrachten- met zorg het antwoord formuleren- het toepassen van het geleerde om de kennis en vaardigheden te verstevigen en

de creativiteit en flexibiliteit te ontwikkelen- de evaluatie van de leerresultaten

De methode van Feuerstein heeft het meeste resultaat vanaf de leeftijd van 9-10 jaar, wanneer het abstracte denken zich ontwikkeld heeft.

4.8 Vijffasenmodel van Koning

Het vijffasenmodel van Koning (1981) is net zoals de vorige twee aanpakken bedoeld om het kind te leren bewust zijn handelingen te sturen. De methode, die bedoeld is om het observeren en begeleiden van leerlingen met ADHD overzichtelijker te maken, kent een vijftal fasen waarin het werkgedrag van de leerlingen geanalyseerd wordt.

Fase 1: Verbeteren van het opdrachtontvangstgedragDeze fase heeft als doel ervoor te zorgen dat de leerling voldoende taakgericht en geconcentreerd meedoet tijdens het geven van de opdracht. De leerkracht kan hiervoor zorgen door:- de leerling op een plaats te laten zitten waar hij zo weinig mogelijk wordt afgeleid- de klasschikking aan te passen. Onderzoek heeft uitgewezen dat een indeling

van de banken in rijen, waarbij alle kinderen naar het bord kijken, veel beter is voor kinderen met ADHD dan een vrije opstelling waarbij verschillende kinderen aan een grote tafel zitten en elkaar aankijken. Het kind met ADHD wordt hierdoor afgeleid, let daardoor minder goed op of doet zijn werk minder goed.

- zo weinig mogelijk materiaal op de bank te laten leggen- de leerling te laten navertellen wat hij gezegd heeft- extra aandacht te besteden aan het waarom van een taak- tijdens de opdrachtgeving de leerling aan te kijken; oogcontact is heel belangrijk- de leerling te betrekken bij het geven van de opdracht door vragen te stellen of

door hem iets te laten doen wat met de opdracht te maken heeft- de instructie zo duidelijk mogelijk te maken

Fase 2: Verbeteren van het gedrag na het geven van de opdrachtDe leerkracht zorgt er in deze fase voor dat de leerling onmiddellijk aan het werk gaat. Als leerkracht kun je dat bereiken door:- ervoor te zorgen dat alles van tevoren klaarligt.- Met de leerling te bespreken dat onmiddellijk beginnen met werken beter is dan

uitstellen.- De leerling ook te laten aanvoelen waarom je dat zo vindt.- Te werken met deeltaken, zodat de leerling de taak in stukken mag uitvoeren

70

- De leerling voldoende te stimuleren indien je denkt dat het aarzelende gedrag te wijten is aan te weinig zelfvertrouwen

Fase 3: Verbeteren van het gedrag tijdens de uitvoering van de opdrachtIn deze fase moet de leerkracht ervoor zorgen dat de leerling taakgericht en geconcentreerd werkt. Enkele bedenkingen daarbij:- dit lukt niet door alleen te belonen en te stimuleren; de leerling moet ook leren

hoe hij een taak moet uitvoeren

Taakgerichtheid:- de taak in deeltaken verdelen en deze achter elkaar laten maken- tijd koppelen aan de deeltaken; de leerling moet weten hoeveel tijd hij krijgt en

wat er dan af moet zijn- de leerling regelmatig aansporen

Diepteconcentratie:- leren hoe een taak uitgevoerd moet worden, bijvoorbeeld door te modelleren

Fase 4: Verbeteren van het werkgedrag nadat de taak af isDeze fase heeft als doel ervoor te zorgen dat de leerling na de taakuitvoering doet wat afgesproken is. Als leerkracht kun je hiertoe:- tijdens de taakuitvoering nog eens vragen of de leerling nog weet wat hij na de

taak moetdoen- de leerling goed in de gaten houden, zodat je als leerkracht vroeg kunt ingrijpen

als hij klaar is met de opdracht en niet doet wat hij moet doen- de leerling belonen of prijzen als hij de instructies goed volgt

Fase 5: Verbeteren van de betrokkenheid bij de evaluatieIn deze fase zorgt de leerkracht ervoor dat de leerling betrokken meedoet aan de bespreking van de taak en dat hij er iets uit leert. Enkele tips voor leerkrachten zijn:- zorg voor zoveel mogelijk onmiddellijk feedback- stel regelmatig vragen aan de leerling tijdens de evaluatie- maak aan de leerling duidelijk hoeveel van de taak hij correct heeft afgehandeld- zeg van tevoren hoeveel van de taak goed moet zijn om van een goed resultaat

te kunnen spreken; zo kan de leerling achteraf zelf oordelen hoe jij de taak heeft uitgevoerd

- oordeel tijdens de evaluaties niet over de leerling, maar over de uitvoering van de opdracht (K. Baert, 2002, p. 47-53, www.devirtueleklas.150m.com)

4.9 Samenvatting

Voor het opvoeden van een kind met ADHD, hebben wij de volgende achttien principes genoemd: bied structuur, geef het kind een aanmoedigingspremie i.p.v. straf, toon begrip, heb geduld, geef blijk van je liefde, geef het kind meer directe feedback en laat meteen merken wat de consequenties zijn van zijn gedag, geef het kind geregeld feedback, zorg voor gevolgen die een grotere invloed hebben, visualiseer tijd en overbrug tijd waar nodig, visualiseer belangrijke informatie op de prestatieplek, visualiseer de motivatie op de prestatieplek, visualiseer gedachten en het oplossen van problemen, streef ernaar consequent te zijn, geen woorden maar daden, bereid je voor op probleemsituaties, denk eraan dat het kind een handicap

71

heeft, trek je de problemen of de stoornis van het kind niet persoonlijk aan en oefen vergevingsgezindheid.

Onderwijskundige aanpakPositieve en negatieve consequenties zijn, net zoals thuis, de doeltreffendste gedragssturende instrumenten. Gedragssturende methoden voor in de klas zijn: positieve aandacht van de leerkracht en het gebruik van negatieve consequenties (negeren, standjes, strafpunten bij ongewenst gedrag, de ‘time-out’-methode, schorsing van school).In de klas kan ook gewerkt worden met de probleemoplossende procedures volgens D’Zurilla en Goldfried, met de zelfinstructiemethode van Meichenbaum, hierbij worden de principes verbaliseren, visualiseren, model staan en structuur gehanteerd. Het vijffasenmodel van Koning is een methode die bedoeld is om het observeren en begeleiden van leerlingen met ADHD overzichtelijker te maken. Het kent een vijftalfasen, die wij in dit hoofdstuk beschreven hebben, waarin het werkgedrag van de leerlingen geanalyseerd wordt.

72

5. Conclusie

De boeken die over ADHD zijn geschreven zijn niet allesomvattend. Niet alle behandelingsmethoden zijn erin beschreven. Er zijn veel mogelijkheden om als ouder uit te kiezen. Het probleem is dat het overzicht hierin mist.

Om overzicht te krijgen in de probleemstelling we hebben benoemd hebben we de volgende onderzoeksvraag opgesteld:

Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor kinderen met ADHD?

We hebben voor deze onderzoeksvraag gekozen omdat het overzicht van de behandelingsmethoden niet duidelijk is. Boeken en internetsites die gespecialiseerd zijn in ADHD zijn niet alles omvattend. Alle behandelingsmethoden die worden genoemd hebben we samengebundeld in deze scriptie.Uit de literatuur blijkt dat medicatie de meest voorkomende behandelingsmethode is, deze wordt in alle literatuur genoemd. In onze scriptie is te lezen dat er veel meer mogelijkheden zijn, zoals: gedragstherapie (gebeurt vaak in combinatie met medicatie), videohometraining, behandeling van de motoriekproblemen, massage en het volgen van een dieet.Om ouders een overzicht te geven hebben we een internetsite gemaakt, waarop ze alle informatie kunnen vinden over deze behandelingsmethoden en instellingen waar ouders terecht kunnen met hun vragen. Onze scriptie is via deze site te downloaden.(www.intrajohan.nl/adhd )

De volgende deelvragen hebben we in deze scriptie beantwoord:Wat is ADHD?Wat is de rol van de ouders met kinderen die ADHD hebben?

Op deze vragen hebben we hebben we antwoorden kunnen krijgen. Het begrip ADHD staat in alle literatuur (zie literatuurlijst) en internetsites duidelijk beschreven. In hoofdstuk 1 van deze scriptie is een uitleg te lezen over wat wij hebben gevonden in de literatuur over ADHD. Er zijn boeken waar ouders adviezen kunnen vinden over hoe ze het beste kunnen omgaan met hun kind. ( zie literatuurlijst) In hoofdstuk 4 hebben we de rol van de ouders en leerkrachten kunnen benoemen door de literatuur die er aanwezig was over dit onderwerp. Doormiddel van de literatuur die er over dit onderwerp aanwezig was hebben we informatie kunnen geven die voor ouders en leraren bruikbaar kunnen zijn in de omgang met het kind.

We hebben de meeste behandelingen kunnen benoemen in deze scriptie. Toch zullen er nog meer behandelingsmethoden bestaan voor ADHD, zo hebben we gehoord over hypnotherapie, maar omdat onze scriptie op dat moment zo goed als klaar was hebben we ons hier niet goed in kunnen verdiepen. Deze hebben wij tijdens ons onderzoek niet kunnen vinden.

73

6. Eigen visie

Judith van Beek

Toen ik aan deze scriptie begon had ik al een duidelijke mening over dit onderwerp.Ik vind dat ouders te weinig weten over de behandelingsmethoden die er zijn op het gebied van ADHD. Er is veel informatie, maar je moet er behoorlijk wat energie in steken om relevantie behandelingen te vinden. Naar mijn idee gaan ouders ervan uit dat deskundigen hier wel van op de hoogte zijn (wat ook heel logisch is), maar medicatie wordt snel voorgeschreven, omdat hierover veel bekend is.

Een voorbeeld die ik hierover kan noemen is dat toen ik met een collega aan het praten was vertelde ze me dat haar zoon ADHD heeft. Hij gebruikte medicatie. Ze was er helemaal niet tevreden over, omdat de persoonlijkheid van haar zoon veranderde. Haar huisarts liep vast in de behandeling en ze is toen zelf op onderzoek uit gegaan. Ze heeft zelf het doorzettingsvermogen gehad om andere behandelingsmethoden voor haar zoon te vinden. Ze is met hem aan een dieet begonnen, een dieet dat voornamelijk bestond uit het eten van witte rijst. Hij werd ook daadwerkelijk rustiger, maar ook erg lusteloos. De oorzaak hiervan was, dat hij te weinig voedingsstoffen binnen kreeg en daardoor geen energie meer had.Haar zoon is nu bezig met gedragstherapie. Dit gaat erg goed.

Het verbaasde mij dat ze hier zelf achteraan moest gaan. Haar zoon zit op het speciaal onderwijs, weten ze daar niks over de behandelingsmethoden? En de huisarts, waar was hij op het moment toen ze vastliep in de behandeling?Ik weet dat dit niet in alle gevallen zo gaat en dat er leraren (waarvan je het ook niet echt kan verwachten), hulpverleners en huisartsen die wel weten van de mogelijkheden van de behandelingsmethoden. Ik vind het jammer dat dit nog vaak voorkomt.

Wat ik vaak tegenkom is dat mensen toevallig via via van alles te weten komen. Ik ken een aantal voorbeelden van familie en vrienden, die door toeval aan een behandelingsmethode kwamen (zoals mijn moeder voor vitiligo (een huidziekte) en mijn moeder kwam via via op het idee om eens met mijn broertje naar een kinderfysiotherapeut te gaan, voor zijn motoriekproblemen). Doormiddel van deze verkregen informatie heeft ze van de huisarts een verwijsbrief kunnen krijgen. Huisartsen zijn er als je het idee aandraagt wel op de hoogte van de behandeling, maar je moet er eerst wel zelf mee komen lijkt het.

Toen ik als SPH-er werkte met kinderen die ADHD hebben, wist ik eigenlijk weinig van de behandelingsmethoden die er mogelijk zijn. Dit terwijl er veel ouders zijn die niet meer weten wat ze moeten doen aan de "buien" die hun kind heeft en dan vaak in eerste instantie bij jou komen informeren, over hoe ze verder moeten. Zowel leraren en hulpverleners zijn op dat moment vaak niet precies op de hoogte van de mogelijkheden die er zijn op dit gebied. Ik vind dit ook niet nodig, maar wel is het belangrijk dat deze mensen ouders kunnen informeren over welke mogelijkheden er zijn. Het is niet de bedoeling dat ze elk detail weten van de methode, daar zijn specialisten voor, maar wel dat ze ouders kunnen wijzen op de mogelijkheden die ze

74

hebben en waar ouders daarvoor terecht kunnen. Je bent voor ouders vaak een belangrijk aanspreekpunt als hulpverlener.

In de literatuur die er beschikbaar is over ADHD viel het me op dat er wel behandelingsmethoden worden beschreven in de literatuur die er is over ADHD, maar in elk boek beschrijven ze maar een of twee behandelingsmethoden. Het is moeilijk om een goed overzicht te krijgen van de mogelijkheden die er zijn. Doormiddel van deze scriptie heb ik samen met mijn klasgenoot geprobeerd om verduidelijking te creëren over dit onderwerp. Op deze manier zijn ouders in staat om zichzelf beter te informeren over de mogelijkheden m.b.t. behandelingmethoden voor kinderen met ADHD.

Door deze scriptie te schrijven hoop ik dat er op het gebied van behandelingsmethoden meer duidelijkheid komt, in het bijzonder voor ouders. Om dit voor veel mensen openbaar vond ik het samen met mijn klasgenoot belangrijk om deze informatie ook op Internet te zetten. Ik hoop dat ik ouders op deze manier goed kan informeren en dat ze huisartsen en misschien kennissen en vrienden kunnen vertellen over de mogelijkheden die er zijn, zodat men voor het kind met ADHD een juiste behandeling kunnen vinden.

Patricia Spoelder

Ritalin is het meest bekende medicijn dat gebruikt wordt bij ADHD. Naar mijn idee is medicatie ook de meest voorkomende behandelingsmethode. Ik ben niet tegen het gebruik van medicatie maar vind wel dat artsen vaak te snel naar dit medicijn grijpen. Ik vind dat je als arts ook de taak hebt om ouders voor te lichten welke andere behandelingsmethoden er zijn voor hun kind met ADHD. Zij gaan er vanuit dat de arts de deskundige is en dat deze weet wat het beste is voor hun kind is. In het volgende stukje, wat ik gelezen heb in de Margriet, vertelt een moeder haar ervaringen over haar kind met ADHD.

Het kind was thuis onhandelbaar geworden. Hun huisarts adviseerde het medicijn Ritalin, omdat dit een juiste oplossing zou zijn voor haar “onhandelbare” zoon. Zij stemde hiermee in, omdat ze ten einde raad was. Tijdens het gebruik van het medicijn zag ze haar kind veranderen, van een energieke, vrolijke jongen, in een lusteloze jongen die niks meer ondernam. Ze zijn toen zelf op zoek gegaan naar een andere behandelingsmethode en kwamen uit bij het volgen van een dieet.

De redenen dat deze moeder koos voor Ritalin was dat ze ten einde raad was en omdat hun huisarts dit adviseerde. Als ze van begin af aan had geweten dat het volgen van een dieet haar zoon had kunnen helpen, had ze hoogstwaarschijnlijk gelijk voor deze behandeling gekozen.Wat ik hiermee duidelijk wil maken is dat huisartsen beter op de hoogte moeten zijn van de verschillende behandelingsmethoden die er zijn op het gebied van ADHD.Deze moeder koos voor haar zoon uiteindelijk het volgen van een dieet. Persoonlijk denk ik dat dit voor veel ouders te moeilijk is om vol te houden. Je moet in het begin een dagboek bij houden van wat je kind eet en hoe het kind daarop reageert. Het kost veel tijd en energie.Ik heb stage gelopen op een school voor kinderen met gedragsproblemen en/of psychiatrische stoornissen. Op deze school zitten veel kinderen met ADHD. Ik had

75

ook contact met ouders van deze kinderen. Wat mij tijdens deze stage heel erg opgevallen is, is dat ouders vaak al moeite hebben met zichzelf, ze hebben persoonlijke problemen, zijn niet consequent in hun handelen en zijn vaak niet in staat om hun kind structuur te bieden. Daarom denk ik dat het volgen van een dieet in deze gezinnen niet zal werken. Hetzelfde geldt eigenlijk ook voor massage en de ouder-mediatietherapie. Ik vind dat hier wel rekening mee moet worden gehouden. Deze gezinnen zullen extra hulp nodig hebben. Als huisarts moet je het gezin wel een beetje kennen en met dit soort dingen rekening houden. De literatuur zegt dat medicatie altijd in combinatie moet zijn met gedragstherapie om tot goede resultaten te komen. Hier ben ik het wel mee eens. Medicatie helpt zolang het kind dit slikt, het houdt het kind als het ware rustig maar het kind leert bijvoorbeeld niet zijn gedrag te reguleren. Door een combinatie van beide wordt het gedrag op verschillende gebieden aangegrepen.

De cognitieve therapie maakt gebruik van de operante technieken zoals prijzen en belonen. Zelf maak ik ook veel gebruik van deze technieken en ben ik hier dan ook een groot voorstander van. Tijdens mijn stage heb ik veel gebruik gemaakt van operante technieken. Wanneer een kind iets goed deed, benoemde ik dit en soms gaf ik een kind een beloning.Ik heb gemerkt dat deze kinderen heel gevoelig waren voor complimentjes en dat ik door geven van complimenten meer bereikte dan door in te gaan op negatief gedrag.

76

Literatuur scriptie

Akkerman-Zaalberg van Zelst, M., van Leeuwen, H., Pameijer, N., Ouderbegeleiding nader bekeken, schouders onder de ouders, Swets & Zeitlinger, 1998.

Baert, K., ADHD, op één spoor? Garant, 2002.

Barkley, R.A. Diagnose ADHD, een gids voor ouders en hulpverleners, Swets & Zeitlinger B.V. Lisse, 2001.

Boer, F., Buitelaar, J.K., van Daalen, E., Gunning, W.B., Minderaa, R.B., Westermann, G.M.A., Richtlijn diagnostiek en behandeling ADHD (kinderen en adolescenten), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, uitgeverij Boom Amsterdam, 1999.

Buitelaar, J.K. Diagnostiek en behandeling van ADHD: aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, Stichting Onderwijs en Voorlichting Utrecht, 1993.

Buitelaar J.K., Kinderen en hyperactiviteit, Kosmos- Z&K uitgevers, Utrecht/ Antwerpen

Compernolle, Theo, Zit stil!, Handleiding voor het opvoeden van overbeweegelijke kinderen, Uitgeverij Lannoo nv, Tielt, 1994

Gunning, W.B. Behandelingsstrategieen bij kinderen en jeugdigen met ADHD, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1998.

Gunning, W.B., Paternotte, A., Toen we de bijsluiter lazen…Medicatie bij kinderen met ADHD, Bilthoven: Landelijke Vereniging Balans, 1997.

Harmeyer, I., Hartmann, M., Vos-Thiels, E., Roozeboom, C., Brunsting, R.,“Doe normaal!”, over MBD/ADHD, Balans, landelijke vereniging voor gedrags- en leerproblemen, 1994.

Jacobs, G., Muller, N., ten Brink, E., Uit de knoop, Rationeel-emotieve therapie en andere cognitieve gedragstherapieen bij kinderen en adolescenten, Bon Stafleu van loghum, Houten / Diegem, 2001.

Jongerden C., Voorbij ADHD, A’dam: De Driehoek, 2002.

Romm, Aviva, ADHD- Alternatieven, Een natuurkundige benadering van Hyperactiviteit, De driehoek BV, Amsterdam, 2001

Versteeg- Corba, C.H., Sta nou eens stil, over beweegelijke en overbewegelijke kinderen, Uitgeverij Groen, Heerenveen, 1999

Artikelen:Buitelaar. J, Nieuw medicijn voor ADHD, maar voor wie is het beschikbaar? Balans, tijdschrift over leer-, ontwikkelings- en gedragsstoornissen, 2003, 4, p.21, 22

77

Kooij, S. Op ADHD congressen, Veel aandacht voor nieuwe medicatie, Balans belang tijdschrift over leer,- ontwikkelings,- en gedragsproblemen, 2003, 1, p.25, 26

Paternotte, A. Buitelaar, J, ADHD: stand van zaken (1); visies en ontwikkelingen in diverse landen, Balans belang tijdschrift over leer,- ontwikkelings,- en gedragsproblemen, 2001, 07, p. 8, 9, 10,11

Paternotte, A. Gunning, B, ADHD: Stand van zaken (2); signalering, preventie en diagnostiek, Balans belang tijdschrift over leer,- ontwikkelings,- en gedragsproblemen, 2001, 72, p. 12, 13, 14, 15

Internetpagina’s:Hersenstorm, ADHD bij volwassenen, welkom! http://www.hersenstorm.com/ 24 november 2003

Pelsser, L.M.J, Centrum voor diagnostiek – ADHD en voeding, Eindhoven. http://www.pelsser.nl/ , 2002, 2003

78