addictions du2009

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VHC chez les usagers de drogue Dr Joseph MOUSSALLI

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Health & Medicine


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VHC chez les usagers de drogue

Dr Joseph MOUSSALLI

VHC chez les UD

• Epidémiologie

• Accès aux traitements

• Solutions/Prise en charge en CSAPA

• Conclusions-perspectives

EPIDÉMIOLOGIE EPIDÉMIOLOGIE

VHC et UDEtat des Lieux

Épidémiologie

• Prévalence – 30 % des sujets VHC– 50 à 80 % des UDIV

• Incidence

– Incidence globale estimée : 5000 cas/an– 3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70%– UDIV :

10 / 100 Personnes Années – Donneurs de sang :

0,65 / 100.000 Personnes Années

Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.

05

101520253035404550

1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000

UDVI

Transfusˇs

Épidémiologie VHC en France

Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.

• 1462 UD / 5 villes

• Prévalence VIH = 10,8%• Prévalence VIH < 30 ans = 0 %

• Prévalence VHC = 59,8%• Prévalence VHC < 30 ans = 28%

Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.

Prévalences VIH et VHC en FranceRésultats de l’étude COQUELICOT 2004

Faible impact de la politique de réduction des risques sur la transmission du VHC

Pourquoi ?

– Prévalence globale élevée 60%– Pouvoir infectant plus important

(Mé)Connaissance du statut sérologique

Déclaration Négatif Positif Total

N

Non fait inconnu

18% 82% 62

Négatif 33% 67% 45

Positif 2% 98% 104

Total 13% 87% 211

Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.

Étude Coquelicot 2004

• 1462 UD

• 74 % Hommes

• 65 % Ne travaillent pas

• 55 % Pas de logement stable

• 19 % Grande précarité

Coinfectés VHC / VIH

• 90 % usagers de drogues / 5 % hémophiles

• 40 % sont au stade de cirrhose

• 30 % usage nocif d’alcool (>50 g/jour)

• 30 % de troubles psychiatriques

• Problèmes sociaux

• 170 000 à 190 000 UD

• Très marqués par la précarité

• Plus de la moitié serait injecteur actif

• 90 000 sont substitués

• 48 % sont suivis en CSAPA

Epidémiologie

Emmanuelli J et al. BEH n°16-17/2003.Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Drogues et dépendances ; indicateurs et tendances. 2002.

• Plus élevée chez les UD (dépression, psychose….)

• Alcool

Evaluation psychiatrique

Suivi rapproché

Comorbidité psychiatrique

Edel Y. Hépato-Gastro 1999.

Durée de l’infection en années

VHC + Alcoolv = 0.5 ± 0.13 U/an

VHC seulv = 0.3 ± 0.07 U/an

5 10 15 20 300

1

4

3

2

Grade de fibroseVIH + VHC + Alcool

Alcool & VHCVitesse de progression accrue de la fibrose

Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.

F0-F1 F2 F3-F4

45 % 40 % 15 %Age = 30

32 % 38 % 30 %Age = 35

36 % 30 % 34 %Age = 40

59 % 17 % 25 %Age =32

Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997.

Chossegros et al. THS 2003.

Moussalli et al. AFEF 2005.

Gournot et al. GCB 2004.

Lésions hépatiques chez les UD

Mortalité UDVI

• Surmortalité: 12% après 24 ans

• Surdose 28%• Suicide 17%• Cancer 17%• Hépatites virales (Coinf HIV) 11%• Cardiovasculaire 11 %

Rodger et al. Hepatology 2000.

Génotypes

42 46

12

39 44

17

0102030405060708090

100

1 2 et 3 4 ouautres

Chossegros etal THS 2003

MartinotPeignoux et al .J viral Hep 1999

Évolution des génotypes

0

10

20

30

40

50

60

<79 79-83 84-90 >90

1a

1b

3a

Bourlière et al . J Viral Hep 2002

Pourquoi faut il traiter les UD ?

• Principal réservoir de transmission du VHC

• Maladies hépatiques potentiellement sévères et surmortalité

VHC et ToxicomanieEtat des Lieux

ACCÈS AU TRAITEMENT ACCÈS AU TRAITEMENT

Les UD sont moins évalués et moins traités

• Cacoub et al. Epidemiol Infect. 2005 • Broers et al. J Hepatol 2005• Cournot et al. GCB 2005• Rev et al. J Urban Health. 2004• Dore et al Semin Liver Dis 2005 (Review)• Stoové et al. Drug Alcohol Dep 2005• Luken et al. Eur J Gen Prat 2007.• Grebely et al. Drug Alcohol Dep 2008.

Réalité du terrainRéalité du terrain

• 404 patients centre spécialisé ambulatoire

• 266 dépistés : - 34%• 225 VHC +• 135 effectuent la PCR: - 22%• 120 PCR + • 88 PBH : - 8 %• 47 indications de traitement• 27 traitements : - 5 %

Grando Lemaire et al. GCB 2002.

Réalité du terrainRéalité du terrain

• Patients traités : 7 % du total

• Importante déperdition : - 69 %

• Déperdition massive dans les étapes initiales de dépistage et de confirmation: 56%

Traitement CSST

• < 10% des patients sont traités• Par médecin 7 patients traités sur 79 suivis• Plus de patients traités par médecin dans les

gros centres ( file active par médecin plus importante)

• Plus d’exhaustivité dans les petits centres• Bonne opinion des médecins concernant

l’efficacité du traitement

Enquête CSA/prospecth 2006

23

Dépistage de l’hépatite C dans les CSAPA en 2007

343 patients suivis régulièrement dans le CSAPA

(moyenne)*

36% des patients suivis ont bénéficié d’un dépistage de l’hépatite C*

*% évalués sur la base de 33 répondants

24

Prise en charge de l’hépatite C dans les CSAPA en 2007

En moyenne343 patients suivis régulièrement dans le CSAPA*

24% des patients suivis dans les CSAPA sont VHC+** (80)

**% évalué sur la base de 31 répondants

Dont 8% au stade de cirrhose*

*25 répondants

18% avaient été traités pour leur hépatite*

*31 répondants

Instauration d’un traitement de l’hépatite C dans le centre à 8%* *36 répondants

Dont

Évaluation de la fibrose chez 40% d’entre eux* : -Par Fibrostest : 22%-Par Fibroscan : 14%-Par PBH : 4%

Alors qu’on peut les traiter,avec les mêmes chances…

• Backmund. Hepatology 2001 - Clin Infect Disease 2004.

• Sylvestre. Drug Alcohol Depend 2002.

• Dalgard et al. Eur Addict Res 2002.

• Edlin. Hepatology 2001.

• Lorvic et al. J Urban Health 1999.

• Paterson et al. Ann Intern Med 2000.

• Sylvestre et al. J Urban Health 2004.

• Jowett SL et al. Q J Med 2001.

• Moussalli  et al. GCB 2007

Traitement VHC

Backmund Hepatology 2001

Traitement VHC

69,3

59,853,3

47,2

77,2

67,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

RVP geno 1 geno 3

IDU N 199

NON IDU N 301

Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008

Les temps changent !

• Instauration du traitement anti-HCV :– Tout patient toxicomane HCV substitué

peut être traité

• Abstinence– N’est plus exigée avant le début d’un traitement

• En cas de poursuite ou reprise des addictions :– Pas un frein à la poursuite du traitement

– Nécessité d’une prise en charge spécifique : entourage et évaluation renforcée du patient

VHC et UD

ACCÈS AU TRAITEMENT

Un environnementfavorable

ACCÈS AU TRAITEMENT

Un environnementfavorable

RecommandationsGouvernementales

► Améliorer l’accès au dépistage des Hépatites

► Renforcer les messages d’information sur les risques de contamination

► Favoriser l’observance thérapeutique

► Tenue de dossier pour faire le lien avec le médecin traitant

► Conventions entre CSAPA et partenaires pour améliorer dépistage et soins notamment avec les pôles de référence hépatites

Circulaire 9/11/2006X. BERTRAND aux Directeurs CSST

► Possibilité d’évaluer la fibrose sans PBH

► Validation HAS Fibrotest / Fibroscan

Avènement de techniques non invasives

Prise en charge en CSAPAPrise en charge en CSAPA

MARMOTTAN, Paris

• Récupérer un maximum de patients aux stades dépistage, confirmation, évaluation

• Multiplier et élargir les indications thérapeutiques

• Favoriser l’observance

• Limiter les ruptures de soins

Les objectifs de la prise en charge

• Équipe multidisciplinaire• MG = Consultant• Hépatologue délégué• Psychiatres• Infirmières• Médiatrice

• Consultation• gratuite

• dissociée d'une démarche vis à vis de la dépendance à un produit

• Disponibilité permanente (CSST)• Facilités horaires• Accès sans rendez-vous

La structure du Centre

• Possibilité de :– bilans biologiques, – fibrotest et d'examens complémentaires,

- échographie, – fibroscopie....

• Circuit simplifié et aménagé permettant des réponses rapides

• Possibilité de non avance de frais• Anticipation à la remise à jour des droits

sociaux – Travail complémentaire effectué simultanément avec

la prise en charge médicale

L’organisation des soins

Groupe 1 n = 113 Groupe 2 n = 224 Fibrotest Actitest

Age moyen 37 40

Genotype 2 ou 3 49% 46%

Drogue 69 (61%) 38 (18%) p < 0.001

Alcool 45 (40%) 83 (38%) NS

Substitution 62 (55%) 169 (76%) p < 0.001

PBH 4 (2002) 2 (2002) NS

Traitement 2 (2%) (2002) 85 (38%) (2003-2004) p < 0.001

Résultats

Résultats

RVP en ITT = 37/85 patients : 44%– Génotypes 1 : 10/38 = 26%

– Génotypes 2 et 3 : 25/42 = 60%

Arrêt prématuré: 15 patients: 17%– 4 perdus de vue

– complication cardiaque

– 1 hyperthyroïdie

– 5 effets psy : dépression / alcoolisation ++

– 4 arrêts après 1ere injection

Fréquence des consultation: 3.8/mois– 15 % patients = 50 consultations

• Environnement stratégique : CSAPA

• Dispositif spécifique :– Approche différente– Fibrotest Actitest– Equipe multidisciplinaire :

MG/hépatologue/psychiatre– MG : coordonnateur de soins,

interlocuteur privilégié

La prise en charge et le traitement de l’hépatite C sont possibles

Prise de conscience des soignants

• De l’intérêt des CSAPA comme espace de prise en charge multidisciplinaire

• Environ 300 CSAPA en France

COMMENT AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VHC

Pourriez-vous classer, de la mesure qui vous paraît favoriser le plus la prise en charge à celle qui la favorise le moins  ?

Ensemble En 1er En 2ème En 3ème En 4ème

Base 200 200 194 191 185La mise en place d'un partenariat avec un hépatologue 96% 41% 25% 14% 18%Un accès gratuit et facile aux méthodes non invasives (fibrotest, fibroscan,)

95% 32% 42% 16% 9%

L'attribution d'un budget dédié à cette prise en charge 94% 12% 16% 40% 30%L'augmentation du personnel médical ou paramédical de votre structure

82% 12% 15% 28% 43%

NSP 8% 3% 2% 3% 0%

Le Programme

HEP’TOXLe Programme

HEP’TOX

Les objectifs du programme

Améliorer la prise en charge de l’hépatite C chez les UD suivis en CSAPA

Augmenter le nombre de patients traités

Améliorer la prévention et le dépistage

-> Un projet au service du patient Dans son environnement, le CSAPA

-> Un système de soin qui s’adapte au patient

Les bases du projet : la rencontre de 2 expertises …

Un hépatologue … Disposé à s’occuper de la population UD,

la plus touchée par le VHC

Prêt à partager son expérience avec l’équipe du CSST

… et une équipe de CSAPA Mobilisée autour d’une nouvelle approche de prise en

charge de l’hépatite C

Nécessitant la présence d’un hépatologue

… autour du patient

Etape 1 :La création du lien

Rencontre entre l’hépatologue et l’équipe du

CSAPA

Mise en place de la collaboration

Elaboration et signature d’une

FEUILLE DE ROUTEpersonnalisée pour les patients

au sein du CSST

Parcours HEP’TOX

Etape 2 :Actions du CSAPA

1. Dépistage - Diagnostic

2. Evaluation de la compréhension de la prise en charge, par le patient

3. Evaluation psycho-sociale

4. Bilan préthérapeutique

Parcours HEP’TOX

Etape 3 : Le Staff

Réunions au CSST entre l’équipe du Centre et l’hépatologue référent

autour des dossiers patients

Parcours HEP’TOX

Les outils Hep’ToxLes outils Hep’Tox

DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic FormationsFormationsFormationsFormations MonitoringMonitoringMonitoringMonitoring

• Accès aux examens non invasifs d’évaluation de la fibrose

• Accès aux examens non invasifs d’évaluation de la fibrose

• Entretiens motivationnels

• Programme éducation thérapeutique « Avance HepTox»

• Entretiens motivationnels

• Programme éducation thérapeutique « Avance HepTox»

• Evaluation - Enquête

• Comité de pilotage pluridisciplinaire

• Evaluation - Enquête

• Comité de pilotage pluridisciplinaire

CoordinationCoordinationCoordinationCoordination

• Workshops 2007- 2009

• Prix Hep’Tox

• Réunions de formation et partage d’expertise

• Logiciel de suivi

• Campagne dépistage – Infos Patients

• Workshops 2007- 2009

• Prix Hep’Tox

• Réunions de formation et partage d’expertise

• Logiciel de suivi

• Campagne dépistage – Infos Patients

Bilan des 1ères Rencontres NationalesBilan des 1ères Rencontres Nationales

• 125 participants au workshop dont :–43 hépatologues–52 médecins généralistes–3 médecins infectiologues–4 infirmières–9 psychiatres–10 membres d’associations de patients :• SOS Hépatites, SOS DI, AIDES, • ANIHC, ARCAT, ASUD

• Parution d’un Numéro Spécial du Quotidien du médecin

• Synthèse du Workshop 2007 dans « Réseaux Hépatites »

5727%

2%

36%

36%

46%

59%

Tâches effectuées par les hépatologues dans les CSAPA

4%

14%

23%

32%

41%Consultations

Examen des dossiers

Participation à des staffs

Autres

NR

(Base : 44)

(18)

(14)

(10)

(6)

(2)

Avant la mise en place d’Hep’Tox

Dans le cadre de la mise en place d’Hep’Tox

(26)

(20)

(16)

Réunions de formation (item non proposé « avant la mise en place d’hep’tox »)

(16)

(1)

(plusieurs réponses possibles) Au sein du centre : 27% (12) et/ou par téléphone : 16% (7) et/ou à l’hôpital : 5% (2)

Réunions d’information, enseignement 4% (2), cures de sevrage 4% (2), prise en charge hospitalière 4% (2)

Prise en charge hospitalière

(12)

58

L’apport du programme Hep’Tox dans les pratiques des centres

• 76% (32) des répondants estiment que le programme Hept’Tox leur apporte une aide concrète dans la prise en charge des patients VHC+, en particulier en ce qui concerne :

%effectifs

(base : 32)– Le bilan diagnostic 75%

24– L’apport d’un accompagnement vis à vis de 69%

22l’hépatite et de ses traitements

– Le dépistage 47%15

– L’évaluation de la motivation des patients 44%14

– La prévention 31%10

– La présentation du dossier patient au staff 31%10

– L’apport d’un accompagnement psychiatrique 19%6

– Le renforcement de la formation du personnel / 9%3

de l’éducation thérapeutique*– Le renforcement de la motivation* 6%

2– Le renforcement des liens existant / 6%

2des relations interprofessionnelles*

ChiffresChiffres clésclés

• 91 centres partenaires HépatiteC’Toxicomanie en France

• Le duo HépatiteC’Toxicomanie est fonctionnel dans 68 centres

• 20 centres sont opérationnels à 100%.

• 40 Formations entre les médecins et les équipes soignantes effectuées en staff avec en support les diaporamas hépatites et toxicomanie

ChiffresChiffres clésclés

• Les équipes soignantes de 50 Centres HépatiteC’Toxicomanie formées à l’éducation thérapeutique grâce au programme AVANCE

• Les médecins et équipes soignantes de 20 CSAPA HépatiteC’Toxicomanie ont été formés sur les techniques d’approche à l’entretien motivationnel (Au total 15 formations ont été organisées, chaque formation accueille 15 personnes issues de plusieurs centres)

• Enfin, plus de 50 centres ont répondus à l’enquête TNS Healthcare « HépatiteC’Toxicomanie »

En 2008, 93 CSAPA partenaires

HepatiteC’Toxicomanie en France

« Un programme avec une dimension nationale »