addictions du2009

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Health & Medicine

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  • VHC chez les usagers de drogue

    Dr Joseph MOUSSALLI

  • VHC chez les UDEpidmiologieAccs aux traitementsSolutions/Prise en charge en CSAPAConclusions-perspectives

  • EPIDMIOLOGIE VHC et UD Etat des Lieux

  • pidmiologiePrvalence 30 % des sujets VHC50 80 % des UDIV

    Incidence Incidence globale estime : 5000 cas/an3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70%UDIV : 10 / 100 Personnes Annes Donneurs de sang : 0,65 / 100.000 Personnes AnnesRoudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.

  • pidmiologie VHC en FranceRoudot-Thoraval F et al. Hpato-Gastro 1999; 6: 101-06.

  • 1462 UD / 5 villes

    Prvalence VIH = 10,8%Prvalence VIH < 30 ans = 0 %

    Prvalence VHC = 59,8%Prvalence VHC < 30 ans = 28%Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.Prvalences VIH et VHC en FranceRsultats de ltude COQUELICOT 2004Faible impact de la politique de rduction des risques sur la transmission du VHC Pourquoi ? Prvalence globale leve 60% Pouvoir infectant plus important

  • (M)Connaissance du statut srologiqueStein et al. Drug and alcohol dependance 2001.

    DclarationNgatifPositifTotalNNon fait inconnu18%82%62Ngatif33%67%45Positif2%98%104Total13%87%211

  • tude Coquelicot 20041462 UD74 % Hommes65 % Ne travaillent pas55 % Pas de logement stable19 % Grande prcarit

  • Coinfects VHC / VIH90 % usagers de drogues / 5 % hmophiles

    40 % sont au stade de cirrhose

    30 % usage nocif dalcool (>50 g/jour)

    30 % de troubles psychiatriques

    Problmes sociaux

  • 170 000 190 000 UD Trs marqus par la prcaritPlus de la moiti serait injecteur actif90 000 sont substitus48 % sont suivis en CSAPAEpidmiologie

    Emmanuelli J et al. BEH n16-17/2003.Observatoire franais des drogues et des toxicomanies. Drogues et dpendances; indicateurs et tendances. 2002.

  • Plus leve chez les UD (dpression, psychose.)

    Alcool

    Evaluation psychiatrique

    Suivi rapprochComorbidit psychiatriqueEdel Y. Hpato-Gastro 1999.

  • Dure de linfection en annesVHC + Alcoolv = 0.5 0.13 U/anVHC seulv = 0.3 0.07 U/an5 10 15 20 3001432Grade de fibroseVIH + VHC + AlcoolAlcool & VHC Vitesse de progression accrue de la fibroseWiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.

  • Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997.Chossegros et al. THS 2003.Moussalli et al. AFEF 2005.Gournot et al. GCB 2004.Lsions hpatiques chez les UD

    F0-F1F2F3-F445 %40 %15 %Age = 3032 %38 %30 %Age = 3536 %30 %34 %Age = 4059 %17 %25 %Age =32

  • Mortalit UDVISurmortalit: 12% aprs 24 ans

    Surdose 28%Suicide 17%Cancer 17%Hpatites virales (Coinf HIV) 11%Cardiovasculaire 11 %Rodger et al. Hepatology 2000.

  • Gnotypes

  • volution des gnotypesBourlire et al . J Viral Hep 2002

  • Pourquoi faut il traiter les UD ?Principal rservoir de transmission du VHC

    Maladies hpatiques potentiellement svres et surmortalit

  • VHC et Toxicomanie Etat des LieuxACCS AU TRAITEMENT

  • Les UD sont moins valus et moins traits

    Cacoub et al. Epidemiol Infect. 2005 Broers et al. J Hepatol 2005Cournot et al. GCB 2005Rev et al. J Urban Health. 2004Dore et al Semin Liver Dis 2005 (Review)Stoov et al. Drug Alcohol Dep 2005Luken et al. Eur J Gen Prat 2007.Grebely et al. Drug Alcohol Dep 2008.

  • Ralit du terrain404 patients centre spcialis ambulatoire266 dpists : - 34%225 VHC +135 effectuent la PCR: - 22%120 PCR + 88 PBH : - 8 %47 indications de traitement27 traitements : - 5 %

    Grando Lemaire et al. GCB 2002.

  • Ralit du terrainPatients traits : 7 % du total

    Importante dperdition : - 69 %

    Dperdition massive dans les tapes initiales de dpistage et de confirmation: 56%

  • Traitement CSST< 10% des patients sont traitsPar mdecin 7 patients traits sur 79 suivisPlus de patients traits par mdecin dans les gros centres ( file active par mdecin plus importante)Plus dexhaustivit dans les petits centresBonne opinion des mdecins concernant lefficacit du traitement

    Enqute CSA/prospecth 2006

  • *Dpistage de lhpatite C dans les CSAPA en 2007 343 patients suivis rgulirement dans le CSAPA (moyenne)*36% des patients suivis ont bnfici dun dpistage de lhpatite C**% valus sur la base de 33 rpondants

  • *Prise en charge de lhpatite C dans les CSAPA en 2007 En moyenne343 patients suivis rgulirement dans le CSAPA*24% des patients suivis dans les CSAPA sont VHC+** (80)**% valu sur la base de 31 rpondantsDont 8% au stade de cirrhose**25 rpondants18% avaient t traits pour leur hpatite**31 rpondantsInstauration dun traitement de lhpatite C dans le centre 8%**36 rpondantsDontvaluation de la fibrose chez 40% dentre eux* : Par Fibrostest : 22%Par Fibroscan : 14%Par PBH : 4%

  • Alors quon peut les traiter,avec les mmes chances

    Backmund. Hepatology 2001 - Clin Infect Disease 2004.Sylvestre. Drug Alcohol Depend 2002.Dalgard et al. Eur Addict Res 2002.Edlin. Hepatology 2001.Lorvic et al. J Urban Health 1999.Paterson et al. Ann Intern Med 2000.Sylvestre et al. J Urban Health 2004.Jowett SL et al. Q J Med 2001.Moussalli et al. GCB 2007

  • Traitement VHC

    Backmund Hepatology 2001

  • Traitement VHCBruggman et al. J Viral Hepatitis 2008

  • Les temps changent !

    Instauration du traitement anti-HCV :Tout patient toxicomane HCV substitu peut tre trait

    AbstinenceNest plus exige avant le dbut dun traitement

    En cas de poursuite ou reprise des addictions :Pas un frein la poursuite du traitement Ncessit dune prise en charge spcifique : entourage et valuation renforce du patient

  • VHC et UDACCS AU TRAITEMENT Un environnement favorable

  • RecommandationsGouvernementalesAmliorer laccs au dpistage des HpatitesRenforcer les messages dinformation sur les risques de contaminationFavoriser lobservance thrapeutiqueTenue de dossier pour faire le lien avec le mdecin traitantConventions entre CSAPA et partenaires pour amliorer dpistage et soins notamment avec les ples de rfrence hpatitesCirculaire 9/11/2006X. BERTRAND aux Directeurs CSST

  • Possibilit dvaluer la fibrose sans PBH Validation HAS Fibrotest / FibroscanAvnement de techniques non invasives

  • Prise en charge en CSAPAMARMOTTAN, Paris

  • Rcuprer un maximum de patients aux stades dpistage, confirmation, valuation

    Multiplier et largir les indications thrapeutiques

    Favoriser lobservance

    Limiter les ruptures de soinsLes objectifs de la prise en charge

  • quipe multidisciplinaireMG = ConsultantHpatologue dlguPsychiatresInfirmiresMdiatrice

    Consultationgratuite dissocie d'une dmarche vis vis de la dpendance un produit

    Disponibilit permanente (CSST)Facilits horairesAccs sans rendez-vousLa structure du Centre

  • Possibilit de :bilans biologiques, fibrotest et d'examens complmentaires, - chographie, fibroscopie....Circuit simplifi et amnag permettant des rponses rapides Possibilit de non avance de fraisAnticipation la remise jour des droits sociaux Travail complmentaire effectu simultanment avec la prise en charge mdicaleLorganisation des soins

  • Rsultats

    Groupe 1 n = 113 Groupe 2 n = 224 Fibrotest ActitestAge moyen 37 40 Genotype 2 ou 3 49% 46% Drogue69 (61%) 38 (18%) p < 0.001Alcool45 (40%)83 (38%) NSSubstitution62 (55%) 169 (76%) p < 0.001PBH4 (2002)2 (2002)NSTraitement2 (2%) (2002)85 (38%) (2003-2004)p < 0.001

  • En 2003-2004, sur 331 patients Virmiques224 patients valus par Fibrotest Actitest vs 6 biopsies en 2002

    TRAITEMENT = 85 patients vs 2 en 2002 GURISON = 37 patients : 44% (Fibrose en moyenne F3 = maladies svres)

    Observance : 77%RsultatsRVP

  • RsultatsRVP en ITT = 37/85 patients : 44%Gnotypes 1 : 10/38 = 26%Gnotypes 2 et 3 : 25/42 = 60%

    Arrt prmatur: 15 patients: 17%4 perdus de vue complication cardiaque1 hyperthyrodie5 effets psy : dpression / alcoolisation ++4 arrts aprs 1ere injection

    Frquence des consultation: 3.8/mois15 % patients = 50 consultations

  • Environnement stratgique : CSAPA

    Dispositif spcifique : Approche diffrente Fibrotest Actitest Equipe multidisciplinaire : MG/hpatologue/psychiatre MG : coordonnateur de soins, interlocuteur privilgiLa prise en charge et le traitement de lhpatite C sont possibles

  • Prise de conscience des soignantsDe lintrt des CSAPA comme espace de prise en charge multidisciplinaire

    Environ 300 CSAPA en France

  • COMMENT AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VHCPourriez-vous classer, de la mesure qui vous parat favoriser le plus la prise en charge celle qui la favorise le moins ?

    Feuil2

    Feuil3

    q20_0

    Q20/ Je vais vous citer une liste de motivations pouvant amener le patient se traiter.

    EnsembleEn 1erEn 2meEn 3meEn 4me

    Base200200194191185

    La mise en place d'un partenariat avec un hpatologue96%41%25%14%18%

    Un accs gratuit et facile aux mthodes non invasives (fibrotest, fibroscan,)95%32%42%16%9%

    L'attribution d'un budget ddi cette prise en charge94%12%16%40%30%

    L'augmentation du personnel mdical ou paramdical de votre structure82%12%15%28%43%

    NSP8%3%2%3%0%

  • Propositions thrapeutiques faites au patient En troite collaboration de l'quipe mdicale avec un hpatologue hospitalier

    Concrtement : Runionssur dossiers Avec discussion de mise sous traitementAvec discussion de suivi et adaptation du traitement

    Toutes les consultations sont assures par les gnralistes du serviceLa prise en charge thrapeutique

  • Rsultats MARMOTTAN, ParisFactors improving management of hepatitis C in drug user. An experi