III JORNADAS DE MEDICINA INTERNA

PEDIATRICA

AGOSTO 2012

ACV y trombofilia

ACV y trombofilia

� Uno o más Estados Protrombóticas han sido identificados en un 20%

a un 50% de los niños con AIS y 33% a 99% de los niños con CVST

� Deficiencia de proteína C y los polimorfismos genéticos de factor V

Leiden, mutación del gen de protrombina, gen MTHFR pueden ser

factores de riesgo independientes en los niños para el accidente factores de riesgo independientes en los niños para el accidente

cerebrovascular arterial recurrente

� Niveles de elevados de lipoproteina (a) y homocisteína son

conocidos factores de riesgo para el accidente cerebrovascular en la

infancia,

ACV y trombofilia

� La evidencia actual sugiere que los anticuerpos antifosfolípidicos

aumentan riesgo de derrame cerebral poco si alguno de los niños.

� Alteraciones durante el embarazo (por ejemplo, mayor adhesión de

plaquetas, fibrinógeno aumentado; aumento de factores VII, VIII, IX, plaquetas, fibrinógeno aumentado; aumento de factores VII, VIII, IX,

X y XII; disminución de fibrinólisis; y reducidos niveles de activador

de plasminógeno circulante disponible).

ACV y trombofilia

� Todos los niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial

deben investigarse para una tendencia protrombóticas subyacente.

� Deficit de antitrombina

� deficiencia de proteína C y proteína S

� resistencia a proteína C activada

� aumento de lipoproteína (a)

� Aumento de homocisteína plasmatica

� factor V Leiden

� PROTROMBINA G20210A

� MTHFR mutaciones TT677

� anticuerpos antifosfolípidos (C)

ACV y trombofilia

� El Factor V Leiden (FVL), las mutaciones del gen de la

protrombina, antitrombina, déficit de proteína C y S son

habitualmente responsables de trombosis venosas, pero

ocasionalmente pueden relacionarse con ictus.ocasionalmente pueden relacionarse con ictus.

� Se calcula que el 1-4% de los ictus isquémicos se relacionan

con trombofilias, siendo la frecuencia más alta en pacientes

jóvenes

ACV y trombofilia

� Un metaanálisis reciente (Kenet G, 2010) indica que las

trombofilias son factores de riesgo para el ictus, especialmente

en niños y pacientes jóvenes, pero subraya que el impacto en

el riesgo de recurrencia del ictus aún está por determinar

� La baja frecuencia de casos sintomáticos, la baja penetrancia

en los portadores de las trombofilias más frecuentes y la

ausencia de un tratamiento profiláctico crónico si se detecta

una alteración, dificulta la elaboración de protocolos

diagnósticos y el estudio del tratamiento óptimo

ACV y trombofilia

� Factor V Leiden Es la causa más frecuente de trombofilia

hereditaria, ocurriendo en un 40-50% de los casos favorece un

estado de hipercoagulabilidad y de producción de

tromboembolismos venosos

� El FVL también parece contribuir a la hipercoagulabilidad de

un pequeño número de pacientes con síndrome antifosfolípido

(SAF)

� A pesar del riesgo de trombosis venosas, no hay evidencia de

que ser heterocigoto para el FVL aumente la mortalidad

ACV y trombofilia

� La mutación puntual en el gen de la protrombina, la variante

G20210A, se asocia con niveles elevados de protrombina

� Se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes con � Se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes con

ictus isquémicos. . (Fields MC, 2001)

� Hasta la fecha no se ha podido confirmar que esta variante sea

un factor de riesgo independiente en los pacientes con ictus

(Bushnell CD, 2002

ACV y trombofilia

� El déficit de AT se hereda con un patrón autosómico

dominante con una penetrancia incompleta y su incidencia se

estima entre el 1/2000 y 1/5000

� El riesgo de trombosis en un individuo afecto es del 65% entre � El riesgo de trombosis en un individuo afecto es del 65% entre

los 15 y 30 años

� La resistencia a la anticoagulación en un paciente debe hacer

sospechar un déficit de AT

� La manifestación clínica más frecuente es la trombosis venosa

profunda, la embolia pulmonar y más raramente la

enfermedad de pequeños vasos arteriales

ACV y trombofilia

� Las proteínas C y S son dependientes de la vitamina K. Los

déficits de estas proteínas no han podido establecerse como

factor de riesgo aislado para el ictus isquémico

� Sospechar en pacientes (especialmente jóvenes) con � Sospechar en pacientes (especialmente jóvenes) con

trombosis venosa retiniana, fenómenos isquémicos postparto

y embolismos cerebrales paradójicos

� Déficits adquiridos de estas proteínas: enfermedades

hepáticas o renales, leucemia, carcinoma, CID, heparina,

enfermedad inflamatoria intestinal

ACV y trombofilia

� Se ha visto una reducción de la actividad del sistema fibrinolítico

endógeno hasta un mes después de un ictus: tanto el aumento de

los niveles de PAI-1 como el aumento de la lipoproteína a (Lpa)

ACV y trombofilia

� Hiperhomocistinemia: El metabolismo de la homocisteína

depende de factores nutricionales y genéticos

� La mutación genética más frecuente es la sustitución de C por � La mutación genética más frecuente es la sustitución de C por

T en el nucleótido 677 (C677T) de la metilentetrahidrofolato

reductasa (MTHFR),

� La acumulación de homocisteína parece dañar la pared de los

vasos sanguíneos y ser éste el mecanismo relacionado con la

producción de déficits isquémicos arteriales.