actualización sobre aplicaciones en estética de la ...· toxina botulínica en el tercio inferior

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  • Alcolea Lpez, J.M.*, Trelles A.M.**Alcolea Lpez, J.M.

    Actualizacin sobre aplicaciones en esttica de latoxina botulnica en el tercio inferior de la cara

    Update on aesthetic applications of botulinum toxinin the low third of the face

    CCIIRRUUGGAA PPLLSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

    Cir.plst. iberolatinoam.-Vol. 37 - N 2Abril - Mayo - Junio 2011 / Pag. 179-190

    Resumen

    La aplicacin de la toxina botulnica (TB) en el tercioinferior de la cara requiere conocimiento anatmico pre-ciso y entrenamiento riguroso debido a la compleja inter-accin muscular con las manifestaciones de la expresiny de la mmica, principalmente de la nariz y de la boca.Conocer sus indicaciones en esta parte de la cara puedeser un buen complemento teraputico, tanto para la Ci-ruga Esttica, como en la aplicacin, por ejemplo, de l-seres para el resurfacing en rejuvenecimiento cutneo obien conjuntamente con materiales de relleno. En otrasocasiones, el tratamiento con TB puede ser una buena op-cin por s mismo, como alternativa de tcnicas quirr-gicas ms agresivas.

    * Mster en Medicina Esttica. Clnica Alcolea, Barcelona, Espaa e Instituto Mdico Vilafortuny, Fundacin Antoni de Gimbernat, Cam-brils, Tarragona, Espaa.

    ** Cirujano Plstico. Instituto Mdico Vilafortuny. Fundacin Antoni de Gimbernat, Cambrils, Tarragona, Espaa.

    Palabras clave Toxina botulnica, Esttica facial, Tercio

    inferior de la cara, Arrugas, Mmica facial.

    Cdigo numrico 263-26

    Abstract

    The application of the Botulinum toxin (BT) in thelow third of the face needs anatomical precise knowledgeand rigorous training due to the complex muscular inter-action with the manifestations of the expression and ofthe mime, principally of the nose and of the mouth. Toknow his indications in this part of the face can be a goodtherapeutic complement for Aesthetic Surgery and forexample, with the use of laser resurfacing in cutaneousrejuvenation or together with dermal fillers.

    Other times, treatment with BT can be a good optionitself, as alternative to more aggressive surgical techno-logies.

    Key words Botulinum toxin, Facial Aesthetic, Low

    third of the face, Wrinkles, Facial mime

    Numeral Code 263-26

  • Introduccin

    El tercio inferior de la cara, junto con el tercio medio,son regiones de complejidad aadida por la mltiple inter-accin de los diversos msculos que las integran a la horade cumplir cometidos tan diversos como hablar, rer, sil-bar, gesticular o masticar. Esta rica interaccin muscularobliga a un profundo conocimiento de la anatoma din-mica, sin olvidar que las inserciones musculares de estaregin guardan una relacin ntima con el SMAS (SistemaMsculo-Aponeurtico Superficial) (1,2).

    Aunque dividir la cara en tercios tiene una indudableutilidad didctica, en la prctica, los msculos que se in-sertan en el tercio medio, como por ejemplo los cigom-ticos, influyen de modo notable en la dinmica peribucaljunto con otros msculos, como el platisma, que se ex-tiende desde las regiones laterales de la boca hacia el cue-llo continuando hasta el escote. Tambin hay que tener encuenta la inconstancia de algunos msculos como el ci-gomtico menor, el risorio o el depresor del septo nasal.

    En el tercio inferior, por el mayor nmero de mscu-los y sus varias inserciones, se encuentran frecuente-mente asimetras faciales, algunas muy sutiles, en mayorproporcin que en el tercio superior de la cara.

    La curva de aprendizaje para el correcto manejo de laTB en el tercio inferior de la cara, es ms larga que la delas inyecciones bien conocidas del complejo glabelar oincluso de los msculos del tercio superior facial (3). Porla misma razn, debemos prestar especial cuidado parano inyectar TB en exceso, pues las posibilidades de di-fusin de la misma a otros msculos vecinos es muy ele-vada, con los consiguientes efectos adversos que puedenser dramticos en cuanto a dificultades para hablar, en lammica facial o problemas para deglutir lquidos.

    De acuerdo a la legislacin actual en Espaa, la apli-cacin de TB en reas fuera del complejo glabelar se con-sideran off label, es decir, amparadas por el propio criterioprofesional y el rigor cientfico del mdico que las realiza(4,5);por ello en este caso, corresponde al mdico expli-car al paciente la relacin beneficio-riesgo del uso de laTB en esta regin y tambin que su empleo no se con-templa en las indicaciones que las autoridades sanitariashan previsto para este medicamento. Esto es extensivopara cualquiera de las 3 TB actualmente disponibles ennuestro pas: Vistabel, Azzalure y Bocouture.

    Envejecimiento del tercio inferior de la caraDebido a una combinacin de factores, como el dao

    solar, la prdida de grasa subcutnea, la activacin reite-rada de msculos implicados en la mmica, la menor elas-ticidad de los tejidos y la accin de la gravedad junto a laremodelacin sea, grasa y cartilaginosa, hacen de estaregin facial el exponente ms notorio del envejeci-miento (6). En conjunto, podemos sealar las siguientesconsecuencias:

    Cambios alrededor de la boca: los labios adquie-ren especial relevancia porque son la diana que destacaen el tercio inferior. A lo largo de la historia, culturasmuy diferentes y alejadas entre s han resaltado los labiospor medio de aplicaciones de color, no slo en el sexo fe-

    menino sino tambin en el masculino, debido al induda-ble atractivo que representan en el conjunto facial.

    Los cambios ms destacados de la regin oral son: Aparicin de arrugas periorales, lo que conocemos

    popularmente como cdigo de barras, debido a lacontraccin excesiva del orbicular labial, a lo quecabe aadir el tabaquismo, el fotodao solar y laedad.

    Cada de las comisuras o de las esquinas de laboca, por accin de la gravedad, la accin deltiempo y la emigracin de la grasa de la bola deBichat, en ocasiones acelerada por la accin de-presora del platisma.

    Adelgazamiento del bermelln producido por laedad y la accin del orbicular, lo que se traduce enprdida de la definicin del perfil labial con el con-secuente aplanamiento de los labios (6).

    Debido a la compleja interaccin entre los diversosmsculos, resulta imprescindible la evaluacin de los mis-mos por separado y en la exploracin de cada uno de elloses especialmente importante pedir a los pacientes que lle-ven a cabo las maniobras que, en cada uno, son particula-res y caractersticas de la mmica cotidiana, como nicomodo de evaluar los diferentes patrones de respuesta mus-cular y poner de manifiesto cualquier asimetra. Los ms-culos responsables de la mmica y de la extensa gamaexpresiva de unas personas a otras son:

    Orbicular de los labios (Orbicularis oris). Estemsculo rodea la boca y se inserta en la piel delngulo bucal y en los labios. Presenta un impor-tante entrecruzamiento con los msculos prxi-mos, sobre todo en el modiolo. Al paciente se lepide que silbe o que haga la accin de besar paraproyectar los labios hacia delante. El tratamientose hace con dosis pequeas de TB, aunque eltiempo de su actuacin y latencia de efecto en estazona son ms cortos (7).

    Risorio de Santorini (Risorius). Este msculo esmuy inconstante, se origina en la fascia del mase-tero y se inserta en el ngulo de la boca. Se explorapidiendo al paciente que sonra intentando no ele-var las comisuras de la boca, pues esta accin co-rresponde a los msculos cigomticos. Laindicacin de inyectar en esta zona es para corre-gir el espasmo hemifacial o atenuar el hundimientoexcesivo de la fosita risoria. Se debe tratar conpocas unidades de TB inyectadas muy superficial-mente. Su inyeccin profunda conlleva peligro dealcanzar el msculo buccinador, y si se realizacerca del ngulo de la boca, puede afectar al ms-culo orbicular de los labios.

    Msculo depresor del ngulo de la boca (Depres-sor anguli oris).Desde la porcin antero-lateral dela lnea mandibular, este msculo se dirige hacia lacomisura y el modiolo, dnde se entrecruza conlos msculos zigomticos; junto con el platismaorigina el surco labiomandibular y es el responsa-ble de las arrugas de marioneta. Para explorar elmsculo se pide al paciente que ponga cara de tris-teza (que haga pucheros). La inyeccin de TB en

    Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 37 - N 2 de 2011

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    Alcolea, J.M., Trelles A.M.

  • Actualizacin sobre aplicaciones en esttica de la toxina botulnica en el tercio inferior de la cara

    cabo en un punto medio de la cara lateral de lanariz, aunque en nuestra experiencia el resultadoes ms eficaz si se realiza en direccin a la fositapiriforme, en el inicio del surco nasogeniano. Alrealizar de esta forma la inyeccin, no se altera laporcin muscular cuya funcin es dilatar las nari-nas.

    Msculo elevador del labio superior (Levator labiisuperioris). Se origina en el borde infraorbitariopara llegar hasta el labio superior. Para su explo-racin se pide al paciente que haga una sonrisa c-nica o lobuna (que muestre el incisivo superior).No es habitual tratar este msculo, pero debe ha-cerse cuando la infiltracin con TB del elevadordel labio superior y del ala de la nariz, no consigueuna correccin satisfactoria de la sonrisa gingival.

    Depresor del septo nasal o mirtiforme (Depressorsepti nasi). Este msculo se inserta a ambos ladosde la espina nasal del maxilar y se dirige hacia elorbicular de los labios, entrelazando sus fibras conl. No siempre es constante. Podemos observar suaccin pidindole al paciente que sonra; si vemosdescender la punta nasal y estrecharse las narinases seal de que el msculo est presente. No obs-tante, en ocasiones puede existir, pero su funcines rudimentaria. Debemos infiltrar si adems deexistir descenso de la punta nasal el paciente ex-hibe una sonrisa gingival. En estos casos, se debentratar ambos msculos, es decir, el elevador dellabio superior y del ala de la nariz y el depresor delsepto nasal.

    Msculo platisma (Platysma). E

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