ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍACribado del Cáncer de Próstata

Kiko Brotons MuntóGdT nefro-urologíaCS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

-25231 nuevos casos : 1ª causa de cáncer en hombres.

-6062 muertes: 3ª causa de muerte por cáncer en hombres (1ª pulmón, 2ª colon)

-Tendencia descendente de la mortalidad por CaP durante las últimas décadas

Cáncer de Próstata

GLOBOCAN 2008. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 [Internet]. globocan.iarc.fr. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://globocan.iarc.fr/[11/03/13 00:31:04]

PSA

PSA (ng/mL) Riesgo de CaP en 10 a

0 - 0,5 6,6%

0,6 - 1,0 10,1%

1,1 - 2,0 17%

2,1 - 3,0 23,9%

3,1 - 4 26,9%

4,0 - 10,0 25 - 35%

>10 > 50%

• Marcador prostático-específico, no cáncer específico• Aumenta en el CaP, HBP y prostatitis.• No hay ningún nivel de PSA que excluya o confirme el diagnóstico de CaP

Thompson IM. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level. N. Engl. J. Med. 2004 May 27;350(22):2239–46.

PSA ELEVADO

- Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que realizar una biopsia guiada por ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o ser portador de sonda.

- Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA:

Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) indica HBP Un cociente PSA libre/total< 0,2 (<20%) sugiere CaP y

obliga a practicar una biopsia.

• Detección precoz del cancer de próstata.

• El beneficio principal de esta prueba podria ser la dismunición (retraso) de la mortalidad.

• Riesgos: los derivados del sobrediagnóstico y el sobretratamiento

HIPÓTESIS DEL CRIBADO

PLCO ERSPC

RESULTADOS

• PLCO1: no encontró diferencias significativas en mortalidad cancer-especifica ni en la global, entre los grupos de placebo y cribado

• ERSPC2: disminución relativa del 21% (95% IC 31% al 8%) de la mortalidad cancer-especifica.

- Se debe realizar cribado del CaP a 1055 hombres en el rango de 55 a 69 años de edad para prevenir 1 muerte adicional por CaP durante un seguimiento medio de 11 años

1. Andriole GL. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. J. Natl. Cancer Inst. 2012 Jan 17;104(2):125–32. 2. Schröder FH. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N. Engl. J. Med. 2012 Mar 15;366(11):981–90.

• 6 ECA y 387286 participantes

- El cribado se asoció al aumento de la probabilidad de ser diagnosticado de CaP y de tener un estadio I CaP

- No reducción de la mortalidad especifica o global

- Conclusión: no existen evidencias que apoyen el cribado rutinario del CaP con PSA con o sin tacto rectal

Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c4543.

Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c4543.

Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c4543.

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720.

• 5 ECA y 341342 participantes (45-80 a). Seguimiento: 7-20 años

- > %CaP en grupo-cribado (RR 1.30; 95% CI 1.02-1.65)

- > %CaP localizado en g-cribado: (RR 1.79; 95% CI 1.19-2.70)

- < %CaP avanzados en g-cribado: (RR 0.80; 95% CI 0.73-0.80)

- No disminución de la mortalidad especifica:

• 5ECAs: (RR 1.0; 95% CI 0.86-1.17)

• 2ECAs: (RR 0.96; 95% CI 0.70-1.30)

- No disminución de la mortalidad global:

• 4ECAs: (RR 1.0; 95% CI 0.96-1.03)

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720.

- El cribado se asoció a daños menores:• Sangrado, hematomas y ansiedad temporal

- El cribado se asoció a daños mayores:• Sobrediagnóstico, sobretratamiento, infecciones,

pérdida de sangre que requirió transfusión, neumonia, DE e incontinencia)

- Falsos positivos PSA y sobrediagnóstico > 50% en ERSPC

- CONCLUSIONES:

• Los hombres deben ser informados de los riesgos

• Los hombres con una expectativa de vida < 10-15 años deben ser informados de que el cribado es improbable que sea beneficioso

PAPPS 2012

• La determinación del PSA no deberia recomendarse como prueba de cribado del CaP en población asintomatica de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra)

Marzo-Castillejo M. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Atención Primaria. 2012 Jul 1;44(7):377–8.

Marzo-Castillejo M. Aten Primaria. 2012 Jun;44 Suppl 1:23–35.

Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement

Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157: 120-134.

•Informar a los pacientes entre 50-69 años sobre los limitados potenciales beneficios y de los riesgos subyacentes del cribado del CaP

•No realizar cribado a pacientes que no hayan expresado claramente sus preferencias sobre el mismo.

•No realizar cribado del CaP con PSA en hombres <50 años, > 69 años o en los que la expectativa de vida sea inferior a 10-15 años

Qaseem A. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the clinical guidelines committee of the american college of physicians. Ann Intern Med. 2013 May 21;158(10):761–9.

ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍAQumioprevención del CaP

Kiko Brotons MuntóGdT nefro-urologíaCS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

FUNDAMENTOS DE QUIMIOPREVENCIÓN CAP

• CaP: causa muy frecuente de cancer y de mortalidad por Ca en varones (1 de cada 6 varones).

• Elevados costes asociados al CaP• Potenciales beneficios importantes asociados a una

quimioprevención efectiva.• Actualmente no existe ningún farmaco aprobado para la

quimioprevención del CaP.• Algunos: selenio, vit. E, AINEs, toramifeno, estatinas.• 5-ARI: estudios PCPT y REDUCE

Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

PCPT

REDUCE

REDUCE 2010

PCPT / REDUCE

Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

PCPT / REDUCE

PCPT REDUCE

Detección Ca P

Finasteride 803 (18.4%) Dutasteride 659 (1.,9%)

Placebo 1147 (24.4%) Placebo 858 (25.1%)

RRR= 24.8% 95%CI 18.6-30.6 RRR= 22.8%, 95%CI 15.2-29.8

NNT prev 1 cancer 17 20

PCPT REDUCE

CaP alto gradoGleason > 8

Finasteride 90 (2.1%) Dutasteride 29 (,0.9%)

Placebo 53 (1.1%) Placebo 19 (0,1%)

RRR= 1.90% 95%CI nd RRR= 1.5%, 95%CI nd p=0.15

Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

CONCLUSIONES

• Se presume que las RRR seran menores en la practica clinica.

• Los 5-ARI previenen sobretodo CaP con Gleason <6• Existe un aumento del riesgo para padecer CaP de alto

grado en hombres tratados con 5-ARI- Disminución del tamaño prostatico- Los 5-ARI al disminuir el tamaño prostatico aumentan la

sensibilidad del PSA para la detección de CaP de alto grado.- La eliminación de los CaP detectados en el REDUCE

• Efectos secundarios en la esfera sexual de los 5-ARI• FDA: denegó en 2010 la indicación.

Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

QUMIOPREVENCIÓN CON 5-ARI. REV COCHRANE

• Los 5-ARI disminuyen el riesgo de ser diagnosticado de CaP en hombres sometidos a cribado regular.

• No hay información suficiente para determinar el efecto de los 5-ARI sobre la mortalidad especifica o global.

• 5-ARI aumentan la DE y sexual

Wilt, TJ. BJU International 2010, 106:1444-515

ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍAManejo del PSA en tratados con dutasteride

Kiko Brotons MuntóGdT nefro-urologíaCS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO REDUCE

En pacientes con Dutasteride

Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131

Adaptado de Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162-9

Inicio tratamiento dutasterida

Tras 6 meses de tratamiento

Seguimiento (monitorización anual)

PSA inicial PSA basal

1º 2º 3º

0 meses 6 meses en adelante

PSA nadir*

(*) valor de PSA más bajo que se obtiene tras el tratamiento con 5-ARI

PSA en tratados con Dutasteride

Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a

IPSS 17 13

PSA 3,3 1,6

Citamos anualmente a Indaleçi y realizamos la misma valoración que al inicio

PSA basal

Indaleçi Urdangarin

Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a

IPSS 17 13 13

PSA 3,3 1,6 1,4

Indaleçi Urdangarin

Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a

IPSS 17 13 13 12

PSA 3,3 1,6 1,4 1,3

Indaleçi Urdangarin

Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a

IPSS 17 13 13 12 12

PSA 3,3 1,6 1,4 1,3 1,3

Indaleçi Urdangarin

Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a

IPSS 17 13 13 12 12 11

PSA 3,3 1,6 1,4 1,3 1,3 1,1

Indaleçi Urdangarin

Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a

IPSS 17 13 13 12 12 11 11

PSA 3,3 1,6 1,4 1,3 1,3 1,1 1,4

¿Cual es el PSA nadir?

¿Qué harias con Indaleçi?

Indaleçi Urdangarin

Establecer el PSA basal tras 6 meses de tratamiento (50% del valor inicial)

Después, monitorización anual del PSA, según PSA nadir.

Cualquier aumento del PSA nadir debe ser confirmado

El aumento confirmado del PSA nadir puede indicar:

• Mala cumplimentación del tratamiento con Mala cumplimentación del tratamiento con dutasteridadutasterida

• La necesidad de realizar una biopsia de próstata para La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar un cancer de próstatadescartar un cancer de próstata

Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162-9

PSA en tratados con Dutasteride