Actualización En TCE

DraDraDraDra ESTHER BRONCANO SALGUEROESTHER BRONCANO SALGUEROESTHER BRONCANO SALGUEROESTHER BRONCANO SALGUERO

MEDICO UME 1.1 BADAJOZMEDICO UME 1.1 BADAJOZMEDICO UME 1.1 BADAJOZMEDICO UME 1.1 BADAJOZ

6 marzo 20136 marzo 20136 marzo 20136 marzo 2013

Unidad de Emergencias de

Badajoz

Sesiones Clínicas

La mayoría de las muertes evitables

SON EXTRA HOSPITALARIAS :

• Por una inadecuada atención al paciente en las primeras horas tras el TCE,

• Por un traslado inadecuado,

• Por deterioro clínico en pacientes que inicialmente fueron catalogados como de bajo riesgo de complicaciones

Se define TCE

Aquella situación en la que, por acción de un agente mecánico externo, se produce una alteración de las estructuras craneales e

intracraneales

Guía TCE Extremadura

Factores De Riesgo

• Mayores de 65 años

• Coagulopatías y, especialmente, el tratamiento anticoagulante

• Intoxicación por drogas o alcohol

• Antecedente de cirugía intracraneal

• Epilepsia previa

• Pérdida de conocimiento prolongada (>5 min)

• Cefalea holocraneal intensa

• Vómitos persistentes

• Fractura de cráneo

• Amnesia anterógrada o retrógrada >30 minutos

• Focalidad neurológica

• Convulsiones

• Deterioro neurológico progresivo

• Agitación psicomotriz

• Otorragia u otros signos de fractura de la base

• Traumatismo de alta energía

Signos De Alarma

GCS < 9

Fractura deprimida abierta

TCE con daño penetrante

TCE graveGrado 3

GCS 9-13TCE moderadoGrado 2

Riesgo bajo: GCS

15

Riesgo alto:

- GCS 15 con

signos de alarma

o factores de

riesgo ó

- GCS 14

GCS 14-15

Pérdida de conocimiento

TCE leveGrado 1

GCS 15.

sin pérdida de conocimiento ni factores de riesgo ni signos de alarma

TCE banalGrado 0

Guía TCE Extremadura

Activación de dispositivo de emergencias(ambulancia asistida, UME)

2.Valoración inicial

Anamnesis E.Neurológica

Pupilas, GCS, Déf.. focal

Vía aérea y

C. cervical

Respiración

FR, Sat O2

Situación hemodinámica

FC, TA, ECG

2. Estabilización

Valorar Manitol /

S. salino hipertónico

Valorar collarín

Philadelphia

Valorar

oxígeno e IOT

Valorar vía venosa

e

Infusión líquidos

3.Clasificación inicial TCE 4.Traslado a destino

Guía TCE Extremadura

4. Traslado a destino

TCE banal (0) TCE leve (1) TCE moderado (2) TCE Grave (3)

GCS ≤ 8

Fractura deprimida

abierta

Daño penetranteC. Salud

Domicilio

SUHHospital de área

UCIHospital de referencia

Ambulancia asistida

Lesiones asociadasgraves

UME

Riesgo vitalinmediato

UME / HS

Guía TCE Extremadura

PRIORIDAD es tratar la situación de mayor riesgo vital y evitar daños mayores

ES ESENCIAL :

HIPOTENSIÓN ARTERIAL (TAs) < 90 mmHg,

HIPOXIA

(SatO2 < 90%, cianosis, apnea o

presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg.)

En niEn niñños hipotensios hipotensióón TAs < 65 mmHg en < de 1 an TAs < 65 mmHg en < de 1 añño, o,

< 75 mmHg si tiene entre 2 y 5 a< 75 mmHg si tiene entre 2 y 5 añños, os,

< 80 mmHg entre 6 y 12 a< 80 mmHg entre 6 y 12 aññosos..

EVITAR

Permeabilidad de vía aérea y control cervical

•• PPERMEABILIDADERMEABILIDAD de la vía aérea

• Buscar FRACTURAFRACTURASS.

•• MANIOBRASMANIOBRAS para establecer una

vía aérea permeable:

maniobra frente-mentón esta CI por el

riesgo de lesión cervical asociada.

(Según guia TCE extremadura)

Tracción mandibular

VER

Control Cervical

Obligatorio si:

• GCS < 15 en cualquier momento

• Déficit focal neurológico

• Dolor de cuello o rigidez

• Parestesias en extremidades

• Mecanismo de traumatismo de alta energía

• Sospecha clínica de daño cervical

inmovilizar concollarín PHILADELPHIA

en todo TCE,excepto banal

MOVILIDAD DE CUELLO:

la estabilización del cuello es necesario en la mayoría de los pacientes con traumatismos. Es importante tener en

cuenta que el riesgo de lesión neurológica de la hipoxemia es mucho mayor que el riesgo de lesión en la

columna debido a la extensión del cuello durante la intubación.

TCE se debe asumir que tiene una fractura de la columna vertebral y las debidas precauciones

tomadas para estabilizar e inmovilizar la columna vertebral durante el transporte

Respiración

• Administrar oxigenoterapia para mantener PaO2 > 60 mmHg y Sat O2 > 90%.

Se IOT si:

• Apnea

• Glasgow ≤ 8

• Bradipnea < 10 rpm o taquipnea > 35 rpm

• Inestabilidad hemodinámica

• Fracturas maxilofaciales severas

• Obstrucción de vía aérea superior

Busca de signos de neumotórax, hemotórax o tórax inestable

Valoración del estado hemodinámico

.

.

.

taponar puntos sangrantes externos compresas, vendajes

compresivos

valorar signos de mala

Perfusión periférica

(relleno capilar > 2 sg,

color de la piel, etc.)

identificar signos precoces de shock

registrar y monitorizar la F.C. y la tensión arterial.

se valorará la colocación de al menos

una vía venosa periférica y la infusión

de líquidos con el objetivo de

mantener una TAs > 90 n mmHg

SUEROTERAPIA• No hay un protocolo exacto para

cada caso

• Ajustar la pauta a cada paciente

• Tener cuidado en situaciones de insuficiencia orgánica

• Hay que realizar un balance hídrico diario

• Evitarse soluciones hipotónica en situaciones hipovolémicas

• No poner soluciones glucosadas en pac neurológicos

• Monitorización (FC; TA; diuresis hora)

• CRISTALOIDES• Glucosadas (5, 10, 20 y 40%)

• Salinas( 0´9,3, 7´5%)

• Alcalinizantes (bicarbonato 1/3 y 1 Molar)

• Acidificantes(cloruro de amonio)

• COLOIDES• Albúmina

• Dextrano

• Gelatinas

• almidones

sueroterapia

• CRISTALOIDES

• Se basa en expandir el volumen intravascular y tardan entre 15-20 min. en abandonar este espacio.

• Pueden ser hipotónica, isotónica o hipertónicas

• COLOIDES

• Expansores del plasma. Se basa en una suspensión de partículas coloidea de gran PM que no pueden atravesar la barrera capilar y aumentan la presión oncótica arrastrando agua al espacio intravascular.

• Mantienen el efecto expansor durante más horas que los cristaloides y con menos volumen

• Indicado en Shock hipovolémico

• Tenemos Albúmina, Dextranos, Gelatinas y Almidón (este último el m ás com ún en uso )

Valoración neurológica

Una vez que el paciente está estable •GCS

•Tamaño, simetría y reactividad a la luz de las

pupilas

•Existencia de cualquier déficit neurológico (sensitivo o motor), sobre todo en extremidades.

•otros traumas asociados: quemaduras, hemo-tímpano, hematoma en región mastoidea o periorbitaria, pérdida de LCR por nariz u oído, etc.

VALORAR

midriasis bilateral arreactivao anisocoria arreactiva,

MANITOLO

SUERO SALINO HIPERTONICO

si

• DOLOR DE CABEZA,VÓMITOS.

• MIDRIASIS NO REACTIVAS

• ANISOCORIA

• HTA

• DETERIORO DE LA CONCIENCIA

• MORATONES PRIORBITALES

• Parálisis pares craneales pj VI

• PAPILEDEMA

• TRÍADA DE CUSHINGbradicardia, depresión respiratoria e hipertensión (intervención urgente.)

HTIC

Aumento de la PIC

afección potencialmente mortal, si no es reconocido y tratado a tiempo, puede

progresar a síndrome de herniación y la muerte

SUGIERE HERNIACIÓN INMINENTE poR elevación de la PIC

1. pupila fija y dilatada unilateralmente o bilateralmente (s)

2. postura decorticación o descerebración

3. bradicardia

4. hipertensión y / o

5. depresión respiratoria

HTC.- medidas del primer nivel

• MEDIDAS GENERALES1. Mantener la cabecera del paciente

elevada un mínimo de 30-40º

2. Tratar los aumentos de la temperatura

3. Analgesia y sedación suave

4. Mantener al paciente euvolémico y con una PAM de 100 mmHg

5. Realizar profilaxis de crisis comiciales durante 7 días

• INTUBACION

• RELAJANTES MUSCULARESDE FORMA PUNTUAL

medidas del segundo nivel

• Drenaje ventricular

• Terapia hiperosmolar

– Manitol

– Suero hiperosmolar

• Hiperventilación moderada

• Más agresivas

• No han demostrado que aumenten la supervivencia en TCE grave.

• PIC >25 mmHg,

1. Hiperventilación severa

2. Hipotermia

3. Coma barbitúrico

4. Craniectomía descompresiva

medidas del tercer nivel

Tratamiento de crisis comiciales

• FENITOÍNA dosis de carga de 15 a 20 mg / kg iv en 30 min

mantenimiento:

100 mg IV, cada 8 horas

• (Adultos:5 ampollas en 100 ml SF en 30 minutos (200

ml/h)

• · Niños: 10 mg/kg. Velocidad máxima infusión 1 mg/kg/minutos)• GUIA FARMACO TERAPEUTICA.URGENCIAS Y EMERGENCIAS

• Diurético osmótico que es el mas usado para lograr el control PIC

• Varios mecanismos de acción uno de ellos es ser expansor del plasma

• Se ha demostrado que mejora el flujo sanguíneo cerebral

• A Dosis 0,5 a 1 g / kg iv en 15 min cada 4-6 horas según sea necesario.

• Durante su uso debe mantenerse un control estricto de la volemia y la osmolaridad plasmática

• ! En hipotensos e hipovolémicos suero hipertónicos

PRECAUCIÓN

Manitol al 20%

hipotensos Hiponatrémicos

insuficiencia renal

¡¡ojo!

0,5 a 1 g / kg iv en 15 min cada 4-6 horas

- PRESENTACIONES PRESENTACIONES

1. SUERO SALINO HIPERTSUERO SALINO HIPERTÓÓNICONICO

• 7.5 %.

• 3%

1. RESCUEFLOWRESCUEFLOW suero salino hipertónico al 7.5% + 6% de Dextrano 70 (250 ml).

Sueros salinos hipertónicos

CONTRAINDICADO

•- Hipernatremia.

•- Embarazo.

•- Alergia al Dextrano

Valoración en insuficiencia renal aguda,

DM e hipertriglicemia

grave con hiperosmolaridad.

•- Edema agudo de pulmón

•- Insuficiencia cardiaca

Alternativa en pacientes hiponatrémicos o hipovolémicos.

•• TCE GRAVE CON GLASGOW MENOR O TCE GRAVE CON GLASGOW MENOR O IGUAL A 8IGUAL A 8::

•• TCE GRAVE CON HTIC ASOCIADO A TCE GRAVE CON HTIC ASOCIADO A SHOCKSHOCK HIPOVOLHIPOVOLÉÉMICOMICO

•• TCE CON SHOCK HEMODINTCE CON SHOCK HEMODINÁÁMICO MICO GRAVE, TIEMPO DE TRASLADO > 30GRAVE, TIEMPO DE TRASLADO > 30MINUTOSMINUTOS,

• Si hay DETERIORO y se sospecha de resangrado SUSPENDER hipertónico y continuar con cristaloides a ritmo de 1000 ml en 30 minutos.

•dosis única 4 ml/kg; tanto del salino hipertónico al 7.5% sólo como del asociado a Dextrano se administran 250 ml en 5250 ml en 5-- 1010minutos (dosis única).

•valorar posible administración pasados 15 minutos del salino hipertónico asociado a Dextrano a mismas dosis.

En niños

1. En TCE grave, edema cerebral y hemorragia cerebral aún NO HAY SUFICIENTE BASE CIENTÍFICA, ni estudios que indiquen su uso

2. Algún estudio aislado hace referencia al uso del Salino Hipertónico al 3% en este tipo de patologías, dando buenos resultados, pero no hay bibliografía suficiente que indique su uso en pediatría.

1. La Solución Salina hipertónica en dosis de bolo o continua puede disminuir la PIC

2. El volumen y la tonicidad de la solución salina (7,2 a 23,4 por ciento) que se utiliza en estos informes han variado ampliamente.

3. Manitol y solución salina hipertónica se han comparado en al menos cinco ensayos aleatorios de pacientes con PIC elevada de una variedad de causas

4. Un meta-análisis encontró que la solución salina hipertónica parecía tener una mayor eficacia, pero los resultados clínicos no fueron examinados. Por lo que no se tiene claro cual de los dos es mejor

CONCLUSIÓN:

MANITOL DE PRIMERA ELECCIMANITOL DE PRIMERA ELECCIÓÓN SALVO EN HIPOVOLEMIA E HIPOTENSIN SALVO EN HIPOVOLEMIA E HIPOTENSIÓÓN QUE N QUE SE USA SOLUCION SALINA HIPERTONICASE USA SOLUCION SALINA HIPERTONICA

Hipotermia terapéutica

• USO MUY CONTROVERTIDOCONTROVERTIDO:

1. Rango de temperatura

2. Duración ideal de la hipotermia en este tipo de pacientes

3. Forma y ritmo de recalentamiento

• Se Ha demostrado que la hipotermia FAVORECE LA NEUROPROTECCINEUROPROTECCIÓÓNN

1. Aproximadamente, la reducción de la Tª en 1ºC disminuye el metabolismo cerebral en un 6-7%.

2. Puede mejorar la relación de aporte y consumo de 02 muy beneficioso en áreas isquémicas.

3. Disminuye la PIC4. Capacidad anticomicial

• Hay datos que indican que el efecto neuroprotector depende del tiempo daño cerebral- hipotermia, la duración de esta y la velocidad de recalentamiento

• Actualmente, no es posible recomendar

con un buen nivel de evidencia el uso

profiláctico de la hipotermia leve

o moderada

• Reevaluar las razones por las que fracasó esta terapia en pacientes con TCE grave y diseñar estudios multicéntricos y aleatorios que de forma definitiva confirmen o descarten el uso potencial de este tratamiento en el manejo de estos pacientes

HIPERVENTILACION

• No se recomienda de forma profiláctica

• Se recomienda EVITAREVITAR la hiperventilación, especialmente en la FASE AGUDAFASE AGUDA (las primeras 24 a 48 horas) después de TCE.

• Una hiperventilación Leve o moderada puede considerarse en etapas posteriores

•

SIEMPRE una vez que se ha optimizado la VOLEMIA para minimizar la caída del flujo sanguíneo cerebral

Hiperventilación

PaCO2VC cerebral

VolumenSangre

cerebraly PIC

Isquemia 2ª

EMPEORA

Lactato extracelularglutamato

LESION CEREBRAL2ª

Sedación y coma barbitúrico

DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR

ESTIMULOS NOCIVOSESTIMULOS NOCIVOSESTIMULOS NOCIVOSESTIMULOS NOCIVOS

(AGITACION)(AGITACION)(AGITACION)(AGITACION) PIC,

TA temperatura

resistencia a la ventilacióncontrolada

COMA BARBITÚRICO: altas dosis de barbitúricos para disminuir la actividad cerebral y el consumo de oxígeno.

NONO ha demostrado el aumentoaumento de la supervivenciasupervivencia de los pacientes.

Su principal efecto secundario es la hipotensión arterial grave, y una inmunosupresión con la aparición de cuadros sépticos graves

Coma barbitúrico

• no se recomienda la administración profiláctica de barbitúricos .

• PENTOBARBITAL (NEMBUTAL)

5-20 mg / kg durante 30 min,

luego 5 mg / kg / h

durante 3 horas,

luego 1 mg / kg / h

• Como alternativa, TIOPENTAL SÓDICO(PENTHOTAL)

2.5-10 mg / kg IV en bolo lento,

y luego 0.5-2 mg / kg / h

Analgesia

• En analgesia Terapia de primera línea

MORFINA, FENTANILO Y REMIFENTANILO

• En Sedacion ELECCIÓNPROPOFOL en lesiones aguda: fácilmente valorable y rápidamente reversible

• Benzodiazepinas, tales como midazolam y lorazepam

• La sedación adecuada puede DISMINUIR LA PICDISMINUIR LA PIC mediante la reducción de la demanda metabólica.

•• MEJORAMEJORA la asincronía ventilador y respuestas simpáticas de hipertensión y taquicardia.

• Puede PPROVOCAR hipotensión y VD cerebral que agrava la hipoperfusióncerebral y elevar la PIC.

• Debe EVITARSE EVITARSE en hipotensos o hipovolémico

Sedación

CRANIECTOMIA DESCOMPRENSIVA

• Consiste en extirpar una parte de los huesos del cráneo y de la duramadre, para dejar así un mayor espacio al encéfalo edematoso, lo que permite disminuir la PIC y mejorar la PPC y elflujo sanguíneo cerebral

• En caso de que el aumento de la PIC sea

refractario a todas las medidas anteriores.

• Muy efectivo en el control de la PIC, pero

NO en el aumento de la supervivenciaaumento de la supervivencia.

• Pacientes jóvenes < 50 años

• Sin lesiones ocupantes de espacio evacuables quirúrgicamente,

• Con un aumento sostenido de la PIC por encima de los 25 mmHg

• Refractario a un correcto Tto médico.

• EXCLUYEN pacientes con GCS de 3 puntos y midriasis bilateral arreactiva sostenida,

En los niños la craniectomía descompresiva puede contemplarse EN pacientes con MAL PRONÓSTICO,

• Retirar toda la ropa al paciente.

• Reevaluación continua: saturación de oxígeno, TA y monitorización del tamaño y reactividad de las pupilas y del pulso carotídeo, mantener ventilación, oxigenación

• Sondaje nasogástrico, salvo en los TCE leves sin lesiones asociadas. En caso de sospecha de fractura de base de cráneo se realizará Sondaje orogástrico

• Sondaje urinario siempre que sea posible y no esté contraindicado: sangrado uretral,

DURANTE EL TRASLADO:

Puede tener un en el , ,diversos trastornos neurológicos

como alzheimer e ictus y otras como anticonceptivos masculinos, ca próstata .... se necesitan más estudios clínicos son necesarios para demostrar su

utilidad

Sobre la base de un resultado positivo los estudios de fase II, la progesterona intravenosa se está probando

en UN ENSAYO FASE III CLÍNICA como un agente neuroprotector frente al traumatismo craneoencefálico

grave

PROGESTERONA

beneficio potencial

tratamiento del TCE

PERO

NO OLVIDARNO OLVIDAR

FIEBRE e HIPERGLUCEMIAagravan la lesión

neurológica secundaria

Serecomienda

TROMBOPROFILAXIS

no USAR glucocorticoides

no hay agentes NEUROPROTECTOREs

(incluyendo hipotermia inducida) que hayan demostrado producir un mejor resultado

RESUMEN

• La PREVENCIÓN de la HIPOXIA E HIPOTENSIÓNarterial son las prioridades .

• Ante sospechasospecha en un paciente con TCE grave de HERNIACIÓN INMINENTE debido a la elevación de la presión intracraneal (PIC), se se recomienda el tratamiento con ELEVACIÓN DE CABECERO DECAMA y MANITOL INTRAVENOSO en espera de los resultados de la TC y la medición de la presión intracraneal (PIC) (Grado 1B)

ADACEXASOCIACION DE DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO DE EXTREMADURA

660135130

C/GERARDO RAMIREZ SANCHEZ S/N 06011 BADAJOZ

GRACIAS

fin