actualizaciÓn en oftalmologÍa dra. laura f. espinosa garcÍa

ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA

DRA. LAURA F. ESPINOSA GARCÍA

"No todos los que ven han abierto los ojos, no todos los

que miran ven."

Baltasar Gracián

AGUDEZA VISUAL

CONJUNTIVITISCONJUNTIVITIS ALÉRGICAS ALÉRGICAS

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

PREVALENCIA: 5% - 22% POBLACIÓN GENERAL

32% 5000 NIÑOS ALÉRGICOSMarrache F. et. al. Rev. F1. Aller. Inmunol 1978, 15: 150-5

25% CONSULTAS ALÉRGICAS

10% CONSULTAS OFTALMOLÓGICAS

2.5% PEDIATRÍA/MEDICINA GENERAL

Bielory L. JACI 2000, 106: 1019-32


• Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)

• Conjuntivitis Alérgica Intermitente/Estacional (IAC/SAC)

• Conjuntivitis Alérgica Persistente/ Perenne (PAC)

• Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)

• Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)

• Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)

ClasificaciónClasificación


»PRURITO

»LAGRIMEOS, SECRECIONES

»ARDOR

»ENROJECIMIENTO

»EDEMA DE LA CONJUNTIVA

Sintomatología Sintomatología


EDAD DE COMIENZO-SEVERIDAD-SEXO-ANTECEDENTES DE ALERGIA

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE 134 PACIENTESESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE 134 PACIENTES

Síntomas Relación Historia Historia Antes 10 años varón/mujer Familiar Personal

de Alergia de Alergia

VKC 46% 85% 5 : 1 32% 35%

AKC 40% 55% 1 : 1 52% 92%

PAC 8% 100% 1 : 4 18.2% 72%

N/D 6%

Belfort R. Act. OPHTHAL. SCAN 2000, 78: 38-40

Diferencias distintivasDiferencias distintivas


• Más común en niños

• Atópicos y no atópicos

• Grandes cantidades de alergeneos inoculados dentro

del ojo

• Síntomas inmediatos e intensos

• Autolimitante

Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)

Conjuntivitis alérgica aguda

Conjuntivitis alérgica en limbo

Conjuntivitis alérgica aguda


• Componente ocular de la RAE

• Afecta 10% - 15% población general

• 25% - 50% de todos los casos de alergia acular

• Bilateral (puede ser asimétrica)

• Causas: gramíneas, hierbas, pólenes de árboles

• Síntomas: exceden a los hallazgos objetivos

• Signos: reacción papilar leve sin compromiso corneal

Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)

Conjuntivitis Alérgica Estacional

Conjuntivitis Alérgica Vernal


• Afecta 0.03% de la población general

• Síntomas y signos similares a SAC pero menos severos

y más persistentes.

• Síntomas con variaciones estacionales ( > otoño)• Causas: Ácaros

Hongo AtmosféricosEpitelios de Animales – PlumasAlergenos Ocupacionales

Conjuntivitis Alérgica Perenne (PAC)Conjuntivitis Alérgica Perenne (PAC)


PAC y SAC comparadasPAC y SAC comparadasPAC SAC

Período estacional (meses)

Exacerbaciones M/A int

Exacerbaciones M/A ext

Antecedentes RAE

Antecedentes RAP

Asma / Eczema

11

66%

--

12 %

65 %

21 % 14 %

5

4 %

52 %

75 %

8 %

28 % 16%

PRICK TEST

Acaros 100% 68%

Pólenes 61% 96%

Hongos 54% 21%

Alimentos 36% 12%

HISTORIA DE EXACERBACIÓN EXPUESTO AL POLVO DOMÉSTICO

43% 0%

ANAMNESIS


Fisiopatología de SAC y PACFisiopatología de SAC y PACReacción de hipersensibilidad tipo I

PACPAC SACSAC

IgE Total (Suero) 78% 71%

IgE Total (Lágrimas) 100% 96%

IgE Acaros (Suero) 89% 43%

IgE Acaros (Lágrimas) 78% 0%

Células: Mastocitos : > 61 % SAC Eosinofilos: > 25 % - 48 % SAC/PAC

Anderson D. F. et. al. Clin Exp Allergy 1997; 27: 1060-66

Proteína básica mayor (MBP) en lágrimas

Proteína cateónica eosinofílica (ECP) en lágrimas

Expresión de ICAM - 1


Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Estacional

Bilateral – Recurrente

Niños y adultos jóvenes

(< 10 años 82%)

M:F = (2.3:1)

Resuelve: 4 – 10 años comienzo

0.5% población general

Prevalencia étnica (Asiáticos- Africanos)

Tarsal (raza blanca)

Limbal (africanos)

Formas Clínicas


Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)

Síntomas

Incidencia estacional (primavera)

Prurito:

Exacerbaciones por alergenos (gramíneas – dermato F.)

Exacerbaciones por otros estímulos: viento, luz, polvo,

calor, sudoración

Fotofobia

Sensación de cuerpo extraño

Dolor

Signos

Hiperplasia papilar gigante conjuntiva tarsal sup (1 a 7 mm )

Secreción: muco/ fibrinosa

Inflamación limbal

Puntos de Trantas/Horner

Erosión puntata del epitelio corneal

Úlceras corneales

Fibrosis sub-epitelial cicatrización





COMPLICACIONES

Keratoconus

Pseudogenerontoxon

Cataratas

Glaucoma


Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)FISIOPATOLOGÍA

Eosisnofilos Células plasmáticas

Basófilos Linfocitos

Mastocitos degranulados Macrófagos

Lágrimas: Histamina

LTB4 y LTC4

MBP, ECP, Cristales de Charcot Leyden

Basofilos, eosinófilos (90%),

IgE e IgG

Queratoconjuntivitis Vernal


Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)

Bilateral

Severa

Amenazante para la vista

Puede comprometer la cornea

Forma más seria de alergia

ocular



3% población general AD 25 – 42 % AKC

Historia personal y familiar de alergia muy común

(95% Eczema – 87% Asma)

2° a 5°: Década de la vida

Síntomas: Más severos que SAC y PAC

Exacerbaciones estacionales, polvo, pelos, alimentos



Compromiso conjuntival: Eczema periorbital

Fina hipertrofia papilar tarsal inferior

Conjuntiva inyectada y quemótica

Fibrosis subepitelial (Symblefaron)

Cicatrices conjuntivales



Infiltración Limbal

Manchas Puntatas

Puntos de Horner y Trantas

Úlcera epitelial

Neovascularización

Cicatrices (Ceguera)

Keratoconus (15% - 16%

Pacientes)

Compromiso Corneal


Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)Querato Conjuntivitis Atópica (AKC) COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

•CATARATAS: Porción anterior

8% - 12% pacientes

Completa opacificación 6 meses

Corticoides (posterior)

IgE serica

Rast (+) arroz y trigo

LTB4 (lágrimas)

Histamina (lágrimas)

ECP (lágrimas)

Uchio E. et. al. Br. J. Ophthamol 1998; 82: 82-7

•DESPRENDIMIENTO DE RETINA

•INFECCIONES: HERPES SIMPLE

STAFILOCO CCOS



Mastocitos Eosinofilos

Linfocitos T CD4 + / 45 RA

CD4 + / 29

Queratoconjuntivitis atópica

Hallazgos

• Pacientes no atópicos y sin antecedentes de atopia familiar 10%

• Atópicos o con antecedentes familiares de atopia 90% + común ácaros y polvo

• Antecedentes de fiebre del heno, asma y eccema.

• Eosinofilia y aumento de los valores de IgE en sangre periférica.

Queratoconjuntivitis atópica


Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC) Exposición crónica de cuerpos extraños en contacto con la conjuntiva:

Lentes de contacto

Prótesis oculares

Suturas

Broches esclerales

Adhesivos

1 % - 5 % de los usuarios de lentes rígidas

10 % - 15 % de los usuarios de lentes blandas (SOFT)

Causas:

Polímeros de las lentes

Depósitos de proteínas (pre – albúmina, lisosima, H2O)

Preservativos (Thimerosal)

Conjuntivitis Papilar Gigante por Lentes de Contacto

Conjuntivitis Papilar Gigante

Conjuntivitis por alergenos


Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)•Área más involucrada es la tarsal superior, donde la fricción al

parpadear es mayor.

• Clínicamente es similar a las manifestaciones conjuntivales de la VKC:

Papilas gigantes.

• Epitelio corneal no erosionado, por lo tanto no compromete la vista

• Excesiva producción de moco. Excesivo movimiento de las lentes.

• Menor tolerancia a los lentes.

•Se han descripto 4 estadíos


Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)FISIOPATOLOGÍA

Infiltración de basófilos, eosinófilos, mastocitos (muy >) y linfocitos

Niveles de histamina : normales

Niveles de LTC4 :

210 pg/ml : controles

221 pg/ml : usuarios de lentes asintomáticos

550 pg/ml : GPC

Niveles de IgG, IgE y IgM (severos)

de C´(C3, C3a)

Niveles de factor quimiotáctico neutróficos


Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)FISIOPATOLOGÍA

Trauma de la conjuntiva

Estímulo antigénico reconocido

Contacto con las lentes

Liberación de factor quimiotac. neutrófilos

Aumento de IgG, IgE, IgM en lágrimas

Activación de complemento y formación de C3

anafilotoxina

Lentes comienzan a cubrirse

Linfocitos, Mastocitos,

Basófilos, Eosinófilos

Degranulación de Mastocitos y

Basófilos

Liberación de aminas vasoactivas

Inflamación: picazón, producción

de moco

Síntoma de GPC

OJO


Diferentes tipos celulares infiltrando la Diferentes tipos celulares infiltrando la

conjuntivaconjuntivaAAA, SAC, PAC VKC, AKC, GPC

Mastocitos Células T (CD4 +)

Eosinófilos Eosinófilos

Neutrófilos Mastocitos

Neutrófilos

Metz D.P. JACI : 1996; 98: 686 -96


“ T – cell cytokines in chronic allergic eye disease”

Metz Daniela. et. al. JACI. 1997; 100: 817-24

ISH : Hibridización insitu : Identificar mRNA citoquinas

IHC : Estudios Inmuno Histoquímicos : Inmuno reactividad

¿Cuál es el rol de las células T en las ¿Cuál es el rol de las células T en las

enfermedades alérgicas crónicas de los ojos?enfermedades alérgicas crónicas de los ojos?

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades ¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades

alérgicas crónicas de los ojos?alérgicas crónicas de los ojos?

Calder V. L. et. al. Clinical and Experimental Allergy. 1999; 28: 1214-1222

•Aislar y expandir células T de biopsias de conjuntiva tarsal en diferentes formas

de enfermedades alérgicas crónicas de los ojos

•Fenotipearlas por citometría de flujo

•Investigar los perfiles de citoquina de células T

(mRNA : IL – 2, IL – 4, INF)

“Cytokine production and mRNA expression by conjunctival T–cell lines in chronic allergic eye disease”


•La población de células T fue 93 % T - CD3 + con variables niveles

de CD4 / CD8

•Todas expresaron HLA – DR+

•AKC : INFy, IL- 10, IL- 13 (P < 0.01)

•VKC : IL – 5 (P < 0.01)

•GPC : todos los niveles de citoquina fueron bajos

•IL – 4 : Presente : VKC

INF –y : Presente : AKC

ResultadosResultados

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades ¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades

alérgicas crónicas de los ojos?alérgicas crónicas de los ojos?

E. Uchio et. al. Clinical and Experimental Allergy. 2000; 30: 103-9

“Tear levels of interferon , interleukin IL–2, IL-4 and IL-5 in patients with vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis and allergic conjunctivitis”


•Diferentes patrones de citoquinas de células T están presentes en

cada enfermedad

•Aunque AKC y VKC producen IL –13, las diferencias entre IL– 5, IL

– 10 y INF pueden reflejar diferencias

•Un perfi TH2 like se observa en VKC y en GPC y un cambio hacia

un perfil TH1 like en AKC

ConclusionesConclusiones


•MAQUILLAJE Y COSMÉTICOS

Borato de Na y Esterato de Amonio (Emulsificadores)

Parabenos – Esteres del Ácido Parahidroxibenzoico (Preservativos)

•PINTURA DE UÑAS

Resina: Formaldehido de Tolueno / Sulfonamida

•TINTURA DE CABELLOS – ACLARANTES

Persulfato de Amonio

•SHAMPOOS, LOCIONES Y SPRAYS CABELLO

Formaldehido

Reacciones alérgicas de contacto Reacciones alérgicas de contacto


•MEDICAMENTOS

Neomicina

Aminoglucósidos = Gentamicina – Tobramicina

Agentes Antivirales = Idoxuridina - Vidaribina

•PRESERVATIVOS

Cloruro de Benzalconio

Thimerosal

•PAPEL TISSUE

Formaldehido – Cloruro de Benzalconio

Reacciones alérgicas de contacto Reacciones alérgicas de contacto

Tratamiento

El cese del uso de las lentes de contacto suele mejorar la clínica. La hiperemia conjuntival así como el engrosamiento pueden desaparecer en semanas, pero las papilas y las cicatrices tarsales pueden persistir de meses a años.

Cuidados generales

• Evitar ambientes cálidos y húmedos

• Evitar frotarse los ojos

• Compresas frías

• Evitar los alergenos más frecuentes

• Emplear filtros antipolen y eliminar el polvo

Tratamiento

• Varía su indicación según el grado de afección y de refractariedad a los anteriores tratamientos.

• El más utilizado está constituido por los corticoides para disminuír la sintomatología del brote agudo.

• Profilaxis fármacos inhibidores de la degranulación de los mastocitos

En los casos de conjuntivitis leve y moderada se pueden usar los estabilizadores de los mastocitos. En los casos de conjuntivitis papilar gigante, los estabilizadores de los mastocitos se pueden utilizar como profilaxis entre brotes.

Tratamiento

Tratamiento

Corticoides tópicos

Deben utilizarse con moderación por sus efectos secundarios

Su mecanismo de acción es la inhibición de la biosíntesis de los mediadores de la inflamación inhibiendo la liberación de linfocinas y estabilizando la membrana de los mastocitos Prednisolona 1x6x10 1x3x10

Fluometolona 1x6x10 1x3x10

Tratamiento

Estabilizadores de los mastocitos

Mecanismo de acción estabilización de la membrana de los mastocitos impidiendo su degranulación.

Posibilitan la disminución de las dosis de corticoides e incluso su suspensión. cromoglicato disódico al 4%1x3x90 nedocromil sódico al 2% lodoxamida

• •

Tratamiento• Agentes inmunosupresores

CiclosporinaA 2%

Casos especialmente graves y refractarios al tratamiento convencional con corticoides y estabilizadores de los mastocitos.

Mecanismo acción Inhibie formación de IL-2 actúa indirectamente sobre activación de linfocitos T423

Tratamiento quirúrgico

Crioterapia

• Se emplea en las formas severas de VKC para criocoagular las papilas y favorecer su esclerosis .

• Útil en úlceras vernales en las que se combina la criocoagulación tarsal con el empleo de lentes de contacto terapéutico que facilitan la cicatrización.

Tratamiento quirúrgico

La tarsectomía, con o sin injerto mucoso, mejora espectacularmente los síntomas ya que elimina los causantes de la sintomatología

Su práctica es muy controvertida ya que puede distorsionar el tarso y producir cambios en la posición palpebral

Tratamiento con irradiación

• ß -irradiación

La irradiación ß de las lesiones conjuntivales se ha mostrado eficaz en la VKC

Es poco recomendable su uso debido a las secuelas permanentes que ocasionan en forma de cicatrizaciones anómalas

Complicaciones

En la mayor parte de casos cura sin secuelas, es una posible causa de ceguera en sus formas más graves31 .

Los pacientes gravemente afectados de VKC con sintomatología activa durante 2 años presentan una importante disminución de agudeza visual

Complicaciones

Formación de catarata y glaucoma inducido por el tratamiento corticoide Cicatrices corneales centrales o periféricas que inducen un astigmatismo irregular pudiendo evolucionar incluso hasta un queratocono

Complicaciones

• Las úlceras vernales son estériles, pero presentan una alta susceptibilidad a la sobreinfección micótica

• Favorecida por empleo de corticoides tópicos y se ve potenciada en los casos en los que se acompaña de sequedad ocular. El hongo aislado con mayor frecuencia es el Aspergillus fumigatus

Blefaritis y conjuntivitis por bacterias del género Staphylococcus aureus.

Afecta los anexos y también puede colonizar las úlceras corneales empeorando el pronóstico

Puede dejará secuelas irreversibles en forma de opacidades.

Referencias bibilográficas

1. Buckley-RJ. Allergic eye disease-a clinical challenge. Clin Exp Allergy 1998; 28 (Supl 6): 39-43. 2. Bham AK, Fujikawa LS, Foster CS. T-cell subsets and Langerhans cells in normal and diseased conjunctiva. Am J Ophthalmol 1982; 94: 205. 3. Maggi E, Biswas P, Del Prete G et al. Accumulation of Th-2-like helper T cells in the conjunctiva of patients with vernal conjunctivitis. J Immunol 1991; 146: 1169. 4. Collin HB, Allansmith MR. Basophils in vernal conjunctivitis in humans: an electron microscope study. Invest Ophthalmol 1977; Vis Sci 16: 858. 5. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ et al. The rol of conjunctival epithelial cells in chronic ocular allergic disease. Exp Eye Res 1998; 67: 491-500. [Medline]6. Hingorani M, Calder V, Jolly G et al. Eosinophil surface antigen expression and cytokine production vary in different ocular allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 821-830. [Medline]7. Morgan G. The pathology of vernal conjunctivitis. Trans Ophthalmol Soc UK 1971; 91: 467. 8. Allansmith MR, Baird RS. Percentage of degranulated mast cells in vernal conjunctivitis and giant papillary conjunctivitis associated with contact lens wear. Am J Ophthalmol 1981; 9: 71. 9. Abu EL, Asrar AM, Geboes K, Al Kharashi SA et al. An inmunohistoquemical study of collagens in trachoma and vernal keratoconjunctivitis. Eye 1998; 12: 1001-1006. [Medline]10. Easty DL, Birkenshaw M, Merrett T et al. Immunologic investigations in vernal eye disease. Trans Ophthalmol Soc UK 1980; 190: 98.

Referencias Bibliográficas• 11. Irani AA, Schecter NM, Craig SS et al. Two types of mast cells that have distinct neutral protease

compositions. Proc Natl Acad Sci USA 1986; 83: 4464. 12. Denis D, Bloch Michel E, Verin P et al. Treatment of common ocular allergic disorders; a comparison of lodoxamide and NAAGA. Br J Ophthalmol 1998; 82: 1135-1138. [Medline]13. Arffa RC. Immunologic disorders. En: Arffa RC, editor. Grayson's diseases of the cornea. St. Louis: CV Mosby, 1991. 14. Kerr N, Stern GA. Bacterial keratitis associated with vernal keratoconjunctivitis. Córnea 1992; 11: 355. 15. Dalens H, Fauquert-JL, Charton et al. Vernal keratoconjunctivitis in the child. Clinical and complementary study apropos of 22 cases. J Fr Ophtalmol 1998; 21: 471-478. [Medline]16. Uchio E, Ono S, Ikezawa Z et al. Serum levels of soluble intercellular adhesion molecule-1, vascular cell adhesion molecule-1, and interleukin-2 receptor in patients with vernal keratoconjunctivitis and allergic conjunctivitis. Allergy 1999; 54: 135-141. [Medline]17. Haynes RC Jr. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormone. En: Gilman AG, Rail TW, Nies AS et al, editores. The farmacological basis of therapeutics (8.#a# ed.). Nueva York: Pergamon Press, 1990; 1442-1460. 18. Verin PH, Dicker ID, Mortemousque B. Nedocromil sodium eye drops are more effective than sodium cromoglicate eye drops for the long term management of vernal keratoconjunctivites. Clin Exp Allergy 1999; 29: 529-536. [Medline]19. Verin P. Treating severe eye allergy. Clin Exp Allergy 1998; 28 (Supl 6): 44-48. 20. Abelson MB, Butrus S, Weston JH. Aspirin therapy in vernal conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1983; 95: 502. 21. Meyer E, Kraus E, Zonis S. Efficacy of antiprostaglandin therapy in vernal conjunctivitis. Br J Ophthalmol 1987; 71: 497.

Referencias bibliográficas

• 22. Lemrini F, Dafrallah L, Sebbahi et al. Traitement de la conjonctivite printaniere printanière par l'aspirine. Rev Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop Sante Publique 1989; 66: 119. 23. Stock EL, Pendleton RB. Pharmacological treatment of ocular allergic diseases. Int Ophthalmol Clin 1993; 33: 47. 24. Benezra D, Pe'er J, Brodsky M et al. Cyclosporin eye drops for the treatment of severe vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1986; 101: 278. 25. Bleik JH, Tabbara KF. Topical cyclosporine in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology 1991; 98:1679. 26. Secchi AG, Tognon MS, Leonardi A. Topical use of cyclosporine in the treatment of vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1990; 110: 641. 27. Sankarkumar T, Panda A, Angra SK. Efficacy of cryotherapy in vernal catarrh. Am J Ophthalmol 1992; 124: 253. 28. Sugar HS. Tarsectomy for proliferative palpebral vernal conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1962; 53: 429. 29. Buckley RJ. Vernal keratoconjunctivitis. Int Ophthalmol Clin 1988; 28: 303. 30. Hughes WF Jr. Beta radiation therapy in ophthalmology. Trans Am Ophthalmol Soc 1952; 50: 469 31. Tabbara KF. Ocular complications of vernal keratoconjunctivitis. Can J Ophtalmol 1999; 34: 88-92. [Medline]32. Gupta A, Sharma A, Mohan K. Mycotic keratitis in non-steroid exposed vernal keratoconjunctivitis. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77: 229-231. [Medline]

Refranes

Sólo para gente culta

Más vale plumífero volador en fosa metacarpiana, que segunda potencia de diez pululando por el espacio.(Más vale pájaro en mano, que cien volando)

Crustáceo Decápodo que pierde su estado de vigilia, es arrastrado por el ímpetu marino.(Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente) Relátame con quién deambulas y te manifestaré tu idiosincrasia.(Dime con quién andas y te diré quién eres) A perturbación ciclónica en el seno ambiental, rostro jocundo.(Al mal tiempo, buena cara)

H2O que no has de ingurgitar, permítele que discurra por su cauce.(Agua que no has de beber, déjala correr) Ocúpate de la alimentación de las aves córvidas y estas te extirparán las estructuras de las fosas orbitarias que perciben los estímulos visuales.(Cría cuervos y te sacaran los ojos)

El globo oftálmico del poseedor torna obeso el bruto vacuno.(El ojo del amo, engorda el ganado)

La ausencia absoluta de percepción visual torna insensible al órgano cardíaco.(Ojos que no ven, corazón que no siente)

Quien a ubérrima conífera se adosa, óptima umbría le entolda.(El que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija) A equino objeto de un obsequio, no se le aquilatan las piezas

odontoblásticas.(A caballo regalado, no se le mira los dientes) El rumiante cérvido propende al accidente orográfico.(La cabra tira al monte) Las exequias con candel son más tolerables.(Las penas con pan son menos)

No existe adversidad que por sinecura no se trueque.(No hay mal, que por bien no venga)

Al andar maltrecho aplicarle premura.(Al mal paso, darle prisa) El que embriológicamente es traído al mundo con el diámetro

anteroposterior de la cavidad abdominal aumentado, no logrará reducir su contenido visceral por más intentos forzados extrínsecos de reforzar dicha pared en su infancia.

(El que nace barrigón, ni aunque lo fajen de chiquito). Cavidad gástrica satisfecha... Víscera cardiaca eufórica...(Barriga llena, corazón contento) Existe un felino en cautiverio.(Aquí hay gato encerrado)

actualizaciÓn en oftalmologÍa dra. laura f. espinosa garcÍa

Documents