actualizacion en nefropatia diabetica actualizado

Dr. TORIBIO CAMBERO.-Dr. TORIBIO CAMBERO.-NEFROLOGONEFROLOGO

ACTUALIZACION EN ACTUALIZACION EN NEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICA


INTRODUCCIONINTRODUCCIONDiabetes mellitus es una pluripatologia por la Diabetes mellitus es una pluripatologia por la

Tendencia gradual al compromiso Tendencia gradual al compromiso multiorganico.multiorganico.

La Diabetes mellitus tipo 2 es la enfermedad La Diabetes mellitus tipo 2 es la enfermedad metabolica mas frecuente y afecta a mas de metabolica mas frecuente y afecta a mas de 250 millones de personas en todo el mundo.250 millones de personas en todo el mundo.

Un 30-40% de todos los Diabeticos desarrollan Un 30-40% de todos los Diabeticos desarrollan nefropatianefropatia


El 8% de los dominicanos son diabéticos o candidatos a El 8% de los dominicanos son diabéticos o candidatos a diabéticos.diabéticos.

La Diabetes Mellitus es la causa mas frecuente de IRCtLa Diabetes Mellitus es la causa mas frecuente de IRCtEpidemia del nuevo sigloEpidemia del nuevo sigloGastos médicos en EUA son 19 billones de dólares anualesGastos médicos en EUA son 19 billones de dólares anualesLa hipertensión arterial es una condición mas seria en los La hipertensión arterial es una condición mas seria en los

diabéticosdiabéticosMenos del 20% de los diabéticos con IRCt sobreviven 5 añosMenos del 20% de los diabéticos con IRCt sobreviven 5 añosLa Diabetes mellitus tipo I y II son metabolicamente La Diabetes mellitus tipo I y II son metabolicamente

diferentesdiferentes..

N Engl j sept. 2002N Engl j sept. 2002

Introducción


DEFINICIONDEFINICION

• Es un sindrome clinico frecuente en Es un sindrome clinico frecuente en diabeticos caracterizado por diabeticos caracterizado por proteinuria (albuminuria) persistente proteinuria (albuminuria) persistente con tendencia al incremento con tendencia al incremento progresivo, elevacion de la tension progresivo, elevacion de la tension arterial y cambios en la tasa de arterial y cambios en la tasa de filtración glomerular (Depuración de filtración glomerular (Depuración de creatinina).creatinina).


HISTORIAHISTORIA

• La proteinuria fue reconocida por primera vez La proteinuria fue reconocida por primera vez en el siglo XVIII y posteriormente 40 años en el siglo XVIII y posteriormente 40 años despues, Richard Bright(patologo Ingles) despues, Richard Bright(patologo Ingles) postulo esta condicion como especifica de la postulo esta condicion como especifica de la Diabetes. 1830 fue clarificada por Kimmestel Diabetes. 1830 fue clarificada por Kimmestel y Wilson, describiendo las lesiones clasicas y Wilson, describiendo las lesiones clasicas de la glomeruloesclerosis nodular con de la glomeruloesclerosis nodular con proteinuria e hipertension. Por lo que la proteinuria e hipertension. Por lo que la definicion inicial de Nefropatia Diabetica data definicion inicial de Nefropatia Diabetica data desde hace 176 años.desde hace 176 años.


Estadíos de nefropatia según los Estadíos de nefropatia según los niveles de albuminuria en Diabetes niveles de albuminuria en Diabetes

tipo 2tipo 2• Estadios albuminuria(nt) albuminuria(t)Estadios albuminuria(nt) albuminuria(t)

• Normoalbuminuria <20ug <30mg/24 Normoalbuminuria <20ug <30mg/24

• Microalbuminuria 20-200 30-300mg/24Microalbuminuria 20-200 30-300mg/24 (NEFROPATIA INCIPIENTE)(NEFROPATIA INCIPIENTE)

• Macroalbuminuria >200ug/ml >300mg/24horasMacroalbuminuria >200ug/ml >300mg/24horas (NEFROPATIA ESTABLECIDA)(NEFROPATIA ESTABLECIDA)

N Engl j Med oct 2003N Engl j Med oct 2003


CLASIFICACION CLASIFICACION MOGENSENMOGENSEN• I- NEFROMEGALIA E HIPERFILTRACIONI- NEFROMEGALIA E HIPERFILTRACION• II- NORMOFILTRACI0N Y II- NORMOFILTRACI0N Y

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA• III- PROTEINURIA FRANCA, III- PROTEINURIA FRANCA,

HIPERTENSION, TENDENCIA AL EDEMAHIPERTENSION, TENDENCIA AL EDEMA• IV- ELEVACION AZOADOS, HIPERTENCION IV- ELEVACION AZOADOS, HIPERTENCION

DE DIFICIL CONTROL, EDEMA IMPORTANTE DE DIFICIL CONTROL, EDEMA IMPORTANTE Y ANEMIAY ANEMIA

• V- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA V- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINALTERMINAL


Hiperfiltracion en la DiabetesHiperfiltracion en la Diabetes Factores mediadores Factores mediadores

• Hormonales:Hormonales: hiperglucemia, insulinopenia hiperglucemia, insulinopenia >niveles de glucagon, hormona crezimiento, >niveles de glucagon, hormona crezimiento,

prostaglandinas renales y peptido atrial prostaglandinas renales y peptido atrial natriuretico.natriuretico.

• Metabolicos:Metabolicos: alteraciones en el alteraciones en el funcionamiento de diversas vias. funcionamiento de diversas vias. metabolicas(poliol,calcio,quininas), metabolicas(poliol,calcio,quininas), presencia de productos de glicosilacion presencia de productos de glicosilacion avanzada, aumento niveles acidos avanzada, aumento niveles acidos organicos(aa,lactato,cetoacidos)organicos(aa,lactato,cetoacidos)

• Otros:Otros: ingesta proteica elevada, perdida de ingesta proteica elevada, perdida de la autoregulacion renalla autoregulacion renal


Base Genética NDBase Genética ND

• USRDS (1993) 25% Diabéticos con buen control USRDS (1993) 25% Diabéticos con buen control glucemico desarrollan NDglucemico desarrollan ND

• 71% Hermanos ND Presentaban Datos ND71% Hermanos ND Presentaban Datos ND• 25% Hermanos Sin ND Presentaban Datos ND25% Hermanos Sin ND Presentaban Datos ND• Relación Genotipo DD Gen ECARelación Genotipo DD Gen ECA• Gen Aldosa ReductasaGen Aldosa Reductasa• Gen de la HaptoglobinaGen de la Haptoglobina

Hosp. 12 Octubre, Madrid, Hosp. 12 Octubre, Madrid, Revista, Vol. 3-2002Revista, Vol. 3-2002


LESION RENAL

HIPERTENSION CAPILAR GLOMERULAR

PERMEABILIDAD GLOMERULAR A MACROMOLECULAS

FILTRACION DE PROTEINAS PLASMATICAS

ALBUMINA TRANSFERRINA Igg complemento tgf-b IGF-i angiotensina II

REABSORCION TUBULAR DE PROTEINAS

Diferenciacion de celulas tubulares en miofibroblastos

Liberacion de sustancias vasoactivas e inflamatosrias en el intersticio

Sintesis de tfg-b

Liberacion de citoquinas y factores de crezimiento Hipertrofia de

celulas tubulares

Proliferacion de fibroblastos

Colagena tipo IV

ESCLEROSIS Y ATROFIA ESTRUCTURAL

Insuficiencia renal cronica terminal


NEFROPATIA INICIAL

MICROALBUMINURIA

TENSION ARTERIAL

0 2 5 11-23

13-25

15-27

INICIO DE DIABETES

CAMBIOS FUNCIONALES DE TFG. ALBUMINURIA REVERSIBLE. TAMAÑO RENAL

CAMBIOS ESTRUCTURALES

MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

EXPANSION MESANGIAL

De CrS INICIO DE PROTEINURIA

IRCT

DIALISIS

Med Clin 2003 Mar 9 118(8);312


FACTORES DE FACTORES DE PROGRESIONPROGRESION1.1. HiperglucemiaHiperglucemia

2.2. Hipertension arterial sistemicaHipertension arterial sistemica

3.3. ProteinuriaProteinuria

4.4. DislipidemiaDislipidemia

5.5. Hiperfiltracion glomerular inicialHiperfiltracion glomerular inicial

6.6. ObesidadObesidad

7.7. TabaquismoTabaquismo


Glucemia post-pandrial e inicio de la proteinuria persistente

Glucemia media anualIntervalo entre Dx Diabetes y aparicion proteinuria(AÑOS)

DIABETES TIPO I DIABETES TIPO 2

Persistente <200 23 18

Intermitente >200 18 17

Persistente >200 14 14

Nefrologia al dia CIB colombia pag.393 (2003).


HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE Y HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE Y PROGRESION DE NEFROPATIA PROGRESION DE NEFROPATIA

DIABETICADIABETICA

1.1. Formacion de productos finales de Formacion de productos finales de la glicosilacion no enzimatica de las la glicosilacion no enzimatica de las proteinas( PFGA).proteinas( PFGA).

2.2. Activacion de la protein kinasa cActivacion de la protein kinasa c3.3. Estimulacion factores crezimientoEstimulacion factores crezimiento4.4. Produccion radicales libres oxigenoProduccion radicales libres oxigeno5.5. Aumento de la sintesis de colageno Aumento de la sintesis de colageno

tipo IV.tipo IV.


-lesion glomerular-lesion glomerular

-nefropatia en diabeticos-nefropatia en diabeticos

-enfermedad cardiovascular en diabeticos-enfermedad cardiovascular en diabeticos

-retinopatia diabetica-retinopatia diabetica

-disfuncion endotelial y aterogenesis-disfuncion endotelial y aterogenesis

-sindrome de resistencia a la insulina-sindrome de resistencia a la insulina

-elevacion del peptido atrial natriuretico-elevacion del peptido atrial natriuretico

-hipertension arterial-hipertension arterial

-predice hipertension inducida por el embarazo-predice hipertension inducida por el embarazo

-disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo-disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo

-dislipidemia e hiperhomocisteinemia.-dislipidemia e hiperhomocisteinemia.

Significado microalbuminuriaSignificado microalbuminuria


1

0.5

05 10

Años Despues DX

Microalbuminuria Como Factor de Microalbuminuria Como Factor de Riesgo para Muerte en Diabetes Riesgo para Muerte en Diabetes

Tipo IITipo IISup

uerv

iven

cia

Conc. De Albumina Urinaria en Mg-Mi <= 15

16-40

41-200

Schmit, Valh. Npro. 2003, Pag. 128-138


Impacto de la EUA en la Impacto de la EUA en la Sobrevida a 10 años en Diabetes Sobrevida a 10 años en Diabetes

Tipo 2Tipo 21989 1999

Media Edad Duración de DM EUA % Pacientes Vivos

(Años) (Años) Mg-Min

66

65

11-28

11-28

< 15

30-140

57%

4-5%

Brenner. CE et al N Engl. J Med. 1999. (311-89-93


PROTECCION RENAL Y CV PROTECCION RENAL Y CV ENEN LA NEFROPATIA DIABETICA LA NEFROPATIA DIABETICA1.1. OBJETIVOS:OBJETIVOS:

2.2. CONTROL PRESION CONTROL PRESION ARTERIAL(<130/80)ARTERIAL(<130/80)

3.3. REDUCIR LA PROTEINURIA(<1G/24 hr) REDUCIR LA PROTEINURIA(<1G/24 hr)

4.4. CONTROL GLUCEMICO(hba1c <=7%)CONTROL GLUCEMICO(hba1c <=7%)

5.5. CESE HABITO TABAQUICOCESE HABITO TABAQUICO

6.6. CONTROL DISLIPIDEMIACONTROL DISLIPIDEMIA

7.7. ANTIAGREGACION PLAQUETARIAANTIAGREGACION PLAQUETARIA


PROTECCION RENAL Y CV EL PROTECCION RENAL Y CV EL LA NEFROPATIA DIABETICALA NEFROPATIA DIABETICA

• MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:

1.1. RESTRICCION DE PROTEINASRESTRICCION DE PROTEINAS

2.2. CONTROL METABOLICO Y CONTROL METABOLICO Y RESTRICCION DE SAL(<6 gr/dia)RESTRICCION DE SAL(<6 gr/dia)

3.3. EJERCICIO FISICOEJERCICIO FISICO

4.4. CONTROL DEL SOBREPESOCONTROL DEL SOBREPESO


PROTECCION RENAL Y CV PROTECCION RENAL Y CV EN LA NEFROPATIA EN LA NEFROPATIA DIABETICADIABETICA1.1. ANTIHIPERTENSIVOS:ANTIHIPERTENSIVOS:

2.2. IECAS( Diabetes I)(ARAII Diabetes 2)IECAS( Diabetes I)(ARAII Diabetes 2)

3.3. DIURETICOS TIAZIDICOS O DE ASADIURETICOS TIAZIDICOS O DE ASA

4.4. No-DCCBs si hay intolerancia Iecas-No-DCCBs si hay intolerancia Iecas-ARAIIARAII

5.5. Bbloqueantes si hay C-isquemicaBbloqueantes si hay C-isquemica


ARA II VS IECAS EN LA ARA II VS IECAS EN LA NEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICA

• IECAS no bloquea completamente la formacion IECAS no bloquea completamente la formacion de de AngIIAngII• ARAII,pero no los IECAS incrementa la actividad ARAII,pero no los IECAS incrementa la actividad de de AngII en otros recectoresAngII en otros recectores• IECAS pero no ARAII aumentan los valores de IECAS pero no ARAII aumentan los valores de bradykininasbradykininas• IECAS reduce la formacion de PAI-IIECAS reduce la formacion de PAI-I• PUEDEN COMBINARSE??PUEDEN COMBINARSE??


Futuro en Nefropatía Futuro en Nefropatía DiabéticaDiabética

• Detección Precoz MicroalbuminuriaDetección Precoz Microalbuminuria

• Trasplante Reno-PancreáticoTrasplante Reno-Pancreático

• Aminoguanidina-(Inhibidor Formación Aminoguanidina-(Inhibidor Formación PDGA)PDGA)

• Uso Glutation (Protege Contra Radicales Uso Glutation (Protege Contra Radicales Libres)Libres)

• Inhibidores Aldosa Reductasa (Sorbinil Inhibidores Aldosa Reductasa (Sorbinil disminuye hiperfiltracion y proteinuria).disminuye hiperfiltracion y proteinuria).


RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

1.1. En diabeticos tipo 2 hipertensos los ARAII En diabeticos tipo 2 hipertensos los ARAII son de eleccion.son de eleccion.

2.2. Si se utiliza IECAS o ARAII monitorizar Si se utiliza IECAS o ARAII monitorizar potasio serico.potasio serico.

3.3. Considerar un no-DCCBs en pacientes Considerar un no-DCCBs en pacientes intolerantes a IECAS o ARAII.intolerantes a IECAS o ARAII.

4.4. Mayor de 55 años con o sin HAS pero con Mayor de 55 años con o sin HAS pero con factor de riesgo cardiovascular, debe factor de riesgo cardiovascular, debe inhibirse el SRA.inhibirse el SRA.


RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

5.5. En Diabeticos tipo 2 hipertensos los ARAII son de En Diabeticos tipo 2 hipertensos los ARAII son de eleccion.eleccion.

6.6. Si se utiliza IECAS o ARAII monitorizar potasio Si se utiliza IECAS o ARAII monitorizar potasio serico. serico.

7.7. Considerar un no-DCCBs en pacientes intolerantes Considerar un no-DCCBs en pacientes intolerantes a IECAS o ARAII .a IECAS o ARAII .

8.8. Mayor de 55 años con o sin hipertension pero con Mayor de 55 años con o sin hipertension pero con otro factor de riesgo, debe inhibirse el SRA. otro factor de riesgo, debe inhibirse el SRA.

Diabetes care 25 Si january s71-s87Diabetes care 25 Si january s71-s87

2003.2003.


Cuando Evaluar Función Cuando Evaluar Función Renal ??Renal ??

1.1. Disminución de la depuración renal de Disminución de la depuración renal de creatinina en orina ?? NOcreatinina en orina ?? NO

2.2. Cuando hay elevación de azoados?? NOCuando hay elevación de azoados?? NO

3.3. Cuando hay edema?? NOCuando hay edema?? NO

4.4. Desde el diagnostico hay que medir Desde el diagnostico hay que medir microalbuminuria una vez al año y pruebas de microalbuminuria una vez al año y pruebas de función renalfunción renal

5.5. En hipertensión revelde o hiperkalemia En hipertensión revelde o hiperkalemia inexplicable, hay que valorar función renalinexplicable, hay que valorar función renal

actualizacion en nefropatia diabetica actualizado

Documents