activacion conductual revision de procedimiento y tecnicas para el tratamiento de la depresion

ACTIVACIN CONDUCTUAL: REVISIN DEL PROCEDIMIENTO Y TCNICAS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN

Ana Mara Mendoza Puche

Instituto Superior De Estudios Psicolgicos. ISEP.

Mster en Psicologa Clnica y de la Salud

Curso A, Cdigo: MTPCCATINT121A

Barcelona, 2013

Activacin Conductual 2

INDICE

1. JUSTIFICACIN 3

2. MARCO TERICO 6

2.1. Activacin Conductual 7

2.1.1. Aplicacin de la Activacin Conductual 18

2.1.2. Tcnicas de Intervencin 25

2.1.3. Trabajo Cognitivo 34

2.1.4. Trabajo con la Motivacin 35

2.1.5. Estructuracin de la Terapia 35

2.1.6. Mtodos de Evaluacin 41

2.2. Depresin 43

3. MARCO EMPIRICO: INVESTIGACIONES EN ACTIVACIN CONDUCTUAL 55

4. CONCLUSIONES 62

5. REFERENCIAS 66


1. JUSTIFICACIN

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (2012) la depresin es un trastorno mental

que est presente en ms de 350 millones de personas en todo el mundo, siendo la mayor

causa de discapacidad con un ndice importante en la carga de morbilidad a nivel mundial y,

aproximadamente, con 1 milln de muertes anuales por suicidio; hecho que resulta

preocupante porque dicha informacin estadstica sigue en aumento. Esto, no es indiferente a

los organismos encargados para tal fin, ya que la Asamblea Mundial de la Salud en su resolucin

de Mayo de 2012, aboga por una respuesta integral y coordinada de los pases al problema de

los trastornos mentales.

La OMS (2012) plantea la eficacia de varias terapias para la depresin. As, para las

depresiones leves se recomiendan tratamientos psicosociales, mientras que para las

depresiones moderadas y graves las opciones teraputicas sugeridas consisten en un apoyo

psicosocial bsico, uso de tcnicas de resolucin de problemas, psicoterapia cognitivo-

conductual y/o psicoterapia interpersonal combinadas con frmacos antidepresivos.

De aqu la importancia de la investigacin en el mbito psicolgico, en donde se

profundicen las nuevas teoras para el abordaje de los trastornos mentales con el propsito de

replicar conocimiento e ir aumentando el espectro de intervencin para stos. De esta manera

se puede ir avanzando en cuestiones de eficacia, costo/beneficio y otros factores que cobran

importancia en cuanto se habla de un trastorno ampliamente extendido; por tanto, se podran

tratar con terapias que presentan dichas caractersticas, como lo es el caso de la Activacin

Conductual para el tratamiento especfico de la depresin.

En cuanto a las recomendaciones sugeridas, la OMS (2013) se plantea seis

cuestionamientos respecto a las diversas tcnicas para el tratamiento de la depresin en

adultos y se intenta responder a la pregunta de si stos son mejores, ms eficaces o igualmente

inocuos que el tratamiento corriente. Por ello, se hace referencia a: 1. Los antidepresivos; 2. La

duracin del tratamiento antidepresivo; 3. La psicoterapia estructurada breve; 4. La activacin

conductual; 5. enseanza de la relajacin; y, 6. La actividad fsica.


Cada una de las preguntas se responde teniendo en cuenta los resultados encontrados y

con base en stos se plantean las recomendaciones clasificndolas como Firme u Ordinaria.

De esta manera, una recomendacin que es calificada como Firme implica que debera

aplicarse a todos los pacientes y que las autoridades competentes pueden adaptar fcilmente a

la mayor parte de las polticas, mientras que una recomendacin Ordinaria es la que puede

ofrecerse a la mayora de los pacientes pero que no se puede aplicar a muchos otros. Respecto

a la Activacin Conductual, la recomendacin que se presenta es de tipo Ordinaria y se expone

que se puede usar en el tratamiento de los adultos que sufren un episodio depresivo o

depresin; adems, se debe complementar el tratamiento con antidepresivos para la

depresin moderada o grave (OMS, 2013).

Lo anterior se expone con el propsito de revelar la importancia respecto a que la

Activacin Conductual ya est siendo considerada por instituciones de gran reconocimiento a

nivel mundial. Adems, al catalogar sta de ordinaria se incentiva a la profundizacin e

investigacin en esta rea, con el objetivo de enriquecer el tipo de recomendaciones que se

hacen al respecto. Hay investigaciones que demuestran que la terapia de Activacin Conductual

es igual o ms eficaz que el tratamiento con frmacos; dato que resulta importante ya que

segn Prez (2007) en la prctica clnica la medicacin es el tratamiento ms utilizado hoy da

para la depresin y de acuerdo a los datos del Ministerio de Sanidad de Espaa, el consumo de

antidepresivos ha pasado de 7.285.182 de envases vendidos a cargo de la Seguridad Social en

1994 a 21.238.558 en 2003 (p. 97).

En general, la proyeccin estadstica supone que para el 2030 los trastornos depresivos

ocuparan el primer lugar en la carga global de enfermedades (WFFMH, 2012); con lo cual se

pueden considerar dichas cifras como un llamado de atencin tanto a nivel de salud pblica,

como a nivel del ejercicio clnico de los profesionales encargados. Pero ms all de las cifras, el

hecho ms importante es que se est hablando de personas con alto grado de sufrimiento

psquico pero con posibilidades que, en algunos casos, se pueden ver limitadas ya sea por falta

de recursos personales, econmicos y/o sociales.

Por tanto, es aqu donde se vuelve indiscutible la necesidad de avanzar en materia de

investigacin y accin para la deteccin temprana, prevencin, tratamiento y seguimiento de


dichos trastornos. Por esta razn el presente trabajo pretende aportar a una problemtica

mundial de alta relevancia social y cientfica, a travs de la exposicin de los fundamentos de la

terapia de Activacin Conductual, como tratamiento emergente y que promete eficacia en el

abordaje de la depresin. Adems, se busca ampliar los conocimientos personales acerca de

dicha terapia, con el propsito de ponerlos en prctica en el espacio teraputico de manera tal

que se pueda dar una respuesta eficiente en la atencin psicolgica para este tipo de casos.

La presente investigacin se estructura en tres partes principales. En primer lugar, se

desarrolla el marco terico que parte desde un contexto general haciendo una breve

descripcin del desarrollo de la tradicin conductual, con el propsito de contextualizar la

temtica a desarrollar hasta llegar a ampliar sobre los conceptos principales, procedimiento y

tcnicas de la Activacin Conductual; se termina este apartado con la definicin de depresin

que se tiene en cuenta para dicha terapia. En segundo lugar, en el marco emprico se

mencionan algunas de las investigaciones realizadas al respecto, las cuales fueron escogidas de

manera aleatoria y se seleccionaron las ms representativas segn los intereses acadmicos y

profesionales, con el propsito de mostrar el desarrollo en el trabajo cientfico que se ha ido

adelantando en este tipo de terapia y al finalizar se realizarn las conclusiones.


2. MARCO TEORICO

La Activacin Conductual se encuentra enmarcada en la historia de la terapia de

conducta dentro de la hoy llamada Tercera Generacin; por lo que resulta necesario, en un

primer momento, hacer un breve recuento de la historia de la tradicin conductual para poner

en contexto el tema a abordar.

La primera generacin de terapia de conducta nace en 1950 como respuesta crtica al

enfoque psicoanaltico que abarcaba, en casi toda su totalidad, la labor clnica que se ejerca en

ese momento. Esta nueva terapia propuso un enfoque basado en principios cientficos, dados

principalmente por la psicologa del aprendizaje y con una visin contextual e ideogrfica; hecho

que marc la historia de la psicologa, dando paso a una nueva poca para la terapia clnica. No

obstante, las dos tendencias ampliamente extendidas fueron el condicionamiento clsico

liderado por Pavlov y el condicionamiento operante llevado a cabo por Skinner (Prez, 2006).

Hacia los aos 70, aproximadamente, aparece la segunda generacin con la terapia

cognitivo-conductual, con lo cual La ciencia psicolgica bsica ya no sera slo la psicologa del

aprendizaje sino tambin el procesamiento de la informacin (Prez, 2006, p. 162). Se empieza

a atender con especial atencin a aquellos eventos no observables como pensamientos,

creencias, atribuciones y se llega a la conclusin que las cogniciones son la causa de los

problemas conductuales y emocionales. Este vuelco hacia lo cognitivo proviene, principalmente,

de dos terapias disidentes del psicoanlisis y ajustadas a la terapia de conducta, como lo son la

terapia racional emotiva desarrollada por Ellis y la terapia cognitiva de la depresin de Beck

(Prez, 2006).

A partir de 1990 se empieza a hablar de las terapias de conducta de tercera generacin,

pero no es hasta 10 aos despus cuando sta se populariza y empieza a tomar su propio

camino; dando respuesta a travs de diferentes tipos de procedimientos teraputicos, a ciertas

limitaciones de la terapia cognitivo-conductual y al desarrollo del anlisis de la conducta (Prez,

2006). En tanto, se retoma el enfoque contextual, volviendo a las races de la terapia de

conducta y se aade el aspecto funcional.

Las terapias de la tercera generacin, Se interesan ms por las funciones de las

conductas que por las conductas concretas. No buscan tanto cambiar una conducta concreta


como una clase de conductas. Optan, preferentemente, por el cambio experiencial, esto es por

el cambio por contingencias, frente al cambio ms didctico y psicoeducativo basado en reglas,

aunque no rechazan esta estrategia de cambio (Vallejo, 2011, p. 51). De manera que los

aportes de las terapias de conducta de la tercera generacin abarcan un replanteamiento

contextual de la psicopatologa, la evaluacin y el tratamiento de la psicologa clnica;

apuntando tambin, a la desmedicalizacin en el abordaje que se haba venido haciendo a sta

(Prez, 2006).

En sntesis, Se trata del abandono de la lucha contra los sntomas y en su lugar [se

propone] la reorientacin de la vida (Prez, 2006, p. 166); a partir de lo cual han surgido

procedimientos teraputicos especficos indicados para casos graves, en los que el punto de

partida es la aceptacin de la problemtica, el reconocimiento y la disposicin por parte del

individuo a tomar las riendas de su vida. Esto, a travs del reforzamiento en aspectos como la

exposicin, la importancia de las emociones, entre otras caractersticas (Vallejo, 2011).

A continuacin se presentan las terapias que se reconocen como de la tercera

generacin (Prez, 2006, p. 167-168):

1. Terapia de Aceptacin y Compromiso (Hayes, McCurry, Afari y Wilson, 1991).

2. Psicoterapia Analtica Funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991).

3. Terapia de Conducta Dialctica (Linehan, 1993).

4. Terapia Conductual Integral de Pareja (Jacobson y Christensen, 1996).

5. Terapia de Activacin Conductual (Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001).

6. Terapia Cognitiva con base en Mindfulness (Segal, Teasdale y Williams, 2002)

7. Otras, variantes de la Terapia Cognitivo-Conductual.

2.1. Activacin Conductual

La Terapia o Tratamiento de Activacin Conductual, en adelante AC, se define como un

tratamiento psicosocial, con un procedimiento estructurado y breve, aunque flexible y de

carcter ideogrfico, enfocado a lograr que las personas deprimidas realicen cambios en sus

conductas, aprendan a organizar sus vidas y modificar su entorno para que se restablezca su

contacto con fuentes de reforzamiento positivo; de manera que se consiga calmar la depresin


presente y prevenir recadas en un futuro. Se ha usado para intervenir en los casos de depresin

ms grave; en los que, de manera general, se fomenta la actividad del paciente atendiendo

especialmente al anlisis funcional de la conducta (Barraca, 2009, 2010).

La AC tiene tres objetivos principales: 1. Aumentar la participacin en actividades

adaptativas, que generalmente estn relacionadas con experiencias de placer o dominio; 2.

Reducir la participacin en actividades que mantienen la depresin o aumentan el riesgo de

depresin; 3. Resolver los problemas que limitan el acceso a los refuerzos o que mantienen e

incrementen el control aversivo. El tratamiento se centra directamente en estos objetivos o en

los procesos que inhiben el enfoque hacia los mismos como, por ejemplo, la evitacin; para

lograr stos, los terapeutas pueden usar una gran variedad de estrategias comportamentales. El

modelo comportamental de la depresin y la evaluacin del comportamiento guan la

implementacin de estas estrategias, de manera que el tratamiento se lleve a cabo de forma

colaborativa (Dimidjian; Barrera; Martell; Muoz & Lewinsohn, 2011, p. 4).

El primer uso del trmino Activacin Conductual aparece en la literatura de la

neurociencia haciendo referencia a las consecuencias de algunos compuestos en un organismo

(Mandell et al. 1968, citado por Dimidjian et. al., 2011, p. 3). Ms tarde, Gray (1982, citado por

Dimidjian et. al., 2011) defini el "Sistema de Activacin Conductual" y el "Sistema de Inhibicin

Conductual" como procedimientos motivacionales. En la literatura de la psicoterapia el trmino

aparece por primera vez en 1990, con Hollon & Garber (1990, citado por Dimidjian et. al., 2011)

quienes definieron la Activacin Conductual como un conjunto de procedimientos utilizados en

la terapia cognitiva para la depresin. Jacobson y sus colegas (1996, citado por Dimidjian et. al.,

2011, p.3) conservaron el trmino para describir las intervenciones conductuales que eran foco

de estudio en el anlisis de componentes de la terapia cognitiva y posteriormente para describir

un tratamiento independiente para la depresin (Jacobson et. al, 2001, Dimidjian et. al., 2011).

Lejuez y su equipo de trabajo (2001, citado por Dimidjian et. al., 2011) utilizaron de igual

manera el trmino para describir otro tratamiento independiente para la depresin.

La AC fue desarrollada por Jacobson (1996, citado por Prez, 2007), despus de estudiar

los componentes de la Terapia Cognitiva de la depresin de Beck y observar que el factor

decisivo en sta era el conductual. En la investigacin realizada se puso a prueba tres


condiciones alternativas a los componentes usados en la Terapia Cognitiva; stas son: 1. La AC

en relacin con la hiptesis de activacin, que tiene ver con la eficacia de activar a los pacientes

y que se pongan en contacto con situaciones beneficiosas para ellos; 2. La AC ms la

modificacin de los pensamientos automticos disfuncionales en relacin con la hiptesis de

afrontamiento, la cual plantea que la eficacia estara dada por las herramientas aprendidas, a lo

largo de la terapia, sobre cmo abordar los eventos y pensamientos disfuncionales; y, 3. la

Terapia Cognitiva en relacin con la hiptesis cognitiva, que dice que la eficacia se dara por la

reestructuracin de los esquemas depresgenos subyacentes.

Los resultados obtenidos en dicha investigacin llevaron a Jacobson, y a sus colegas, a

revisar los antecedentes de la literatura conductual. Hace casi 30 aos, Ferster (1973, citado por

Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001, p. 256) propuso una teora netamente comportamental de

la depresin basado en los principios conductistas radicales expuestos por Skinner, enfatizando

en la importancia del anlisis funcional de la conducta, en la comprensin y el tratamiento de la

depresin. Adems, se centr en la importancia del aumento en la evitacin y las conductas de

escape y la disminucin de conductas reforzadas positivamente en las personas deprimidas

(Jacobson et. al., 2001).

Tambin, Lewinsohn y colegas (1972, 1973, citado por Jacobson et. al., 2001, p. 256,

257), postularon una teora conductual de la depresin en la que plantean que la disminucin

de los eventos agradables o el aumento de los eventos aversivos estn asociados con la

depresin. De esta manera, se propuso que las cualidades particulares de refuerzo del entorno

de cada persona, como las bajas tasas de refuerzo positivo o el aumento de las tasas de castigo,

presentan una relacin causal con la depresin; por lo que el tratamiento llevado a cabo por

dichos autores trat de aumentar los eventos agradables, definidos con antelacin, para

aumentar el refuerzo positivo en las personas deprimidas. ste fue significativo por su nfasis en

la importancia de las contingencias de refuerzo para el tratamiento de la depresin y, como tal,

proporcion una base importante para el modelo actual de AC. Sin embargo, el tratamiento de

Lewinsohn, se bas en un enfoque nomottico, en la medida en que se propusieron identificar y

clasificar los eventos de reforzantes; por el contrario, en la AC se realiz una conceptualizacin

ms ideogrfica, sin hacer suposiciones a priori de que un evento est siendo reforzado, hasta


que no se observa un aumento en la conducta o tiene un efecto positivo en el estado de nimo

(Jacobson et. al., 2001, p. 256, 257).

En general, la investigacin mostr que todas las condiciones obtuvieron una eficacia

comparable a la ya conocida de la Terapia Cognitiva; resaltando que solo el componente de AC

es tan eficaz como la terapia completa, con lo cual se descartaran las tcnicas cognitivas como

esenciales para el cambio en el proceso teraputico. Fue este hallazgo lo que finalmente hizo

que un componente de la Terapia Cognitiva se considerara como una terapia por s misma,

replantendose como un tratamiento propiamente conductual, pero incorporando aspectos

nuevos (Jacobson et. al., 2001). En los estudios realizados sobre la AC no se han encontrado

mayores dificultades, ya que parece ser menos complejo, eficaz y ms fcil de aplicar que la

Terapia Cognitiva, lo cual ha generado un creciente inters en las nuevas formas de la terapia de

comportamiento como alternativa rentable, en contraposicin a la medicacin, para el

tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor (Hollon & Ponniah, 2010).

En cuanto al marco del anlisis funcional de la AC, ste es radicalmente diferente a los

modelos que consideran la depresin como una enfermedad mdica. De este modo, la AC

proporciona una alternativa a los modelos de tratamiento que han subestimado la importancia

del contexto. Los modelos de enfermedad se centran en la patologa dentro del organismo,

mientras que los modelos funcionales observan lo que sucede fuera del organismo para

establecer las relaciones entre el comportamiento y el contexto (Jacobson, 1997, citado por

Jacobson et. al., 2001, p. 257). El enfoque funcional no niega las vulnerabilidades genticas o

biolgicas de la depresin. La desregulacin de los neurotransmisores ha sido reportada

consistentemente en investigaciones sobre los trastornos afectivos (Siever y Davis, 1985, citado

por Jacobson et. al., 2001, p. 257); sin embargo, hasta la fecha, los datos no son concluyentes

respecto al nexo causal y la disfuncin biolgica especfica que pueda dar cuenta de

tratamientos farmacolgicos eficaces (Maes & Meltzer, 1995; Schatzberg & Schildkraut, 1995,

citado por Jacobson et. al., 2001, p. 257). Tampoco los modelos puramente biolgicos o los

puramente comportamentales han demostrado ser lo suficientemente determinantes en la

patognesis de la depresin (Libre & Oei, 1989, citado por Jacobson et. al., 2001, p. 257).


En este orden de ideas, el enfoque del AC se basa fundamentalmente en un modelo

netamente conductual de la depresin, focalizando en los eventos que tienen lugar en la vida

del individuo y la respuesta a los acontecimientos, una vez que ste se deprime. Gran parte del

comportamiento de las personas deprimidas son conductas de evitacin que se presentan,

tratando de hacer frente a las respuestas condicionadas de los contextos que se caracterizan

por presentar bajos niveles de refuerzo positivo o altos niveles de control aversivo (Dobson et.

al., 1999, citado por Jacobson et. al., 2001, p.259). La inactividad, el encierro, y la inercia son

comportamientos comunes que se observan entre las personas deprimidas. Desde la

perspectiva de la AC, tambin se presta especial atencin a la funcin de estos

comportamientos en el contexto de la vida de un individuo (Jacobson et. al., 2001).

Los modelos de la psicopatologa de la AC describen las relaciones entre el refuerzo, el

estado de nimo, el comportamiento y la depresin (Figura 1). Segn la tradicin conductual, el

modelo empieza con cambios en las contingencias de refuerzo. En concreto:

La reduccin del refuerzo positivo (simbolizada como R+) en un

comportamiento saludable conduce a la depresin y disminuye la activacin de la

conducta. Se aade el refuerzo negativo (R-) para resaltar el proceso que enfatiza

Martell (2001, citado por Manos, Kanter & Busch, 2010, p. 549) y se agrega R+ en el

comportamiento depresivo para resaltar las consideraciones respecto a la ley de

igualacin que plantea Lejuez (2001, citado por Manos et. al., 2010, p. 549). Ambos se

agregan en parntesis, para mantener el predominio de la reduccin de refuerzo positivo

en el modelo. El modelo asume que la funcionalidad de los procesos contextuales,

incluida abajo del Refuerzo, tiene un efecto inmediato en el estado de nimo y en

conjunto estos cambios de contexto y de nimo extinguen el comportamiento sano que

previamente se haba mantenido por la prdida de reforzadores y evocan conductas

evitativas mantenidas por reforzadores negativos. Las conductas de evitacin incluyen

conductas como la rumiacin, segn Martell (2001, citado por Manos et. al., 2010, p.

550).


Figura 1.

Psicopatologa y Modelo del Mecanismo de la AC (Manos et. al., 2010, p. 549).

En la Figura 1, se representa un ciclo en el que los cambios de comportamiento

conducen a ms cambios en las contingencias de refuerzo, que a su vez aumenta el estado de

nimo deprimido y la probabilidad de que el comportamiento contine, creando un crculo

vicioso de la depresin siendo sta cada vez ms y ms profunda. Esta secuencia cclica

completa esencialmente el modelo psicopatolgico de la depresin de acuerdo con la AC

(Manos et. al., 2010, p.550). Entonces, el modelo de la terapia comienza con la disponibilidad de

tcnicas que tiene la AC (TRATAMIENTO) y el objetivo inmediato es aumentar la activacin del

comportamiento, mientras que se disminuyen las conductas de evitacin y depresin

(CONDUCTA) y se restaura un entorno caracterizado por diversas fuentes de refuerzo positivo

que deben ser estables (REFUERZO). Aunque la mayora de las tcnicas de la AC, abordan el

comportamiento directamente, algunas tcnicas se dirigen directamente al contexto

representado en la Figura 1, por una flecha ms pequea que va del tratamiento hacia el

Refuerzo.


Las tcnicas de la AC son menos propensas a abordar directamente el estado de nimo,

pero se espera que los cambios en el estado de nimo se produzcan una vez el comportamiento

permita el refuerzo positivo. Como el comportamiento saludable produce cambios en el

refuerzo de las contingencias, estos procesos de reforzamiento se retroalimentan para

aumentar los comportamientos que los produjeron, invirtiendo el ciclo de la depresin. Este es

un componente importante del modelo en trminos de la prevencin de recadas. Aunque los

episodios individuales de mejora en el comportamiento pueden mejorar el estado de nimo de

forma relativamente rpida, de acuerdo con el modelo los procesos de fortalecimiento del

contexto para que se presente un comportamiento saludable deben ser estables, para prevenir

las recadas (Manos et. al., 2010, p. 550).

Sobre este modelo es necesario aclarar ciertos aspectos; en primer lugar, el cuadro de

refuerzo en el diagrama de Psicopatologa es una simplificacin y no aborda los mltiples

factores que influyen en lo que se percibe y se experimenta como refuerzo. El refuerzo

representa, en trminos funcionales, una diversa topografa de los acontecimientos

contextuales relacionados con la depresin como las situaciones negativas de la vida, los

problemas de pareja, las redes de poco apoyo social, entre otros. Lo importante en la AC no es

la relevancia de estos mltiples factores en la depresin, esto es indiscutible, sino que la

reduccin en el refuerzo positivo es el mecanismo que determina cmo estos eventos resultan

en la depresin clnica. As, la AC establece estos eventos en trminos funcionales; de hecho, el

modelo sugiere que muchos de los procesos ambientales que son funcionales pueden resultar

en la reduccin refuerzo positivo, lo que no se explica en este caso. Adems del aumento en el

refuerzo negativo, que se destaca, estos procesos incluyen un aumento del castigo, saturacin,

la prdida del refuerzo y el dficit en habilidades (Kanter, Cautelli, Busch & Baruch, 2005, citado

por Manos et. al., 2010, p. 550).

En pocas palabras, cuando se pierden los refuerzos las personas se sienten mal.

Tcnicamente, el estado de nimo es visto como un subproducto debido al cambio en las

contingencias (Kanter, Busch, et. al., 2008; Kanter, Busch et. al., 2009; Lewinsohn, 1974, citados

por Manos et. al., 2010, p. 550). El incluir el estado de nimo, como parte del modelo es

importante ya que, en la mayora de los casos, el comportamiento de la persona deprimida se


presenta debido a que evita las reacciones emocionales (ESTADO DE NIMO) por el cambio en

las contingencias en lugar de hacer frente a las mismas contingencias (REFUERZO). La respuesta

del comportamiento a los cambios en las contingencias a diferencia de la respuesta emocional,

no es automtica y puede ser temporalmente distinta, por lo tanto, no est incluido en el

cuadro con el refuerzo y el estado de nimo (Manos et. al., 2010, p. 550).

De esta manera, para la AC el comportamiento es la herramienta principal para mejorar

lo que piensa y siente. Se procede a incrementar la experiencia en eventos placenteros y sus

consecuencias; de manera que los pensamientos negativos, antes presentes, van cambiando al

ser contrastados con lo que se experimenta (Lejuez, Hopko, Hopko, James & MacNeil, 2000,

citado por Navas, Zambrano & Rendn, 2011). Se trata entonces de que, a travs de la terapia,

el sujeto aprenda a observar su comportamiento y las consecuencias que ste conlleva; para

luego desarrollar, en conjunto con el terapeuta, un plan de accin o realizacin de actividades

que permita e instruya a la persona con depresin a ser observador y actor de su propia vida

(Navas, et. al., 2011). Estas actividades por si solas no son efectivas, por eso es importante en la

planificacin realizar un anlisis de stas teniendo en cuenta el tipo de respuesta que se espera,

que evidentemente no debe ser de evitacin, y que vaya acorde con los intereses y valores

concretos del paciente; y por tanto, que conlleven al cumplimiento de los objetivos planteados

en la terapia.

De acuerdo con Vallejo (2011) En esas condiciones, y una vez decidido sobre qu y

cmo actuar, la ejecucin de la conducta se hace con independencia del estado de nimo del

paciente. ste se compromete a actuar, a hacer, aunque no tenga ganas de hacerlo. Se parte de

que no puede prevalecer lo que apetece o no en un determinado momento, frente a la

determinacin de hacerlo (p. 52). Se puede presentar que el paciente argumente la falta de

nimo para evitar hacer lo que se ha propuesto, por lo que el objetivo principal que se debe

transmitir a este mismo es que es l quien debe asumir la responsabilidad de cambio,

participando activamente en el proceso del tratamiento y enfatizando sobre todo en el trabajo

por fuera de la sesin.

Es esta la necesidad que plantean los autores de la AC de reorientar el anlisis y cambiar

el nfasis de atencin que va desde el interior del individuo hacia las relaciones que ste


establece con su entorno y las consecuencias de las acciones que se desprenden de dichas

relaciones. De manera que el aspecto clave en la AC consiste en evaluar las consecuencias de los

comportamientos y de los pensamientos, atendiendo especialmente a las funciones especficas

que stos cumplen. Es por esto que en la AC no se aborda al individuo como un enfermo, sino

como un sujeto que est inmerso en una situacin que carece de incentivos, lo que explica el

bajo estado de nimo. Adems, dado este marco, se considera que debe des-biologizarse y

desculpabilizarse al sujeto, pues las respuestas depresivas son consideradas lgicas: quizs la

mejor o nica manera que la persona tiene de enfrentarse a las circunstancias que vive

(Jacobson, 2001; Martell, 2001, citado por Barraca, 2009, p. 29).

De ah la importancia del rol del terapeuta quien debe proporcionar un entorno que

apoye las conductas de cambio, cuidando el ritmo del proceso de manera que lo que se plantee

no resulte abrumador para el consultante; con el fin de garantizar en buen desarrollo del

tratamiento (Lejuez, Hopko, James, Hopko & MacNeil, 2000, citado por Navas, et. al., 2011).

Conjuntamente, como clave para el xito de la terapia, se debe fomentar la aceptacin como

alternativa a la evitacin, promoviendo en la persona un papel activo en el cambio de su

situacin de vida. Al reactivar la mirada del individuo sobre mltiples posibilidades de accin se

permite el reconocimiento de nuevos horizontes, para recuperar el sentido de vida (Prez,

2008).

Para entender de una forma ms dinmica lo expuesto anteriormente, la AC se vale de

los esquemas de TRAP, TRAC (K) y ACTION que dan explicacin al funcionamiento de la filosofa

contextual de la que se parte. As pues, son los patrones de evitacin que entrampan TRAP,

en el original ingls, la palabra se forma por: Trigger, precipitante de la depresin; Response,

respuestas ante ese precipitante; y Avoidance Pattern, patrn te evitacin ante las respuestas.

La alternativa es tomar otro camino TRAC (K), en el original ingls, que propone que ante el

patrn de evitacin puede plantearse el Alternative Coping, es decir un afrontamiento

Alternativo. A continuacin se presenta grficamente el modelo:


Figura 2.

Esquema TRAP, TRAC (K). (Barraca, 2009, p. 30).

Este esquema se complementa con el acrnimo ACTION, que puede ser de utilidad para

algunos clientes con el propsito de establecer nuevas rutinas. ACTION deriva de: Asses,

evaluar, en este caso preguntndose uno a s mismo si lo que hace no estar en realidad

manteniendo el problema; Choose, decidir, tomar la decisin de seguir evitando o actuar de

una forma resolutiva; Try, probar las acciones decididas; Integrate, integrar las nuevas

actividades en las rutinas diarias; Observe, observar el resultado preguntndose a s mismo si

se siente mejor o peor despus de hacer esta actividad y si est en direccin a su meta a largo

plazo; Never give up, nunca abandonar, seguir intentndolo (Prez, 2007, p. 105).

En resumen y teniendo en cuenta lo planteado por Prez (2006, p. 168) y Barraca (2009,

p. 28) las caractersticas a resaltar de la AC y por lo cual merece importancia son las siguientes:


1. La AC pone nfasis en las situaciones especficas, de cada individuo, que hacen que

se mantenga la conducta depresiva.

2. En la AC se realiza un anlisis funcional tanto de la conducta depresiva como de las

actividades propuestas, de manera que stas sean relevantes para las necesidades de

cada sujeto.

3. Incorpora un modelo de aceptacin-cambio, basado en la realizacin de actividades

independientemente del estado de humor o pensamientos negativos que se puedan

tener; con el objetivo de modificar las condiciones de las que depende la experiencia

depresiva.

4. Se busca una modificacin del ambiente no del pensamiento, lo que no significa que

la AC no reconozca los elementos cognitivos de la depresin; sino que los aborda

indirectamente, al poner a los individuos en contacto con posibles consecuencias

positivas de las conductas antidepresivas. Es decir, que se hace una integracin

genuinamente conductual de los aspectos cognitivos, en el que la rumia depresiva se

aborda desde una perspectiva funcional.

5. Focalizacin en el patrn de evitacin conductual y nfasis en las contingencias

naturales ms que en la conducta gobernada por reglas.

6. Una elaboracin terica mejor perfilada, aunque sencilla, para explicar tanto el

origen como la perpetuacin del estado depresivo.

7. Un nuevo enfoque sobre aspectos motivacionales para comprometer al cliente en la

intervencin.

8. Un protocolo de tratamiento bien desarrollado, organizado jerrquicamente y

formalizado a partir de las tcnicas de activacin conductual ms contrastadas en los

trabajos empricos.

9. El desarrollo de algunos instrumentos de evaluacin originales para valorar el curso

de la terapia.

10. Una cuidada bsqueda de evidencia emprica para incluir las intervenciones entre las

terapias de probada eficacia para el tratamiento de la depresin y un anlisis

detallado sobre los casos en que ha sido eficaz.


2.1.1. Aplicacin de la Activacin Conductual

Para la ejecucin del tratamiento de AC es de suma importancia tener presente la

filosofa contextual sobre la cual se cimienta sta; razn por la cual se mencionaran, a

continuacin, los objetivos principales de la terapia, los principios que el terapeuta debe tener

presente a lo largo del proceso, los fundamentos en la aplicacin teraputica, las diferencias

entre los dos protocolos de aplicacin ms ampliamente extendidos y algunas consideraciones a

respecto a los obstculos que se pueden presentar a lo largo de la aplicacin de la terapia.

Como lo plantea Prez (2007), la exposicin del procedimiento de la AC tiene en cuenta

los siguientes cuatro objetivos:

1. La evitacin conductual, como problema primordial de la depresin en la AC. Dadas

las condiciones por las que se entra en depresin, un problema secundario como lo

es la evitacin conductual se convierte en la situacin principal; por eso, para la AC la

depresin misma es una forma de evitacin de carcter funcional, no intencional,

que mantiene al sujeto alejado de las condiciones que podran suponer una mejora

para ste.

2. El contexto de la relacin teraputica es muy importante; por consiguiente la AC no

solo necesita de una colaboracin emprica, sino que toma la propia relacin

teraputica como contenido para el propio tratamiento. En este sentido, es labor del

terapeuta tener en cuenta la funcin y el contenido de las verbalizaciones de la

persona; adems de conducir las conversaciones hacia la realizacin de actividades

productivas ante el uso de quejas sobre la vida por parte del cliente.

3. La disrupcin de rutinas que se establecen en la vida cotidiana suele anteceder a un

episodio de depresin; de modo que con la AC se intenta reponer estas rutinas

interrumpidas o instaurar otras con el propsito de estabilizar el ritmo de vida.

4. El afrontamiento pasivo como participe de la depresin se debe tratar desde un

principio, proponiendo al cliente un papel activo para su mejora. La AC propone

actuar para estar bien.


Segn Hopko et al., 2003; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001; Martell et al., citado por

Prez, 2007, p. 102-103, los principios a tener presentes a lo largo de la terapia son los

siguientes:

1. Las personas son susceptibles de depresin por una variedad de razones; es decir

que la depresin es ms una posibilidad del sujeto que una disfuncin de algn

mecanismo neuropsicolgico y que sta puede estar dada por diversas circunstancias

de la vida. En otras palabras, se podra decir que la depresin estara ms relacionada

con razones vitales que por causas biolgicas.

2. Las conductas para afrontar la situacin depresiva juegan un papel decisivo en la

depresin; o sea son los sentimientos de tristeza, la actitud pasiva, los pensamientos

de pesimismo, la disminucin de las actividades, entre otras, las que impiden a la

persona enfrentar las dificultades que se les presentan, contribuyendo y

manteniendo el circulo vicioso de la condicin depresiva.

3. La AC no consiste simplemente en aumentar las actividades agradables; no se trata

entonces de hacer por hacer para estar ocupado, sino de hacer algo funcional, que

tenga un sentido prctico para el sujeto. El objetivo es que la persona se convierta en

un observador de las propias relaciones que el establece entre las acciones y los

resultados que stas tienen en su vida diaria, ms especficamente las que

conciernen a su estado de nimo.

4. Los clientes deberan reparar en la situacin en la que estn y en las consecuencias

de las conductas sobre su estado de nimo; esto, se logra a travs de la AC, en la

medida en que se ensee a la persona a observar lo que hacen o dejan de hacer

teniendo en cuenta porque se sienten como se sienten.

En cuanto a los fundamentos sobre los que se asiente la aplicacin teraputica, Prez

(2007, p. 103) expone que:

1. La terapia tiene como foco central las conductas del cliente y el contexto en el que

stas ocurren; es por esto que el terapeuta debe enfocarse en las situaciones que

hacen que la persona si sienta y responda a stas mantenindose el sentimiento

respectivo.


2. La AC trata de ensear al cliente a ser activo, a pesar de sus estados emocionales.

3. Es fundamental identificar los patrones de respuesta que puedan estar manteniendo

la depresin, por lo que se deben realizar y analizar los registros diarios u otros

datos de las pautas caractersticas del cliente en la vida cotidiana.

4. A lo largo del tratamiento se debe instruir al cliente a hacer anlisis funcionales de

sus propias conductas, identificando sus antecedentes y consecuentes; lo que

supone la adquisicin de una nueva perspectiva acerca de s mismo, en la medida en

que se entiende el propio comportamiento en relacin al contexto, dejando de lado

las explicaciones internas de sentimientos o pensamientos. Respecto a las

explicaciones internas no se trata de invalidar ni de disputar stas, sino de

relacionarlas con las condiciones del contexto manejables. Una vez realizado esto es

posible orientar a la persona hacia la activacin para que pueda crear, cambiar y

mejorar su situacin.

En sntesis, se podra decir que en la conceptualizacin de un caso que se aborde con la

AC resulta necesario que se tenga en cuenta que el proceso est centrado en la variabilidad y la

situacionalidad ms que en la estabilidad, se dirige mediante hiptesis, es ms molar que

molecular, se enfatiza en la evaluacin de la funcin y, se considera que los cambios en la

conducta cambien el contexto (Baills, 2012).

Lo anterior como fundamentos tericos bsicos; ahora bien, en la prctica han surgido

dos protocolos distintos de intervencin, el de la Activacin Conductual (AC) propuesto por

Jacobson y colaboradores, y el de la Terapia de Activacin Conductual para la depresin (TACD)

desarrollado por Lejuez, Hopko y colaboradores. Esto, segn Barraca (2009) puede ser visto

como una dificultad en trminos de difusin y desarrollo de la AC; sin embargo, las diferencias

tericas entre la AC y la TACD son menores en esencia, aunque el nfasis que se da a algunos

aspectos es diferente en uno u otro protocolo.

Enseguida se muestra una tabla en la que se exponen a manera de resumen las

diferencias principales entre estos dos tipos de protocolos. Cabe aclarar que en el presente

trabajo se desarrollan los planteamientos ms sobresalientes de la terapia de AC, no siendo el


propsito de ste profundizar en las diferencias entre los dos protocolos de intervencin, as

que se mencionan solo con intencin aclaratoria.

Tabla 1.

Una sntesis de las diferencias planteadas por la intervencin con la AC y con la TACD (Barraca,

2009, p. 49).

AREA AC TACD

TEORAS Paradigmas de

aprendizaje

destacados

Reforzamiento Negativo. Reforzamiento Positivo.

Modelo terico

explicativo

Modelo TRAP Ley de igualacin de

Hernstein.

TCNICAS DE

INTERVENCIN

Tcnicas bsicas Programacin de

actividades flexible.

Incorporacin jerrquica.

Automonitorizacin.

Programacin de

actividades jerrquica

con incorporacin

reglada (15 actividades,

se incorporan 3 por

semana).

Otras tcnicas

importantes

Exposicin a situaciones

evitadas, ensayo verbal de

la tarea.

Reforzamiento material

programado combinado

con el social.

Otras tcnicas

complementarias

Accin hacia una meta,

distraccin temporal, role-

playing, habilidades

sociales, asertividad,

modelado.

Contratos de

contingencias.

TRABAJO

COGNITIVO

Planteamiento de

intervencin

Intervencin directa sobre

la rumia depresiva.

No se plantea necesaria

la intervencin directa: la


Tcnicas

empleadas

Cuestionamiento de su

funcin, trabajo desde el

Mindfulness.

rumia disminuir segn

avance la activacin.

TRABAJO CON LA

MOTIVACIN

Planteamiento Motivacin va de fuera a

dentro.

El valor reforzante de las

actividades la facilitarn.

Tcnicas

empleadas

Compromiso. Solucin de

problemas con el

acrnimo ACTION.

Compromiso.

ESTRUCTURACIN

DE LA TERAPIA

Temporalizacin Bisemanal al principio y

luego semanal.

Seguimiento. Sesiones de

60 m.

3 o 4 veces por semana

al inicio. Seguimiento.

Sesiones de 50, 30 y 15

m.

Duracin 20 a 24 sesiones. 12 a 15 sesiones.

Formato Individual. Grupal. Individual.

MTODOS DE

EVALUACIN

Auto-registros Fundamentales para el

Anlisis Funcional.

Importantes para el

Anlisis Funcional.

Cuestionarios BDI, Escalas de Hamilton,

BADS, EROS.

BDI, Escalas de Hamilton,

BADS, EROS.

EVIDENCIAS

EMPRICAS

Diseos

experimentales

Amplio estudio

aleatorizado con grupo

control y comparacin con

otras terapias eficaces.

Estudio aleatorizado sin

grupo control y con

comparacin con otros

abordajes no

contrastados.

Casos clnicos Con poblacin latina, en

comorbilidad con

obesidad, en pacientes

con depresin severa

medicados y no

Con trastornos mixtos

ansioso-depresivos, en

consumidores de drogas

ilegales, en enfermos de

cncer, enpacientes con


medicados. trastorno lmite de la

personalidad y alto

riesgo de suicidio, en

casos de depresin

moderada, con

adolescentes.

Para finalizar, es necesario tener en cuenta que a lo largo de la aplicacin de la terapia se

pueden presentar ciertos obstculos que deben ser abordados. El principal obstculo a superar

para que el tratamiento de AC se lleve a cabo con xito, se debe a que muchos clientes

deprimidos son extremadamente pasivos y pueden experimentar dificultades para usar las

estrategias de activacin propuestas para la AC. Para esto, el terapeuta debe seguir un proceso

planificado con el objetivo de que esos que esos clientes pasivos se activen. En primer lugar, el

cliente debe estar de acuerdo y entender el modelo de AC. Si un cliente no est de acuerdo con

que la inactividad le est creando problemas, es poco probable que cumpla con las tareas de

activacin. Es por esto que el terapeuta debe animar a los clientes a adoptar un enfoque

experimental y suspender el juicio hasta que se hayan implementado las intervenciones y se

observen los resultados (Jacobson et. al., 2001, p. 265).

Una forma de abordar esta cuestin es, al comenzar la terapia experimentar con los

registros de actividad, pidindole al cliente que empiece a recopilar datos sobre las actividades

que realiza y los estados de nimos asociados, para que el mismo se d cuenta que hay una

conexin entre lo que se hace y lo que se siente. En el caso del cliente que no realice las tareas,

es importante determinar si algunos eventos del contexto estn impidiendo que haga lo

propuesto; los eventos como el cuidado de los nios, las demandas del trabajo y otros

acontecimientos, pueden impedir que se hagan los registros de las actividades o el seguimiento

de stas. El terapeuta puede ayudar a hacer un plan que reduzca al mnimo estas intrusiones o

se puede crear un espacio o tiempo privado que se dedique solamente para completar la tarea.

(Jacobson et. al., 2001, p. 265).


Por otro lado, si los patrones de evitacin y la inactividad de los clientes son tan fuertes

que le impiden completar las tareas, resulta til que las tareas se realicen en la sesin en

conjunto con el terapeuta o tambin el terapeuta puede llamar al cliente, entre semana, para

fomentar el cumplimiento de las tareas; esta ltima estrategia debe utilizarse juiciosamente,

con el fin de no fomentar la dependencia en el terapeuta. En el caso en que se observe en los

clientes dificultades para completar una tarea en particular, el terapeuta puede volver a asignar

una porcin ms pequea de sta, para de esta manera maximizar la probabilidad de activacin

en el cliente. Finalmente, los terapeutas deben estar seguros de que son claros, explcitos y

detallados en su descripcin de las tareas; y, los clientes deben tener la oportunidad de aclarar

dudas y tener una comprensin clara de los detalles importantes como la fecha, hora, lugar y si

otras personas van a estar presentes o no, para que las tareas se lleven a cabo de manera

exitosa (Jacobson et. al., 2001, p. 265-266).

Aparte de la falta de cumplimiento, el segundo obstculo a superar es la ideacin o

comportamiento suicida. En cualquier tratamiento para la depresin, los terapeutas deben

evaluar de forma regular la ideacin suicida o los intentos de suicidio, sobre todo en las

personas con depresiones ms severas; ante esto, se espera que los terapeutas sigan las

estrategias habituales de prevencin del suicidio y se lleve a cabo una evaluacin completa. En

la AC, los terapeutas pueden abordar el tema del suicidio como una eleccin que se puede

tomar ante determinada situacin, para lo cual deben ayudar a los clientes a identificar y

enumerar, por escrito otras opciones, configurando as una lista de motivos para elegir la vida

como opcin y fomentando tanto detalle como sea posible. Instruir a los clientes a no cometer

suicidio, desarrollar un plan de alternativas de resolucin de problemas, ponerse a disposicin

de los clientes en el caso que se presente una crisis para discutir un plan alternativo, entrenar al

cliente a travs de acciones positivas y/o facilitar la hospitalizacin si el riesgo es inminente, son

varias de las estrategias que se pueden llevar a cabo en estos casos (Jacobson et. al., 2001, p.

266).

En tanto, es importante animar a los clientes a hacer un buen uso de las redes de apoyo

social durante una crisis suicida. Sin embargo, hay que tener presente que la red social sea


realmente de apoyo y que refuercen los comportamientos sanos, no suicidas. Por lo tanto, se

puede invitar a las personas significativas en la vida del cliente para una sesin, o tener contacto

telefnico, para contar con ellos en el desarrollo de un plan de seguridad para el cliente. La

participacin de las personas importantes en el proceso slo debe hacerse con el

consentimiento del cliente y despus de que el terapeuta ha evaluado el grado de confianza que

ste tiene con las personas que participaran en dicho proceso (Jacobson et. al, 2001, p. 265,

266).

2.1.2. Tcnicas de Intervencin

La AC es un tratamiento que no est basado en un conjunto de tcnicas especficas. En

general, puede usarse cualquier tcnica capaz de cambiar una conducta y mejorar la vida de una

persona; sin embargo, es esencial conocer detalladamente las tcnicas de modificacin de

conducta (Baills, 2012) y sus bases conceptuales. En un estudio realizado por Kanter, Manos,

Bowe, Baruch, Busch & Rusch (2010, p. 611), en el que se analizaron varias investigaciones

buscando las tcnicas ms usadas en el tratamiento de AC, se identificaron algunas principales

como el monitoreo y la programacin de actividades, manejo de contingencias y la evaluacin

de los valores. Adems, tcnicas como la relajacin, entrenamiento en las habilidades para la

comunicacin, asertividad, resolucin de problemas y la preparacin en habilidades sociales,

fueron frecuentes en las publicaciones indagadas.

Adems, se especificaron un conjunto de tcnicas que han sido desarrolladas para

reducir los comportamientos de evitacin y algunos procedimientos destinados al abordaje de

la conducta verbal. Por ltimo, se observ el uso de una variedad de tcnicas auxiliares para la

AC que incluyen procedimientos considerados comunes a todas las psicoterapias, como lo es

establecimiento de la relacin teraputica, las explicaciones que justifican el tratamiento,

maximizar la eficacia delas tareas y la enseanza a los clientes a anticipar y abordar con eficacia

los acontecimientos difciles despus del tratamiento (Kanter, et. al., p. 611).

Teniendo en cuenta que la AC parte de la premisa que, en un contexto de depresin, las

respuestas de los individuos ante determinadas situaciones reducen la posibilidad de tener


refuerzos de su entorno, las tcnicas usadas en el tratamiento deben dirigirse a aumentar de

forma sistemtica la activacin del sujeto y a bloquear la evitacin, para lograr un mayor

contacto con las fuentes de recompensa (Dimidjian, 2008, citado por Barraca, 2009). Por lo que

es necesario facilitar un ambiente estructurado y de apoyo, en el que se proporcione el refuerzo

social y se dirija a los sujetos hacia la identificacin de factores contextuales que puedan estar

influenciando en la aparicin de las conductas depresivas (Navas et. al., 2011). Esto implica que

el terapeuta debe asesorar activamente al consultante en todo momento, teniendo siempre

presente los principios bsicos de reforzamiento para evitar que se utilicen tcnicas de manera

indiscriminada; entonces, cada tcnica utilizada debe ser evaluada ideogrficamente mediante

el levantamiento de una lnea de base segn el registro de las actividades propuestas por la

tcnica implementada. Adems segn cada actividad programada debe verse en relacin con

las dems actividades o conductas alternativas de la persona, su probabilidad, su nivel de

libertad o restriccin, su valor relativo de refuerzo y las condiciones iniciales del organismo

(Gonzales, 2011, p. 150).

No se trata entonces de simplemente animar a los clientes para que participen en

actividades agradables, ya que esto por s solo no proporciona los efectos antidepresivos

adecuados; es por ello que el terapeuta debe trabajar estrechamente con el cliente para

entender sus actividades actuales y determinar las prximas actividades en las que se va a

participar. Luego, se debe desarrollar un plan para poner en prctica el nuevo comportamiento

y evaluar los resultados. Si el nuevo comportamiento ayuda a los clientes a funcionar mejor, a

pesar del estado de nimo, o lo mejoran, se recomienda a los clientes a seguir participando en

esta actividad como parte de su repertorio habitual (Jacobson et. al., 2001, p. 262).

Adicionalmente, se debe animar a la persona a que busque nuevas conductas y actividades que

le resulten placenteras, de manera que se perciba un incremento en los niveles de percepcin

de control. Con seguridad lo primero que preguntar el consultante es qu hago?, para lo cual

la respuesta del terapeuta debe ser clara: buscar; o sea, que lo significativo aqu no es solo

lograr la activacin de las conductas que estaban en desuso, sino tambin crear nuevas

opciones de accin que conduzcan a la satisfaccin de la persona (Gonzales, 2011).


En cuanto a las tcnicas de intervencin, en su base conceptual, son las mismas que se

han venido usando en la tradicin conductual. Es decir: la extincin, moldeamiento,

desvanecimiento, exposicin, entrenamiento en habilidades sociales y resolucin de problemas.

Entonces, por ejemplo, el moldeamiento se utiliza cuando el individuo no posee el repertorio de

ciertas conductas que le facilitaran la adquisicin de reforzadores importantes; el

desvanecimiento se usa cuando es necesario retirar progresivamente las ayudas a las que

recurri el terapeuta al inicio del tratamiento; las tcnicas de resolucin de problemas se ponen

en juego cuando es necesario, optando por una modalidad sencilla combinada con auto-

instrucciones, para que la persona mantenga su motivacin, contine con las conductas

deseables y restablezca las rutinas perdidas (Barraca, 2009).

Especficamente, las tcnicas que han sido resaltadas como las ms esenciales en la AC

son la programacin de actividades, monitorizacin continua del nivel de actividad y la

jerarquizacin de tareas. La programacin de actividades es una caracterstica de los

tratamientos conductuales para la depresin, su funcin es aumentar el contacto con las

fuentes de refuerzo positivo que proporciona el contexto y brindar alternativas para los

comportamientos de evitacin y rumiacin. Conductualmente hablando, la intervencin en la

programacin de actividades puede ser vista como una forma de control de estmulos, ya que

aade indicaciones en el entorno del cliente con el fin de evocar la conducta que se quiere con

una frecuencia ms alta. En su funcin, la asignacin de la tarea constituye una norma o

instruccin para involucrarse en un comportamiento especfico; estas instrucciones para la

realizacin de las tareas a menudo deben especificar detalladamente el comportamiento que se

quiere lograr, incluyendo el qu, cundo, dnde y cmo de la conducta, que puede ser

especificado en un registro creado para tal efecto, en un planificador diario, etc. (Kanter et. al.,

2010, p. 613).

La planificacin de actividades debe guiarse por la posibilidad de que su contexto las

refuerce y cmo se va a sentir el sujeto cuando termine las conductas que conllevan al objetivo

planteado; en los casos que as lo requieran, es necesario desglosar las actividades en pequeas

tareas para que la persona inicie el patrn de actividad que posteriormente lo llevar a mayor

actividad. Puede realizarse con un alto grado de supervisin siempre que no se interprete como


una actitud proteccionista (Baills, 2012, p. 103). La asignacin de tareas cada vez ms difciles

se utiliza para mover a los clientes, poco a poco, hacia la participacin total en las actividades

que tienen un mayor potencial de refuerzo positivo y as puedan continuar stas y mejorar su

estado de nimo. Se debe explicar a los clientes que empezar nuevas conductas es una tarea

difcil y que tendrn mayor xito si se dividen las tareas en componentes que sean manejables

para ellos (Jacobson et. al., 2001, p. 262-263). Otras tcnicas usadas como complemento a la

programacin de actividades son las propuestas por Martell (2001, citado por Kanter et. al.,

2010, p. 612) como el ensayo verbal o imaginario de las tareas asignadas, incluyendo los juegos

de rol, la identificacin de obstculos para la realizacin de tareas, el aprovechamiento al

mximo de las posibilidades para terminar la tarea con xito y la construccin de rutinas en el

que las tareas importantes se completen con regularidad a lo largo del tiempo.

La revisin contina o monitorizacin del nivel de actividad y de los patrones de

evitacin de la persona, se puede realizar a travs de registros, diarios, narrativas o cualquier

medio, con tal que la persona pueda poner en relacin lo que hace, con lo que siente y con lo

que ocurre en su ambiente (Prez, 2007). La monitorizacin de la actividad tiene dos funciones

principales: 1. Proporcionar informacin respecto al nivel bsico de los niveles de actividad y los

estados de nimo relacionados, que advierten sobre los eventos especficas que conducen a la

activacin, y 2. Demostrar al cliente el proceso del tratamiento y que existe una relacin

significativa entre la actividad y el estado de nimo (Kanter et. al., 2010, p. 612). En la misma

lnea se debe considerar la evaluacin continuada de dichas actividades usando, por ejemplo, un

inventario como el de Beck, para la valoracin de la aproximacin del paciente a los objetivos

propuestos, as como la reduccin de la intensidad de los sntomas depresivos. Dicho inventario

se puede aplicar mensualmente para evaluar la progresin del paciente; en su anlisis hay que

tener en cuenta la puntacin global y cada uno de los tems de forma cualitativa (Baills, 2012,

p. 103).

Segn Barraca (2009), en la jerarquizacin de tareas se grada el trabajo a realizar por el

sujeto, para hacerlo posible segn las capacidades de ste, ya que al principio de la terapia suele

estar poco motivado y con emociones negativas. Las actividades tambin se jerarquizan con el

objetivo de volverlas asequibles a los sujetos y se programa su incorporacin progresiva semana


a semana; aqu tambin son importantes los registros de actividad, tanto para la evaluacin

como para la intervencin, pues sirven para que la persona comprenda la lgica del modelo,

compruebe si est obteniendo el refuerzo buscado, adems de ayudar en la recuperacin de las

actividades interrumpidas. Como lo expone Jacobson et. al. (2001, p. 263), debido a que la

interrupcin de las rutinas es una variable importante en el mantenimiento de la depresin, el

terapeuta debe trabajar con el cliente en el desarrollo y seguimiento de una rutina para las

actividades bsicas de la vida tales como comer, trabajar y dormir. Las estrategias de activacin

que los clientes comienzan a poner en prctica durante el tratamiento deben ser incorporadas

en una rutina antes de que se puedan sacar conclusiones. El desarrollo de una rutina es el

primer paso para poder liberarse de la depresin debido a que la regularidad que sta sugiere

puede proporcionar un aumento en el estado de nimo, ya que se recupera la energa necesaria

para realizar actividades nuevas durante el tiempo libre.

Es importante que en la eleccin de las actividades y las tareas a ejecutar se promueva

la idiosincrasia, y no caer en el error de considerar con anterioridad algunas actividades como

ms tiles que otras, ya que esto depende de cada persona; de todas maneras el terapeuta

puede facilitar esta labor ofreciendo pistas sobre diferentes reas de actividad o si es necesario

sugerir posibles actividades concretas (Barraca, 2009). En el caso en que las actividades a

realizar representen un refuerzo demorado, en el que se disminuye la ocurrencia del

comportamiento orientado a largo plazo y sus eventuales reforzadores, puede ser necesario

incluir dentro de la terapia tcnicas para el entrenamiento en autocontrol y/o programar

algunas actividades con consecuencias demoradas, con el fin de ensear a las personas a

responder frente a contingencias a largo plazo (Gonzales, 2011).

De acuerdo con Jacobson et. al. (2001, p. 263) utilizar un enfoque dirigido al

cumplimiento de objetivos a corto plazo, en lugar de los objetivos a largo plazo puede ser til

para la intervencin de la evitacin. Es comn que las personas con depresin se centren en los

comportamientos para alcanzar los objetivos a corto plazo, descuidando las relaciones

funcionales de estas conductas con sus objetivos a largo plazo. Por esta razn, la articulacin de

los objetivos a largo plazo en el tratamiento y la identificacin de acciones que aborden stos,

es importante. De ah que sea necesario ensear a los clientes a adoptar un enfoque de costo-


beneficio, en el que se evale si los beneficios a corto plazo que le produce las conductas de

evitacin, valen los costos que les representara a largo plazo, el mantenerlas.

Por otro lado, una de las tcnicas complementarias usadas en la AC, pero tambin

considerada como importante, es la actuacin dirigida a la meta en la que se ensea al sujeto a

que se comporte de acuerdo a una meta que ha sido auto-propuesta o que acte de manera

permanente segn cmo le gustara sentirse o ser visto por las dems personas; en

consecuencia, se disea y entrena el nuevo papel y se plantea actuar como-si. La intencin es

mostrar al consultante que su conducta puede tener un resultado directo en cmo se siente y,

por tanto, como los dems interactan con l. No obstante, es necesario ser cuidadoso en la

aplicacin de esta tcnica ya que puede tener resultados positivos o negativos segn el uso que

se le d; es positiva en la medida en que el hecho de actuar como-si haga capaz a la persona de

superar la inseguridad y negativa en la medida en que comportarse como-si haga a la persona

tener un carcter o estilo neurtico (Prez, 2007).

A lo largo de todo este proceso tambin se deben tener en cuenta los reforzamientos

positivos que recibe la persona, ya sea de su entorno familiar y/o social, al emitir conductas

depresivas; en este caso, resultara necesario recomendar al sujeto y a sus familiares a que se

comprometan a eliminar cualquier atencin que favorezca o mantenga las manifestaciones de

depresin y, en cambio, prestar atencin y reforzar los conductas sanas (Barraca, 2009). Ha de

mencionarse tambin la importancia de la concrecin de los objetivos desde el principio del

tratamiento, para que la intervencin se d estructuradamente y de ser posible con limitacin

en el tiempo. Segn Kanter et. al. (2010), en la AC se evalan los objetivos y los valores con el

propsito de que stos guen las tareas de activacin; as, la concrecin de las metas y valores

tiene como funcin la identificacin de los objetivos que son importante para la activacin y,

como tal, ste proceso puede ser visto como una estrategia adicional de evaluacin, empleada

al principio del tratamiento, en conjunto con la monitorizacin de la actividad para orientar la

programacin de las actividades.

Dado que los valores pueden ser vistos como un elemento asociado al pensamiento y no

al comportamiento, resulta necesario hacer una breve aclaracin sobre la manera como se

abordan los valores en la conceptualizacin conductual; los valores desde perspectiva funcional


son vistos como reforzadores y el hecho de identificarlos y exponerlos verbalmente puede verse

como un proceso ideogrfico en el que se orienta al cliente hacia conductas positivas (Bonow &

Follette, 2009, citado por Kanter et. al., 2010, p. 613). En la AC la funcin que cumplen los

valores se puede usar para motivar y mantener la activacin, sobre todo cuando se espera que

los refuerzos para que se d sta no se producen inmediatamente. Cuando se espera que las

consecuencias positivas asociadas a la activacin del comportamiento se dan a largo plazo, pero

las consecuencias inmediatas asociadas al comportamiento son aversivas, por ejemplo con el

ejercicio o dejar de fumar, los valores pueden funcionar como un puente verbal sobre las

consecuencias inmediatas de aversin hacia a las consecuencias positivas a largo plazo. Esta

funcin de los valores, la de generar alternativas, en lugar de la evitacin conductual es

consistente en los procedimientos de AC, aunque la mayor parte de las investigaciones sobre los

valores ha sido trabajada desde la Terapia de Aceptacin y Compromiso (Kanter et. al., 2010, p.

613).

En cuanto a las intervenciones para el entrenamiento en habilidades sociales y no

sociales, como la resolucin de conflictos, se utilizan en las personas que carecen de la

capacidad de emitir los comportamientos deseados en una forma que sea reforzada por el

contexto. La justificacin para el entrenamiento en habilidades sociales, en la AC, lo

proporcion por primera vez Lewinsohn (1974, citado por Kanter et. al., 2010, p. 613), quien

seal que para algunas personas la tcnica de programacin de la actividad fracasaba, ya que

en la presencia de un refuerzo social el sujeto no tena las habilidades necesarias para obtener y

mantener el contacto con este refuerzo. Aunque existen varias versiones del entrenamiento en

habilidades sociales, a menudo se utilizan tcnicas como el modelado, el role-playing, dar

informacin teraputica al cliente con el fin de proporcionar un nuevo comportamiento en

la sesin, seguido de las tareas para intentar los nuevos comportamientos (Segrin, 2003, citado

por Kanter et. al., 2010, p. 613).

Las tcnicas para el manejo de contingencias estn destinadas al abordaje de

situaciones en las que las aproximaciones hacia los comportamientos apropiados son

castigados, ignorados, no son reforzados por el contexto o cuando la conducta problemtica se

mantiene por refuerzos positivos o negativo del mismo contexto. La cuestin es que cuando las


consecuencias contextuales resultan ser problemticas, en donde las actividades que se

proponen no son reforzadas, se debe instruir al consultante para que se auto-refuerce (Baills,

2012). En la AC, la reorganizacin de las consecuencias a travs del manejo de contingencias son

pblicas y relativamente manipulables, con recompensas especficas proporcionadas por el

cliente u otros personas en respuesta al comportamiento de ste, o se pueden organizar

cambios especficos en el comportamiento de otras personas en respuesta al comportamiento

del mismo cliente. El terapeuta tambin puede sugerir contingencias en la sesin para apoyar el

mejoramiento dela conducta (Kanter et. al., 2010, p. 614).

En cuanto al abordaje de los pensamientos, las teoras conductuales han comenzado a

tratar stos de manera contextual. Martell et. al. (2001, citado por Kanter et. al., 2010, p. 614)

plante la rumiacin como una forma de comportamiento e incit a los terapeutas a llevar a

cabo anlisis funcionales de la rumia, en vez de tratar de cambiar su contenido como lo hara un

terapeuta cognitivo; con este enfoque ms funcional se pretende explorar el contexto en el que

se produce la rumia en cada persona y las consecuencias que la mantienen. Una cuestin clave

en relacin con la rumiacin es que cuando se produce, da lugar a una prdida de contacto con

el entorno inmediato. Por lo tanto, un comportamiento alternativo a activar es la

experimentacin para que el cliente vuelva a enfocar su atencin a su experiencia ms

inmediata. La atencin sobre el entorno inmediato permite al cliente ser un mejor observador

de los antecedentes y las consecuencias de sus conductas problema (Kanter et. al., 2010, p.

614).

Muchas de las personas deprimidas, dedican una gran cantidad de tiempo pensando en

sus sntomas depresivos y lo triste que es su vida, en vez de pensar activamente en la solucin

de sus problemas. Ferster (1973, citado por Jacobson et. al., 2001, p. 264) plante que las

quejas negativas en las personas deprimidas tienen la funcin de escape o evitacin, ya que

tales quejas en algn momento de la historia del individuo han eliminado o reducido las

condiciones aversivas. Con frecuencia, las quejas se refuerzan en la vida cotidiana lo que hace

que el comportamiento se mantenga, incluso cuando no hay nadie o nada en el contexto que

amerite tal conducta; ante esto, los terapeutas se deben preguntar: bajo qu condiciones se


produce esta forma de pensar, y que es lo que el cliente est evitando al pasar tiempo

rumiando? (Jacobson et. al., 2001, p. 264).

Lo importante en la aplicacin de dichas tcnicas es dirigirlas a la disminucin de las

conductas de evitacin que presenta el sujeto y paralelo a este proceso se debe buscar el

refuerzo positivo de los comportamientos que activan al individuo. De manera que las

actividades que se realicen conduzcan al reforzamiento natural dado por las medio social. Las

tareas que va a llevar a cabo el sujeto deben plantearse teniendo en cuenta la gratificacin

personal de ste, pues las actividades que son agradables para unos pueden no serlo para otros

(Barraca, 2009). De aqu la importancia del anlisis funcional de la conducta de cada sujeto,

teniendo en cuenta las caractersticas del caso para asegurar el xito de la aplicacin de las

tcnicas.

Entonces, dependiendo del proceso este tipo de trabajo se deber complementar con

tcnicas como el role-playing, entrenamientos en asertividad, relajacin o la inclusin de

familiares o amigos en la terapia (Dimidjian, 2008, citado por Barraca, 2009, p. 34). Asimismo,

en casos extremos se pueden contemplar tcnicas que generen un alivio temporal tales como la

distraccin, el contacto limitado y la evitacin para abordar en mejores condiciones situaciones

que finalmente han de ser enfrentadas (Prez, 2007); y posteriormente con tcnicas como el

desvanecimiento irlas retirando poco a poco. De igual manera, al final del tratamiento se debe

dedicar un tiempo para la prevencin de recadas y enfatizar en que toda la terapia en s es un

proceso de aprendizaje, para que determinados patrones de conducta que pudieron ser un

problema en el pasado no se repitan en el futuro (Barraca, 2009, p. 35)

Para resumir, se ha podido observar que a lo largo de los 30 aos de aplicacin de la AC y

segn lo expuesto en la investigacin realizada por Kanter et. al. (2010), se han usado

sistemticamente las tcnicas de seguimiento y programacin de actividades; pero la AC es ms

que esto, siendo muy diversa respecto a las tcnicas incluidas y la manera en que se emplean.

Desde un punto de vista emprico no est claro qu componentes o la combinacin de

componentes son necesario o producen una mxima eficacia en la disminucin de los sntomas

depresivos. Varias de las tcnicas empleadas como parte del tratamiento de AC han recibido

apoyo emprico como intervenciones independientes para la depresin, por ejemplo la


programacin de actividades, la relajacin y el entrenamiento en habilidades, aunque est claro

que algunas intervenciones son ms eficaces en comparacin con la relajacin sola (Morgan &

Jorm, 2008, citado por Kanter et. al., 2010, p. 616).

Ante tanta diversidad de tcnicas, segn Kanter et. al., 2010, puede surgir el

interrogante respecto que tcnica seleccionar dentro del marco de la AC, por lo que se sugiere

por secuencia lgica empezar con las estrategias estndar, incluyendo la monitorizacin de la

actividad y la evaluacin de los valores, lo que conduce a un plan para la programacin de la

actividad. Si un cliente no responde a esta secuencia inicial de tcnicas, se pueden emplear

tcnicas adicionales y ms complejas, como las expuestas a lo largo de este apartado, segn sea

necesario.

2.1.3. Trabajo Cognitivo

Como se ha podido observar en los planteamientos anteriores, la AC no hace referencia

a las distorsiones cognitivas, ideas irracionales o pensamientos automticos para dar explicacin

al origen o mantenimiento de la depresin; tampoco se niega que se presenten este tipo de

alteraciones, sino que se considera como un producto de la situacin depresiva ms no la causa

de sta, lo que hace que no se requiera de una intervencin especifica en su abordaje. Sin

embargo, se tratan las rumiaciones de forma directa al ser consideradas stas como conductas

problemas al ser otra forma de evitacin y adems que pueden interferir en la terapia haciendo

menos reforzantes los efectos de algunas actividades (Barraca, 2009).

Por esta razn, la AC enfoca su atencin hacia los pensamientos automticos o ideas

irracionales preguntndose la funcin que tienen, segn sea el caso, y si sta sugiere algn tipo

de evitacin sin detenerse a evaluar si su contenido es lgico, racional o realista; dicho

planteamiento debe ser expuesto al consultante de manera que entienda el papel que juegan

esos pensamientos en su conducta, sea el mismo quien aprenda a evaluarlos y a actuar en

consecuencia, poniendo freno a la evitacin (Barraca, 2009).


2.1.4. Trabajo con la Motivacin

Para el tratamiento de AC se considera fundamental la realizacin de un trabajo a

profundidad con la motivacin del consultante y el compromiso a adquirir a lo largo de la

terapia; por lo cual es necesario que el terapeuta le explique el enfoque con el cual se va a

abordar su caso, se entienda y se est de acuerdo con que debe comprometerse con unos

objetivos propios, que suponen acciones, independientemente de que se sienta mal, sin

motivacin o triste. Esto, partiendo del supuesto que la mejora del nimo no viene de adentro

hacia afuera, sino por el contrario se da fuera hacia adentro al actuar de acuerdo a unas metas

planteadas que van a permitir el contacto con reforzadores, incrementado as el estado de

nimo (Martell et. al. 2001, citado por Barraca, 2009).

Por lo dicho anteriormente, la relacin teraputica cobra importancia y debe ser

atendida cuidadosamente por el terapeuta, quien en su rol de entrenador adems de motivar,

convencer y ofrecer un apoyo emptico, debe ser un modelo para el sujeto. Por tanto, debe

seguir comprometido en la ayuda y animado a continuar el tratamiento con independencia de

su propio malestar, de las dificultades que surjan, de las recadas y aun de sus dudas, todas ellas

esperables en la recuperacin de un estado depresivo. Como en el caso del paciente, debe

demorar la gratificacin en aras a conseguir las metas planteadas, que en su caso son el

progreso del cliente y la mejora de su estado anmico (Dimidjian et. al. 2008, citado por

Barraca, 2009, p. 32).

2.1.5. Estructuracin de la Terapia

Teniendo en cuenta el carcter ideogrfico de la AC, se puede decir que sta no sigue un

procedimiento sesin a sesin; pero su lgica permite una aplicacin estructurada sin dejar de

ser flexible. En general se plantea que la duracin de la terapia puede ser de 20 a 24 sesiones,

aunque hay aplicaciones que no sobrepasan las 15 sesiones, siendo cada sesin de

aproximadamente una hora; al principio del tratamiento la intervencin se puede hacer dos

veces por semana y cuando se ha avanzado en ste se cambia a una vez por semana (Barraca,

2009).


Para el desarrollo de la terapia se deben tener en cuenta una serie de etapas, como guas

planteadas por Jacobson et. al. (2001, p. 259-262), en las que se abordan los componentes

generales de sta, como siguen a continuacin:

1. El establecimiento de una buena relacin teraputica y la presentacin del modelo

del tratamiento, que debe ser expuesto en la primera sesin de la terapia, y de ser

necesario, repetirse varias veces durante el curso de tratamiento. De manera

general, se debe alentar a los clientes a hacer preguntas, expresar dudas e

inquietudes acerca del tratamiento y como ste se aplica alas particulares de su vida;

adems, se puede entregar una breve descripcin escrita del modelo, la cual debe

ser revisada nuevamente por los clientes antes de la segunda sesin.

Tambin, en esta etapa hay que resaltar varios elementos; en primer lugar, se

destaca el crculo vicioso que puede desarrollarse entre el estado de nimo

deprimido, la disminucin en la activacin, las conductas de evitacin y el

empeoramiento de la depresin; en segundo lugar, se enfatiza la focalizacin hacia la

activacin, recalcando la importancia de encontrar las conductas y actividades que

representan un refuerzo positivo para el cliente y que le ayudarn a interrumpir el

crculo vicioso de la depresin. En tercer lugar, se trabaja para transmitir una

sensacin de optimismo hacia los clientes, al presentarles la justificacin y/o

evidencias del tratamiento y comunicarles nuestra comprensin acerca dela manera

como se pueden estar sintiendo ya que la depresin puede quitarles la energa, la

motivacin y la esperanza. En cuarto lugar, se explica el papel del terapeuta como un

consultor, que trabaja en conjunto con los clientes.

2. El Desarrollo de los objetivos del tratamiento, es un proceso de colaboracin entre el

terapeuta y el cliente. El propsito es hacer que los clientes se involucren en sus

vidas, modificando su entorno para aumentar el contacto con las fuentes de refuerzo

positivo; as, en conjunto, se deben identificar los patrones de evitacin, las

interrupciones en la rutina, la inactividad y las circunstancias de vida ms

significativas que puedan haber precipitado o estn manteniendo la depresin. Esta

informacin se utiliza para definir los objetivos a largo y a corto. Una vez que se


resuelvan los objetivos, las intervenciones se dirigen a ayudar a los clientes a cambiar

otros elementos del contexto de sus vidas que, a menudo, esto incluye abordar los

factores desencadenantes que pueden haber precipitado o pueden estar

manteniendo la depresin; aqu es importante tener en cuenta que hay ciertos

objetivos sobre los cuales las personas no tienen un control directo sobre el logro, en

estos casos los objetivos del tratamiento deben centrarse en aumentar la activacin

del cliente en lugar de la modificacin dela conducta externa o de la consecucin de

una situacin especfica.

3. La realizacin del anlisis funcional, es fundamental en la AC ya que la planeacin de

la terapia parte directamente de ste, guiando el curso del proceso; adems, ensear

a los clientes a realizar anlisis funcionales de su vida es una de las partes ms

importantes del tratamiento de AC; es por esto que se debe prestar atencin

particularmente a aquellos disparadores contextuales que dieron paso a la depresin

y las respuestas que se suscitaron por tales factores desencadenantes, que a menudo

incluyen patrones de evitacin y la interrupcin de la rutina. En la observacin de los

factores desencadenantes, se deben tener en cuenta los contextos e historias de

aprendizaje caracterizadas por bajos niveles de refuerzo positivo y/o control

aversivo. En general, el anlisis debe estar dado por un conjunto de hiptesis, que

responden a las siguientes preguntas: Qu desencaden la depresin? Qu

sntomas depresivos en particular est experimentando el cliente? Cmo el cliente

responde o est tratando de hacer frente a la depresin? En qu medida los

patrones de evitacin exacerban la depresin? Qu rutinas se han interrumpido? Se

pone a prueba la idoneidad del anlisis funcional, examinando si cumple el criterio de

verdad pragmtica, es decir, no se sabe a ciencia cierta que se han identificado

correctamente las relaciones funcionales, pero se supone que el anlisis es correcto

si conduce a un tratamiento que revierte de manera exitosa la depresin.

4. La revisin del tratamiento y la prevencin de recadas, es importante dada la

propensin a la recada en la depresin. En la AC la misma lgica de tratamiento

permite la prevencin de recadas al ensear a los clientes a utilizar el anlisis


funcional. Adems, en las ltimas sesiones, los terapeutas y los clientes deben revisar

los problemas que se presentaron en el inicio y formular un programa de prevencin.

Un esquema de lo expuesto anteriormente para el desarrollo del tratamiento, en la

prctica clnica, puede ser el siguiente (Baills, 2012, p. 104-109):

1. Aumentar la conciencia sobre el comportamiento: registro de actividades diarias. Se

pide a la persona que registre con el mayor detalle todas las actividades, durante el

da y todos los das, hasta la siguiente sesin; adems se enfatiza en que tenga en

cuenta los posibles cambios de nimos, aun cuando estos sean mnimos.

2. Aumentar la conciencia de la relacin entre las conductas y el nimo. Para esto se

realiza un nuevo registro en el que se debe anotar la actividad que realiza y el estado

de nimo asociado; se debe hacer por lo menos tres veces al da para mejorar el

recuerdo de las emociones y para que la persona empiece a ver que hay ciertas

actividades y/o situaciones que los hacen sentir bien. En el anlisis de los registros se

debe resaltar la relacin entre las diversas actividades y el estado de nimo, y si hay

algunas horas del da en la que se siente mejor o peor. El propsito final es aumentar

las actividades que mejoran el nimo y disminuir las que lo empeoran; en las

actividades en las que se observe una mejora del estado de nimo, se debe analizar

el anlisis funcional de la conducta para planificar actividades que cumplan el mismo

objetivo.

3. Realizar cambios estratgicos una vez se han analizado los registros; para esto se

debe:

3.1. Identificar las situaciones y las conductas que disminuyen el nimo. Aunque hay

situaciones que son difciles de enfrentar, por ejemplo la muerte de un familiar,

es lo que se hace en dicha situacin lo que conduce a un estado de ms o menos

depresin, por esto se debe buscar esas circunstancias que el sujeto repite ms y

le hace sentir mal, y que sean modificables.

3.2. Realizar conductas alternativas. Se pueden planificar siguiendo el siguiente

esquema:


Da:

Situacin:

Conducta Realizada:

Conductas Alternativas:

3.3. Seleccionar conductas alternativas y planificarlas en el calendario semanal.

Teniendo en cuenta el esquema anterior, se elige una conducta alternativa que

pueda tener resultado positivo en el nimo de la persona y se debe estar lo ms

seguro posible que se realizar. El objetivo principal es observar si esas conductas

mejoran el estado de nimo del sujeto.

3.4. Adoptar una conducta experimental. Tanto si el resultado es positivo como si es

negativo se debe rescatar la importancia, pues se ha conseguido que se aprenda

algo; es esta la forma de ver el efecto que puede tener una conducta y/o los

pequeos cambios puestos en marcha sobre el nimo y las emociones.

3.5. Una vez puesto en prctica observar los efectos. Se debe concentrar la atencin

en lo que se est haciendo en ese momento, no en lo que ha pasado con

anterioridad; y, los resultados se evalan al final del experimento, pues si se hace

mientras se est ejecutando se puede perder la focalizacin en la situacin.

3.6. Evaluar los resultados del experimento, los cuales deben hacerse un mnimo de

tres veces ya que su resultado puede variar. Es necesario anotar los resultados en

un registro y preguntarse qu se ha aprendido de esa experiencia.

3.7. Continuar probando nuevos experimentos.

4. Trabajar la evitacin. En el anlisis de los registros tambin se deben identificar las

conductas de evitacin, que se deben trabajar de la siguiente forma:

4.1. Conceptualizacin. Se entiende por evitacin una accin que hace que reduzca el

malestar, generado por cierta situacin, de manera inmediata; es una respuesta

natural y no intencional. Esto implica que no se atiendan las necesidades de la

persona.


4.2. Relacin entre conducta evitacin y emociones. En las circunstancias en las que

se observen conductas evitativas, se debe analizar la emocin de la que se est

huyendo y las consecuencias a largo plazo de esto.

4.3. Diferenciar entre la evitacin adaptativa y no adaptativa. Segn las consecuencias

que tenga una conducta se determina la funcin de sta; lo que quiere decir que

un comportamiento puede ser una evitacin en un contexto determinado pero

no en otro.

4.4. Reconocer los disparadores de la evitacin, que pueden ser sensaciones internas,

estmulos externos, histricos o actuales, interpersonales,

activacion conductual revision de procedimiento y tecnicas para el tratamiento de la depresion

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