ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOSTeresa González Alegre

Medicina Interna

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Detección nódulo tiroideo:– Nota el paciente.– Exploración física.– Exploración radiológico:

• Ecografía 67%• TAC y RMN 16%• Eco doppler carotídeo 9,4%• PET 2-3%

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Prevalencia:– Palpación 3-7%– Autopsias 50-60%– Ecografía 67%

4-6,5% CÁNCER80% nódulos benignos (quistes y coloides)

10-15% neoplasias foliculares benignas

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Eur J Clin Invest 2009; 39(8): 699-706.

Prevalencia de nódulos tiroideos en ecografía alta resolución en 635 en Alemania

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Nódulos tiroideos benignos:– Bocio multinodular (adenoma coloide)– Tiroiditis crónica linfocitaria (Hashimoto)– Quistes: coloides, simples o hemorrágicos– Adenoma folicular (microfolicular o

macrofolicular)– Adenoma células Hurthle u oncocítico

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Nódulos tiroideos malignos:– Ca. Papilar– Ca. Folicular– Ca células de Hürthle– Ca. Medular– Ca. Anaplásico– Linfoma tiroideo– Metástasis (mama, renal etc)

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Evaluación:– Historia clínica– Examen físico– TSH– Ecografía– Gammagrafía si TSH baja– PAAF

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Historia clínica y exploración:– Rt en cabeza y cuello en la infancia– Tx médula ósea con Rt total– Historia familiar de cáncer tiroides– Síndromes asociados al cáncer de tiroides

Prevalencia ca. mayor:

niños

<30 y >60

varones

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS• TSH:

– Factor de riesgo independiente predictor de malignidad.

• Ecografía:– Todos los pacientes con nódulos en

exploración física o en otros estudios radiológicos

– Determinar tamaño, anatomía y características sopechosas de malignidad. Adenopatías.

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía alto riesgo:– Hipoecoicos– Microcalcificaciones– Brillo o centelleo en modo B– Vascularización interna o central– Márgenes irregulares– Halo incompleto– Nódulo más alto que ancho– Crecimiento del nódulo documentado– Adenopatía cervical

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

NODULO SOLIDO HIPOECOGÉNCICO BIEN DELIMITADO

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

NÓDULO SÓLIDO HIPOECOGÉNICO MENOR DE 1 CM

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

NODULO SÓLIDO HIPOECOGÉNICO

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía alto riesgo:– Hipoecoicos– Microcalcificaciones– Brillo o centelleo en modo B– Vascularización interna o central– Márgenes irregulares– Halo incompleto– Nódulo más alto que ancho– Crecimiento del nódulo documentado– Adenopatía cervical

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía alto riesgo:– Hipoecoicos– Microcalcificaciones– Brillo o centelleo en modo B– Vascularización interna o central– Márgenes irregulares– Halo incompleto– Nódulo más alto que ancho– Crecimiento del nódulo documentado– Adenopatía cervical

Ecografía Doppler color de Nódulo tiroideo Maligno (cáncer papilar).

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía alto riesgo:– Hipoecoicos– Microcalcificaciones– Brillo o centelleo en modo B– Vascularización interna o central– Márgenes irregulares– Halo incompleto– Nódulo más alto que ancho– Crecimiento del nódulo documentado– Adenopatía cervical

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

NÓDULO SÓLIDO ISOECOGÉNICO

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MUJER CON VARIOS NODULOS SOLIDOS HIPERECOGÉNICOS MENORES DE 1,5 CM

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Imagen de un cáncer medular de tiroides en una ecografía. Las flechas marcan las calcificaciones

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía Doppler color de Nódulo tiroideo Benigno (adenoma).  

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

NÓDULO SÓLIDO ISOECOGÉNICO BIEN DELIMITADO

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

NÓDULO SÓLIDO ÚNICO EN MUJER ISOECOGÉNICO

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Tipo de lesión

QUISITCO

ESPONGIFORME

MIXTO

SOLIDO HIPOECOICO

MICROCALCIFICACIONESMARGEN IRREGULAR

ADENOPATÍAS CERVICALES, INVASIÓN EXTRACAPSULAR

HISTORIA DE ALTO RIESGOCON ECOGRAFÍA SOSPECHOSA

PAAF

Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American association of clinical endorinologists, associazione medici endocrinologi, and european thyroid assocation medical quidelines for clinical practice for the diagnosis and managemente of thyroid nodules. Endocrine practice 2010; 16: 1-43

Débil

Fuerte

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INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

NÓDULO SÓLIDO CON AREAS DEGENERACIÓN QUÍSTICA

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

QUISTE

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INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

NÓDULO QUÍSTICO

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INCIDENTALOMAS TIROIDEOS• PAAF:

– Elección para evaluar nódulos y seleccionar candidatos para cirugía.

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INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Categoría diagnóstica Riesgo de malignidad %

Manejo

No diagnósticoCelularidad limitada o acelularDefectos técnicosSolo fluido quístico

1-4% Repetir PAAF con control eco

BenignoNódulo adenomatoide o coloideTiroiditis crónica linfocíticaOtras

0-3% Seguimiento clínico

Atipia de significado indeterminado/ lesión folicular significado indeterminado

20-25% Repetir PAAF

Sospechoso de neoplasia folicular/neoplasia folicular

15-30% Lobectomía quirúrgica

Sospechoso malignidadCa papilar, Ca medular, Linfoma, Metástasis, Linfoma, Otros

60-77% Lobectomía quirúrgica o tiroidectomía

Maligna 97-99% Tiroidectomía

Ali S Z. Thyroid Cyotpathology: Bethesda and Beyond. Acta Cytologica 2011; 55: 4-12.

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American association of clinical endorinologists, associazione medici endocrinologi, and european thyroid assocation medical quidelines for clinical practice for the diagnosis and managemente of thyroid nodules. Endocrine practice 2010; 16: 1-43

Nódulos < 1 cm sin historia o ecografía sospechosa de

malignidad

Nódulo > 1 cm o < 1 cm con historia o ecografía

sospechosa

Seguimiento PAAF

Ecografía

TSH

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

Revised American Thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-1214.

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• PAAF:– ≥1 cm: sólidos e hipoecogénicos y/ o

microcalcificaciones– ≥1,5 cm: resto– <1 cm: historia y ecografía sospechosa

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

NÓDULO ISOECOGÉNICO MAYOR DE 1.5 CM BIEN DELIMITADO

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

NÓDULO MIXTO EN PACIENTE CON INCONTABLES NÓDULOS.

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

NÓDULO SÓLIDO

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

INCONTABLES NÓDULOS MIXTOS CON ALGUNAS CALCIFICACIONES

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

NÓDULO MIXTO

ACTITUD ANTELA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

NÓDULO MIXTO EN MUJER CON VARIOS NÓDULOS

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

NÓDULO MIXTO EN MUJER CON INCONTABLES NÓDULOS

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

Características clínicas o ecográficas

Límite para PAAF

Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa

> 5 mm> 5 mm

Recomendación ARecomendación I

Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación

BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico

> 1 cm≥ 1-1,5 cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa

≥ 1,5-2 cm≥ 2cm

Recomendación BRecomendación C

Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C

Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E

NÓDULO MIXTO EN VARON

ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• Nódulo tiroideo en ecografía carotídea >1.5 cm:

– TSH, T3 y T4l– Estudio coagulación– Ecografía tiroides – PAAF

PREVALENCIA NÓDULOS TIROIDEOS EN ECO

CAROTÍDEA• 1034 PACIENTES– 586 MUJERES (56,7%)– 448 HOMBRES (43,3%)

MUJERES HOMBRES

PREVALENCIA NÓDULOS POR GRUPOS DE EDAD

PREVALENCIA NÓDULOS POR GRUPOS DE EDAD

SEXO CARACTERÍSTICAS NÓDULO

% N

MUJERES

QUÍSTICOS 25,3% 71

SÓLIDOS 45,2% 127

QUISTICOS Y SÓLIDOS 29,5% 83

VARONES

QUÍSTICOS 31,7% 44

SÓLIDOS 46% 64

QUÍSTICOS Y SÓLIDOS 22,3% 31

CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS POR

SEXOS

RESULTADOS

79 nódulos ≥1,5 cm– 16 no PAAF: seguimiento por endocrinología

8 PAAF previa (6 benignas, 2 no diagnósticas)– 19 perdidos– 4 PAAF pendientes– 2 No acudieron

RESULTADOS PAAF

PAAF (n=38)BENIGNAS: 26 (68,4%) (76,31%)INDETERMINADAS: 5 (13,1%)NO DIAGNÓSTICAS: 5 (13,1%)SOSPECHOSAS MALIGNIDAD: 2 (5,2%)

• 5 fue precisó hacer 2 PAAF:– 2ª PAAF resultado indeterminado: 2– 2ª benigna: 3

SOSPECHOSAS MALIGNIDAD

• 2 Sospechosas malignidad ( ca. Papilar )– 1. Tiroidectomía total y linfadenectomía

cervical dcha. AP: Ca papilar. AF: Prima hermana.

– 2.Tiroidectomía total. AP: Hiperplasia nodular difusa. No ca. papilar