C O M M U N I C A T I O N BREVE

Actinomycose pulmonaire : responsabilit6 d'actinomyces D. VERROT*, P. DISDIER*, J.R. I-IARLE*, Y. PELOUX**, L. GARBES***, A. ARNAUD****, P.J. WEILLER*

odontolyticus ?

R~sum6-- L'actinomycose pulmonaire est une suppuration broncho-pulmonaire simulant la tuberculose, dont les I~sions histologiques contiennent des ~l~ments caract~ristiques : les grains jaunes. Le germe le plus fr~quemment responsable est Actinomyces Israeli. Nous en rapportons la premiere observation pour laquelle le r61e d'Actinomyces Odontolyticus peut ~tre avanc~.

M o t s - c l ~ s : ACTINOMYCOSE PULMONAIRE - - ACTINOMYCES O D O N T O - LYTICUS - - BRONCHECTASIE - - IMIPENEM.

R e v M e d In terne 1993 ; 14 : 179-181.

L'actinomycose est une entit~ anatomo-clinique d'~volution insidieuse dont le diagnostic, quelquefois retard(~, offre souvent des difficult~s (I). Elle associe cliniquement une suppuration chronique ayant rendance ~ la fistulisation et histologiquement une inflam- mation granulomateuse ~pith~lio-gigantocellulaire tuberculo'fde o0 le cas~um est remplac~ par du pus contenant des areas tr?~s carac- t~ristiques d 'Ac t i nomyces : les grains jaunes (~< Sulfur granuls >>) (2). L'esp~ce habituel lement responsable de cette affection est Ac t inomyces israeli (3). Nous rapportons le premier cas o0 le r61e d 'Ac t i nomyces odonto ly t icus peut ~tre avanc~.

OBSERVATION

Une femme, ~g~e de 52 ans, souffrant depuis I'enfance de dilatation des bronches diffuses post-coquelucheuses, prOsente depuis mars 1988 un amaigrissement progressif et une fi~vre r~sistant ~ plusieurs antibioth~rapies courantes.

Cette symptomatologie est apparue.au d~cours d'une plastie mammaire ~ vis~e esth~tique et s'enrichit au fil des mois d'une asth~nie inhabituelle, d'un syndrome d~pressif r~actionnel et d'une augmentation notable de I'expectoration. Un premier bilan, r~alis~ en f~vrier 90 dans un autre h6pital, aboutit Vindication d'une Iobectomie gauche en raison de I'existence

* Service de M6decine Interne ; ** Laboratoire de Bact~riologie ; HOpital de la Timone (Adultes) ; Boulevard Jean Moulin ; 13385 MARSEILLE C~dex 05. *** Service d'Anatomo-pal~ologie ; H6pital Sainte-Marguerite ; 270, boulevard Sainte-Marguerite ; 13009 MARSEILLE. **** Service de Pneumologie ; H6pital Nord Chemin' de Bourrely Saint Antoine ; 13015 MARSEILLE.

Correspondance : Dr P. DiSDIER ; Service de M~decine Interne (Pr WEILLER) ; H6pital de la Timone adulte ; Boulevard Jean Moulin ; 13885 MARSEILLE C~dex 05. T~I. : 91.38.60.39.

d'une opacit~ dense avec cavitations multiples, situ6e dans le lobe sup(~rieur du poumon (figure I a).

Figure la : Radiographie pulmonaire avant pneumonectornie gauche : foyer de condensation avec cavitations multiples du lobe sup~rieur gauche

Re~:u le 28-4-1992 Renvoi pour correction [e 21-7-1992 Acceptation d~finitive le 14-10-1992

1993 - Tome X1V Actinomycose pulmonaire : responsabilit~ d'actinomyces odontolyticus ? 1 79 Num~ro 3

C'est une pneumonectomie gauche qui est finalement r~ali- s~e en mai 1990. L'examen de la piece op~ratoire conclut & des I~sions de bronchectasies tr~s inflammatoires, d~pourvues de sp6cificit~, sans aucune structure parasitaire ou mycosique, avec presence dans le parenchyme pulmonaire voisin, d'une fibrose syst~matis(~e et mutilante.

MalgrO I'absence de confirmation histologique et bact6riolo- gique, une antibioth~rapie antituberculeuse associant isoniazide, rifampicine, ~thambutol et pyrazinamide aux doses habituelles, est d~cid~e en novembre 1990 devant la persistance de I'alt~ration de I'@at g~n~ral et de la fi~vre.

La patiente est admise pour la premiere fois dans notre service en juin 1991. Apr~s 7 mois detraitement antituberculeux, aucune am~l ioration n'est notre :la fi?~vre persiste (38,5 ° C), I'expectoration est abondante (100 ml/jour) et muco-purulente, I'asth~nie est intense et I'amaigrissement massif (7 Kgs en 6 mois). L'examen clinique montre des r~les bronchiques diffus, un hippocratisme digital ancien, une tachycardie avec dyspn~e. L'examen ORL et stomatologique est normal.

L'histoire clinique, le terrain, I'inefficacitO de la pneumo- nectomie et de I'antibioth@apie antituberculeuse sur le syn- drome infectieux font immOdiatement ~voquer le diagnostic d'actino-mycose pulmonaire. La radiographie thoracique meten ~vidence des 0pacit~s diffuses, infiltratives du poumon droit (figure 1 b) que le scanner thoracique confirme. Les globules blancs sont ~a 11,52 giga/litre dont 60 pl00 de polynucl~aires neutrophiles, la vitesse de sOdimentation est ~a 60 mm ~ la premi?~re heure, la C r~active-protOine est ~ 10 mg/I, la fibrine 7,4 g/I.

Figure lb : Radiographie pulmonaire & I'admission dans le service :

opacit~s diffuses aux contours irr~guliers de la partie inf~rieure du poumon droit

La relecture des coupes histologiques pratiqu~es sur la pi?~ce de pneumonectomie permet de d~couvrir les grains caract&isti- ques d'actinomycose, passes inaper~us Iors d'un premier exa- men (figure 2).

Figure 2 : Piece de pneumonectomie gauche : Coloration Hemalum ~osine,

grossissement 250 : presence d'un grain actinomycosique dans la lumi~re d'une bronche dont la paroi est en partie ulc~r~e

L'examen cytobact&iologique des crachats (recueillis st&ilement apr~s rin~:age de la cavit~ buccale & la chlorhexidine) montre en abondance la prOsence de bacilles ~ Gram positif polymorphes, parfois bifurqu~s. La culture montre qu'il s'agit d'Actinomyces odontolyticus. II n'est pas mis en 6videnc#, d'Actinomyces israeli. Les radiographies dentaires ne montrent ;~ pas de granulomes apicaux.

L'6volution est marquOe par la r~sistance au traitement classique (p~nicilline G 20 millions d'unit~s par jour pendant 28 jours). Aucun germe associ~ n'est mis en 6vidence dans les crachats. Deux cures d'imipenem (2 g/jour pendant 3 semaines puis 1,5 g/jour pendant 21 jours) entrecoup~es d'une cure de tOtracycline (minocycline 200 mg/jour pendant 4 semaines) permettent d'obtenir la gu~rison clinique (expectoration s~ro- muqueuse de 30 ml/jour, apyrexie, prise de poids de 5 kgs) et radiologique (disparition des images infiltratives du poumon droit sur les clich(~s simples et la tomodensitom6trie) avec un recul de7 mois.

DISCUSSION

L'actinomycose pulmonaire est une affection classiquement due ~ Actinomyces israeli (3).

Le tableau clinique au d~but peut 6tre aigu ou insidieux. A la phase d'~tat, I'altOration de I'~tat gOn~ral est marquee, pseudo- n~oplasique, avec fi~vre souventmodOr~e, amaigrissement, asth~nie. Les expectorations sont pu rulentes ou parfois h~moptoYq ues. L'image radiologique de base est une condensation inhomog~ne ~ limites irr~gu}i~res, p6riph~rique, sans distribution segmentaire, les condensations multiples sont plus rares (3).

L'~volution s'effectue vers I'extension des I~sions, avec cavitations multiples et fibrose (3, 4). L'atteinte pari~tale, voire m~diastinale, par contiguit~ est fr~quente et, bien qu'absente dans notre observation, tr~s ~vocatrice de I'actinomycose (1).

Le diagnostic repose sur la microbiologie et I'histologie. Le diagnostic microbiologique d'infection h Actinomyces est fait par la mise en ~vidence du germe dans les produits biologiques. L'examen direct des pr~l~vements est capital. Le bact&iologiste

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devra ~tre guid~ sp~cialement vers cette recherche par le c l in ic ien, les condi t ions (ana(~robiose) et les temps de culture (> ~ 8 jours) ~tant d~terminants pour I ' iso lement et I ' ident i f icat ion du germe (2).

Actinomyces israeli est le plus souvent reconnu dans I 'act inomycose pu lmona i re (3), Actinomyces Naeslundi I'est except ionnel lement, mais il n 'a jamais ~t~ retrouv~d'Actinomyces odontolyticus dans les grains d(~finissant h is to log iquement la I~sion d 'ac t inomycose.

Le diagnost ic d 'ac t inomycose repose en effet non seulement sur la bac t& io log ie , mais aussi sur la mise en ~vidence en histopathologie des grains jaunes caract(~ristiques au sein des I~sions histo[ogiques que nous avons d~crites.

Ces grains peuvent toutefois se rencontrer dans les nocard loses, la b lastomycose et la coccid io ' fdomycose (1, 3).

L'existence de ces grains permet de dif f~rencier I 'entit~ act inomycose des abc?~s banals ~. Actinomyces.

La d i f f i c u l t ~ de ce t t e d ~ m a r c h e << c l i n i c o - b a c t & i o - h isto logique >> est il lustr~e par [es nombreux cas diagnost iqu~s apr~s thoracotomie exploratr ice (3, 4).

Actinomyces odontolyticus est, comme [es autres espEces d 'Act inomyces, un commensal habituel de la cavit~ buccale et surtout de I 'arcade dentaire (1). II peut ~tre responsable de sep t i c~m ie (un cas en assoc ia t ion avec Fusobacterium n6crophorum) (5,6), ou de suppurat ions diverses sans grain caract~rist ique (abcEs pulmonaires, abcEs thoraciques, empyEme pleural en association avec Streptococcus f~ecalis) (5, 7-9). Notre observation pose le problEme de sa responsabil it(~ dans l a su rven ue des I~sions d 'ac t inomycose pu lmonai re . Plusieurs ~l~ments nous font admettre le diagnost ic d 'ac t inomycose pu lmona i re bi lat~rale chez notre patiente, malgr~ I 'absence de grains visibles dans I 'expectorat ion aprEs pneumonectomie . L '~volut ion d 'un seul tenant, sans inf luence de la pneumonectomie , la cert i tude du diagnost ic h isto logique d 'ac t inomycose sur le poumon gauche, I 'aspect rad io log ique compat ib le des I~sions sur le poumon droi t , la d~couverte d'Actinomyces odontolyticu~ dans les crachats

laves, ma lg r~ I ' absence de c o n f i r m a t i o n h i s t o l o g i q u e d 'ac t inomycose sur [e poumon droit, nous permettent de penser ra isonnablement qu' i l s'agit d 'un cas d 'act inomycose pu lmonai re bi lat~rale.

Notre observat ion conf i rme les donn~es de la l itt~rature en ce qui concerne le terrain favorisant (di latat ion des bronches) (1 0), le tableau c l in ique. EIle est remarquable par deux points :

1) L ' isolement d'Actinomyces odontolyticus, ce qui n'a ja- mais ~t~ publ iC, ~ notre connaissance, dans une act inomycose pu lmonai re . Toutefois, on ne peut exclure la possib i l it~ d' u ne suppuration bronch ique ~ Actinomyces odontolyticus survenue sur une act inomycose pu lmo- nai re ~ Actinomyces israeli, comme nous I'avons constat~ une fois (observation personnel le non publi~e). N~an- moins Actinomyces israeli n'a ~t~ isol~ sur aucun des pr~l~vements bact&iens successifs.

2) L'absence de r~ponse c l in ique h la pEnici l l ine malgr~ la sensibil i t~ in vi tro de la souche isol~e : cel le-ci est bien connue et est quelquefois at tr ibuable h des germes de su ri nfection (tel Actinobacillus actinomycetem comitans) (4), ce qui n'~tait pas le cas chez notre patiente.

Notre observat ion conf i rme I'eff icacit~ de I ' im ipenem dans cette indicat ion (r~sistance c l in ique ~ la p~nic i l l ine G) d~j~ rapport(~e dans la l itt~rature (4).

S u m m a r y - - Pulmonary actinomycosis : is Actinomyces odontolyticus responsible ?

Primary pulmonary actinomycosis is a purulent bronchopulmonary disease mimicking tuberculosis. The histological lesions contain characteristic yellow granules. The organism most frequently responsible for the disease is Actinomyces israeli. We report the first case to our knowledge where Actinomyces odontolyticus seems to be involved.

Key-words : P U L M O N A R Y A C T I N O M Y C O S I S - - ACTINOMYCES O D O N T O L Y T I C U S - - BRONCHIECTA- S I A - IMIPENEM.

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1993 - Tome XIV Actinomycose pulmonaire : responsabilitd d'actinomyces odontoIyticus ? 1 81 Num~ro 3