ACORD Privind consilierea și îndrumarea terapeutică personalăAm luat la cunoştinţă şi sunt de acord! *Dl. / Dna. ___________________________________________________________________________________Legitimat prin B.I. / C.I. Seria _________, numărul ________________, domiciliat în ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e-mail (nu este obligatoriu)_____________________________________________________________Telefon (obligatoriu, pentru a fi ușor contactat pe perioada consilierii și îndrumării terapeutice) ___________________________________________________________________________________Semnătura ___________________________________________________________________________________(pentru persoanele minore semnează părinţii sau îngrijitorul legal)

*din punct de vedere legal, pentru a beneficia de consiliere terapeutica

ESTE ABSOLUT1 NECESAR SĂ SEMNAŢI ACEST ACORD

care atestă că aţi citit şi înţeles condițiile de colaborare

EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE

Date personale: NUME ___________________________________________________________________________________________VÂRSTĂ ________ SEX _________ ÎNĂLŢIME _________ GREUTATE______________________________ IMC______________________________

Stare civilă:_______________________________________________________________________________Domiciliul în mediul: RURAL: / URBAN. _____________________________________________________Adresă___________________________________________________________________________________Studii: şcoală primară / studii medii / studii superioare.____________________________________________

Descrierea principalelor simptome care deranjează în momentul de faţă !1._______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ 2._______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ 3._______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ Date despre afecţiunea pentru care se doreşte consultaţia.Afecţiune ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

De cât timp a fost diagnosticată __________________________________________________________ Tratamente convenţionale urmate pentru această afecţiune

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamente alternative urmate pentru această afecţiune _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Regimuri alimentare urmate pentru această afecţiune şi pe care perioadă de timp_______________

Organismul a slăbit în ultimul timp ?Da, a . în urma unui regim de slăbire b. fără nici o cauză aparentă c. pentru că nu mai am poftă de

mâncare____________________________________________________________________________________Câte kg a slăbit __________ kg şi în ce interval de timp _______________luni?Nu am pierdut în greutate, am aceeaşi greutate Cauze _____________________________________ Greutatea a crescut ________kg în ultimele ________luni! Odihna este benefică şi suficientă? DA / NU. Dacă nu, explicaţi care este cauza (din punctul Dvs. de vedere)______________________________________________________________________________________________________________________________ Cum este autoevaluată starea fizică a. proastă b. mediocră c. bună d. foarte bună Autoevaluarea stării psihice a. proastă b. mediocră c. bună d. foarte bună Angajat, ce activitate desfăşoară ___________________________________________________ Pensionar, ce activitate a desfăşurat?____________________________________________________ Cum va autoevaluaţi activitatea fizică? a. sedentară b. activitate moderată c. activitate crescută d.activitate intensăOBSERVAȚII________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Chestionar de Sănătate

Următorul chestionar de sănătate ajută să fie înţeles şi mai bine organismul, deoarece scopul lui estede a scoate în evidenţă ce funcţii nu reuşesc să îndeplinească organele, glandele sau sistemele în sensulmenţinerii funcţionalităţii corecte a organismului.

După ce se constată care sunt acele zone ale organismului care sunt epuizate sau nu funcţioneazăcorespunzător, se poate folosi dieta adecvată, recomandată pentru fiecare caz şi acea formulă medicinalădestinată îngrijirii unei zone specifice.

Acest chestionar este un instrument preţios care face posibilă o mai bună colaborare, deoarececonţine referiri detaliate la aspecte care nu sunt acoperite de majoritatea chestionarelor medicale folositepentru a determina istoricul bolii, putând astfel dezvălui aspecte care nu s-au abordat niciodată.

Recomand utilizarea acestui chestionar ca mijloc eficient de conlucrare pentru abordarea corectă aprogramului de terapeutic de detoxifiere şi regenerare organică.

ÎNTREBĂRI RĂSPUNSURITIROIDĂ / PARATIROIDĂ (SISTEMUL ENDOCRIN) Sunteţi supraponderal? Da/ Nu Membrele superioare şi inferioare sunt reci? Da/ Nu Cade părul sau aveţi calviţie sau început de calviţie? Da/ Nu Îngrăşare cu uşurinţă şi slăbie dificilă? Da/ Nu Unghiile sunt casante, cu striuri sau nerezistente? Da/ Nu Vene sunt varicoase sau cu varice reticulare? Da/ Nu Există sau aţi avut hemoroizi? Da/ NuCrampe musculare? Da/ Nu Vezica urinară este slabă sau rezistentă? Da/ Nu Rritmul cardiac este neregulat? Da/ Nu Există prolaps de valvă mitrală (murmur cardiac)? Da/ Nu Cefaleea sau migrenele sunt frecvente? Da/ Nu Aveţi în prezent sau aţi suferit vreodată de hernie? Da/ Nu Aţi suferit vreodată de anevrism? Da/ Nu Suferiţi de osteoporoză? Da/ Nu Suferiţi de scolioză? Da/ Nu

Vă înfuriaţi cu uşurinţă? Da/ Nu Aveţi un nivel energetic scăzut? Da/ Nu Suferiţi de simptome depresive? Da/ Nu Aţi înregistrat un punctaj scăzut la analiza de determinare a densităţii masei osoase? Da/ Nu Analizele consemnează un nivel scăzut de calciu? Da/ Nu Aveţi sau aţi suferit vreodată de guşă endemică? Da/ Nu Suferiţi de degradarea coloanei vertebrale sau de hernie de disc? Da/ Nu Aţi fost diagnosticat dumneavoastră sau vreunul din membrii familiei de bolile Hashimoto sau Reidel? Da/ Nu Transpiraţi prea mult sau prea puţin? Da/ Nu GLANDELE SUPRARENALE (SISTEMUL ENDOCRIN) Zona medulară Suferiţi de scleroză în plăci, boala Parkinson sau paralizie? Da/ Nu Aveţi atacuri de anxietate sau suferiţi de stări de anxietate extremă? Da/ Nu Suferiţi de o timiditate excesivă sau vă simţiţi inferior celorlalţi? Da/ Nu Aveţi hipotensiune sanguină (sub 118 sistole)? Da/ Nu Suferiţi de tremur (în picioare etc.)? Da/ Nu Suferiţi de tinită (ţiuit în urechi)? Da/ Nu Aveţi respiraţie întretăiată sau vă este greu să inspiraţi profund? Da/ Nu Suferiţi de aritmie cardiacă? Da/ Nu Aveţi probleme de somn, adormiţi greu? Da/ Nu Suferiţi de sindromul de oboseală cronică? Da/ Nu Obosiţi repede? Da/ Nu Aţi fost vreodată diagnosticat cu boala Addison sau cu hiperplazie congenitală a suprarenalelor? Da/ Nu Zona corticală Este mărit nivelul de colesterol din sânge? Da/ Nu Suferiţi de dureri sau oboseală în zona lombară? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată sciatică? Da/ Nu Suferiţi de artrită sau bursită? Da/ Nu Suferiţi de vreo „...ită” (stare inflamatoare)? Da/ Nu Explicaţii __________________________________ NUMAI PENTRU FEMEI Aveţi ciclul menstrual neregulat? Da/ Nu Hemoragia este foarte abundentă în cursul menstruaţiei? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată chisturi ovariene? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată formaţiuni fibromatoase? Da/ NuAveţi sau aţi avut vreodată endometrioză sau celule A-tipice? Da/ Nu Aveţi predispoziţie pentru formarea de chisturi sau fibroame? Da/ Nu Suferiţi de fibromialgie sau sclerodermă? Da/ Nu Aveţi dureri mamare, mai ales în cursul ciclului menstrual? Da/ Nu Aveţi apetit sexual scăzut sau exacerbat? Da/ Nu Aţi făcut histerectomie? Da/ Nu Parţială________ Totală ______ Când _________ Aţi extirpat şi alte organe cu această ocazie (de pildă vezica biliară)? Da/ Nu Aţi făcut dilatare şi chiuretaj? Da/ Nu Aţi avut avorturi spontane? Da/ Nu Aţi avut alte probleme legate de concepţie? Da/ Nu Altele ___________________________________ NUMAI PENTRU BĂRBAŢI Suferiţi de prostatită (urinare frecventă, mai ales în cursul nopţii)? Da/ Nu

În caz afirmativ, cu ce frecvenţă? ___________________ Suferiţi de cancer de prostată? (Rezultatul analizelor) Da/ Nu Suferiţi de hipertrofierea (mărirea) testiculelor? Da/ Nu Aveţi apetit sexual scăzut sau exacerbat? Da/ Nu Aveţi probleme de erecţie? Da/ Nu Aveţi ejaculare prematură? Da/ Nu Altele _________________________________________ PANCREASUL Acumulaţi gaze după mese? Da/ Nu Aveţi senzaţia că mâncarea se opreşte în stomac? Da/ Nu Suferiţi de reflux gastro-esofagian? Da/ Nu Aţi observat fragmente nedigerate în fecale? Da/ Nu Suferiţi de hipoglicemie (nivel scăzut de zahăr în sânge)? Da/ Nu Suferiţi de diabet (nivel mărit de zahăr în sânge)? Da/ Nu Tip I ___________ Tip II ___________ Sunteţi subponderal(ă) şi nu reuşiţi să acumulaţi în greutate? Da/ Nu Suferiţi de gastrită sau enterită? Da Nu Mâncarea tranzitează organismul (diaree)? Da/ Nu Aveţi aluniţe pe corp? Da/ Nu TRACTUL GASTROINTESTINAL Limba este încărcată (albă, galbenă, verzuie sau maronie) în special dimineaţa? Da/ Nu Aveţi hernie hiatală? Da/ Nu Suferiţi de gastrită? Da/ Nu Suferiţi de enterită? Da/ Nu Suferiţi de colită? Da/ Nu Suferiţi de diverticulită? Da/ Nu Suferiţi de sau faceţi frecvent diaree? Da/ Nu Suferiţi de sau sunteţi frecvent constipat(ă)? Da/ Nu Cu ce frecvenţă aveţi scaun? _______________ Aţi suferit vreodată de ulcere intestinale sau stomacale? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată un tip de cancer gastrointestinal: de stomac, colon, rectal etc.? Da/ Nu Explicaţii _________________________Suferiţi de boala Crohn? Da/ Nu Aveţi probleme de acumulare de „gaze”? Da/ Nu Alte probleme ale tractului gastrointestinal _________________ Da/ Nu FICATUL / VEZICA BILIARĂ / SÂNGELE Aveţi probleme legate de digerarea grăsimilor? Da/ Nu Grăsimile sau produsele lactate vă provoacă balonarea stomacului şi/sau dureri în zona abdominală? Da/ Nu Scaunul este albicios sau maro foarte deschis? Da/ Nu Aveţi dureri de mijloc (mai ales după mese)? Da/ Nu Aveţi dureri sub coaste în partea dreaptă? Da/ Nu Aveţi pete hepatice sau maronii pe piele (nu pistrui)? Da/ Nu Aţi suferit modificări de pigmentare a pielii? Da/ Nu Aveţi probleme dermatologice? În caz afirmativ, de ce tip? Da/ Nu Sunteţi anemic(ă)? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată hepatită? Da/ Nu A _____ B _____ C _____ INIMA ŞI CIRCULAŢIA Aveţi fire de păr alb? Da/ Nu

Faceţi eforturi când vreţi să vă amintiţi diverse lucruri? Da/ Nu Simţiţi oboseală în picioare sau aveţi crampe musculare la picioare după plimbare? Da/ Nu Faceţi vânătăi cu uşurinţă? Da/ Nu Aveţi dureri în piept sau anghină pectorală? Da/ Nu Aţi făcut vreodată infarct (infarct miocardic)? Da/ Nu Aţi suferit o intervenţie pe cord deschis? Da/ Nu Suferiţi de aritmie cardiacă? Ce tip? Da/ Nu Aveţi murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală? Da/ Nu Aveţi vreodată senzaţia de apăsare pe piept? Da/ Nu Aveţi dureri cu „înţepături” în vreuna din regiunile organismului, dar mai ales în zona inimii? Unde? __________________ Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată hipertensiune arterială? Da/ Nu Tensiunea arterială obişnuită este de ______ şi peste ______ PIELEA Faceţi cu uşurinţă sau aveţi erupţii cutanate? Da/ Nu Faceţi uşor pete pe piele? Da/ Nu Suferiţi de eczeme sau dermatite? Da/ Nu Aveţi psoriazis? Da/ Nu Aveţi prurit? Unde? Da/ Nu Aveţi pielea deshidratată? Da/ Nu Aveţi sau faceţi mătreaţă? Da/ Nu SISTEMUL LIMFATIC Sunteţi alergic? Da/ Nu La ce? _____________________________________ Aveţi vreodată simptome de răceală sau gripă? Da/ Nu Aveţi probleme cu sinusurile? Da/ Nu Aveţi gâtul inflamat sau faceţi des inflamaţii? Da/ NuAveţi ganglionii limfatici măriţi? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată tumori? Da/ Nu Ce tip? lipom ____ benignă ____ malignă ____ Unde? _____________________ Aveţi un număr mic de plachete (în sânge)? Da/ Nu Sistemul imunitar este scăzut sau leneş? Da/ Nu Aţi avut apendicită sau vi s-a extirpat apendicele? Da/ Nu Când? ____________ Faceţi furuncule, coşuri etc.? Da/ Nu Aţi făcut abcese? Da/ Nu Aţi suferit vreodată de toxemie? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut celulită? Da/ Nu Aţi avut vreodată gută? Da/ Nu Aveţi tulburări de vedere (vedere înceţoşată)? Da/ Nu Aveţi secreţii oculare dimineaţa când vă treziţi? Da/ Nu Sforăiţi? Da/ Nu Aveţi apnee în somn? Da/ Nu Aţi făcut operaţie de amigdalită? Da/ Nu La ce vârstă? _____________ RINICHII ŞI VEZICA URINARĂ Aţi suferit de infecţii ale tractului urinar? Da/ Nu Aveţi senzaţia de „arsură” la urinare? Da/ Nu Aveţi probleme de incontinenţă urinară (paratiroida)? Da/ Nu Aţi avut vreodată pietre la rinichi? Da/ Nu

Aveţi pungi sub ochi (în special dimineaţa)? Da/ Nu Fluxul urinar este obstrucţionat? Da/ Nu Aveţi crampe sau dureri în părţile laterale de la mijloc în jos? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată de nefrită? Da/ Nu Aveţi sau aţi avut vreodată de cistită? Da/ Nu PLĂMÂNII Faceţi sau aveţi (sau aţi avut) bronşită? Da/ Nu Faceţi sau aveţi (sau aţi avut) emfizem? Da/ Nu Faceţi sau aveţi (sau aţi avut) astm? Da/ Nu Faceţi sau aveţi (sau aţi avut) obstrucţie pulmonară cronică? Da/ Nu Folosiţi inhalatori? Da/ Nu Cu ce frecvenţă? ____ Ce tip? _________________ Care este nivelul de saturaţie cu oxigen? _______________ Aveţi dureri când respiraţi? Da/ Nu Aveţi dureri când inspiraţi profund? Da/ Nu Aţi avut sau aveţi cancer pulmonar? Da/ Nu Suferiţi de colaps pulmonar? Da/ Nu Sunteţi fumător(oare)? În caz afirmativ, câte ţigări fumaţi pe zi? Da/ Nu Aţi avut vreodată pneumonie? Da/ Nu Aţi lucrat vreodată cu produse chimice toxice, în mine de cărbuni sau într-un mediu în care se foloseşte azbest? Tuşiţi mult? Da/ Nu Produceţi spută când tuşiţi? Ce culoare are sputa? _____________ Da/ NuALTELE (Care sunt principalele probleme legate de sănătate?) Vă rog să întocmiţi o listă care va cuprinde informaţii detaliate referitoare la problemele sau la

simptomele care au fost omise din acest chestionar. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ INTERVENŢII CHIRURGICALE DIN TRECUT Vă rog să menţionaţi toate operaţiile pe care le-aţi făcut (de exemplu, amigdale extirpate, colecist

extirpat, histerectomie, intervenţii chirurgicale pe cord deschis etc.). Operaţie ______________________________________________ Anul _______________ Operaţie ______________________________________________ Anul _______________ Operaţie ______________________________________________ Anul _______________ Operaţie ______________________________________________ Anul _______________ MEDICAŢIE CHIMICĂ Vă rog să menţionaţi toate medicamentele pe care le luaţi în prezent. Medicament _____________________________ Motivul ___________________________ Medicament _____________________________ Motivul ___________________________ Medicament _____________________________ Motivul ___________________________ Medicament _____________________________ Motivul ___________________________ SUPLIMENTE NATURALE Enumeraţi toate suplimentele naturale pe care le luaţi în prezent. Suplimente ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Vitamine şi minerale _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

ALERGII Enumeraţi toate substanţele la care sunteţi alergic(ă): _______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ISTORIC EREDITAR: Enumeraţi numai bolile sau afecţiunile grave. Mamă ____________________________________________________________________ Tată ______________________________________________________________________ Bunic (matern) _____________________________________________________________ Bunică (maternă) ___________________________________________________________ Bunic (patern) ______________________________________________________________ Bunică (paternă) ____________________________________________________________ Soră ______________________________________________________________________ Soră ______________________________________________________________________ Soră ______________________________________________________________________ Frate _____________________________________________________________________ Frate _____________________________________________________________________ Frate _____________________________________________________________________ Alţii ______________________________________________________________________