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UNIVERSITE DE GENEVE FACULTE DE MEDECINE Dpartement de Mdecine interne Professeur Francis Waldvogel Division de Diabtologie et Endocrinologie Professeur Jacques Philippe

ACIDOCETOSE DIABETIQUE

ET

GROSSESSE

Thse

prsente la facult de Mdecine de lUniversit de Genve

pour obtenir le grade de Docteur en mdecine

par

Nadia BESSIRE

de

Pry/BE

Thse n 10093

2000

TABLES DES MATIERES : 1. INTRODUCTION 4 2. PRESENTATION DU CAS 4 3. GENERALITES 6

3.1. Critres diagnostiques du diabte 6 3.2. Classification du diabte 7

4. DIABETE DE TYPE 1 8 4.1. Epidmiologie 8 4.2. Gntique 8 4.3. Anomalies immunologiques 8 4.4. Prsentation clinique 9 4.5. Dcompensation acidoctosique 9 4.5.1. Epidmiologie 9 4.5.2. Dfinition 10 4.5.3. Causes prcipitantes 10 4.5.4. Pathognse 10 4.5.4.1. Hyperglycmie 10

4.5.4.2. Ctognse 11 5. DIABETE DE TYPE 2 15

5.1. Epidmiologie 15 5.2. Prsentation clinique 15 5.3. Physiopathognie 16 5.3.1. Rsistance linsuline 16 5.3.2. Dysfonction de la cellule 16 5.3.3. Surproduction hpatique de glucose 18

6. DIABETE et GROSSESSE 19 6.1. Rappel physiologique de la grossesse 19

6.1.1. Mtabolisme de la grossesse 19 6.1.2. Sensibilit linsuline et grossesse normale 20 6.1.2.1. Rsistance priphrique 20 6.1.2.2. Rsistance hpatique 21 6.1.2.3. Mcanismes cellulaires 21 6.1.3. Fonction des cellules 22

6.2. Diabte gestationnel 23 6.2.1. Dfinition 23 6.2.2. Epidmiologie 23 6.2.3. Prsentation clinique 23 6.2.4. Critres diagnostiques 24

6.2.4.1 Dpistage 24 6.2.4.2. Diagnostic 25

6.2.5. Physiopathognie 25 6.2.5.1. Sensibilit linsuline 25

6.2.5.2. Dysfonction des cellules 26 6.2.6. Consquences court et long terme du diabte gestationnel 26 6.2.6.1. Pour lenfant 26

6.2.6.2. Pour la mre 27 6.2.7. Prise en charge clinique 28

2

6.3. Diabte prexistant et grossesse 31 6.3.1. Effet du diabte sur la grossesse 31 6.3.2. Effet de la grossesse sur le diabte 31 6.3.2.1. Insulinothrapie 31 6.3.2.2. Rtinopathie diabtique 32

6.3.2.3. Nphropathie diabtique 32 6.3.3. Prise en charge des femmes diabtiques enceintes 32 6.3.4. Acidoctose et grossesse 33 6.3.4.1. Causes prdisposantes 33 6.3.4.2. Risques pour le ftus 34 7. ACIDOCETOSE ET DIABETE GESTATIONNEL 35

7.1. Discussion 35 8. Bibliographie 39

3

1. INTRODUCTION :

Le but de cette thse est de prsenter un cas de dcompensation acidoctosique diabtique inaugurale survenant au cours dun diabte gestationnel. Ce type de dcompensation est notre connaissance inhabituel raison pour laquelle nous avons fait une revue de la littrature afin de confirmer cette hypothse. Nous avons galement consult les donnes des Hpitaux Universitaires de Genve (HUG) la recherche des patientes ayant t hospitalis pour une dcompensation diabtique acidoctosique et/ou un diabte gestationnel.

Sur la base de lpidmiologie, de la physiopathologie du diabte de type 1, de type 2 et du diabte gestationnel et des consquences de la grossesse sur lhomostasie du glucose, nous tentons de mieux cerner la particularit ce cas.

2. PRESENTATION DU CAS :

Il sagit dune patiente de 25 ans, dorigine mauricienne, dune ethnie africaine, en bonne sant habituelle, enceinte pour la premire fois, qui est hospitalise la 33me semaine de grossesse, pour des vomissements, des vertiges, une polydipsie value 7 litres par jour, une polyurie et une perte pondrale de 5 kg voluant depuis une semaine. Elle avait bnfici une semaine avant son hospitalisation dun test de dpistage de OSullivan avec une charge orale de 50 g de glucose. La glycmie tait 9 mmol/l une heure, remplissant ainsi les critres pour un test positif. Elle na pas danamnse familiale de diabte et part des vitamines ne prend pas de mdicaments. Elle ne consomme pas dalcool. A ladmission, son tat gnral est conserv, elle est afbrile, anictrique, dshydrate, elle hyperventile une frquence respiratoire de 22 fois par minute, elle est hypotendue 100/50 mmHg et tachycarde 120 pulsations par minute. Son poids est de 76 kg pour une taille de 160 cm (avant la grossesse son BMI tait de 26,9 kg/m2). Le reste du status est normal par rapport lge gestationnel.

Les examens sanguins rvlent une glycmie 23,7 mmol/l, une osmolalit 292 mosm, une HbA1c 8,5%, un Na+ 130 mmol/l, un K+ 4,8 mmol/l, une ure 4,8 mmol/l, une cratinine 88 mol/l, 2+ de corps ctoniques, des lactates 1,9 mmol/l. Lhmogramme est dans la norme avec une hmoglobine 12,4 g/dl, des leucocytes 6200/l. La gazomtrie montre un pH 7,29, un pCO2 3,02 kPa, un pO2 14,87 kPa, des HCO3- 10,7 mmol/l, un BE 13,2, une saturation en O2 97,3%. Le sdiment urinaire met en vidence 4+ de glucose, 4+ de corps ctoniques, et 4 leucocytes par champs. La culture durine est ngative, par contre le frottis du col utrin montre la prsence de Candida albicans. Lultrason pelvien est normal. Le diagnostic de dcompensation diabtique acidoctosique est pos. La patiente va bnficier dune hydratation par du NaCl 0,9%, dun traitement dActrapid ainsi quune substitution de KCl intraveineux, ce qui va permettre une correction en 48 heures des troubles mtaboliques. Malgr labsence dinfection vidente, elle sera mise sous un traitement dAugmentin 3 x 2,2 g/j intraveineux

Du point de vue obsttrical, le ftus prsente une tachycardie, sans dclrations. Les contractions utrines sont peu frquentes. Le col utrin est mi-mou et permable la pulpe du doigt. A lultrason, limage du ftus et la quantit de liquide amniotique sont normales. Son poids prsum est estim 3750 g.

Lvolution 48 heures est marque par une correction de lacidose, la disparition de la ctose, de la tachycardie maternelle et ftale et des contractions utrines. Ds lors, la patiente sera traite par une insulinothrapie sous-cutane (Insulatard 16-0-0-10 U et Actrapid

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16-6-10-0 U) jusqu la dlivrance qui lieu spontanment la 37me semaine 2/7 par voie basse. Cest un garon en bonne sant de 4060 g qui verra le jour et ne prsentera pas de complications nonatales.

Au cours du post-partum, on assiste une normalisation des glycmies maternelles jeun et post-prandiales permettant larrt de linsulinothrapie. Au neuvime mois du post-partum, un dosage des anticorps ICA et GAD est ngatif. Un test oral dhyperglycmie provoqu avec 75 g de glucose est compatible avec une intolrance au glucose : la glycmie jeun est de 4,6 mmol/l, celle 2 heures post-prandiale est 8,1 mmol/l (norme

3. GENERALITES : Critres diagnostiques, classifications du diabte : Le diabte est un syndrome clinique htrogne caractris par des dsordres du

mtabolisme glucidique, lipidique et protique associ un dficit en insuline relatif ou absolu. Les diffrents types de diabte se manifestent tous cliniquement par une hyperglycmie, mais vont diffrer dans leurs manifestations aigus ou chroniques, par leur svrit et leur ge dapparition. Les diffrentes formes de diabte ont t classes rcemment en quatre grands groupes (voir plus bas 2.2), dont les deux principaux sont les diabtes de type 1 et de type 2.

Le diabte de type 1 est caractris par son apparition principalement chez les enfants et les jeunes adultes, bien quil puisse se dvelopper tout ge ; il est dorigine immunologique, insulino-dpendant et peut se manifester cliniquement par une acidoctose.

Le diabte de type 2, qui reprsente la grande majorit des patients diabtiques, apparat principalement chez ladulte, en gnral obse, et dont le mcanisme est une insulinorsistance associe un dficit en insuline. Il nest pas classiquement insulinodpendant et son mode de dcompensation est de type hyperosmolaire.

A long terme, se dveloppent dans ces diffrentes formes de diabte, des complications micro et macrovasculaires avec atteintes oculaires, vasculaires et neurologiques dont la svrit et lexpression varient galement. 3.1. Critres diagnostiques :

De nouveaux critres diagnostiques ont t tablis par la Commission Experte pour le Diagnostic et la Classification du Diabte en 1997 (10), modifiants ceux qui taient prcdemment recommands par le National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979 et lOMS en 1980 ; ces derniers ont t rviss en 1985 :

La commission propose trois mthodes ou critres permettant de diagnostiquer le diabte. Chacun des critres doit tre confirm par au moins un des trois autres. Pratiquement cest la glycmie jeun qui est avant tout recommande, tant la plus rapide effectuer, la plus commode pour les patients, la plus reproductible ainsi que la moins chre. Il faut avoir :

1) les symptmes du diabte, et une glycmie suprieure 11,1 mmol/l quel que soit le moment dans la journe. Les symptmes classiques du diabte sont dfinis par une polyurie, une polydipsie, et une perte inexplique de poids.

2) une glycmie jeun (sans apports caloriques depuis au moins 8 heures) suprieure

7,0 mmol/l.

3) une glycmie suprieure 11.1 mmol/l aprs ladministration de 75 g de glucose par voie orale (OGTT test).

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Schma diagnostic :

Glycmie jeun 6,1-6,9 mmol/l >7,0 mmol/l

glycmie 2h aprs administration

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