UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

COALA DOCTORAL

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

Accidentele vasculare cerebrale n judeul ARGE - studiul clinic, histologic i imunohistochimic

Conductor tiinific, Prof. dr. LAURENIU MOGOANT Student - Doctorand, CRISTINA MARIANA STOCHECI

CRAIOVA - 2012

Introducere

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) implic o pierdere rapid a funciilor cerebrale ca

urmare a ntreruperii alimentrii cu snge a creierului prin reducerea drastic a fluxului sanguin, fie

printr-o tromboz sau embolie arterial, fie printr-o hemoragie cerebral (Sims NR, Muyderman H,

2010; Robert AA, Zamzami MM, 2014). n ultimii ani, AVC au devenit principala cauz a

tulburrilor neurologice grave, principala cauz de handicap fizic i mental i una din principalele

cauze de mortalitate. n funcie de tipul i gravitatea lor, AVC pot determina multiple leziuni

cerebrale, care las disfuncii fizice, psihologice, cognitive i chiar sociale (Kim P, Warren S, et al,

1999, Clarke P, Marshall V et al, 2002; Pollak J, Doyle KP, Mamer L, et al, 2012).

Date statistice noi (Adeloye D, 2014) au estimat c n anul 2005, n ntreaga lume au existat

aproximativ 16 milioane de cazuri noi de accidente vasculare cerebral i c la nivel mondial existau

circa 62 de milioane de supravieuitori ai unui accident vascular cerebral. Decesele prin AVC n

2005 au reprezentat 9,7% din totalul deceselor la nivel mondial. Studii epidemiologice au estimat c

n anul 2015 circa 6,7 milioane de oameni vor muri din cauza AVC, dac la nivel mondial nu se vor

lua msuri medicale importante pentru combaterea factorilor de risc (Lopez AD, Mathers CD,

Ezzati M, et al, 2006; Robert AA, Zamzami MM, 2014). Este de ateptat ca pn n anul 2030

numrul persoanelor afectate de un AVC s creasc la peste 23 de milioane de noi cazuri pe an, iar

decesele s ajung la 7,8 milioane (WHO, 2004; Strong K, Mathers CD, Bonita R, 2007).

Incidena AVC variaz de la ara la ara, fiind estimate ntre 100 i 200 de cazuri noi la

100.000 de locuitori. Dac pn n urma cu un deceniu accidentele vasculare cerebrale reprezentau

n rile dezvoltate o problem major medical i social, ntruct constituiau a treia cauz de deces

i prima cauz de invaliditate, date recente arat c AVC au o tendin de cretere accelerat n

multe ri cu venituri mici i medii (AVC apar n rile cu venituri mici i mijlocii, aspect deosebit

de grav, deoarece aceste ri nu-i pot permite un tratament adecvat al acestei afeciuni i nici a

sechelelor acestora.

n Romnia, se nregistreaz aproximativ 300 de AVC noi la 100.000 de locuitori, fa de o

medie european de pn n 200 de AVC/100.000 locuitori. La ora actual, n Romnia exist un

numr de aproximativ 800.000 de pacieni suferind de AVC.

n prezenta tez de doctorat ne-am propus s investigm aspectele clinico-statistice ale AVC

care au fost internate n Spitalul de Urgen din Piteti pe o perioad de 5 ani i s corelm aceste

aspecte cu factorii etiopatogenici care ar concura la declanarea lor. De asemenea, ne-am propus s

efectum un studiu histologic i unul imunohistochimic privind modificrile microscopice care apar

la nivelul encefalului la persoanele decedate prin AVC hemoragice.

1

Capitolul I. Circulaia meningo-cerebral

Sistemul nervos central este unul dintre sistemele cele mai bine vascularizate. Dei encefalul

reprezint doar 2% din greutatea corpului, el primete aproximativ 17% din fluxul sanguin al

acestuia. Creierul utilizez n mod constant circa 20% din cantitatea de oxigen a

organismului (Kiernan JA, 2009).

Circulaia cerebral este caracterizat prin trei elemente primordiale: debitul sanguin

cerebral, presiunea de perfuzie cerebral i rezistena vascular cerebral local. Relaia dintre

elementele amintite se poate exprima prin formularea: debitul sanguin cerebral (DSC) variaz n

funcie direct de presiunea de perfuzie cerebral (PPC) i n relaie invers cu rezistena vascular

cerebral (RVC). Celor trei factori li se poate adaug: viteza circulatorie transcerebral i

capacitatea patului vascular cerebral (Arseni C,1984).

Sngele cerebral este furnizat de dou fluxuri arteriale pereche, largi: de fluxul arterial

principal, oferit de arterele carotide interne (ACI) (circa 70% din FSC) i de arterele vertebrale

(AV) care asigur circa 30% din FSC. Aceste dou sisteme arteriale se anastomozeaz prin

intermediul arterelor comunicante anterioar i posterioar de la baza creierului i formeaz

mpreun cercul arterial al lui WILLIS (Dnil C, 2011). Trebuie menionat c exist o

variabilitate considerabil n dimensiunea relativ a arterelor vertebrale i comunicante. n condiii

normale, acest fapt nu are nici o semnificaie funcional, dar ea devine important atunci cnd unul

din trunchiurile principale este ocluzionat.

Circulaia venoasa a SNC este excepional, deoarece difer de orientarea antiparalel

comun a arterelor i venelor din multe alte organe. In plus, drenajul venos cerebral utilizeaz

sinusurile durale ca vase sanguine colectoare intracraniene finale.

Sngele din substana alb cortical este drenat prin vene cu lungimi diferite, care au nc o

orientare convenionala anti-paralel cu arterele penetrante piale. In general numrul venelor este

mai mare dect numrul arterelor perforante. Numrul i localizarea venelor corticale variaz

considerabil, fapt care face dificil verificarea angiografic a permeabilitii i funcionalitii lor.

Venele superficiale au pereii subiri, lipsii de tunica muscular i de valve, fapt care le permite

dilataia i dirijarea fluxului sanguin venos n diferite direcii. Aceste caracteristici mpreun cu

numeroasele lor anastomoze garanteaz un flux colateral eficient n cazul trombozelor venoase.

Scurte ntreruperi ale circulaiei cerebrale (hipoxie) pot determina tulburri neurologice i

mentale. Pierderea contienei apare n decurs de 5 pn la 10 secunde n cazul n care fluxul

sanguin ctre creier este complet sistat; dac circulaia cerebral este ntrerupt pentru aproximativ

4-5 minute, se produc leziuni cerebrale ireversibile (Noback R et al, 2005).

2

Capitolul II. Fiziopatologia i neuropatologia accidentelor vasculare cerebrale

La ora actual este bine statuat faptul c toate bolile cerebro-vasculare i au originea n

modificrile parietale ale vasele cerebrale. Prin urmare, cunoaterea acestor modificri patologice

care apar n vase i n snge este esenial pentru nelegerea fiziopatologiei diferitelor tipuri de

accidente vasculare cerebrale i pentru planificarea strategiilor terapeutice eficiente.

Modificrile peretelui vascular pot duce la obstrucia fluxului sanguin prin interaciunea

dintre constitueni sngelui i peretele vascular, putnd provoca tromboza i blocada fluxului de

snge n acel vas. n plus, stenoza sau ocluzia vascular, la

locul modificrilor vasculare, ntrerup alimentarea cu snge, putndu-se produce consecutiv

infarcte, produse prin embolii rezultai din leziunile vasculare situate proximal sau de la o surs

situat n inima.

Modificrile arterelor mari ce aprovizioneaz creierul cu snge, inclusiv aorta, sunt cauzate

n principal de ateroscleroza. Arterelor mijlocii i arterele intracerebrale pot fi, de

asemenea, afectate de boli vasculare acute sau cronice, de origine inflamatorie datorit

unor infecii subacute sau cronice (tuberculoza i luesul) sau ca urmare a bolilor de colagen

(arteritele cu celule gigante, angeitele granulomatoase ale SNC, panarterita nodoas i chiar

mai rar, lupus eritematos sistemic), arterita Takayasu, granulomatoza Wegener, arterita reumatoid,

sindromul Sjgren, boala Sneddon sau boala Behcet. n unele boli care afecteaz vasele

cerebrale, etiologia i patogeneza sunt nc neclare, de exemplu, boala Moyamoya i displazia

fibromuscular, dar aceste tulburri sunt caracterizate prin leziuni tipice ale peretelui vascular.

Ateroscleroza este tulburarea cea mai rspndit, afeciunea care duce

la creterea morbiditii, inclusiv n AVC. Ea afecteaz de obicei vasele meningocerebrale mari.

Ateroscleroza ncepe la o vrst fraged, leziunile se acumuleaz, cresc de-a lungul vieii i

devin simptomatice i clinice evidente atunci cnd organele sunt puternic afectate (Hossmann K A,

Heiss W-D, 2010). Vasele mici ale creierului sunt afectate de hialinoz i fibroz, aceast "boal a

vaselor mici" putnd provoca lacune i, dac este larg rspndit, este substratul tulburrilor

cognitive vasculare i demenei vasculare. Boala vaselor mici afecteaz de obicei arteriolele i este

asociat frecvent cu hipertensiunea arterial. Ea se datoreaz acumulrilor subendoteliale a unei

proteine patologice, numit hialin, format din mucopolizaharide i proteine matriceale.

Depunerea acestor materiale n perele vascular duce la ngustarea lumenului vascular sau chiar

la ocluzia acestor vase.

Ocluzia acut a unei artere cerebrale majore determin

o stereotipie de modificri morfologice care evolueaz pe o perioad ndelungat (Auer RN,

Benveniste H, 1997, Petito CK, 2005). Cele mai sensibile celulele ale creierului

sunt neuroni, urmai de oligodendrocite, astrocite i celulele vasculare. Cele mai vulnerabile regiuni

3

ale creierului sunt subcmpul hipocampal CA1, straturile neocorticale 3, 5 i 6, segmentul exterior

al nucleului striat, celulule lui Purkinje.

CAPITOLUL III. Accidentele vasculare cerebrale - date clinice actuale

Un accident vascular cerebral reprezint o urgen medical deoarece poate duce la leziuni

neurologice permanente i chiar la decesul persoanei afectate. Factorii de risc cei mai des ntlnii

sunt: vrsta naintat, hipertensiunea arterial, hipercolesterolemia, diabetul, fibrilaia atrial,

fumatul, etc (Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM, 2008). Tensiunea arterial este cel mai

important factor de risc modificabil pentru accidentul vascular cerebral.

Cele mai multe AVC apar la indivizii de peste 65 de ani (Brass LM, 2006); rspndirea

atacurilor cerebrale la cei cu vrste peste 40 de ani este de doar 0.5%; la grupul cu vrst ntre 60

i 79 de ani, procentul de rspndire depete 6%. n ceea ce privete rata morbiditii i a

mortalitii, trebuie artat c 8% pn la 17% dintre pacienii cu atac ischemic i 37% pn la 38%

dintre pacienii cu atac hemoragic, decedeaz n primele 30 de zile de la producerea accidentului

(Van der Worp HB, van Gijn J, 2007). n afar de povara mortalitii, atacul cerebral este principala

cauz pentru dizabiliti. Acestea limiteaz drastic funciile corpului, contribuie la creterea

cheltuielilor medicale i reduce calitatea vieii pacientului. Costurile medicale directe legate de

atacul cerebral i cele indirecte au fost apreciate n 2008, n SUA la 65.5 miliarde de dolari.

Simptomele unui accident vascular cerebral ncep de obicei brusc, de la cteva secunde pn

la cteva minute. Uneori, mai ales la persoanele vrstnice, debutul bolii se instaleaz mai lent n

decurs de cteva ore. Simptomatologia clinic depinde foarte mult de zona afectat a creierului. n

cele mai multe cazuri, simptomele afecteaz doar o parte a corpului (unilateral).

Pierderea cunotinei i vrsturile, apar de obicei n AVC hemoragice i mai rar n cele de

natur ischemic, din cauza presiunii intracraniene crescute n urma scurgeri de snge din

compartimentul intravascular n cel parenchimatos, cu comprimare mai mult sau mai puin intens a

creierului. Afectarea cortexului cerebral i a principalelor ci aferente sau eferente se traduce prin

afazie, dizartrie, apraxie, reducerea cmpului vizual, deficite de memorie, confuzie, micri

dezordonate, incapacitatea de a nelege cuvintele sau sunetele, incapacitate de vorbire, etc. n cazul

n care sunt afectate zonele de proiecie ale tractului spino-talamic, cortico-spinal sau lemniscul

medial, pacienii prezint hemiplegie, reducerea percepiilor senzoriale, hipotonie, spasticitate sau

hipereflexie (Susan B, 2007). Pacienii care au suferit un accident vascular cerebral major sunt, de

asemenea, supui la riscul de a avea ulterior mai multe AVC manifeste sau silenioase (Miwa K,

Hoshi T, et al, 2010).

CAPITOLUL IV. Importana temei. Obiectivele studiului

4

Numeroase studii epidemiologice au ajutat la identificarea factorilor de risc pentru AVC i

au adus dovezi convingtoare privind msurile ce trebuie luate pentru a reduce aceast afeciune.

Astfel, factorii controlabili includ: hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, hipercolesterolemia,

afeciuni ale arterelor coronare, diverse afeciuni cardiace (fibrilaia atrial, endocardita), fumatul,

consumul excesiv de alcool, utilizarea cocainei, lipsa activitii fizice, obezitatea sau folosirea unor

medicamente precum anticonceptionalele orale i terapia de nlocuire hormonala la femeile aflate la

menopauz (Kaohsiung J, 2007).

Noi ne-am propus s efectum urmtoarele studii i s atingem mai multe obiective:

- un studiu clinico-statistic retrospectiv privind AVC ntr-un spital reprezentativ, care s

evidenieze urmtoarele aspecte:

- raportul dintre AVC ischemice i hemoragice;

- distribuia AVC n funcie de categoriile de vrst;

- distribuia pe sexe;

- distribuia AVC n funcie de mediul social.

- un studiu histologic asupra creierului uman provenit de la persoane diagnosticate clinic i

imagistic cu AVC care au decedat n uniti spitaliceti, pentru a evidenia:

- modificrile parenchimului cerebral la nivelul leziunii i perilezional;

- modificrile arterelor meningo-cerebrale;

- modificrile vaselor cerebrale mici intraparenchimatoase;

- un studiu imunohistochimic, n completarea studiului histopatologic pentru a evidenia:

- modificrile neuronale i vitalitatea acestora prin utilizarea anticorpului NeuN;

- reacia celulelor astrocitare la periferia focarului hemoragic sau ischemic;

- modificrile microcirculaiei cerebrale n focarul hemoragic sau ischemic.

CAPITOLUL V. Studiul clinico-statistic al AVC

Studiul s-a efectuat un numr de 10.730 pacieni internai n Spitalul Judeean de Urgen

din Piteti n perioada 1 ianuarie 2007-31 decembrie 2011, diagnosticai clinic i imagistic cu AVC.

Numrul pacienilor cu AVC ischemice a fost de 9184 (85.59%), n timp ce AVC hemoragice au

fost n numr de 1546 (14.41%).

Dac distribuia anual a AVC nu a prezentat variaii semnificative, dar distribuia cazurilor

n funcie de sex a artat diferene majore ntre sexe. Astfel, numrul de AVC ischemice nregistrate

la femei a fost de 4634 (50,46%), n timp ce numrul de pacieni de sex masculin a fost de 4550

(49,54%); numrul de femei cu AVC hemoragice a fost de 458 (29.65%), n timp ce numrul de

AVC hemoragice nregistrate la brbai a fost de 1088 (70,35%).

5

Studiul distribuiei AVC pe medii de provenien a artat c AVC ischemice au fost ceva

mai numeroase n mediul urban, unde s-au nregistrat 5281 de cazuri, reprezentnd 57.2%, n timp

ce n mediul rural au fost numai 3930 de cazuri, reprezentnd 42.8%. n schimb, AVC hemoragice

au predominat n mediul rural unde s-au nregistrat 967 de pacieni, reprezentnd 62,5%, n timp ce

n mediul urban au fost 579, reprezentnd 37,5%.

HTA a fost identificat la mai mult de 50% din pacienii cu AVC, n fiecare an, iar valorile

s-au meninut relativ constante. Aceste date vin s confirme faptul c modificrile vasculare stau la

baza AVC i ca HTA este principalul factor de risc care determin aceste modificri.

n studiul nostru, din cele 6132 cazuri de AVC cu HTA valorile tensionale au fost:

- 2423 (39.51%) de pacieni au avut TA cu valori de peste 180/mmHg, dar sub

200/120mmHg;

-1058 (17.25%) pacieni au avut TA cu valori >200/120mmHg, de 6-8 ani;

- 2651 (43,24%) cazuri au avut TA cu valori >200/120mmHg, de circa 8-10 ani.

Tulburrile de ritm cardiac, mai ales fibrilaia atrial, reprezint un alt grup de afeciuni care

pot fi asociate sau pot contribui la declanarea AVC mai ales a celor ischemic. n studiul nostru,

tulburrile de ritm cardiac au fost prezente ntr-un procent destul de mare la persoanele cu AVC.

Ele au variat de la 13,46% la 17.19% cu o medie de 15,31%. Cu alte cuvinte, unul din 6 pacieni cu

AVC a avut tulburri de ritm cardiac, ceea ce ne face s conchidem c aceste afeciuni se coreleaz

puternic i sunt implicate n etiopatogenia AVC.

Dislipidemiile sunt unele dintre cele mai importante condiii ale apariiei ateromatozei

vasculare. n studiul nostru, incidena dislipidemiilor a crescut de la 17,66% n anul 2007, la

46,30% n anul 2011. Se poate spune c n 5 ani valoarea dislipemiilor a crescut mai bine de 2,5 ori,

iar trendul acestora s-a meninut ascendent pe toat perioada studiat. Acest aspect poate fi explicat

printr-o alimentaie nesntoas, cu creterea consumului de alimente bogate n grsimi animale

(grsimi nesaturate), creterea stresului cotidian i reducerea efortului fizic.

Din totalul de 10.730 de cazurilor de AVC ischemice si hemoragice din cei 5 ani, un numr

de 1.160 de pacieni, respectiv 10,81% au prezentat i diabet zaharat.

CAPITOLUL VI. Aspecte microscopice ale leziunilor cerebrale la pacienii cu AVC

Studiul histologic a fost efectuat pe un numr de 49 de pacieni, diagnosticai clinic i

imagistic cu AVC, decedai n Spitalul de Urgen din Piteti n cursul anului 2011. Din acetia, 11

au fost diagnosticai cu AVC hemoragic, iar 38 cu AVC ischemic.

n cazul AVC hemoragice aspectul microscopic a fost foarte variabil, n funcie de

localizarea leziunii, cantitatea de snge extravazat, posibil de valorile tensiunii arteriale, starea

general a sistemului vascular, tarele organice asociate etc. Hematomul intraparenchimatos a

6

prezentat contur extern neregulat, cu prelungiri difuze n esutul nervos nconjurtor de forme i

dimensiuni variate, cel mai adesea difuzia infiltratului hemoragic fcndu-se de-a lungul vaselor

sanguine prin tecile perivasculare sau spaiile Virchow-Robin, deoarece aceste spaii conin cantiti

mici de esut conjunctiv lax i constituie o zon de minim rezisten. n parenchimul cerebral au

fost afectate toate structurile celulare n egal msur: neuroni, astrocite, oligodendroglii, microglii.

De asemenea, ntregul neuropil din substana cenuie a fost alterat n focarul hemoragic sau

ischemic.

Dei exist dovezi puternice ca n AVC moartea celular se produce prin necroz i prin

apoptoz, n centrul focarului ischemic sau hemoragic toate celulele mor prin necroz. Procesul de

apoptoz a fost evideniat la periferia focarului hemoragic sau ischemic, acolo unde lipsa de oxigen

i substane nutritive se menine la un nivel acceptabil pentru supravieuirea neuronal.

n zona de penumbr ischemic s-au identificat modificri neuronale diverse cum ar fi

creterea n dimensiuni a neuronilor, vacuolizarea sau granularea neuroplasmei, dispariia nucleului

sau a nucleolilor, modificarea colorabilitii nucleare sau citoplasmatice. Aceste aspecte

microscopice denot modificri semnificative att ale hialoplasmei neuronale ct i ale organitelor

intracelulare i n mod deosebit a corpusculilor Nissl i a mitocondriilor. Creterea de volum a

celulelor nervoase se poate datora creterii de ap i catabolii intracelular ca urmare a perturbrii

metabolismului neuronal cu alterarea funciei de barier selectiv a membranei neuronale. O alt

cauz a schimbrii formei, dimensiunilor i tinctorialitii celulelor nervoase, o reprezint

modificarea proteinelor intracelulare, cu agregarea unora i disiparea altora.

Moartea neuronal apare uneori prin autoliz, aspect care, din punct de vedere histologic,

duce la apariia unor fantome neuronale. Aceste fantome nu reprezint altceva dect resturi

neuronale sau chiar numai locul ocupat de neuronul degenerat. Noi considerm c procesul de

formare a fantomelor neuronale este destul de complex i urmare a unei stri de hipoxie cronic

care perturb progresiv metabolismul celular, transportul membranar, altereaz organitele

intracelulare i elibereaz proteinazele lizozomale care distrug neuronul n totalitate.

Acolo unde ischemia nu a depit pragul critic i chiar n alte zone hipoxice s-au identificat

semne de suferin neuronal, cu apariia unor neuroni caracteristici ischemiei cerebrale, neuroni

roii sau neuroni ischemici care sunt expresia unei hipoxii severe. Acidofilia citoplasmei este dat

de dezintegrarea ribozomilor, a reticulului endoplasmic i a corpusculilor Nissl, cu apariia n

citoplasm a numeroase structuri proteice care sunt eozinofile.

Cei mai sensibili la hipoxie par s fie neuronii din partea superficial a substanei cenui,

acolo unde au loc procese asociative, ceea ce explic n bun msur comportamentul psihic al

pacienilor care au supravieuit unui atac ischemic. Mai mult, prin distrugerea celulelor nervoase i

nevrogliilor, partea superficial a scoarei cerebrale, determin un aspect spongios. Depleia

7

neuronal s-a asociat cu un aspect spongios al substanei albe ca urmare a procesului de necroz a

axonilor i a proceselor de demielinizare a fibrelor nervoase, proces cunoscut sub numele de

leucoaraioz.

Reacia celulelor sistemului imunitar n AVC a fost extrem de variabil de la un pacient la

altul i de la o zon la alta a parenchimului cerebral. Printre primele celule de tip imun care ptrund

n focarul lezional sunt leucocitele polimorfonucleare neutrofile. Ele s-au distribuie difuz la

periferia focarului hemoragic sau ischemic. Aceste celule elibereaz o multitudine de factori

proinflamatori care amplific rspunsul inflamator cerebral i exacerbeaz n continuare leziunile

cerebrale. Reacia inflamatoare poate avea consecine negative asupra evoluiei clinice a unui AVC.

Este cunoscut faptul c pacienii cu accident vascular cerebral i inflamaie sistemic, prezint

rezultate mai slabe din punct de vedere clinic.

CAPITOLUL VII. Aspecte imunohistochimice ale leziunilor cerebrale la pacienii cu

AVC.

Studiul viabilitii neuronale prin utilizarea anticorpului NeuN a artat c n focarele

ischemice vechi reacia la NeuN a fost total negativ, ceea ce dovedete faptul c toi neuronii din

aceast zon i-au pierdut vitalitatea. n zona de penumbr ischemic, dei pe coloraiile uzuale

neuronii nu par s prezinte modificri morfologice mari, reacia la NeuN a fost redus, ceea ce

dovedete o afectare semnificativ a populaiei neuronale din aceast zon. Reacia a la NeuN a fost

din ce n ce mai redus cu ct examinarea histopatologic a cuprins zone mai apropiate de focarul

ischemic. i n AVC hemoragice s-a constatat o reducere a reaciei neuronilor la NeuN pn la

dispariia total n jurul hematomului. O reacie diminuat a aprut i n neuronii din emisfera

contralateral, ceea ce demonstreaz ca hematomul cerebral produce ischemie n emisfera

contralateral putnd perturba metabolismul i funcionarea normal a neuronilor.

Evaluarea reaciei astrocitelor n ACV prin utilizarea markerului GFAP a artat c

astrocitele, ca si neuronii, sunt sensibile la lipsa acut de oxigen. n centrul focarului ischemic, n

zona de infarct cerebral i n zona de hemoragie cerebral, toate celulele giale au suferit un proces

intens de necroz celular. n AVC relativ vechi, la periferia focarului lezional, s-a remarcat o

cretere a numrului de astrocite, dar i o intensificare a reaciei imunohistochimice. Cel mai adesea

astrocitele au prezentat prelungiri lungi, groase, uneori neuniforme ca i calibru i distribuie

spaial, iar corpul celular a crescut n dimensiuni. Citoplasma celular a fost abundent, intens

reactiv la GFAP, iar nucleul a aprut mare, hipocrom, cu cromatina dispus neomogen, aspecte

microscopice care trdeaz o intensificare a activitii astrocitare. Cunoscut i sub numele de

glioz reactiv reacia celulelor gliale a fost extrem de intens n zona de penumbr ischemic.

La limita dintre zona de penumbr ischemic i esutul cerebral relativ indemn, numrul de celule

8

astrocitare, volumul acestora, numrul de prelungiri i reacia imunohistochimic au fost mult

reduse, comparativ cu aspectul imunohistochimic din zona de penumbr ischemic.

Evaluarea microcirculaiei cerebrale folosind anticorpul CD31 a artat c n AVC se

produce o deteriorare rapid a microcirculaiei din zona afectat, ceea ce determin extravazarea

apei, proteinelor plasmatice i chiar a celulelor sanguine. n AVC vechi, la nivelul zonei de

penumbr ischemic s-au pus n eviden vase de angiogenez. Refacerea dispozitivului vascular

este un proces fiziologic, esenial pentru reducerea strii de hipoxie cerebral i reducerea

distrugerii parenchimului vascular. Vasele de angiogenez au prezentat un traiect neregulat, calibru

variabil i au fost dispuse preponderent n jurul focarelor de ischemie.

Bibliografie selectiv 1. Sims NR, Muyderman H. Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in stroke.

Biochimica et Biophysica Acta, 2009, 1802 (1): 8091. 2. Robert AA, Zamzami MM. Stroke in Saudi Arabia: a review of the recent literature. Pan

Afr Med J. 2014 Jan 15;17:14. eCollection 2014. 3. Kim P, Warren S, Madill H, Hadley M. Quality of life of stroke survivors. Qual Life Res.

1999;8 (4):293-301. 4. Clarke P, Marshall V, Black SE, Colantonio A. Well-being after stroke in Canadian seniors:

findings from the Canadian Study of Health and Aging. Stroke. 2002; 33 (4):1016-21. 5. Pollak J, Doyle KP, Mamer L, Shamloo M, Buckwalter MS. Stratification substantially

reduces behavioral variability in the hypoxic-ischemic stroke model. Brain Behav. 2012;2 (5):698-706.

6. Adeloye D. An estimate of the incidence and prevalence of stroke in Africa: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Jun 26;9(6):e100724.

7. Adeloye D. An estimate of the incidence and prevalence of stroke in Africa: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Jun 26;9(6):e100724.

8. Strong K, Mathers CD, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol (2007) 6: 182187.

9. Arseni C, Popoviciu L. Bolile vasculare ale creierului si maduvei spinari. Bolile vasculare ischemice. Partea I, Editura Academiei, 1984, pag.11-52; 465-483;

10. Arseni C. Tratat de Neurologie, partea I, Editura Medicala, Bucureti 1982, pag.21-36. 11. Kiernan JA. Barrs-The human Nervous system-An anatomical viewpoint. 9th edition.

Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins. 2009, 367-382 12. Dnil L, Golu M. Vascularizaia arterial i venoas a creierului - In Dnil L, Golu

M, Tratat de Neuropsihologie, vol 1, Ed medicala, Bucuresti, 2001. 13. Noback R, Strominger NL, Ruggiero DA. The human Nervous System-Structure and

functions-sixth edition. Humana Press, 2005, 77-89. 14. Hossmann K A, Heiss W-D - Neuropathology and pathophysiology of stroke. In Textbook

of Stroke Medicine. Edited by Michael Brainin, Wolf-Dieter Heiss - Cambridge University Press, 2010, pg.1-27,

9

Rezumat 1Rezumat 2