accesos venosos en elpaciente adulto

Material

Existen dos categorías fundamentales: el material metálicoy el plástico. Para su conexión a los dispositivos de inyección(jeringas, tubos de perfusión) se emplea un sistema forma-do por dos estructuras troncocónicas, macho para las jerin-gas y los tubos y hembra para el material de acceso venoso;puede ser de tipo normalizado Luer (conicidad 6 %) oLuer-Lock (misma conicidad pero con un cierre de seguri-dad que impide la desconexión del conjunto). Estos mate-riales se fabrican en distintos diámetros que permiten ade-cuar el tipo de líquido de perfusión utilizado al calibre devena escogido por el cirujano. En el cuadro I se indica lacorrespondencia entre el diámetro exterior, medido enmilímetros, y las dos normas principales.

Material de acceso venoso

Material metálico (fig. 1)

Agujas convencionales

Están formadas por un fuste metálico y un cono de cone-xión de metal o plástico. Es difícil sujetarlas con la mano,por lo que la punción resulta muy incómoda si no se mon-tan previamente en el extremo de una jeringa, de un siste-ma de extracción de muestras o de un tubo de perfusión.Han sido abandonadas en esta última indicación en benefi-cio de las agujas epicraneales y los catéteres cortos, su uso selimita casi exclusivamente a la inyección venosa simple (o alas extracciones de muestras).

Agujas epicraneales

Concebidas originalmente para la perfusión a través de lasvenas del cuero cabelludo del neonato y el lactante, a vecesse emplean también en el paciente adulto. Están formadaspor una aguja corta (de 2 a 3 cm) de paredes finas y biselcorto, cuyo diámetro habitual (para los adultos) oscila entre0,8 y 1,6 mm; la aguja está montada sobre una base de plás-tico con una o dos aletas que facilitan la prensión y permi-ten su inmovilización sobre la piel. El conjunto está unido aun tubo flexible de 10 a 30 cm de longitud que termina en

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Accesos venosos percutáneos en el paciente adulto

Como la mayoría de los actos médicos, el uso de la víavenosa ha originado en estos últimos años una gran diver-sificación y complejidad de los materiales y métodos nece-sarios para su ejecución.Los accesos venosos se dividen en dos grandes grupos:los accesos venosos superficiales, en los que se puedevisualizar y palpar la vena supraponeurótica que se puncio-na, y los accesos venosos profundos, en los que no sevisualizan las venas supraneuróticas puncionadas de grancalibre, pero cuyas dimensiones, situación y referenciasvarían muy poco de un individuo a otro. Se emplea la deno-minación de acceso periférico cuando la extremidad delcatéter se sitúa en una vena periférica, de pequeño calibrey de flujo sanguíneo reducido, y acceso central cuandodicha extremidad se sitúa en una vena endotorácica, por logeneral la vena cava superior.Desde hace unos treinta años se están utilizando las técni-cas de cateterismo venoso central, inicialmente en el quirófano y los servicios de reanimación y de cuidados

intensivos, y posteriormente en las unidades de nutriciónparenteral y de oncohematología. En estas unidades, ymás recientemente en las de enfermedades infecciosas(pacientes con SIDA), se suelen utilizar desde el inicio deltratamiento, ya que la causticidad de las sustancias per-fundidas induce alteraciones precoces e irreversibles en elsistema venoso de los pacientes a los que se administranpor vía periférica.El uso frecuente de los accesos venosos, tanto periféricoscomo centrales, puede provocar numerosas complicacio-nes. Dada la gravedad de algunas de ellas, todo anestesió-logo-reanimador debe conocer perfectamente las indica-ciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas.Debido a ello, analizaremos sucesivamente:— el material de acceso venoso;— las técnicas de acceso venoso;— sus complicaciones;— sus indicaciones y contraindicaciones.

P. Alhomme

M. C. Douard

C. Ardoin

F. Le Queau

S. Boudaoud

B. Eurin

Philippe ALHOMME: Praticien hospitalier.Marie-Cécile DOUARD: Praticien hospitalier.Catherine ARDOIN: Praticien hospitalier.Franck LE QUEAU: Chef de clinique-assistant.Saïd BOUDAOUD: Praticien hospitalier.Benoît EURIN: Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale (Pr Eurin), hôpital Saint-Louis,1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10.

un sistema de conexión Luer, gracias al cual la aguja esindependiente de los movimientos del tubo de perfusión.Para la punción venosa se juntan las aletas y se sujetan entreel índice y el pulgar.

Material plástico

Son muy numerosas las sustancias plásticas que se han utili-zado sucesivamente, a medida que iban siendo descubier-tas, con el objeto de conseguir una mejor tolerancia porparte del organismo (mejor superficie, ausencia de trom-bogenicidad, ausencia de liberación de sustancias tóxicas,irritantes o alergénicos). Actualmente, la mayoría de esosmateriales están recubiertos de silicona para mejorar sutolerancia, ya que los fenómenos de trombosis local sonmenos frecuentes debido a la impermeabilidad de la silico-na. Las sustancias más utilizadas son el teflón, la silicona y elpoliuretano. Prácticamente se han abandonado el polietile-no y, sobre todo, el cloruro de polivinilo (PVC), debido a sumenor tolerancia.

Catéteres cortos (o cánulas) (fig. 2)

Normalmente son de teflón recubierto de silicona o poliu-retano; están montados sobre una aguja guía interna quepermite atravesar la piel y la pared venosa gracias a su bisel.La aguja tiene en el extremo contrario una cámara transpa-rente que permite visualizar el posible reflujo sanguíneo.Estas cánulas suelen tener una longitud de 4 a 8 cm y losdiámetros disponibles van de 0,7 a 2 mm. Pueden incorpo-rar diversos accesorios: aletas de fijación, obturadores adap-tables, puntos para la inyección extemporánea con válvulaantirretorno, etc.Las cánulas dotadas de un dispositivo contra las puncionesaccidentales constituyen una categoría aparte. Una vez pun-cionada la vena, se introduce la cánula en la misma. Estemovimiento provoca la extracción de la aguja, que se insertay se bloquea en una funda rígida, formando un conjunto nodesmontable que protege al operador (y al personal) del ries-go de herirse con el bisel de la aguja.

Catéteres largosEn 1985, Hoshal definió las características de un catéterideal [51]: éste debería ser «biocompatible, no trombogéni-co, blando, flexible y al mismo tiempo sólido, tener uncociente diámetro interior/diámetro exterior elevado, serradioopaco y poseer conexiones de seguridad de tipo Luer-Lock». Este catéter ideal no existe: cualquiera que sea elmaterial utilizado, siempre persisten riesgos de infección yde trombosis. No obstante, estas complicaciones seríanmucho más frecuentes si se empleasen catéteres rígidos [90].Así, por ejemplo, no se pueden utilizar durante mucho

1 Material metálico.A. Aguja convencionalB. Aguja epicranealC. Colocación de una aguja epicraneal

Aguja de paredes finas y bisel corto Base de polipropileno

Triple bisel

Tubo hipodérmico recubierto de siliconaLa aleta permite sujetar la aguja con mayor seguridad durante la inserción A

BC

Identificación de los diámetros mediante un código de color

Tubo especial que puede doblarse sin interrumpir el flujo de líquido

Adaptador Luer con sistema de bloqueo

Cuadro I.– Correspondencia entre los diámetros exteriores de lasagujas, las cánulas y los catéteres.

Gauge («calibre EE.UU.») Milímetros

27 G 0,42

25 G 0,52

24 G 0,57

23 G 0,65

22 G 0,72

21 G 0,83

20 G 0,91

19 G 1,08

18 G 1,28

17 G 1,49

16 G 1,66

15 G 1,84

14 G 2,13

13 G 2,44

12 G 2,79

11 G 3,07

10 G 3,43

Charrière («calibre francés») Milímetros

3 F 1,00

3 F 1,33

3 F 1,66

3 F 2,00

3 F 2,33

3 F 2,66

3 F 3,00

10 F 3,33

Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO

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tiempo materiales como el polietileno, el PVC o el teflón, yasea debido a una adhesividad bacteriana importante [2] oun riesgo tromboembólico [86] mayor.

El estudio de Di Costanzo et al [34], que comparaba el com-portamiento in vivo de diversos materiales (polietileno,teflón, silicona y poliuretano), ha confirmado la neta supe-rioridad de los dos últimos: son menos traumáticos para elendotelio venoso y provocan menos trombosis vasculares.Por estas razones, la mayoría de los operadores se inclinanpreferentemente por los mismos [13, 35, 40, 41, 52, 63, 74, 89]. Cabeseñalar que no todos los poliuretanos son equiparables: loshidrómeros del poliuretano son menos trombogénicos quela silicona, mientras que las primeras generaciones depoliuretanos lo son mucho más [11].

Los catéteres se presentan en estuches estériles que inclu-yen a veces su correspondiente sistema de introducción;suelen ser radioopacos para facilitar su localización radio-lógica. Su longitud suele oscilar entre 30 y 50 cm y su diá-metro (para pacientes adultos) entre 1,5 y 2 mm. Su sistemade conexión proximal es de tipo Luer Lock.— El medio de introducción más antiguo es una aguja metá-lica externa, de un diámetro superior al del catéter. Con estaaguja se punciona la vena, y a través de ella se introduceseguidamente el catéter sin retirar su funda de protecciónhasta que su extremo haya quedado presumiblemente enuna posición adecuada; a continuación se retira la aguja. Elprimer inconveniente de las agujas externas es su diámetro,que puede agravar las consecuencias de las posibles lesionesde los órganos vecinos. El segundo inconveniente es el ries-

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A B C

2 Colocación de una cánula conaguja interna.A. Penetración en la vena.B. Extracción de la aguja.C. Cánula colocada.

A

B

C

E

F

G

3 Método de Seldinger basado en el uso de un dilatador de vena.A. Punción venosa - introducción de una guía flexible.B. Extracción de la aguja.C. Introducción de la cánula de dilatación y de la vaina externa.D. Extracción de la guía flexible.E. Extracción de la cánula de dilatación.F. Introducción del catéter.G. Extracción de la vaina externa.

D

go importante de seccionar el catéter con el bisel durante lasmaniobras de introducción; además, este riesgo puede per-sistir «bajo el apósito» si la aguja no es desmontable, aunqueésta disponga de un dispositivo (plaqueta o clip) para neu-tralizar su bisel. Esta técnica resulta especialmente peligrosay debido a ello se ha ido abandonando progresivamente.— Otro sistema de introducción más reciente consiste enuna cánula de plástico de gran calibre con una aguja guía: unavez puncionada la vena se retira la aguja guía, se desliza elcatéter a través de la cánula y se retira ésta de la vena. Noexiste ningún riesgo de seccionar el catéter con la aguja,pero las maniobras de búsqueda de la vena siguen siendopeligrosas debido al diámetro del conjunto cánula/agujaguía.— La técnica descrita por Seldinger [81] debe su éxito pre-cisamente a esta razón: la vena se punciona con una aguja depequeño calibre por la que se puede introducir una guíametálica flexible, recta o moldeada en forma de J. Al retirarla aguja, la guía permite dirigir la introducción de una cánu-la por medio de la cual se coloca el catéter después de extra-er la guía. Esta técnica presenta la ventaja de que permiteefectuar la punción con una aguja más fina que la usada enlas técnicas convencionales, con lo que se limitan las conse-cuencias en caso de punción accidental de un órgano veci-no y se reduce el riesgo de fugas alrededor del catéter.— Existe una variante (fig. 3), utilizada inicialmente paraintroducir catéteres de gran calibre para mediciones hemo-dinámicas (sondas de Swan-Ganz), que combina las dos téc-nicas previas y es el método más utilizado en la actualidad:una vez colocada dentro de la vena, la guía metálica flexibledirige la introducción de un dilatador venoso que consta dedos partes: una fina cánula interna de dilatación, relativa-mente puntiaguda, que penetra fácilmente en la vena desli-zándose sobre la guía, y una vaina externa de gran diámetro.Para introducir esta última a través de la piel es imprescindi-ble practicar una pequeña incisión con un bisturí de puntafina. Una vez que se ha introducido la vaina externa en lavena, se procede a retirar la cánula de dilatación; la vainaqueda lista para recibir el catéter al cual está destinada.— Algunos materiales permiten, mediante una conexiónadicional integrada en un costado de la vaina externa delcatéter, la administración simultánea de una perfusiónmientras se usa la sonda de Swan-Ganz; al retirar esta últimase puede seguir utilizando la vaina externa como vía venosaprovisional o introducir un catéter convencional que, si esnecesario, se puede usar de forma prolongada.— Los catéteres de silicona son tan flexibles que para poderintroducirlos en la vena hay que emplear una guía semirrí-gida, de metal o de plástico. Debido a su gran fragilidad (almenos con los diámetros usados habitualmente) son bas-tante vulnerables a los cortes accidentales. A pesar de estosinconvenientes, son muy utilizados debido a su excelentetolerancia fisicoquímica y clínica.

Diferentes tipos de catéteres largos

Catéter venoso central estándar o «de emergencia cutánea»

Se trata de un catéter de elastómero de silicona o de poliu-retano, con una sola luz, que se puede tunelizar (véase másadelante) y que tiene un adaptador de conexión externo,fijo o amovible según los modelos, que es conveniente fijarfuertemente a la piel.

Catéter de Hickman-Broviac o catéter «de manguito»

Consiste en un catéter de silicona estándar que incluye ensu segmento tunelizable uno o dos manguitos de dacrón(fig. 4). Algunos días después de colocado el catéter, lascélulas del tejido subcutáneo colonizan el manguito, garan-

tizando la fijación del catéter. Para retirar este material hayque practicar una incisión quirúrgica; es peligroso tirar delmismo, ya que se puede romper el catéter [62].

Catéter de Groshong (fig. 5)

Es un catéter de silicona, cerrado por su extremo distal yprovisto de un sistema «antirreflujo» (una hendidura longi-tudinal de algunos milímetros). Bajo el efecto de una pre-sión positiva (inyecciones) o negativa (extracciones), losbordes de la «válvula» se levantan o se invaginan, permi-tiendo las perfusiones o las extracciones sanguíneas. Enestado de equilibrio la válvula está cerrada y los líquidos nopueden franquear este dispositivo antirreflujo: por consi-guiente, de nada sirve la maniobra habitual de buscar unreflujo espontáneo. La principal ventaja de este sistema esla supresión del riesgo de embolia gaseosa (o de hemorra-gia) en caso de desconexión accidental del tubo de perfu-sión; además, no es necesario heparinizar el catéter y bastaun simple enjuague con suero fisiológico.

Catéteres multilumen (2 ó 3 luces)Normalmente son de poliuretano y se suelen destinar a lospacientes de reanimación; permiten la administraciónsimultánea de varios fármacos. Algunos están provistos deun manguito de colágeno en su segmento tunelizableimpregnado de sales de plata, que tendría un efecto preven-tivo contra las infecciones en el punto de emergencia a tra-vés de la piel; no se pueden usar de forma prolongada, yaque el manguito de colágeno se reabsorbe en 3 ó 4 semanas.

Catéter de sitio de inyección implantable o «catéter de cámara»Consiste en un catéter de silicona cuyo extremo proximalestá conectado a un pequeño depósito que se implanta qui-rúrgicamente en los tejidos subcutáneos del paciente (fig.6); esta «cámara» es un depósito de titanio o resina queincluye una membrana (o tabique) de silicona de 4-5 mm deespesor para permitir las inyecciones, perfusiones y extrac-ciones sanguíneas. Este tipo de catéter evita que se someta alpaciente a múltiples punciones periféricas. Aparte de la fija-ción y la perfecta protección del catéter, la principal ventajade este material es la falta de continuidad entre el medioexterior y la circulación del paciente, lo que limita el riesgode infecciones y suprime el riesgo de embolia gaseosa.El catéter de cámara se utiliza en oncohematología (qui-mioterapia repetida y prolongada), en nutrición parenteralprolongada o en pacientes con SIDA para la administraciónde antivíricos; también se usa en pacientes con mucovisci-dosis cuando es imposible el acceso venoso. Desde hacealgunos años existen modelos implantables de doble cámaraque están unidos a un catéter de doble luz y permiten laadministración simultánea de fármacos incompatiblesentre sí.

PAS-Port [84]

Está formado por una cámara muy pequeña conectada a uncatéter de poliuretano introducido por vía antebraquial enla red venosa de la cava superior; la cámara se implanta enel tejido subcutáneo de la cara anterior del antebrazo delpaciente (fig. 7A). Para controlar la posición del catéter seemplea el Cath-Finder [85] (fig. 7B), un sistema de emisióny detección de campos electromagnéticos que permite unalocalización peroperatoria relativamente exacta (con unaprecisión de casi 2 cm) del extremo distal del mandril delcatéter (fig. 7C). Esta técnica de localización no invasiva,que evita recurrir a un amplificador de brillo (a menudo nodisponible), no está exenta de una posible colocación erró-nea en la arteria mamaria interna y, por lo tanto, no eximede un control radiológico postoperatorio.


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Material de perfusión

Ha evolucionado un poco a lo largo de los últimos años,habiéndose impuesto algunas tendencias:

— como consecuencia de los avances en la química de losplásticos, las soluciones de perfusión siguen el mismo cami-no que los productos sanguíneos (abandono de los frascosde vidrio a favor de las bolsas flexibles), con la consiguien-te disminución del riesgo de embolia gaseosa;— los tubos de perfusión han mejorado: su zona de látex paralas punciones ha sido sustituida por una llave de tres vías, y seha incorporado un filtro a la toma de aire (desembragable),que ha quedado incorporada a la cámara de goteo, que tam-bién está provista de un filtro antipirógenos de 0,2 µm; elextremo del tubo tiene una conexión de tipo Luer-Lock;— los aparatos (bombas volumétricas, jeringas autoimpul-sadas, alarmas) y los accesorios (reguladores de flujo, filtrosantiagregados, regletas de perfusión) también han mejora-do y cada vez son más utilizados.

Técnicas

Accesos venosos superficiales

Reseña anatómica (fig. 8)

La morfología y el volumen del panículo adiposo, así comola existencia de posibles antecedentes recientes o pasadosde perfusiones en un paciente, influyen considerablementeen la cantidad y la calidad de las venas disponibles; debidoa ello, esta reseña anatómica será muy superficial, siendonecesario efectuar una evaluación en cada paciente despuésde llenar las venas colocando un torniquete venoso porencima del territorio a examinar.

Venas superficiales del miembro superiorEl arco venoso dorsal de la mano, que nace de las venasdigitales, da origen a las tres principales venas superficiales delantebrazo:— la vena radial superficial nace en el borde externo delantebrazo, al nivel de la tabaquera anatómica, y asciendeoblicuamente y por el interior para desembocar en mediodel pliegue del codo, en donde se divide en dos ramas: unainterna, la vena mediana basílica, y otra externa, la venamediana cefálica;— la vena cubital superficial nace del extremo interno delarco dorsal de la mano y discurre a lo largo del borde inter-no del antebrazo para juntarse a la altura de la epitróclea ala vena mediana basílica, con la que forma la vena basílicabraquial;— la vena cefálica accesoria nace en la cara posterior del ante-brazo, contornea su borde externo a la altura del plieguedel codo y se junta con la vena mediana cefálica, formandola vena cefálica braquial.

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4 Catéter de manguito.A. Mandril.B y C. Conexiones del catéter.D. Catéter.E. Manguito de dacrón.

5 Catéter de Groshong: funcionamiento de la válvula.A. Inyección.B. Oclusión en reposo.C. Aspiración.

A

B

C

6 Catéter de cámara.A. Corte transversal del sitio de inyección.B. Una vez colocada.1. Tabique de silicona; 2. Depósito de titanio; 3. Salida del catéter.

A

B

Las venas superficiales del brazo son dos:— la vena basílica, que discurre a lo largo del borde internodel bíceps para atravesar la aponeurosis hacia la partemedia del brazo y desembocar en la vena humeral interna;— la vena cefálica, que discurre por el borde exterior delbrazo para sumergirse en la profundidad del surco delta-pectoral e ir a desembocar en la vena axilar, formando elcayado de la vena cefálica.

Venas superficiales del miembro inferiorComo ocurre con la mano en el miembro superior, el retor-no venoso del pie se reúne en un arco dorsal superficial. Ensu extremo interno nace la vena safena interna, que pasa pordelante del maléolo interno, asciende por la cara internade la pierna, pasa por detrás del cóndilo femoral y describesobre el muslo una trayectoria oblicua hacia arriba y haciael exterior para ir a desembocar en la vena femoral, unos

7 Pass-Port y Cath-Finder.A. PAS-Port colocado en la cara anterior del antebrazo (según [79]): 1. Venabasílica; 2. Vena cefálica; 3. Vena mediana basílica; 4. Vena mediana cefálica;5. Vena radial accesoria.B. Cath-Finder: 1. Generador electromagnético; 2. Localizador móvil (según [85]);3. Conjunto catéter-electrodo (en el círculo: primer plano del extremo); 4.Electrodo; 5. Catéter.C. Detección del extremo del catéter mediante el localizador móvil (según [85]):1. Conjunto electrodo-catéter; 2. Extremo del catéter; 3. Luz amarilla encen-dida; 4. Cerca del extremo (zona amarilla); 5. Más allá del extremo (zona roja);6. Luz roja encendida

A

B

C

8 Resumen anatómico de las principales venas superficiales.A. 1. Vena cubital superficial; 2. Vena radial superficial.B. 1. Parótida; 2. Glándula submaxilar; 3. Vena yugular oblicua anterior; 4. Músculo esternocleidomastoideo; 5. Músculo cutáneo del cuello; 6.Músculo trapecio; 7. Vena yugular externa; 8. Vena articular posterior.C. 1. Vena safena interna.

A B C


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centímetros por debajo del arco crural (cayado de la safe-na). En el extremo externo del arco dorsal nace la vena safe-na externa, que pasa por detrás del maléolo externo y discu-rre por la cara posterior de la pierna; desaparece en la pro-fundidad de la parte media de la pierna y apenas se puedeutilizar en la práctica clínica.

Venas superficiales del cuelloLa vena yugular externa nace en el espesor de la glándulaparótida: accede a la superficie por detrás del ángulo man-dibular y a continuación sigue una trayectoria oblicua pos-teroinferior, cruzando sobre el músculo esternocleidomas-toideo (ECM) para volver a profundizar hacia el huecosupraclavicular y desembocar en la parte superior de lavena subclavia.Existen muchas otras venas que se pueden visualizar y pun-cionar (venas del cuero cabelludo, del tronco, etc.), perono se suelen utilizar en el paciente adulto.

Generalidades sobre las distintas técnicas [83]

— El primer tiempo de la punción consiste en hacer apare-cer las venas superficiales con la ayuda de un torniquete.Para que la punción resulte sencilla, es necesario ver y sobretodo palpar la vena. Se puede facilitar la identificaciónmediante el masaje o la percusión de la zona que atraviesa,la inclinación de la extremidad, el calentamiento y tranqui-lizando al paciente.— Una vez localizada la vena, se desinfecta minuciosamen-te (durante 2-3 minutos) la piel con un antiséptico (clorhe-xadina o polividona iodada) y con el pulgar de la manolibre se estira ligeramente la piel por debajo del punto depunción. La aguja, inclinada de 20 a 30 grados en relacióncon el plano cutáneo, perfora la piel y la pared venosa y acontinuación avanza tangencialmente al eje de la vena paracateterizarla. Generalmente, la penetración endovenosa dauna sensación de resalto, seguida de un reflujo de sangre enla base de la aguja (o la cánula); a continuación se introdu-ce completamente la misma siguiendo la luz de la vena. Seafloja el torniquete y se conecta el tubo de perfusión, com-probando el flujo del líquido, la ausencia de extravasaciónlocal y, si la vena tiene un diámetro suficiente, la existenciade un reflujo sanguíneo en el tubo bajando el frasco de per-fusión por debajo del plano de la cama.— Para puncionar la vena yugular externa hay que girar lacabeza hacia el lado contrario al de la punción. Para hacerresaltar la vena se pueden emplear varios métodos: colocaral paciente con la cabeza inclinada, pedirle que efectúa unamaniobra de Valsalva, comprimir el segmento inferior de lavena yugular colocando un dedo en el hueco supraclavicu-lar. A pesar de estas maniobras, no siempre se consigue unaingurgitación venosa adecuada; en tales casos, se recomien-da montar la cánula en una jeringa y efectuar la punciónaspirando manualmente para visualizar mejor el reflujo san-guíneo. A veces, la prominencia del maxilar inferior puededificultar la punción y en esos casos es necesario doblar laaguja o la cánula.— Para colocar un catéter central por vía superficial hayque tomar las mismas precauciones de asepsia que cuandose efectúa por vía profunda (véase más adelante). Por otrolado, con frecuencia, la inocuidad y la sencillez de la pun-ción venosa está contrarrestada por la dificultad de catete-rizar la vena superficial más allá de su desembocadura en lavena profunda (la vena cefálica en la axilar y la yugularexterna en la subclavia), ya que esta unión suele ser per-pendicular y por intermedio de válvulas. Esto explica que elcatéter pueda tropezar en ese punto. Si se intenta introdu-

cir el catéter «a la fuerza» se corre el riesgo de perforar lavena y crear una falsa ruta extravascular; por consiguiente,no es una solución recomendable. Se ha descrito una téc-nica para la vena yugular externa [9] con una guía en formade J (fig. 9) que se introduce por el método de Seldinger ycarece de los riesgos citados previamente. Una vez colocadoel catéter es necesario verificar su ubicación central (véasemás adelante). La longitud de catéter que hay que introdu-cir oscila entre 40 y 50 cm a partir del pliegue del codo; enel caso de la yugular externa, y dependiendo de la altura dela punción, basta con introducir 10 ó 15 cm.

Fijación, protección, control

— Es muy importante fijar correctamente una vía venosapara evitar un posible desprendimiento accidental. Lassoluciones varían dependiendo del material empleado: nor-malmente se usa esparadrapo o cinta adhesiva trasparente;se suele reservar la sutura transcutánea para fijar los catéte-res. Una precaución muy útil consiste en formar un semi-bucle y fijar firmemente el tubo de perfusión a una ciertadistancia del acceso venoso para proteger de este modo sufijación.— El apósito debe cumplir dos funciones esenciales: prote-ger perfectamente el punto de penetración en la piel paraevitar la contaminación bacteriana y permitir al mismotiempo la inspección sin problemas de las condiciones loca-les; una solución eficaz y económica consiste en utilizarpequeños apósitos trasparentes autoadhesivos.— El control es fundamental: se deben examinar dos veces aldía la curva de temperatura y las condiciones locales paradetectar eventuales signos de edema o de inflamación,dolor espontáneo o provocado, o linfangitis de la extremi-dad. Si se observa algún signo anormal hay que proceder aretirar el material y a cambiar el punto de perfusión.

Accesos venosos profundos

Generalidades

El acceso venoso profundo consiste en la punción de unavena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palparpero sí localizar con la ayuda de determinadas indicacionesanatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantie-nen constantes de un individuo a otro. En la práctica, sepuede acceder a cuatro venas: subclavia, yugular interna,axilar y femoral. Todas ellas tienen en común algunas con-sideraciones.— La punción de efectúa a ciegas, a través de la piel y el teji-do subcutáneo, y siempre existe un cierto riesgo de lesionarlos órganos vecinos; debido a las posibles consecuencias deestas lesiones es necesario conocer perfectamente la anato-mía de la región, proceder a una instalación rigurosa delpaciente y conseguir la cooperación del mismo. Para efec-tuar la punción hay que respetar un procedimiento estricta-mente establecido sin dejar nada librado a la improvisación.— A diferencia de las venas superficiales, las profundas sólose pueden perfundir de forma prolongada por medio de uncatéter. Debido al calibre de estas venas y a las razones habi-tuales para este tipo de abordaje venoso, el catéter suele serde un calibre bastante importante (1,5-2 mm). La longitudque hay que introducir para alcanzar una posición centraldependerá de la vena puncionada (unos 10-15 cm para lasubclavia y la yugular interna, unos 40-50 cm para la femo-ral). El catéter deberá ser obligatoriamente radioopaco.— La colocación del catéter se debe efectuar en condicio-nes de asepsia quirúrgica, debiendo encargarse de ello un

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operador y un equipo adiestrados, después de haber inmo-vilizado completamente al paciente (bajo anestesia local). Amenudo se necesita un análisis preliminar reciente, quecomprende un recuento plaquetario, una hemostasia com-pleta con el tiempo de hemorragia si se va a implantar uncatéter de cámara, y una radiografía pulmonar para descar-tar un posible ensanchamiento mediastínico en caso deenfermedad de Hodgkin o de linfoma no hodgkiniano.— Una vez verificados la fecha de caducidad y el estado delembalaje de los materiales utilizados, el operador se colocaun gorro y un barbijo, se lava bien las manos y se pone unabata quirúrgica estéril. En caso de extrema urgencia, sepuede limitar a colocarse unos guantes estériles (el catéterintroducido en estas condiciones deberá retirarse lo antesposible y cambiarse por otro que se colocará en las condi-ciones adecuadas si se requiere mantener una vía venosacentral [8]). Hay que limpiar (a veces también afeitar) lapiel de la zona de punción y después hay que impregnarlaminuciosa y prolongadamente (2-3 minutos) con una solu-ción antiséptica (clorhexidina o polividona iodada). Se deli-mita la zona así definida con campos estériles.— Salvo en casos particulares (o si se utiliza la anestesiageneral), es aconsejable administrar una anestesia local porinfiltración con algunos mililitros de lidocaína al 1 %. Paraesta maniobra se emplea una aguja fina y algunos especia-listas la aprovechan para localizar la vena.— Dado que la presión que existe en las venas profundas esmuy baja, o incluso negativa, se recomienda colocar alpaciente en una posición que positivice dicha presión:declive moderado para el territorio de la vena cava superior,proclive moderado para el de la cava inferior. La puncióndebe realizarse con la aguja montada en una jeringa vacía.En estas condiciones, cuando la aguja penetra en el troncovenoso (a veces se percibe una ligera sensación elástica) seobserva un reflujo franco y masivo de sangre oscura. Si lapunción es infructuosa hay que retirar el trocar hasta elplano cutáneo antes de volver a repetir el intento, ya que sise cambia de dirección cuando el bisel se encuentra en losplanos profundos se corre el riesgo de lacerar los tejidos. Sedebe retirar la aguja lentamente, ya que a lo largo de estamaniobra puede producirse el reflujo sanguíneo. Una vezcolocada, el operador separa la jeringa de la aguja procu-rando no mover esta última. Se le pide al paciente que norespire o, mejor aún, que realice una maniobra de Valsalva,y se introduce la guía metálica espiral de Seldinger en laaguja y, por último, se retira ésta.— Los catéteres tunelizados simples se colocan por vía sub-cutánea, según el método de Seldinger, utilizando un dila-tador venoso para los catéteres de silicona. La tunelizaciónconsiste en practicar, a una cierta distancia (10-15 cm) delabordaje venoso, una contraincisión que permita a un tune-lizador de punta roma (introducido bajo anestesia local desu trayecto) guiar el catéter entre ambos orificios (fig. 10).A continuación se cierran estos orificios con sutura quirúr-

gica y se recubren con un apósito estéril y seco. En algunoscasos se puede recorrer con el catéter un trayecto muy con-siderable con la ayuda de un tunelizador muy largo.— Para colocar los catéteres de manguito, los catéteres deadaptador fijo y los catéteres de cámara se introduce pri-mero el manguito, la parte que incluye el adaptador fijo ola cámara; se tuneliza el catéter hasta el lugar de la punciónde la vena, previamente cateterizada con un dilatador veno-so «pelable»; se introduce el catéter en la vaina del dilata-dor venoso, y se abre éste a todo lo largo del mismo paraliberar el catéter (fig. 11). Ésta es una técnica muy simpleque permite ahorrarse una incisión quirúrgica, y tambiénevita la sutura del catéter (en especial con los catéteres decámara, a la salida de ésta); además, es compatible con eluso de un amplificador de brillo a condición de que no se«pele» la vaina del catéter hasta haber comprobado lacorrecta posición del mismo.

Acceso de la vena subclavia

Reseña anatómicaLa vena subclavia nace de la vena axilar, en el borde exter-no de la primera costilla, y termina por detrás de la articu-lación esternoclavicular, uniéndose a la vena yugular inter-na para formar el tronco venoso braquiocefálico o innomi-nado. Tiene una longitud de 30 a 70 cm y un calibre de 15a 25 mm. Discurre transversalmente, casi horizontalmente,de fuera a dentro, pasando por encima de la primera costi-lla y por delante de la cúpula pleural, quedando siemprepor debajo y por delante de la arteria subclavia. Al nivel de

A B C D E

9 Guía en J: introducción por vía yugular externa (según [9]).A. Catéter en el segmento alto de la vena yugular externa.

B y C. Introducción de la guía y paso del obstáculo.D y E. Introducción del catéter y extracción de la guía.

10 Tunelización de un catéter estándar y tunelizador. En el óvalo:extremo de un tunelizador.


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la confluencia yugulosubclavia, recibe los vasos linfáticos: elconducto torácico a la izquierda (diámetro 4-10 mm) y lagran vena linfática a la derecha (diámetro 1-10 mm).Debido a sus adherencias a la vaina del músculo subclavio,a las expansiones de la aponeurosis cervical media y a loshaces fibrosos cercanos, la vena subclavia permanece siem-pre distendida, independientemente de las condicioneshemodinámicas del paciente.

TécnicasSe han propuesto numerosas técnicas de acceso. Todas ellascoinciden en la necesidad de efectuar una colocación rigu-rosa del paciente (siempre la misma) para poder disponerde indicaciones anatómicas comparables. Se instala alpaciente en decúbito dorsal estricto, con los brazos a lo largodel cuerpo, y con una ligera inclinación para positivizar lapresión del sistema de la vena cava superior. En la mayoríade los casos, se gira la cabeza del paciente hacia el lado con-trario al de la punción, para despejar la región. Estas técni-cas pueden clasificarse en subclaviculares y supraclaviculares.

• Vías subclaviculares— La vía interna o de Aubaniac (fig. 12A1) fue la primera quese describió en 1952 [3]. Posteriormente han aparecidonumerosas variantes [30, 68, 73], en particular la de Borja [10],que tiene la finalidad de mejorar la seguridad y la fiabilidad,aunque todas ellas son muy parecidas a la original. Despuésde colocar un cojín bajo el hombro para abrir el ángulo cos-toclavicular (opcional) [58], el operador se sitúa al lado delenfermo. Colocando el índice de la mano libre en la hor-quilla esternal puede apreciar la dirección y la profundidadde la articulación esternoclavicular. El punto de punción seencuentra 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícu-la, a la altura de la unión entre sus tercios medio e interno.Se dirige la aguja hacia adentro, ligeramente para arriba ypara atrás, hacia la cara posterior de la horquilla esternalpara «rozar la cara posterior del extremo interno de la cla-vícula» [4]. La aguja penetra en la vena a una distancia de20 a 50 cm del orificio de entrada en la piel.— La vía externa o de Testart [88]: la zona de punción se sitúaen el espacio deltopectoral, entre los músculos pectoralmayor y deltoides. Se dirige la aguja 1 cm por detrás de laarticulación esternoclavicular, efectuando una trayectoriafrontal que permite cateterizar la vena siguiendo su eje. — La vía mediana o de Wilson [92]: la punción se efectúa enel punto medio de la clavícula, un dedo por debajo de suborde inferior. Se orienta la aguja hacia adentro y haciaarriba, paralela al plano frontal, ya sea hacia la base del

triángulo de Sédillot [92] o hacia la cara posterior del extre-mo interno de la clavícula [21].— La vía de Carle [22, 23] (fig. 12B): esta técnica es bastantepeculiar y permite cateterizar directamente la confluenciayugulosubclavia derecha (confluencia de Pirogoff). Se utili-za una aguja curva, lo que en teoría permite evitar la cúpu-la pleural y facilita el cateterismo de este vaso al reproducirsu misma forma. Es necesario elevar y desplazar hacia ade-lante el extremo distal de la clavícula colocando un cojínbajo el muñón del hombro. La zona de punción se localizaen la unión de los tercios medio e interno de la clavícula. Eltrocar debe dirigirse inicialmente hacia adentro y bienhacia arriba, después «la punta describe un arco circularcuya proyección sobre un plano frontal es primero ligera-mente ascendente, después horizontal y por último muydescendente, y cuya proyección sobre un plano sagital sedirige ligeramente de adelante hacia atrás».

• Vías subclaviculares— La vía de Yoffa [95] (fig. 12A2): hay que acostar al pacien-te, sin ningún cojín debajo, con la cabeza derecha y los bra-zos estirados a los costados; el operador se sitúa detrás de lacabeza del paciente. El punto de referencia es el ángulo«esternocleidomastoideo» (ECM), descrito por el autorcomo el punto en el que se juntan el borde externo delmúsculo ECM y el borde superior de la clavícula. Si bien nose puede visualizar, se puede identificar fácilmente en cual-quier paciente (independientemente de su tipo morfológi-co) pidiéndole que levante la cabeza. Hay que introducir laaguja exactamente en ese punto y dirigirla caudalmente for-mando un ángulo de 45° con el plano sagital y de 15° pordelante del plano frontal. Se accede a la vena después dehaber atravesado la aponeurosis cervical profunda, a unadistancia de 5 a 40 mm. El bisel debe orientarse hacia ade-lante para evitar que el catéter penetre en la vena yugularipsolateral. Otros autores [43] han propuesto algunas modi-ficaciones menores: sugieren la conveniencia de precisarprimero el punto de entrada en la vena (1 ó 2 cm por delan-te del músculo escaleno anterior) antes de determinar elpunto de punción, que es más posterior y lateral.— La vía de Kilichan [56] y la vía de Haapaniemi [49] permitenpuncionar directamente la confluencia yugulosubclavia. Elprimero recomienda penetrar «a través de las insercionesesternales y claviculares del músculo ECM», dirigiendo laaguja hacia abajo y hacia adentro, deslizándola sobre la cla-vícula antes de penetrar en la confluencia. El segundo reco-mienda introducir la aguja por detrás del borde externo delmúsculo ECM, 2 ó 3 cm por encima de la clavícula, y diri-girla en sentido caudal formando un ángulo de 35° con elplano sagital, ligeramente por delante del plano frontal.Seguidamente, la aguja avanza por la cara anterior del mús-culo escaleno anterior para ir a penetrar en la confluencia,a una profundidad de 20 a 40 mm del plano cutáneo.Cuarenta años después de la primera publicación que lapresentó, la vía de Aubaniac sigue siendo con mucho la téc-nica de abordaje de la vena subclavia más utilizada, inclu-yendo numerosas variantes. Actualmente, se suelen preferirlas técnicas de punción de la vena yugular interna a la víade Yoffa, muy popular en un primer momento, sobre todoen los países anglosajones.

Acceso de la vena yugular interna

Reseña anatómicaLa vena yugular interna (VYI) es la principal vena profundadel cuello. Sale del cráneo por el agujero rasgado posterior,por detrás de la carótida interna. Desciende casi vertical-

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11 Abertura de la vaina de un dilatador venoso«pelable» tras la colocación de un catéter decámara.

mente, situándose sobre la cara anteroexterna de la caróti-da primitiva, y termina en el estrecho superior del tórax,por detrás de la articulación esternoclavicular. Se uneentonces a la vena subclavia formando el tronco venosoinnominado; en algunas variantes anatómicas puede recibira esa altura el conducto torácico en el lado izquierdo y/o lagran vena linfática en el derecho. A lo largo de su recorri-do está recubierta anteriormente por el músculo ECM y suaponeurosis; la separación entre las dos cabezas de estemúsculo (esternal y clavicular) forma con la clavícula eltriángulo de Sédillot. La vena yugular interna se proyectapor detrás de este triángulo, saliendo de su vértice y diri-giéndose hacia abajo y ligeramente hacia adentro. Mideentre 120 y 150 mm; su diámetro varía dependiendo delgrado de estasis venosa y en proporción inversa al de lasvenas yugulares externas, y oscila entre 10 y 13 mm entre sunacimiento y su final; la yugular derecha es más gruesa quela izquierda. Dado que, a diferencia de la vena subclavia, notiene ninguna relación con estructuras aponeuróticas ofibrosas que garantizarían su repleción permanente, secolapsa fácilmente en caso de hipovolemia.

TécnicasComo en el caso de la vena subclavia, y por las mismas razo-nes (facilidad para localizar la vena, prevención de los ries-gos pleurales y arteriales), se han propuesto numerosas téc-nicas. También tienen en común la necesidad de instalarcorrectamente y en la misma posición a todos los pacientes:hay que colocarlos en decúbito dorsal estricto, con los bra-zos a los costados. La posición inclinada, más acusada queen el caso de la subclavia (20-30°), no sólo es una medidade seguridad contra el peligro de una embolia aérea sinoque es, sobre todo, una condición indispensable para con-seguir la ingurgitación vascular. Se puede colocar un cojínentre ambos hombros, especialmente en los pacientes obe-sos, musculosos o de cuello corto, y en los niños [14, 39, 65]. Lamayoría de los autores recomiendan elegir la yugular inter-na derecha cuyo eje coincide con el de la vena cava supe-rior, lo que facilita el descenso del catéter y evita el riesgode «falsas rutas». Dependiendo de la localización de la zonade punción en relación con el músculo ECM (fig. 13), sedistinguen las vías posteriores, las vías axiales o medianas ylas vías anteriores [25, 32, 76].

• Vías posteriores— Vía de Jernigan [54]: se gira la cabeza del paciente hacia ellado contrario al de la punción, que se efectúa dos dedos(5 cm) por encima de la clavícula, a lo largo del borde pos-terior de la cabeza cleidooccipital del músculo ECM. La

aguja se introduce por debajo del músculo y se dirige haciala horquilla esternal (fig. 13A).— Vía de Conso [27]: el sitio de punción se encuentra en laintersección entre una línea horizontal que pasa por elángulo mandibular y el borde posterior del músculo ECM,con la cabeza del paciente girada hacia el lado contrario alde la vena puncionada. La aguja pasa por debajo del mús-culo en dirección al manubrio esternal, formando con lapiel un ángulo de 20 a 30°. Se llega a la vena tras un reco-rrido de unos 20 mm.— Vía de Brinkman [14]: este autor propuso una técnica pare-cida a la anterior: se punciona justo por encima de la inter-sección entre el borde posterior del ECM y la vena yugularexterna. Se llega a la vena yugular interna después de unrecorrido de 50 a 70 mm.

• Vías axiales

— Vía de English [39]: para esta técnica es necesario aneste-siar y curarizar al paciente para conseguir una relajaciónmuscular completa. Cuando se gira la cabeza hacia el ladoopuesto se puede palpar el segmento inferior de la venayugular interna por fuera de una línea que une el bordeinterno de la cabeza clavicular del músculo ECM y la apófi-sis mastoides. El sitio de punción se sitúa ligeramente porencima y por dentro de la zona en la que mejor se percibela vena, es decir, en el vértice del triángulo de Sédillot, enel borde interno de la cabeza clavicular. La aguja se dirigehacia abajo y hacia afuera, formando un ángulo de 30 a 40°con el plano cutáneo. Si la vena es muy externa, puede sernecesario atravesar el cuerpo del ECM.— Vía de Daily [29]: se coloca la cabeza del paciente en posi-ción normal, y el operador se sitúa por detrás de la misma.La punción se efectúa en el centro del triángulo de Sédillot.La aguja se introduce en dirección caudal, paralela al planosagital, formando un ángulo de unos 30° con el plano fron-tal (fig. 13B). La vena se alcanza a una profundidad de 15 a25 mm. Si no se encuentra se reorienta ligeramente la agujaunos 5-10° hacia fuera. Miller propone una técnica bastan-te parecida [65] que consiste en introducir la aguja por elvértice del triángulo de Sédillot y dirigirla hacia la uniónentre los tercios medio e interno de la clavícula.

• Vías anteriores

— Vía de Mostert [69]: el operador se sitúa junto a la cabeza delenfermo, que hay que girar ligeramente hacia el lado con-trario al de la punción. Con los dedos índice y medio se reti-ra hacia atrás la arteria carótida primitiva. El sitio de punciónse localiza en el punto medio entre las inserciones óseas del

12 Punción de la vena subclavia.A. 1. Vía de Aubaniac [3].A. 2. Vía de Yoffa [95].B. Vía de Carle [22].

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2

B


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músculo ECM, a lo largo de su borde anterior, es decir, aunos 5 cm de la clavícula. La aguja se dirige hacia abajo yhacia afuera, formando un ángulo de 30-45° con el planofrontal, hacia la unión entre los tercios medio e interno de laclavícula, pasando por debajo del músculo (fig. 13C).— Vía de Boulanger [12]: se coloca la cabeza en extensión yrotación forzada. El operador se sitúa a la cabeza del enfer-mo o lateralmente, en el lado contrario al de la punción. Elsitio de punción se localiza en la unión del borde anteriordel ECM con una línea horizontal que pasa por el bordesuperior del cartílago tiroides (fig. 14). La aguja debe for-mar un ángulo de 50° con el borde anterior del ECM y diri-girse hacia abajo y hacia afuera, rozando la cara posterior,como si debiera reaparecer un poco más abajo, por el bordeexterno. La vena aparece después de un trayecto de 20 a40 mm; una vez que se encuentra el eje del vaso, hay queintroducir la aguja algunos centímetros antes de introducirel catéter. Otros autores han propuesto una variante [28] enla que se emplean prácticamente las mismas indicacionespero con una aguja larga y flexible.El cateterismo de la vena yugular interna data de los añossetenta [29, 39, 54, 69]; por consiguiente, ya tiene más de 25 años.Se ha ganado un lugar privilegiado dentro de los accesosvenosos profundos. La mayoría de las variantes propuestastienen como objetivo evitar las complicaciones más frecuen-tes o temibles; así, algunos autores [12, 27, 28] han propuesto ele-var aún más el sitio de punción en el cuello para intentarreducir lo más posible los riesgos pleurales y arteriales.

Acceso de la vena axilar

Reseña anatómica

La vena axilar nace de la vena basílica y se extiende desdeel borde inferior del músculo serrato mayor hasta el bordeexterno de la primera costilla; a partir de ese punto se con-tinúa por la vena subclavia. Discurre por delante y por elinterior de la arteria axilar y las ramas del plexo braquial,por detrás del músculo pectoral menor. Pasa sobre la pri-mera costilla y bajo la clavícula, por el punto de unión entreel cuarto externo y los tres cuartos internos de la misma. Esuna vena voluminosa: su diámetro medio es de aproxima-damente 13 a 16 mm en el adulto. Es bastante sinuosacuando el brazo está en aducción y se vuelve casi rectilíneacuando éste se coloca en abducción a 45° del tórax.

TécnicasA la vena axilar se puede acceder por dos puntos: el huecoaxilar y la región subcoracoclavicular.

• Vía axilar [5, 6] (fig. 15)Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el brazo enabducción y rotación externa y la cabeza girada hacia ellado de la punción. Después de desinfectar la zona y admi-nistrar un anestésico local, el operador localiza los latidosde la arteria axilar; la vena se punciona por dentro de estaarteria, siguiendo el eje del brazo en el hueco axilar, ya seasin torniquete y a nivel del hueco axilar [5] o con un torni-quete y algunos centímetros más abajo [6]. Los autoresdeclaran un porcentaje de éxitos del 90 al 95 %.

• Vía subcoracoclavicular [70, 87] (fig. 16)Se coloca al paciente en decúbito dorsal, en posición deTrendelenburg de 15°, con el brazo en abducción a 45°y elantebrazo extendido. Después de desinfectar la zona y admi-nistrar un anestésico local, el operador marca en la piel dospuntos de referencia: el primero 5 cm por debajo de la apó-fisis coracoides y el segundo en el punto de unión entre elcuarto interno y los tres cuartos externos de la clavícula. Elsitio de punción se localiza en la intersección entre la líneaque une estos dos puntos y el borde interno del músculopectoral menor. La aguja sigue una trayectoria hacia aden-

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A B C

13 Punción de la vena yugular interna.A. Vía de Jernigan [54].

B. Vía de Daily [29].C. Vía de Mostert [69].

14 Punción de la vena yugular interna: vía de Boulanger [12].

tro, hacia atrás y hacia arriba, dentro de un plano que pasapor los dos puntos de referencia, y penetra en el eje de lavena axilar a una profundidad de unos 2 ó 3 cm. Si no seencuentra la vena, hay que repetir la punción en un planoparalelo al anterior; para no dañar la cúpula pleural es impe-rativo que la punta de la aguja no supere la clavícula.

Acceso de la vena femoral

Reseña anatómicaNormalmente, la vena femoral se punciona al nivel deltriángulo de Scarpa, por debajo del arco crural, entre laespina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis. En estepunto, la vena discurre bajo la aponeurosis, en contacto

con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrásde la misma. Penetra en el abdomen pasando por debajodel arco y dando origen a la vena ilíaca.

TécnicaFue descrita por primera vez por Duffy [37] en 1949 y es muysencilla: se coloca al paciente en decúbito dorsal y en posi-ción ligeramente proclive, con la extremidad inferior elegi-da en abducción y rotación externa; en los pacientes muyobesos se puede necesitar una ayuda para levantar la paredabdominal caída. El principal punto de referencia es la arte-ria femoral, cuyos latidos puede percibir el operador conlos dedos de su mano libre. La punción se practica justo pordentro de la arteria (a 10-15 mm de su eje), habitualmenteunos 20 mm por debajo del arco crural, de manera que laaguja forme con la piel un ángulo de unos 30°, y siguiendoel eje de la extremidad (fig. 17). La vena se alcanza a unaprofundidad de 5 a 30 mm, dependiendo de la adiposidaddel paciente. Si está colapsada, es frecuente atravesarlahasta que la aguja tropieza con la rama horizontal del pubis;en ese caso, la sangre sólo refluye hacia la jeringa al extraerla aguja, momento en el que se separan las paredes venosas[47].

Control, fijación, protección, vigilancia, extracción

ControlA menudo no se puede disponer de un amplificador de bri-llo para poder localizar el extremo del catéter; el uso delCath-Finder se reserva a la colocación del PAS-Port. Debidoa ello, en la práctica sólo se puede controlar la posición delcatéter inmediatamente después de su inserción. La clínicapuede permitir una presunción de que su posición es lacorrecta: flujo franco y rápido del líquido de perfusión,reflujo sanguíneo manifiesto al colocar el frasco por debajodel plano de la cama, confirmación de fluctuaciones cardí-acas y respiratorias en una curva de presión invasiva. Nuncadebe bastar con esta presunción y se debe realizar sistemá-ticamente un control radiológico para verificar la posiciónexacta del extremo distal del catéter y la ausencia de com-plicaciones inmediatas secundarias a su colocación (falsaruta, hemotórax, neumotórax, etc.). Además, ciertas indi-caciones radiológicas ayudan a evitar la introducción exce-siva del catéter hasta el interior de las cavidades del cora-zón; en el caso del cateterismo de las venas que drena lacava superior, el catéter no debe proyectarse por debajo delcuerpo de D5 en una radiografía torácica de frente [33, 64].Dependiendo de la radioopacidad inherente del catéter yen determinadas circunstancias (obesos, dudas acerca de laposición exacta del extremo del catéter), puede que seanecesario opacificar el catéter inyectando algunos mililitrosde una solución de contraste hidrosoluble durante la obten-ción de la radiografía. Esta última constituye un elementode referencia para el «seguimiento» del catéter y un docu-mento médicolegal en los países anglosajones. Para reducirel riesgo de trombosis, hay que sustituir todo catéter cuyoextremo no quede en situación «central», es decir, en launión de la vena cava superior con la aurícula derecha [75,

90]. Por esas mismas razones, nunca se debe dejar un catétervenoso central a contracorriente, formando un bucle o enuna «falsa ruta».

FijaciónUna vez colocado el catéter, es necesario inmovilizarlo cui-dadosamente. Una buena solución consiste en suturarlo ala piel con un punto a la altura del adaptador Luer y conotro punto a la altura de su entrada en la piel. Para conec-tar el tubo al catéter se debe emplear un sistema Luer-Locky se debe fijar firmemente el propio tubo a la piel con variastiras de esparadrapo. Estas precauciones están destinadas a

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15 Punción de la vena axilar: vía axilar(según [78]).a. Arteria axilar.b. Vena axilar.c. Borde externo del músculo pectoralmayor.d. Sitio de punción.

16 Punción de la vena axilar: vía subcoracoclavicular (según [70]).a. Apófisis coracoides.b. Pectoral menor.c. Arteria axilar.d. Vena axilar.e. Primera indicación, subcoracoidea.f. Segunda indicación, unión del cuarto interno y los tres cuar-tos externos de la clavícula.g. Sitio de punción.

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limitar la movilidad del catéter y a evitar el desprendimien-to accidental, ya sea durante las manipulaciones de la líneade perfusión o debido a los movimientos del paciente.

ProtecciónEl apósito debe cumplir los mismos requisitos que para losaccesos venosos periféricos: debe proteger eficazmente ypermitir el control de las condiciones locales. Conviene uti-lizar un apósito preparado, autoadhesivo, seco y estéril, ycambiarlo «según las necesidades», en promedio una vezpor semana. Se recomienda evitar las cintas adhesivas trans-parentes semipermeables, que incrementarían la frecuen-cia de las infecciones locales [40], y el uso de pomadas anti-bióticas, que pueden favorecer la selección de microorga-nismos resistentes [17, 77, 80].Debido a la duración o a la elección de determinados acce-sos vasculares (venas yugular interna, axilar o femoral), aveces es necesario una tunelización del catéter [35, 41, 52, 63, 89].Ideada originalmente para prevenir las complicacionesinfecciosas debidas a la migración de microorganismos a lolargo de la superficie exterior del catéter [40, 63], se utilizafundamentalmente para alejar el punto de emergenciacutánea de las zonas infectadas (radionecrosis de mama,traqueotomía) o de regiones en las que su presencia puedemolestar al paciente (cuello).La tunelización de los catéteres es una técnica muy utilizadaen la actualidad; algunos autores [36, 57] han cuestionado suinterés en la prevención de las complicaciones infecciosas delcateterismo venoso, ya que consideran que la principal fuen-te de contaminación de un catéter es la colonización internade la primera conexión durante sus manipulaciones.

VigilanciaDebe ser rigurosa y constante, y abarcar tanto el catétercomo el sistema de perfusión y, por supuesto, el propioenfermo.— la preparación de los frascos de perfusión, su conexión alos tubos y el empalme de estos últimos con el catéter deben

efectuarse en condiciones de asepsia absoluta. El grannúmero de manipulaciones diarias y la gravedad del riesgoinfeccioso que conllevan justifican el empleo de determina-dos materiales, accesorios o procedimientos (llaves y regle-tas de llaves de tres vías, filtros antibacterianos, campanasde flujo laminar, bolsas nutritivas diarias, etc.) No obstante,estos adelantos técnicos no deben hacer olvidar el respeto alas normas elementales de higiene (lavado de manos) y dedisciplina.— Se debe verificar varias veces al día la permeabilidad delcatéter (perfusión fluida y reflujo sanguíneo sin proble-mas). La formación de coágulos en el interior del catéter esun incidente relativamente benigno que se puede prevenirgarantizando un flujo de infusión regular y constante, paralo que conviene utilizar una bomba de perfusión o un sis-tema de jeringa eléctrica. También se recomienda enjuagarel catéter con suero fisiológico después de cada administra-ción de fármacos, extracción de sangre o transfusión. Porúltimo, debido al riesgo de obstrucción definitiva del caté-ter, se recomienda verificar la compatibilidad entre las solu-ciones antes de inyectarlas en el catéter o el tubo.Si se utiliza de modo intermitente un catéter de emergen-cia cutánea, después de enjuagar con suero fisiológico y detaparlo con un obturador de membrana, se inyectan a tra-vés de éste último 2 ó 3 ml de una solución con 100 unida-des/ml de heparina o de suero fisiológico [52, 89]; este pro-cedimiento debe repetirse cada 15 días.Si se obstruye el catéter, en especial si es de silicona, está for-malmente contraindicada cualquier maniobra de desobs-trucción a presión (por riesgo de fisura, rotura o migra-ción). La única actitud razonable consiste en dejar durante30 minutos 1-2 ml de solución fibrinolítica (urokinasa), purao diluida a la cuarta parte, en contacto con el trombo [42, 74];a veces es necesario prolongar el contacto durante 24 horaspara conseguir la desobstrucción [50]. Estas medidas suelendar casi siempre resultado en caso de obstrucción por untrombo pero, evidentemente, resultan ineficaces si la obs-trucción se debe a una partícula formada por la precipita-ción en la luz del catéter de sustancias incompatibles.— Se debe examinar periódicamente el punto de penetra-ción del catéter en la piel (y su posible recorrido subcutá-neo) para detectar cualquier anomalía que pueda indicaruna complicación mecánica o infecciosa. Esas revisionesson un buen momento para desinfectar el o los orificioscutáneos y cambiar el apósito. Es evidente que hay que con-frontar estos signos locales con los demás elementos deinformación obtenidos del paciente (estado general, curvade temperatura, etc.).— El uso de un catéter de cámara obliga a tomar determi-nadas precauciones: desinfección cutánea de la zona conalcohol yodado, clorohexidina o polividona iodada; locali-zación del tabique mediante la palpación de una depresióncircular delimitada por el reborde; introducción de laaguja; hay que atravesar la membrana de silicona perpendi-cularmente y en todo su espesor con la aguja, que debe«tropezar» con la pared posterior rígida de la cámara; con-firmación del reflujo sanguíneo aspirando con la jeringa. Sino se observa reflujo sanguíneo (una situación bastante fre-cuente después de varios meses de uso), se pueden inyectar20 ml de suero fisiológico para controlar la permeabilidaddel catéter y la estanqueidad del sistema (inyección indolo-ra, ausencia de infiltración subcutánea). Se deben respetarestas precauciones antes de cada uso de la cámara, antes deadministrar antimitóticos o soluciones hipertónicas. Comocon cualquier otro tipo de catéter, se deben tomar una seriede precauciones para prevenir las obstrucciones: respeto de

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17 Vena femoral en el triángulo de Scarpa.a. Espina púbica.b. Cayado de la safena.c. Triángulo de Scarpa.d. Nervio crural.e. Arco crural.f. Espina ilíaca anterosuperior.g. Arteria femoral.h. Vena femoral.

Lugar de punción

las incompatibilidades farmacológicas, enjuague del sitio depunción, heparinización del conjunto catéter/sitio de pun-ción después de cada manipulación, heparinización cada 4-6semanas si no se efectúa regularmente.

Extracción del catéter

Se debe efectuar con las mismas medidas de asepsia que lasdemás manipulaciones: limpieza del punto de entrada conuna solución alcohólica, yodada o mercurial, sección de lassuturas de fijación, retirada del catéter después de haberlocerrado. Si se sospecha una infección en relación con elcatéter, hay que seccionar los últimos centímetros delmismo en condiciones estériles y proceder a su cultivo [8].

Complicaciones

Las complicaciones de los accesos venosos son muy nume-rosas y variadas.

Complicaciones mecánicas

Son frecuentes en los accesos venosos superficiales, perosuelen ser benignas. Las de los accesos venosos profun-dos son menos frecuentes, pero suelen ser de mayor gra-vedad.

Accesos venosos superficiales

Lesión de la vena

Es una consecuencia frecuente y carente de gravedad deuna maniobra difícil o incorrecta; da lugar a la formaciónde un hematoma benigno, más un incidente que una ver-dadera complicación. Si se respetan las indicaciones anató-micas elementales es muy raro lesionar un órgano vital veci-no, nervio o arteria; generalmente, este accidente (pocofrecuente) no tiene consecuencias graves.

Inyección intraarterial accidental

Es una complicación excepcional. La arteria que con mayorfrecuencia resulta afectada es la arteria humeral a la alturadel pliegue del codo, pero también se han descrito acci-dentes con las arterias del dorso de la mano o del tobillo.Pueden tener consecuencias muy graves (espasmo arterial,gangrena de la extremidad subyacente). Para prevenirloshay que confirmar la posición endovenosa de la aguja antesde inyectar cualquier fármaco. Es muy importante su pre-vención, ya que su tratamiento curativo (procaína al 1 %intraarterial, fentolamina, heparinización) no da buenosresultados.

Perfusión extravenosa

Es consecuencia de un traumatismo repetido y prolongadodel endotelio venoso producido por la aguja de perfusión yes bastante más frecuente. El derrame subcutáneo que lacaracteriza no suele tener mayores consecuencias que lainterrupción de la perfusión en curso y la necesidad de vol-ver a «pinchar» al paciente. Evidentemente, no sucede lomismo cuando se administran soluciones o fármacos conefectos necrosantes sobre el tejido celular subcutáneo,como algunos anestésicos (tiopental, diazepam, etc.), losvasoconstrictores potentes (aramina, noradrenalina, etc.),numerosos antimitóticos (adriamicina, metotrexato, etc.) ylas soluciones hipertónicas o alcalinas. Debido a ello, serecomienda confirmar la permeabilidad de la vena puncio-nada cuando se utilicen estos productos por vía venosa, yejercer una vigilancia muy estrecha.

Accesos venosos profundos

Evidentemente, la principal causa de las complicacionesmecánicas es la punción venosa y el cateterismo a ciegas.Las más frecuentes se deben a la punción: fallos, lesionesvenosas o arteriales, neumotórax, lesiones de los conductoslinfáticos; otras se deben al cateterismo: trayectorias abe-rrantes, embolias de catéter, embolia gaseosa.

FallosSu frecuencia es muy variable, dependiendo de los autoresy del lugar de la punción. Generalmente se admite que paraun operador adiestrado, e independientemente de la técni-ca que emplee, los fallos representan menos del 5 % de loscasos para la vena subclavia [7, 31, 49, 67] y la vena axilar [70, 87] ymenos del 10 % de los casos para la vena yugular interna [29,

39, 65, 69]. El fallo de la punción es más un incidente que unaccidente, salvo cuando el abordaje venoso es una necesi-dad vital inmediata (lo que es bastante raro) y sobre todo siel operador se obstina en continuar y llega a provocar unao varias de las complicaciones que se citan a continuación.

Lesiones venosas o arterialesSon relativamente benignas cuando se producen en un sitioen el que es posible la compresión manual (cuello, raíz delmuslo) y en pacientes con una hemostasia normal. En talescasos, suele producir únicamente un hematoma banal. Laslesiones arteriales suelen ser menos graves pero más frecuen-tes durante los abordajes de la vena yugular interna (entre el1 y el 7 % según los autores [39]) que al intentar acceder a lavena subclavia (cerca del 2 % de los casos [7, 31, 45]). No obs-tante, el abordaje de la vena yugular interna puede dar lugara accidentes neurológicos (hemiplejía secundaria a punciónde la carótida [46]) o respiratorios (compresión traqueal porun hematoma extenso). La gravedad de las complicacionesde los abordajes de la vena subclavia (hemotórax o hemome-diastino) depende de la importancia de la brecha y de lasposibilidades de hemostasia espontánea del paciente. Lamagnitud de estos accidentes obliga a practicar transfusionesimportantes y a veces a colocar un drenaje torácico o inclusoa efectuar una toracotomía de hemostasia.

NeumotóraxEs consecuencia de una lesión de la cúpula pleural y consti-tuye una complicación típica de las técnicas de cateterismopercutáneo de la vena subclavia (entre el 1 y el 5 % de loscasos según los autores [7, 31, 44, 45, 46, 49, 66, 67, 82]), pero también, aun-que con menor frecuencia, de las de la vena yugular interna,especialmente de las más bajas [29, 32, 39]. Su frecuencia, quevaría según la técnica empleada, es mayor en los sujetos conuna morfología atípica (caquécticos, obesos, enfisematosos) ydisminuye con la experiencia del operador. Se suele sospe-char esta posibilidad en el momento de la punción cuandoaparece aire en la jeringa, y se puede confirmar secundaria-mente mediante el examen clínico y la exploración radioló-gica. A menudo, se confirma tardíamente, en la placa siste-mática «del día siguiente» a una punción problemática. Aveces tiene una importancia mínima y es bien tolerado, y norequiere más cuidados que el seguimiento clínico y radioló-gico asociado a la cinesiterapia respiratoria. La situación esmuy diferente cuando se produce un neumotórax masivo deentrada, en un paciente con insuficiencia respiratoria o some-tido a ventilación artificial. En tales casos es necesario exsu-flarlo o drenarlo. Es indispensable recordar que cuando fra-casa una punción (en particular de la vena subclavia) nuncase debe repetir el intento en el lado contrario sin dejar pasaralgunas horas, debido al riesgo de neumotórax bilateral [31].

Lesiones de los conductos linfáticosSon relativamente infrecuentes. No obstante, se puedenproducir durante el abordaje venoso de las venas yugular


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interna y subclavia. Dada la frecuente ausencia de la granvena linfática derecha y su delgadez cuando existe, suele serel conducto torácico el más afectado, sobre todo en caso dehipertensión portal, debido a la hipertrofia que experi-menta en tales circunstancias. Estos accidentes son relativa-mente graves, con poca tendencia a la linfostasia espontá-nea, o que a menudo obliga a la ligadura quirúrgica delvaso. Se han publicado algunos casos mortales.

Lesiones nerviosasSon mucho más raras, y más frecuentes por vía yugularinterna que por vía subclavia. Suelen ser benignas. Se handescrito numerosas lesiones: lesión del plexo braquial, delnervio frénico, del ganglio estrellado, etc.

Falsas rutasLa frecuencia de las falsas rutas del catéter varía muchodependiendo de los autores (entre el 0 y el 20 %). Su pre-vención se basa en la elección de las venas menos propen-sas a esta complicación (yugular interna derecha mejor quela izquierda, subclavia izquierda mejor que la derecha, basí-lica mejor que cefálica), en el empleo de una técnica rigu-rosa durante la introducción del catéter y en la vigilanciadurante la misma de los posibles signos que puedan hacerpensar en una trayectoria aberrante: dificultad de intro-ducción, ausencia de retorno manifiesto de sangre a travésdel catéter al efectuar una prueba de aspiración con lajeringa, etc. Su identificación, como en el caso de otras tra-yectorias aberrantes, justifica el control radiológico sistemá-tico inmediatamente después de la colocación del catéter.Si el extremo del catéter en una falsa ruta se encuentra en unvaso de gran calibre (tronco venoso innominado, subclaviacontralateral, yugular interna ipsolateral o contralateral, etc.)y si el catéter sólo va a estar colocado algunos días, a vecesbasta con extraerlo ligeramente, sin necesidad de retirarlo.Con mayor frecuencia, si la vena es de calibre reducido(mamaria interna, yugular anterior, tiroidea, etc.), si el catéterse ha doblado, si existe algún obstáculo al flujo de la infusióno a la extracción de sangre y, sobre todo, si está previsto man-tener el catéter colocado durante bastante tiempo, convieneretirar el catéter debido al riesgo considerable de trombosis insitu (soluciones hipertónicas) o de perforaciones secundarias.En algunos casos (extremo en falsa ruta o a contracorrienteen un vaso de gran calibre) se puede intentar corregir la posi-ción del extremo del catéter bajo control radiológico.

Perforaciones venosasDependiendo de las circunstancias, el catéter puede pene-trar en:— las partes blandas, manifestándose desde la introducciónen una mayor dificultad para seguir avanzando, en la impo-sibilidad o una gran dificultad para la perfusión o en laausencia de reflujo sanguíneo durante la prueba de bajar elfrasco; en el control radiológico con inyección de un pro-ducto de contraste se observa una mancha en el extremodel catéter;— algunas cavidades naturales, como la pleura torácica omediastínica o la cavidad peritoneal; a diferencia del casoanterior, lo que debe hacer sospechar esta complicación esel contraste entre la mayor facilidad para la perfusión y laausencia de retorno sanguíneo (o el retorno de un líquidorosado); la confirmación se basa igualmente en el controlradiológico;— un vaso arterial o linfático, generalmente tras la puncióndirecta del mismo; normalmente, el aspecto del líquido querefluye por el catéter durante la prueba de retorno venosoconfirma el diagnóstico.

Debido a la sintomatología evocadora, el diagnóstico de unaperforación venosa primitiva durante la colocación del caté-ter suele ser bastante precoz y sus consecuencias son míni-mas, siendo únicamente necesario retirar el catéter. Si no sediagnostica o si la perforación se produce más tarde, algúntiempo después del cateterismo, puede acarrear consecuen-cias graves. El derrame pleural, mediastínico o abdominal serefleja en la ineficacia de las perfusiones o las transfusiones,el agravamiento progresivo del estado del paciente y la apa-rición de signos evocadores, que varían según la localizacióndel catéter: disnea creciente, colapso agravado por las per-fusiones, distensión abdominal progresiva, etc.

Perforaciones cardíacasLa perforación cardíaca es una complicación gravísima quepuede producirse inmediatamente o algún tiempo despuésde la colocación de un catéter venoso central rígido que sehaya introducido muy profundamente o que se haya roto yemigrado hacia una posición intracardíaca.La clínica es a veces muy poco clara [33, 48] y en la cuarta partede los casos la perforación cardíaca es prácticamente asin-tomática, y sólo se considera la posibilidad cuando se pro-duce una parada cardíaca inopinada o constituye un hallaz-go necrópsico. En las tres cuartas partes de los casos, tras unintervalo libre de varias horas o varios días, el paciente pre-senta bruscamente una serie de signos inquietantes, inespe-cíficos pero evocadores: cianosis cervicofacial, disnea, dolorretroesternal, agitación, confusión o coma. Algunos minu-tos u horas después se instaura un cuadro de taponamiento:colapso, taquicardia, pulso paradójico, atenuación de losruidos del corazón. Este cuadro evoluciona inexorablemen-te hasta el paro cardíaco si no se diagnostica y se trata.El diagnóstico se basa en la confirmación de una presiónvenosa central muy elevada y en la existencia de signos elec-trocardiográficos y radiológicos de derrame pericárdico.Lamentablemente, no se suele establecer antes de que seproduzca el paro cardíaco, lo que probablemente explica laelevada mortalidad (80 %) de estos accidentes.Su prevención es fundamental; se considera que:— no se deben usar para el cateterismo venoso central caté-teres rígidos o de extremo puntiagudo que puedan produ-cir traumatismos, ya sea por vía antebraquial (más del 50 %de los casos) o mediante abordaje venoso profundo; graciasal uso preferente de catéteres de silicona o de poliuretano,esta complicación casi ha desaparecido;— las indicaciones anatómicas externas no permiten enningún caso afirmar con total exactitud la profundidad a laque ha penetrado el catéter y para poder establecer exacta-mente la posición del mismo hay que recurrir a un controlradiológico, si es necesario con inyección de una soluciónde contraste;— para obtener mediciones válidas de presión venosa cen-tral no se requiere que el catéter se encuentre en una posi-ción intracardíaca: la mayoría de los autores recomiendanlimitarse a la parte superior de la vena cava superior e inclu-so al tronco venoso innominado; en la práctica, esto supo-ne que no se debe descender más allá de D5 [64] o del ter-cer cartílago costal en la radiografía torácica de frente [33];— el catéter debe fijarse a la piel de manera firme y dura-dera, si es posible con una sutura quirúrgica;— teniendo en cuenta su efecto negativo sobre el endoteliovenoso y el endocardio, conviene evitar en la medida de loposible la administración de perfusiones a presión y deproductos de contraste en cantidades importantes a travésde un catéter venoso central;

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— todo paciente portador de un catéter venoso centraldebe someterse a controles periódicos; en especial hay queverificar con frecuencia la existencia de un retorno venosofranco y detectar los primeros signos clínicos evocadores dela complicación.El tratamiento consiste ante todo en la interrupción inme-diata de la perfusión y en la reaspiración parcial del derra-me pericárdico, si es posible, colocando el frasco por deba-jo del plano del enfermo. Esta maniobra simple permite aveces restablecer rápidamente condiciones hemodinámi-cas satisfactorias. A continuación se extrae el catéter algu-nos centímetros y se inyecta una solución de contraste paraverificar que no existen fugas pericárdicas. Si fracasa lareaspiración, hay que evacuar el derrame pericárdico sindemora, mediante punción con aguja en caso de extremaurgencia o, con menores riesgos, mediante pericardioto-mía quirúrgica.

Embolias de catéter [9]

Se deben a errores durante la manipulación.— Antes de que se empezara a utilizar de forma rutinaria elmétodo de Seldinger, durante la colocación del catéter eloperador podía seccionarlo involuntariamente con el biselde la aguja al retirarla; a veces, el corte se producía más tardey ocurría «bajo el apósito», en contacto con el bisel no pro-tegido o mal protegido de una aguja introductora no des-montable. Normalmente, el lugar de introducción afectadomás frecuentemente era la vena basílica (80 %), seguida porlas venas de los miembros inferiores (12 %). No obstante, sehan publicado algunos casos de accidentes por abordaje dela vena subclavia o yugular interna. El fragmento de catéterse puede fijar a distintos niveles del eje venoso: esquemática-mente se puede decir que en un tercio de los casos quedaenclavado a la altura del miembro superior, en otro tercioemigra hasta la vena cava superior o inferior, o a la aurículaderecha y el ventrículo derecho, y en el resto de los casos ter-mina su recorrido en la arteria pulmonar o alguna de susramas.— Actualmente, gracias a la generalización del método deSeldinger, ha desaparecido prácticamente el riesgo de sec-ción accidental del catéter con la aguja de introducción; encambio, el uso de la silicona, un material especialmente frá-gil, ha puesto de manifiesto los peligros de las maniobras dedesobstrucción a presión de los catéteres obstruidos [62].Por otra parte, se han publicado (siempre con la silicona)casos de sección de catéteres subclavios «atrapados» entre laclavícula y la primera costilla, que terminan rompiéndose alcabo de varios meses [1, 53].La mayoría de las veces (75 % de los casos), la embolia de caté-ter es asintomática y se tolera bien. No obstante, se debe con-siderar como una complicación grave, ya que más del 10 % delos pacientes fallecen por distintas causas: fibrilación auricular,trombosis, endocarditis, perforación cardíaca, etc.El diagnóstico de la embolia de catéter se basa en la anam-nesis. Dependiendo de las circunstancias, se podrá confir-mar mediante radiografías de la extremidad presumible-mente afectada y del tórax (de frente y sobre todo lateral) ymediante ecocardiografía. Si el fragmento se encuentra aúnen la extremidad, un torniquete colocado en la raíz delmismo detiene el avance del catéter y permite al cirujanoproceder fácilmente a su ablación. Si ha emigrado a las cavi-dades cardíacas derechas (o a una rama de la arteria pul-monar), hay que recuperarlo bajo control radiológico conamplificación de brillo mediante la técnica de «lazo» [62].La prevención de este accidente se basa en el respeto de algu-nas normas simples: abandono de las agujas de introduc-ción externas y uso del método de Seldinger, prohibiciónestricta de la desobstrucción a presión de los catéteres desilicona, que deben limpiarse con fibrinolíticos.

Embolia gaseosaEl cateterismo venoso central representa la situación máspropicia para que se produzca una aspiración de aire acci-dental. El extremo del catéter se sitúa en una zona en la queexiste de forma fisiológica una presión negativa inspiratoriay se puede producir una comunicación entre el catéter y elaire atmosférico en diversas circunstancias: durante el cate-terismo como consecuencia de una falsa maniobra del ope-rador, durante las perfusiones debido a una desconexiónaccidental del tubo, al final de la perfusión si el frasco esrígido o incluye una toma de aire. La aspiración de aire estáfavorecida por los movimientos inspiratorios profundos, laposición sentada o erguida (pacientes ambulatorios), lahipovolemia y el calibre importante del catéter.La inyección de aire en la red venosa del paciente puede pro-ducirse cuando se usan simultáneamente frascos rígidos deperfusión o transfusión y bombas peristálticas: la inyecciónde aire se produce al terminarse el frasco, cuando no fun-ciona la alarma correspondiente.La frecuencia de estos accidentes de embolia gaseosa debidosal cateterismo y la perfusión no se conoce con exactitud, yes bastante probable que se haya subestimado su incidencia.En cualquier caso, la mortalidad de las observaciones publi-cadas es muy importante, entre el 30 % y el 50 %, y la fre-cuencia de las secuelas neurológicas observadas en lossupervivientes se eleva al 42 % [55].No se ha establecido con precisión la relación entre la can-tidad de aire introducida y la gravedad de la sintomatología.La presencia de aire en el corazón derecho dificulta consi-derablemente el retorno venoso y conduce finalmente alfallo de la bomba cardíaca. En las formas menores, la clíni-ca es imprecisa: ligero malestar, cianosis y polipnea mode-radas, pequeño descenso de la presión arterial; el cuadroremite espontáneamente o con tratamiento en algunosminutos. En las formas graves, se instaura bruscamente uncuadro de insuficiencia cardiorrespiratoria y déficit neuro-lógico: disnea, cianosis, colapso cardiovascular, coma y con-vulsiones. Al auscultar el corazón se aprecia un ruido derueda de molino, característico de esta complicación. Conbastante rapidez surgen problemas de ritmo muy variados,que evolucionan hacia un paro circulatorio en algunoscasos. Hay que pensar siempre en el diagnóstico de unaembolia gaseosa en caso de disnea aguda y colapso brutalen un paciente que tiene colocado un catéter central; si elgrado de urgencia y las circunstancias lo permiten, se debeconfirmar mediante ecocardiografía.El tratamiento de la embolia gaseosa, que debe iniciarse sinesperar esta confirmación, se basa en las siguientes medi-das: colocación en decúbito lateral izquierdo con posiciónde Trendelenburg (para retener la burbuja de aire en lapunta del ventrículo derecho y evitar el fallo de la bombacardíaca); aspiración del aire intracardíaco a través del caté-ter mantenido en su sitio; oxigenación importante y, cuan-do sea posible, oxigenoterapia hiperbárica para reducir elvolumen de las burbujas, acelerar su disolución y favorecerla difusión del oxígeno a los tejidos.Para la prevención del riesgo de embolia gaseosa hay quetomar una serie de medidas constantes que son muy senci-llas: introducción de los catéteres centrales colocando alpaciente en posición inclinada y pidiéndole que retenga larespiración mientras se realiza la inserción, interposiciónde un sistema de conexión Luer-Lock entre el catéter y eltubo, sustitución de los frascos de perfusión y transfusiónrígidos por bolsas blandas, control riguroso de las bombasde perfusión aunque estén dotadas de alarma.

Complicaciones específicas de los catéteres de cámaraDebido a su ubicación totalmente subcutánea, pueden pro-ducir complicaciones específicas, que pueden ser precoces


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(defecto de cicatrización debido generalmente a una quema-dura cutánea por el bisturí eléctrico o a una infección inicialdel soporte de la cámara) o más tardías (ulceración cutáneadebida a una prominencia excesiva de la cámara, a la rotaciónde la cámara en un soporte demasiado grande, doblez delcatéter en su entrada en la vena). Aunque el diagnóstico sueleresultar evidente, puede requerir confirmación radiológica.En cualquier caso, es necesario acceder quirúrgicamente allugar de inyección para cambiar o sustituir la cámara.La complicación mecánica más grave e invalidante para elenfermo es la necrosis cutánea por inyección extravascularde antimitóticos (antraciclinas). Se puede deber a una locali-zación incorrecta del tabique, a la desconexión entre lacámara y el catéter, o a la inyección a presión en un sistemaparcialmente obstruido (resquebrajamiento o rotura delcatéter); también puede deberse a la movilización secundariade una aguja introducida correctamente en el tabique. Eldiagnóstico es muy sencillo; el paciente experimenta undolor intenso durante la inyección y aparecen signos localesque se extienden con rapidez: eritema, hinchazón, edema. Eltratamiento consiste en el abandono del uso de la cámara yla revisión de la lesión, primero diaria y posteriormente dosveces por semana; como medida secundaria, y sólo en casode necrosis, se procederá a retirar el catéter, resecar la zonanecrosada y aplicar los correspondientes injertos cutáneos.Para prevenir este tipo de accidentes hay que respetar algu-nas normas sencillas: confirmar el reflujo sanguíneo antesde inyectar cualquier fármaco peligroso y, si no se observa,inyectar 20 ml de suero fisiológico; en caso de dudas acercade la estanqueidad del sistema, opacificar el catéter y buscaruna «mancha» de producto de contraste; controlar alpaciente a lo largo de toda infusión presumiblemente peli-grosa.

Complicaciones trombóticas

Tromboflebitis periférica

Es una inflamación de la vena perfundida, que a menudo seacompaña de una trombosis local; constituye una compli-cación frecuente de los accesos venosos superficiales. Esfácil diagnosticarla basándose en el dolor local, la inflama-ción cutánea y subcutánea perivenosa, y la aparición de uncordón venoso indurado. Los factores favorecedores son de tipo fisicoquímico. Destacanentre ellos la localización distal del sitio de punción y delextremo del material utilizado, el diámetro de éste último,el carácter irritante del material y de los líquidos perfundi-dos y los fármacos inyectados, y la duración de la infusión através del mismo punto [26]. Por otra parte, la mejor tole-rancia de las agujas epicraneales se debería sobre todo alhecho de que no suelen permitir perfusiones prolongadasa través de la misma vena. En el caso de las infusiones a tra-vés de las venas de la extremidad inferior, el porcentaje tanelevado de las flebitis que provocan se debe, en igualdad decondiciones, a la estasis venosa.El tratamiento de las tromboflebitis de infusión se basa enprimer lugar en la retirada inmediata de la línea venosa y elreposo de la vena. La mayoría de los equipos aplican ade-más pomadas que contienen antiinflamatorios o apósitosempapados en alcohol.La prevención se basa en una serie de medidas simples diri-gidas a reducir el impacto de los factores favorecedores:limitación de la duración de las perfusiones, elección de unmaterial menos nocivo (poliuretano o teflón siliconado),prohibición de la administración de soluciones venotóxicas.

La adición de heparinas o corticosteroides en dosis reduci-das a las perfusiones no ha demostrado una eficacia real enestudios controlados.

Trombosis profunda alrededor del catéter

En la mayoría de los casos, la sintomatología inicial es muyvaga, y generalmente se limita a un ligero edema de la extre-midad correspondiente al eje venoso utilizado o a una fiebreinexplicable; debido a ello, es muy probable que se subesti-me su frecuencia en la mayoría de los trabajos que se publi-can. Por el contrario, más tarde el diagnóstico puede sermuy evidente si la trombosis es completa: dolor, edema, hin-chazón del territorio situado antes del trombo, con o sin cir-culación colateral superficial. Además, la palpación de uncordón doloroso antes del punto de entrada del catéter enla vena (la yugular interna, por ejemplo) es un signo clarode trombosis localizada. Siempre que se sospeche una trom-bosis alrededor del catéter se debe confirmar el diagnósticomediante Doppler y flebografía o angiografía digital [15, 16],únicas técnicas que permiten una valoración exacta de lamagnitud de la trombosis y de sus consecuencias sobre la cir-culación venosa de retorno y que además son indispensablessi se prescribe un tratamiento fibrinolítico [74].La frecuencia de las trombosis alrededor del catéter oscilaentre el 4 % y el 42 % según las series [15, 16, 71]. Ningún tipode catéter está exento de este riesgo. No obstante, se sabeque algunos materiales [34, 86], determinadas técnicas (víaantebraquial) y algunos territorios (cava inferior) puedenfavorecer las trombosis [90, 94]. Por otra parte, numerososautores reconocen el papel predominante en la etiología delas trombosis de los catéteres que se dejan en una «falsaruta», a contracorriente o cuyo extremo no está en unaposición estrictamente central [90, 94]. Además, es bien cono-cido el efecto trombogénico de determinados antimitóticosy de las mezclas nutritivas de osmolaridad elevada [75, 90].Un caso muy especial es aquél en el que existe una gran masaganglionar (enfermedad de Hodgkin, linfoma no hodgki-niano) que dificulta considerablemente el retorno venoso:debido a la elevada incidencia y a la gravedad de las trombo-sis observadas al cateterizar la cava superior, se practica unacceso provisional a través de la cava inferior (vena femoral)para administrar uno o varios ciclos de quimioterapia; encaso de quimiosensibilidad, la rápida disminución de la masatumoral mediastínica permite la sustitución del catéter femo-ral por un catéter en la yugular interna o la subclavia.El tratamiento de una trombosis alrededor del catéter con-siste típicamente en la retirada del mismo y la administra-ción al paciente de anticoagulantes en dosis eficaces, empe-zando por heparina (heparina no fraccionada por vía veno-sa, o heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea)y continuando con antagonistas de la vitamina K después dealgunos días y durante varios meses; en el caso de la qui-mioterapia hepatotóxica y mientras dure la misma, se reco-mienda mantener el tratamiento heparínico, que se puedecontrarrestar más fácilmente.Algunos autores [42, 74] han propuesto la administración defibrinolíticos en infusión continua por el catéter durante24-48 horas; pero este tratamiento, que se debe llevar a caboen un hospital, sólo se puede considerar si no existen fac-tores que favorezcan la aparición de trombosis.Si fuera necesario colocar un nuevo catéter a un pacientecon antecedentes de trombosis venosa alrededor del caté-ter, hay que prescribir una heparinoterapia eficaz conheparina de bajo peso molecular desde la colocación delnuevo catéter, manteniéndola mientras éste permanezcacolocado.

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Complicaciones infecciosas

Al igual que Maki [60], se puede considerar que cuando seefectúa un abordaje venoso «se pone en comunicación elmundo exterior, con su abundante flora microbiana, y lasangre del paciente, privándole de una de sus principalesbarreras defensivas: la piel intacta»; por consiguiente, esteabordaje venoso se comporta «como un modelo experi-mental diabólico de causa de infección sistémica».Los factores favorecedores son los mismos que los de cual-quier patología infecciosa: el estado del paciente (neopla-sias, diabetes, cardiopatías, cirugía mayor, etc.), la edad(ancianos), los tratamientos concomitantes (corticosteroi-des, inmunodepresores, quimioterapia). Pero sucede quemuchos de estos factores obligan a administrar perfusionesal paciente.

Infección y acceso venoso periférico

La mayoría de los autores coinciden en reconocer que lasagujas metálicas (en especial la epicraneales) conllevan unamorbilidad infecciosa muy inferior a la de otros materialesde abordaje venoso. La positividad de los cultivos sistemáti-cos de estas agujas es inferior al 10 % en las grandes series,y las septicemias imputables a las mismas son muy poco fre-cuentes [61]. Las razones de esta inocuidad relativa son múl-tiples: la menor trombogenicidad del metal reduce el ries-go de sobreinfección en caso de una eventual trombosislocal [72]; la duración habitualmente corta de los abordajesvenosos con agujas metálicas no da tiempo a que produzcancomplicaciones infecciosas de gravedad [26].

Infección y catéteres

La frecuencia de las infecciones alrededor del catéter ha dis-minuido considerablemente en estos últimos años y se estimaque actualmente oscila entre el 5 % y el 12 %, según los auto-res [13, 15, 19, 20, 24, 35, 40, 74]. Estas cifras tienden a disminuir con elentrenamiento y la formación de los equipos sanitarios,pudiendo llegar al 1 % en los servicios de nutrición parente-ral cuando el catéter se reserva exclusivamente a este uso [18].Actualmente, se debe correlacionar la valoración de la fre-cuencia de las infecciones alrededor de los catéteres con laduración del cateterismo. Sólo este tipo de evaluación per-mite comparar los estudios teniendo en cuenta a los pacien-tes, su patología y el lugar en el que se ha realizado el estu-dio; permite apreciar, por ejemplo, una incidencia de 0,7 epi-sodios infecciosos por cada 1 000 días de uso de un catéter decámara implantable, en comparación con una incidencia de4,3 episodios por cada 1 000 días de uso de un catéter tune-lizado de manguito [52].Los mecanismos posibles de colonización del catéter son cua-tro:— la vía periluminal: los microorganismos de la flora cutá-nea habitual o de sustitución colonizan el trayecto subcutá-neo del catéter desde el punto de salida a través de la pielhasta la parte intravascular distal [18, 40, 59], a veces durante lacolocación del catéter, y con mayor frecuencia durante lasmanipulaciones de su inserción cutánea; la incidencia deesta forma de contaminación ha disminuido considerable-mente gracias al uso de catéteres de manguito y al desarro-llo de catéteres totalmente implantados [52];— la vía endoluminal: corresponde a la contaminaciónmicrobiana de la luz interna de los tubos y adaptadoresLuer-Lock durante las maniobras de conexión del catéter[40, 57] y causaría el 50 % de las infecciones alrededor delcatéter, lo que justifica el rigor de las condiciones de asep-sia durante las manipulaciones del catéter y los cambiosperiódicos de conexiones;— el trasplante microbiano al extremo intravascular del catéter,durante una bacteriemia, de microorganismos procedentes

de un foco séptico situado a distancia [18, 20, 40]; este mecanis-mo sería el causante de casi el 15 % de las infecciones alre-dedor de los catéteres en los sujetos de riesgo [18];— La administración de soluciones de infusión muy contami-nadas; esta forma de colonización se observa en muy conta-das ocasiones.Independientemente de su forma de entrada, los microor-ganismos colonizan el manguito de fibrina que recubre laparte intravascular del catéter y se adhieren al materialdirectamente o mediante una mucosidad (slime) que secre-tan algunos de ellos (estafilococos con coagulasa negativa).Los microorganismos responsables de las infecciones alrede-dor de los catéteres son estafilococos coagulasa negativos,estafilococos dorados, micrococos, estreptococos u hongos.Fuera de los servicios de reanimación, los bacilos gramne-gativos son menos frecuentes.Las manifestaciones clínicas de las infecciones alrededor delos catéteres son de tres tipos:— reacciones inflamatorias locales aisladas (eritema, serosi-dad), que se localizan en la inserción cutánea del catéter (oen el sitio de inyección). Si el paciente no presenta fiebre ylas muestras bacteriológicas y los hemocultivos son estériles,se puede mantener y seguir usando el catéter. Si es un caté-ter de cámara, se dejará de utilizar hasta que desaparezcancompletamente los signos locales;— reacciones inflamatorias locales dolorosas asociadas a uncuadro febril. En este caso hay que extraer muestras bacte-riológicas (frotis de la serosidad sospechosa, hemocultivoscualitativos y, si es posible, cuantitativos, centrales y perifé-ricos [35, 41]), extracción y cultivo del catéter, prescripción deuna antibioticoterapia adaptada al microorganismo respon-sable de la infección y mantenida durante 15 días, y curaslocales a diario;— bacteriemia (ascenso térmico y escalofríos) en las horasposteriores a una manipulación en un paciente que lleva uncatéter desde hace varios meses; es una circunstanciamucho más frecuente. La exploración clínica es negativa ysólo se puede atribuir el origen de la sintomatología al caté-ter; los hemocultivos confirman el microorganismo causal.Generalmente, el diagnóstico de confirmación se basa en laextracción y el cultivo del segmento distal del catéter sospe-choso. Ya se ha abandonado el cultivo en medio líquido(caldo de cultivo), muy sensible y que conduce a sobreesti-mar la frecuencia de las infecciones alrededor de los caté-teres en más del 50 % [59], y se ha optado por cultivos enmedios sólidos: cultivo semicuantitativo [59] o cuantitativo[19, 24]. El cultivo semicuantitativo es muy sensible (100 %) ypermite confirmar la contaminación del catéter con menosde 15 unidades formadoras de colonias (CFU, colony-formingunits); se considera que el catéter está infectado con unvalor igual o superior a 15 CFU. Se ha criticado este méto-do debido a su escasa especificidad (50 %) y sobre todo algran inconveniente de que sólo examina la superficie exter-na del catéter. Los cultivos cuantitativos son más precisos, yaque examinan también la luz interna del fragmento de caté-ter. Con un umbral de positividad del catéter igual o supe-rior a 1.000 CFU/ml, la técnica de Brun-Buisson [19 ] tieneuna sensibilidad del 97,3 % y una especificidad del 88 %, ytiene además la ventaja de que es muy fácil de realizar en lapráctica habitual.Numerosos autores han criticado la extracción sistemáticade todo catéter sospechoso, ya que la consideran exageradaen el 75 a 80 % de los casos. Algunos [13] han propuesto sus-tituir el catéter sospechoso (que se debe cultivar) por unonuevo con guía metálica; dependiendo de los resultados delanálisis bacteriológico del primer catéter, se puede mante-ner el segundo o retirarlo igualmente [8].


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En estos últimos años se han descrito muchos medios indirec-tos con el objeto de intentar comprobar la infección alrede-dor del catéter sin retirar el material: cultivo del orificiocutáneo, cultivo de la primera conexión del catéter [57] y,sobre todo, hemocultivos cuantitativos comparativos [93] apartir de muestras extraídas simultáneamente a través delcatéter sospechoso y de una vena periférica situada a algunadistancia del mismo: en caso de infección alrededor del caté-ter, el número de microorganismos contados en la muestrasanguínea del catéter es muy superior al encontrado en lamuestra venosa periférica [35, 41]. La extracción de muestrasde sangre mediante tubos pediátricos (1,5 ml) permite rea-lizar estos hemocultivos cuantitativos comparativos de formarutinaria, tanto en adultos como en niños [35, 36].A continuación se proponen una serie de definiciones:— se habla de contaminación cuando el cultivo del catéter espositivo pero no significativo, con ausencia de signos loca-les o generales de infección;— se usa el término de colonización (en el sentido anglosajónde la palabra) cuando el cultivo del catéter es positivo y sig-nificativo y no se observan signos generales de infección atri-buibles al catéter; localmente puede existir un eritema sinsupuración franca. La colonización puede proceder de unfoco séptico conocido y situado a distancia; en tal caso, laretirada del catéter no suprime el problema infeccioso [19, 20];— se usa el término de infección relacionada con el catéter encaso de síndrome séptico cuando al cultivar el extremo dis-tal del catéter se cuentan 15 o más CFU en cultivo semi-cuantitativo (o más de 1 000 CFU/ml en cultivo cuantitati-vo). Se dice que esa infección es bacteriémica si los microor-ganismos encontrados en los hemocultivos periféricos sonidénticos a los encontrados en el catéter y no bacteriémica enel caso contrario; en tal caso, el diagnóstico se basa en lapositividad del cultivo del catéter sumada a un síndromeséptico clínico que desaparece al retirar dicho catéter.El tratamiento convencional de toda infección relacionada conel catéter se basa en su retirada y su cultivo [13, 19, 20, 24, 57, 59, 94];en caso de infección por estafilococos coagulasa negativos,basta con esta simple maniobra, que se acompaña de ladesaparición de los signos clínicos y bacteriológicos.Desde hace varios años, algunos autores intentan combatirlas infecciones alrededor del catéter sin retirarlo, adminis-trando antibióticos sistémicos a través del mismo, solos o aso-ciados a «tapones» locales de antibióticos [35, 41, 63]. Para el«tapón» local de antibióticos se pone en contacto la luzinterna del catéter colonizado con una concentración eleva-da (más de 100 veces la concentración mínima inhibitoria)de un antibiótico adecuado para el microorganismo duran-te 12 horas diarias, hay que renovarla todos los días durante10 ó 15 días, dependiendo de los autores. Esta técnica, queha demostrado su eficacia en oncohematología [35] y ennutrición parenteral [63], no puede aplicarse en situacionesde urgencia, en reanimación o en cuidados intensivos, yaque obliga a interrumpir el uso del catéter durante 12 horascada día [35].Estos métodos de tratamiento con mantenimiento del caté-ter in situ están prohibidos en caso de shock séptico, de sep-ticemia por Staphylococcus aureus u hongos, de tromboflebi-tis supurada, de tunelización infectada, de síndrome septi-cémico demostrado que no responde a la antibioticoterapiaadaptada en un plazo de 48 a 72 horas y por último, de sep-ticemia por microorganismos poco frecuentes (especies deCorynebacterium o Bacillus). En todos estos casos es necesarioretirar el catéter y cultivarlo [35, 40, 52, 74] y prescribir al pacien-te una antibioticoterapia adaptada al microorganismo cau-sal durante 15 a 30 días.

Indicaciones y contraindicaciones

La elección del tipo de acceso venoso y del sitio de puncióndepende de muchos factores: la urgencia o no del caso, lascondiciones clínicas y morfológicas del paciente, el tipo desoluciones y de productos que se vayan a administrar, laduración y el flujo previsibles de la infusión, el material dis-ponible, los riesgos que conlleva la técnica prevista, las con-traindicaciones generales o particulares de cada vía de acce-so, y las costumbres y la experiencia del operador.

Accesos venosos superficiales periféricos

En la inmensa mayoría de las indicaciones de abordajevenoso, representan la elección preferente debido a la sen-cillez de su ejecución y a sus escasos riesgos.— Dado el gran número y la buena tolerancia, se utilizanprioritariamente las venas de la extremidad superior. Normal-mente se inicia la perfusión por el extremo distal de laextremidad (venas radial y cubital superficiales, radial acce-soria), para mantener la integridad de la red venosa subya-cente con vistas a posibles punciones posteriores. Además,el bienestar del paciente y la seguridad y regularidad de lasperfusiones incitan a evitar los «pinchazos» en los plieguesde flexión. Por último, en la medida de lo posible se pro-cura limitarse a la extremidad no dominante.— La vena yugular externa, relativamente accesible a la pun-ción pero bastante molesta, debe reservarse para determi-nados casos de urgencia y para perfusiones de corta dura-ción. También es excepcional el uso de las venas de la extre-midad inferior, debido al mayor riesgo de flebitis y de infec-ción que las caracteriza.— Los materiales más adecuados para la red venosa perifé-rica son las agujas epicraneales y las cánulas de pequeño calibre(de 0,8 a 1,2 mm):

— las agujas epicraneales conllevan un riesgo de infec-ción mínimo, ya que el metal es el material que mejorresiste a la colonización bacteriana; en cambio, su rigidezfavorece los traumatismos endovenosos y obliga a cam-bios frecuentes;— por el contrario, las cánulas ofrecen una buena tole-rancia mecánica pero conllevan un riesgo infecciososuperior.

Cuando se desea realizar inyecciones intermitentes sin infu-sión continua, se puede instalar un tapón multiperforablesobre el sistema de conexión de una cánula o de una agujaepicraneal; después de cada inyección hay que enjuagar eldispositivo con algunos mililitros de suero fisiológico, even-tualmente con heparina.Para las perfusiones o transfusiones de flujo elevado hay queemplear un material de mayor calibre (de 1,5 a 2,1 mm),generalmente cánulas; no se toleran durante mucho tiempoy es necesario retirarlas lo antes posible.Actualmente no tienen ninguna indicación los catéteres delongitud «media», introducidos por vía superficial y cuyoextremo queda en la red venosa periférica: su longitud esinsuficiente para permitir cualquier medida hemodinámica yexcesiva en comparación con la de las cánulas en la medidaen que incrementa la resistencia al flujo de los líquidos per-fundidos e irrita una superficie mayor de endotelio venoso.

Accesos venosos centrales profundos

— Sus indicaciones generales derivan de las limitaciones de losaccesos venosos superficiales. Existen algunas situaciones

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en las que estos últimos resultan imposibles (sujetos «nopuncionables»), ya sea porque no permiten la intervenciónprevista (medición de la presión central) o porque no sepueden utilizar de forma prolongada (quimioterapia, nutri-ción parenteral total, enfermos de SIDA). El cateterismocentral prolongado obliga a utilizar de entrada el sistemavenoso profundo [35, 71, 74, 75], preferentemente el territorio dela vena cava superior: las venas subclavias, yugulares exter-nas o internas y las venas axilares son bastante accesiblespor vía percutánea. También se pueden usar las venas cefá-licas, pero para poder abordarlas a través del surco delto-pectoral hay que denudar la vena.— Sus contraindicaciones generales derivan de la despropor-ción que existe entre los riesgos que se corren y los benefi-cios obtenidos. Existen dos contraindicaciones absolutas: laausencia de una indicación real y el estado séptico en lazona de la punción. Existen otras que dependen de las cir-cunstancias: la inexperiencia del operador, las alteracionesde la hemostasia, la existencia de un cuadro septicémico.— El cateterismo de la vena subclavia implica un acceso veno-so profundo particularmente cómodo para el paciente.Debido a los riesgos que conlleva sólo debe efectuarlo unoperador muy experimentado. Se debe evitar siempre quesea posible en sujetos agitados o que no cooperan, enpacientes con insuficiencia respiratoria grave y en pacientescon «riesgo pleural elevado» (caquécticos, enfisematosos).— El cateterismo de la vena yugular interna debe constituir laelección en primera intención debido al menor riesgo deneumotórax y a la posibilidad de taponar con la mano laslesiones vasculares más frecuentes. Sin embargo, puederesultar relativamente difícil de realizar en los obesos y laspersonas de cuello corto, y tiene un índice de fracasos supe-rior al del cateterismo de la subclavia. Teniendo en cuentaque se debe asociar a una tunelización, brinda al pacientela comodidad que ésta conlleva.— El cateterismo de la vena axilar representa una alternativainteresante, sobre todo por vía subcoracoclavicular, quetiene la ventaja (si es necesario) de permitir comprimirfácilmente los vasos axilares contra la parrilla costal y, debi-do a esto, se puede utilizar cuando existen problemas dehemostasia; es una técnica difícil de dominar y no se reco-mienda en pacientes obesos.— El cateterismo de la vena femoral, debido a los riesgos eleva-dos de trombosis y sepsis [38], debe reservarse a situacionesexcepcionales, cuando estén contraindicadas todas lasdemás posibilidades [94], en particular en caso de extremaurgencia [91].

Casos particulares

Accesos venosos centrales a través de las venas superficiales

Esta solución, teóricamente de mucho interés ya que es váli-da para operadores con poca experiencia y carece de ries-gos importantes derivados de la punción venosa, ha caídoactualmente en desuso para las punciones prolongadasdebido al mayor riesgo de flebotrombosis [90, 94]. Aunqueeste abandono está justificado en el caso del catéter están-dar, la situación puede cambiar si el PAS-Port confirma lasexpectativas que ha suscitado inicialmente. Por otra parte,el cateterismo central a través de la vía yugular externa pormedio de una guía en forma de J [9] puede constituir unaalternativa válida para las indicaciones de corta duración.

Denudación

En teoría, la denudación de una vena superficial no tieneactualmente ninguna indicación, debido a su riesgo infec-

cioso especialmente alto y a que impide definitivamentecualquier uso posterior de la vena afectada; no obstante,todavía existen actualmente muchos cirujanos que denu-dan la vena cefálica en el surco deltopectoral para implan-tar catéteres de cámara. Algunos equipos especializados ennutrición parenteral exclusiva y prolongada han recurridoa la denudación de un tronco venoso profundo; además, encontadas ocasiones, representa el único medio para esta-blecer una vía venosa duradera.

En la prácticaHabitualmente, se presenta uno de los siguientes casos:— Se ha previsto que la perfusión dure algunas horas(transfusiones programadas, anestesia para cirugía ambula-toria, quimioterapia, etc.) o varios días (rehidratación sim-ple, alimentación parenteral isoosmolar, anestesia paracirugía sin complicaciones posteriores previsibles, etc.) y elestado del paciente no es preocupante: se utiliza priorita-riamente una vena periférica de la extremidad superior, deacuerdo con las normas enunciadas previamente; la vena seperfunde con una cánula de pequeño calibre (de 0,8 a 1,2mm); en algunos casos particulares se puede puncionar lavena yugular externa (o excepcionalmente, la vena safena ala altura del maléolo).— No se puede predecir de manera inmediata la duración dela perfusión y debido a su estado, el paciente puede necesi-tar una reposición vascular o una transfusión rápida (urgen-cia médica o quirúrgica, anestesia para cirugía mayor):

— si el estado del paciente no precisa medidas hemodi-námicas por vía sanguínea, se procede al abordaje veno-so como en el caso anterior, pero a menudo es un abor-daje múltiple (2 ó 3 vías) y al menos una de las vías esco-gidas se punciona con un material de gran calibre (cánu-la de 1,5 a 2 mm);— si, por el contrario, son indispensables estas medidashemodinámicas, se efectúa un acceso venoso profundo(vena yugular interna derecha, vena subclavia izquierda)para poder colocar una sonda de Swan-Ganz por elmétodo de Seldinger. Se puede administrar simultánea-mente una perfusión central por la misma vía si el dilata-dor venoso empleado lo permite (conexión adicionalintegrada en la vaina externa del catéter). Al retirar lasonda de Swan-Ganz, se puede sustituir éste último porun catéter estándar de silicona o poliuretano.

— Está previsto que el acceso venoso sea de larga duracióno haya que administrar soluciones agresivas para el endote-lio venoso (quimioterapia intensiva, nutrición parenteraltotal, etc.): está indicado realizar de entrada un abordajevenoso profundo para el que se usará, dependiendo de lascircunstancias, un catéter estándar de silicona tunelizado,un catéter de manguito o un catéter de cámara.

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Gracias al perfeccionamiento y la diversificación de los métodospertinentes, la perfusión intravenosa ha experimentado un avanceconsiderable; dada la gravedad de algunas de sus complicacio-nes, sólo se debe utilizar si es absolutamente necesario y se eje-cuta en buenas condiciones.Por consiguiente, es necesario recordar que:• son muchos los casos en los que la perfusión venosa (y conmayor razón, la colocación de un catéter venoso central) sólorepresenta una «comodidad» abusiva, ya que con mucha fre-cuencia es inútil y se pueden emplear métodos menos peligrosos(alimentación entérica mediante sonda, por ejemplo);• el abordaje venoso debe efectuarse en condiciones de seguri-dad óptimas: hay que elegir con cuidado la vía venosa y el mate-rial y el operador debe conocer bien la técnica que vaya a utilizar,siendo consciente de los riesgos a los que expone al enfermo ypudiendo afrontar cualquier complicación inmediata;


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• la perfusión venosa implica «poner en comunicación la circula-ción sanguínea (del paciente) con el medio exterior y su abun-dante flora microbiana» [60]: por consiguiente, para este acto sedebe respetar una asepsia rigurosa durante la colocación de todoabordaje venosos; salvo imposibilidad absoluta, los catéterescentrales deben colocarse en el quirófano; es igualmente necesa-rio respetar la misma asepsia durante su uso diario; por último,hay que ejercer una vigilancia clínica y biológica adecuada;• en la práctica habitual, el mejor momento para interrumpir unaperfusión y retirar el material de acceso venoso es, evidentemen-te, «lo antes posible»; es decir, antes de que el riesgo que correel paciente sea mayor que los beneficios que obtiene;• actualmente, los catéteres venosos centrales de larga duraciónson indispensables, por ejemplo, para el tratamiento de las hemo-

patías malignas y de determinados tumores, así como para lospacientes sometidos a nutrición parenteral cíclica o continua. Hanreducido las molestias para los pacientes, tanto adultos comoniños, y simplificado el trabajo del equipo asistencial. Requierenuna técnica rigurosa durante su manipulación, ya sea en el mediohospitalario o (cada vez con mayor frecuencia) a domicilio; porconsiguiente, es indispensable que el equipo asistencial, elpaciente y los que le rodean tengan la formación adecuada.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ALHOMMEP, DOUARD MC, ARDOIN C, LE QUEAU F, BOUDAOUD S et EURIN B.– Abords veineux percutanés chez l’adulte. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-740-A-10, 1995, 22 p.

Bibliografía

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accesos venosos en elpaciente adulto

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