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III  Curso  Básico  de  Ecografía  en  Medicina  de  emergencias  A.  Gironés  Muriel,  P.  Morillas  Sendín  

         Apuntes  de  Ecografía  Clínica  

C u r s o   S t a r   a l   D í a   2 9 -­‐ 3 1   n o v i e m b r e   2 0 1 2            

ACCESOS  VENOSOS  

ECOGUIADOS  

 

 

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3  

Manuales de Ecografía Clínica Accesos venosos y arteriales ecoguiados

A. Gironés Muriel

P. Morillas Sendín

 

 

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Índice  

ACCESOS  VASCULARES  ECOGUIADOS   7  

INTRODUCCIÓN   7  COSTE-­‐  BENEFICIO   7  Complicaciones  de  la  canalización  venosa   7  Información  aportada  por  la  ecografía   8  

ESTERILIDAD   9  Desinfección  de  la  sonda   9  LOCALIZACIÓN  ESTRUCTURAS   9  Ver  primera  parte.  Orientación  espacial  e  imágenes  fundamentales.   9  

Precauciones  generales:   11  Tipos  de  catéteres:   12  CANALIZACIÓN  DE  LA  YUGULAR  INTERNA   14  CANALIZACIÓN  DE  LA  SUBCLAVIA   17  CANALIZACIÓN  DE  LA  VENA  FEMORAL   18  

 

 

7  

ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS A.Gironés Muriel, P. Morillas Sendín

 

INTRODUCCIÓN Los  procedimientos  para  el  acceso  venoso  tanto  central  como  de  venas  profundas  principales  

son   innumerables[i].   Existen   multitud   de   catéteres   para   distintos   tipos   de   funciones   que   son  insertados   para   antibioterapia,   quimioterapia,   monitorización   de   constantes   hemodinámicas,  nutrición  parenteral  ,  manejo  agresivo  de  líquidos  y  hemoterapia  entre  los  más  importantes.  

Dichos   procedimientos   son   realizados   en   un   rango   de   localización  muy   amplio   tanto   intra  como  extrahospitalario,  y  se  realiza  por  distintas  especialidades  médicas.  

Anteriormente   el   acceso   venoso   central   se   ha   realizado   bajo   el  método   de   las   referencias  anatómicas   como   medio   para   localización   de   dicho   acceso.   Actualmente   la   canalización   de   los  accesos   venosos   por   control   ecográfico   nos   da   una   serie   de   ventajas   respecto   a   la   técnica   clásica,  hablaremos   de   las   ventajas,   los   inconvenientes   y   el   coste   real   que   supone   añadir   esta   práctica   a  nuestra  práctica  asistencial  habitual.  

COSTE- BENEFICIO Hay  múltiples   estudios   que   avalan   implantar   la   ecografía   a   esta   técnica   como   un  método  

efectivo  en  cuanto  a  coste-­‐beneficio.  Entre  ellos  Calbert  et  al[ii].  Calcularon  un  ahorro  de  2000  libras  por  cada  1000  procedimientos,  dicho  cálculo   incorpora  el  costo  de   los  aparatos  y  el  entrenamiento  de   los   usuarios   y   justifica   dicho   ahorro   en   la  menor   tasa   de   complicaciones,   en   la  menor   tasa   de  fracasos  y  en  el  menor  tiempo  teórico  usado  en  dicha  técnica.  

Por   si   fuera   poco   diferentes   entidades   internacionales   incorporan   a   sus   protocolos   de    canalización   venosa   el   uso   de   la   ecografía,   lo   que   da   pie   a   un   interesante   debate   sobre   las  repercusiones  legales  de  las  posibles  complicaciones  que  pudiéramos  tener  si  se  demuestra  que  no  hemos  usado  la  ecografía  para  la  canalización  de  un  acceso  venoso  central[iii].  

Complicaciones de la canalización venosa Redundando   en   lo   comentado   anteriormente,   distintas   entidades,   como   las   guías   NICE   de  

2002,  aconsejan  la  utilización  de  la  ecografía  en  la  canalización  de  las  vías  centrales  pues  disminuye  la  complicaciones   de   la   técnica   (gracias   a   la   localización   de   la   estructura   a   puncionar   y   a   la   de   las  estructuras   adyacentes   a   evitar),   sus   fracasos   (visualización   directa   del   avance   de   la   aguja)y  disminuye  el  tiempo  de  realización  (tras  un  período  de  aprendizaje  nada  desdeñable).  

 

La  canalización  venosa  central,  si  bien  presenta  una  mortalidad  muy  baja,  presenta  unos  riesgos  y  complicaciones  que,  a  su  vez  provocan  una  incomodidad  para  el  paciente  y  un  consumo  de  recursos  hospitalarios  que  pueden  ser  altísimos[iv].  

 

 

8  

Complicación   Riesgo  de  complicación  en  el  sitio      

  Yugular  int.   Subclavia   Femoral  

Neumotórax   <0.1  a  0.2   1.5  a  3.1   No  aplica  

Hemotórax   No  aplica   0.4  a  0.6   No  aplica  

Infección  (1000cat/d)   8.6   4   15.3  

Trombosis  (1000  cat/d)   1.2  a  3   0  a  13   8  a  34  

Perforación  arterial   3   0,5   6,25  

Mala  colocación   Riesgo  Bajo   Riesgo  Elevado   Riesgo  Bajo  

 

Estas  complicaciones  están  aumentadas  en  recién  nacidos,  en  obesos,  deshidratados  y  pacientes  con  la  coagulación  alterada.  Es  en  estas  situaciones,  donde  a  mi  entender,  la  ecografía  cobra  más  fuerza  como  herramienta  útil  e  indispensable  para  realizar  dicha  técnica.  

Por   otro   lado   el   fracaso   de   la   técnica   se   basa   principalmente   en   una   variabilidad   anatómica   del  paciente   o   en   una   alteración   del   flujo   en   dicha   vena,   ya   sea   total,   con   obstrucción   total   por   una  trombosis,   o     bien   parcial,   con   venas   colapsadas   que   dificultan   el   avance   de   la   guía   y   el   catéter  posterior.  

La  incidencia  de  estas  dos  situaciones  (fracasos  y  complicaciones)  puede  disminuirse  con  el  uso  de  la  ecografía.  Esta  técnica  nos  brinda  una  información  previa  a  la  canalización  que  con  la  técnica  clásica  de  referencias  anatómicas  no  se  nos  daba.  La  visión  en  2D  sumada  a  la  visión  doppler  puede  darnos  suficientes  indicios  para  predecir  el  éxito  o  fracaso  de  la  canalización.    

Información aportada por la ecografía ● Localización  exacta  de  la  estructura  vascular.  ● Variabilidad  anatómica  ● Valoración  del  flujo,  el  nivel  de  colapso  ● Visualización  de  estructuras  adyacentes  que  debemos  evitar  al  realizar  la  punción  (arterias  

cercanas  a  venas,  pleura,  nervios,  etc)  ● Valoración  de  la  hidratación  previa  a  la  canalización  de  una  vía  venosa  central  al  

encontramos  un  colapso  fácil  de  dicha  vena  en  la  primera  aproximación  ecográfica.  ● La  visión  de  un  trombo  que  impida  una  canalización    es  muy  fácil,  evitando  al  paciente  

sufrimientos  innecesarios.      

 

 

9  

ESTERILIDAD La  esterilidad  puede  estar  comprometida  por  el  hecho  de  contar  con  un  nuevo  instrumento  dentro  del  campo  quirúrgico.  Existen  diferentes  métodos  para  evitar  tanto  romper  la  esterilidad  de  dicha  técnica,  como  evitar  el  contagio  de  distintas  enfermedades  vía  cutánea.    

Por  ello  los  autores  recomiendan  siempre,  aunque  se  vaya  a  realizar  una  simple  exploración  ecográfica  seguir  unas  mínimas  pautas  de  esterilidad  o  asepsia  entre  exploración  y  exploración  

Desinfección de la sonda Siempre  es  conveniente  aplicar  algún  producto  desinfectante  previa    y  posteriormente  a  cada  exploración  o  técnica  de  canalización.  Sin  embargo  no  parece  suficiente  para  evitar  un  innecesario  traspaso  de  material  contaminante  de  un  paciente  a  otro.  Mucho  más  efectivo  resulta  la  colocación  de  algún  material  barrera,  al  menos  aséptico,  entre  el  transductor  y  la  piel  del  paciente.  Para  existen  las  fundas  de  látex  que  se  colocan  en  las  sondas  intracavitarias  o  bien  adhesivos  transparentes  como  los  Tegaderm  colocados  en  las  sondas  lineales.      

Así  mismo  el  uso  de  gel  estéril,  o  el  uso  de  cremas  antisepticas  como  el    betadine,  usados  como  medios  conductores  son  de  gran  ayuda  para  conseguir  dicho  propósito.  Tenemos  por  tanto  unas  serie  de  elementos  que  pueden  ser  de  gran  ayuda  para  conseguir  una  adecuada  asepsia  que  serán  explicados  en  el  curso.  

1  Tegaderm  

2    Un  guante  esteril  

3  Fundas  de  cámara  para  laparoscopia  

4  Fundas  específicas  para  la  sonda  ecográfica  

LOCALIZACIÓN ESTRUCTURAS

Ver primera parte. Orientación espacial e imágenes fundamentales.

Cuando  vamos  a  identificar  estructuras  vasculares  debemos  familiarizarnos  con  las  imágenes  ecogénicas:  anecoicas,  hipoecoicas  e  hiperecoicas  ya  vistas  en  los  primeros  capítulos.  

Entre   los   Artefactos,   el   que   nos   permite  identificar   una   estructura   vascular   es   el  llamado   Refuerzo   posterior.   Cuidado   con   el  artefacto  de  la  Refracción,  puesto  que  es  una  artefacto  de  localización.  

 

 

 

 

10  

En   términos   generales,   se   deben   buscar   las   estructuras   venosas   o   arteriales  mediante   un   corte  transversal  y  confirmarlas  mediante  un  corte  longitudinal.  

Por   tanto   si   dicho   haz   lo   dirigimos   de  manera   longitudinal   o   bien   transversal   a   las   estructuras   el  resultado  será  dos  imágenes  totalmente  distintas.  

La  manera  más  sencilla  de  discernir  la  estructura  venosa  con  la  arterial  es  que  la  vena  se  colapsa  al  hacer  presión  sobre  ella  con  la  sonda  ecográfica,  y  la  arteria  late.  Si  bien,  algunas  arterias  (sobre  todo  cuanto  menos  calibre  tenga)  pueden  colapsarse  también.  

 

 

El   Doppler   Color,   el   Power  Doppler   y   sobre   el   Doppler   Pulsado   nos   permiten   la   identificación   de   las   estructuras   venosas   y  arteriales.  Éstas  se  deben  identificar  tanto  en  un  corte  transversal  como  en  uno  longitudinal.  

 

El   Doppler   Color   registra   la   dirección   del  flujo   sanguíneo:   azul   cuando   el   flujo   se  aleja,  y  rojo  cuando  se  acerca.  

 

Depende  de  la  orientación  de  la  sonda  (si  la  sonda  está  perpendicular  al  vaso,  puede  no  detectar  flujo).  

 

Una   vez   localizada   y   tras   un   entrenamiento   adecuado,   la   localización   y   punción   de   la  estructuras  arteriales/venosas  se  consigue  mediante  la  visión  directa  de  la  punta  de  la  aguja.  Esto  es  fundamental  para  impedir  lesiones  en  estructuras  adyacentes.  

 

 

11  

Para  ello  es  necesario  recordar  que  el  haz  ultrasónico  es  muy  fino,  por  lo  que  es  posible  confundir  en   la   pantalla   del   ecógrafo   una   sección   de   la   aguja   que   no   corresponde   con   la   punta.   Por   ello   es  recomendable  utilizar  agujas  especiales  más  ecogénicas  con  refuerzo  en  dicha  punta,  ya  disponibles  en  el  mercado.  

Una  vez  identificadas  las  estructuras,  podremos  realizar  la  punción  venosa  con  un  corte  transversal  y  técnica   de   punción   “fuera   de   plano”   (en   la   que   sólo   veremos   la   punta   de   la   aguja)   o   un   corte  longitudinal  y   técnica  de  punción  “en  plano”   (en   la  que  veremos  todo  el   recorrido  de   la  aguja,  con  mejor  visualización  para  evitar  punciones  de  estructuras  adyacentes).  

Existen  2  maneras  de  realizar  la  punción:  de  forma  directa  (visualización  directa  del  avance  de  la  aguja,  bien  sea  en  plano  o  fuera  de  plano)  o  de  forma  indirecta  (identifico,  localizo,  marco  la  zona  de  punción  en  la  piel,  y  realizo  la  punción  sin  el  ecógrafo).  

 

Técnica  de  Seldinger  

Tras   localizar   el   vaso   se   procede   a   la  punción  (subclavia,  yugular  o  femoral)  con  una   aguja,   introduciendo   a   continuación  una  guía  metálica  flexible:  

-­‐   Localizar   el   vaso   deseado  percutaneamente   con   una   aguja  montada  en  una   jeringa  con   suero,  aspirando  hasta  obtener  sangre.  

-­‐  Introducir  la  guía  metálica  a  través  de  la  aguja  por  su  extremo  más  flexible  (el  extremo  curvo  si   lo  tiene  la  guía  en  cuestión),  avanzando  1/4  a  1/3  de  su  longitud.  

-­‐  Retirar  la  aguja  sujetando  la  guía  

-­‐   Tras   pasar   el   dilatador,   insertar   el   catéter   a   través   de   la   guía,   asegurándose   de   que   la   misma  aparece  por  el  extremo  distal  del  catéter  antes  de  introducirlo  en  el  vaso,  hasta  la  posición  deseada  .  En  ocasiones  habrá  que  ampliar  con  una  hoja  de  bisturí  la  incisión  en  piel  para  permitir  la  progresión  del  dilatador  catéter  a  través  de  la  misma  (D).  Puede  favorecer  la  introducción  del  catéter  el  girarlo  en  un  sentido  y  en  otro  mientras  se  introduce.  

-­‐  Retirar  la  guía  metálica  y  conectar  un  prolongador  al  catéter  

Precauciones generales: 1.-­‐  Es  obligada  la  técnica  estéril,  porque  la  sepsis  es  la  complicación  más  común.  

2.-­‐  La  introducción  del  catéter  debe  realizarse  en  un  área  donde  la  esterilidad  esté  asegurada.  

 

 

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3.-­‐  El  sistema  de  catéter  venoso  central,  no  debe  ser  usado  para  alimentación  parenteral,  mientras  se  esté  monitorizando  la  P.V.C.  

4.-­‐  Si  el  catéter  es  usado  para  alimentación  parenteral  debería:  

-­‐  No  usarse  para  otro  propósito  (medicación  o  productos  sanguíneos).  

-­‐  No  conectar  a  llave  de  tres  pasos.  

 

Tipos de catéteres: 1.-­‐  Silastic  (polímero  de  silicona).  

-­‐  Ventajas:  

*  Se  suministra  estéril  

*  Es  radiopaco  

2.-­‐   Catéter   infantil   Broviac.   Va   embutido   en   un   catéter   de   dacrón,   hasta   16   cm.   de   la   conexión.  Volumen  interno  0,3  ml.  

-­‐  Ventajas:  la  cubierta  de  dacrón  permite  la  fijación  en  el  tejido  celular  subcutáneo  y  puede  reducir  la  incidencia  de   infección.  El  catéter  se  fija  a  piel,  sólo  en  el  punto  de  salida  de   la  misma  y  es  fácil  de  limpiar.  

-­‐  Inconvenientes:  

*   El   diámetro   relativamente   grande   del   catéter   más   pequeño   disponible,   lo   que   reduce   las  posibilidades  de  inserción  en  los  prematuros  <  900  g.  

*  Es  mínimamente  radiopaco.  

3.-­‐   Catéteres   de   poliuretano   o   de   teflón.   Han   sustituido   a   los   P.V.C.   (polivinilo),   por   tener   menor  tendencia  al  endurecimiento  con  el  tiempo  y  por  tanto  a  la  rotura.  

-­‐  Ventajas:  

*  Son  más  rígidos  que  los  de  silicona,  lo  que  facilita  su  introducción  percutánea.  

*  Son  radioopacos.  

*  Se  suministran  estériles.  

*  Son  más  fáciles  de  fijar  a  piel.  

-­‐  Inconvenientes:  

*  Aumento  de  complicaciones  trombóticas.  

 

 

 

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ALGORITMO  DE  KUMAR  Y  CHUAN  PARA  LOS  ACCESOS  VASCULARES  GUIADOS  POR  ECOGRAFÍA  

1.  Localizar  el  vaso  en  su  eje  corto  (corte  transversal).  

2.  Centrar  el  vaso  en  la  pantalla  del  ecógrafo.  

3.  Identificar  venas  y  arterias:  excluir  trombosis  o  estenosis.  Comprobar  compresibilidad,  pulsatilidad,  respuesta  al  Valsalva.  Usar  Doppler  Color  y  Doppler  Pulsado.  

4.  Rotar  la  sonda  para  obtener  el  vaso  en  su  eje  largo  (longitudinal).  

5.  Centrar  el  vaso  en  la  pantalla  del  ecógrafo.  

6.  Re-­‐confirmar  identificación  de  venas  y  arterias:  excluir  trombosis  o  estenosis.  Comprobar  compresibilidad,  pulsatilidad,  respuesta  al  Valsalva.  Usar  Doppler  Color  y  Doppler  Pulsado.  

7.  Si  se  utiliza  técnica  indirecta  de  punción  ecográfica:  marcar  la  trayectoria  del  vaso  a  puncionar.  

8.  SI  se  utiliza  técnica  directa  de  punción  ecográfica:  insertar  la  aguja  y  guiarse  mediante  las  imágenes  ecográficas  para  punción  del  vaso  diana.  

9.  Comprobar  correcta  canulación  del  vaso  con  el  ecógrafo.  

 

De  manera  esquemática  explicaremos  los  principales  accesos  venosos  usados  comúnmente  usados.  

1.     YUGULAR  INTERNA  

2.     SUBCLAVIA  

3.     BASÍLICA  

4.     FEMORAL  

Y  LA  CANALIZACIÓN  DE  LA  ARTERIA  RADIAL.  

 

 

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CANALIZACIÓN DE LA YUGULAR INTERNA Esta   es   la   canalización   preferida   por   los   anestesiólogos,   principalmente   por   su   menor   tasa   de  complicaciones.   Su   principal   inconveniente   es   que   la   arteria   carótida   suele   situarse   en   las  inmediaciones,  y  sin  una  visión  clara  o  un  entrenamiento  adecuado,  la  punción  de  dicha  arteria  no  es  infrecuente,  lo  cual  en  situaciones  de  alteraciones  de  la  coagulación  puede  ser  un  problema.  Por  otro  lado  es  el  acceso  con  menor  tasa  de  fracasos,  de  infecciones  y  con  casi  nula  posibilidad  de  provocar  un  neumotórax.  

Utilizamos  en  este  caso  una  sonda  lineal  de  alta  frecuencia.  

Estructuras  adyacentes  pero  difíciles  de  alcanzar  (aunque  no  imposible)  son  el  nervio  vago,  el  nervio  frénico,  incluso  penetrar  en  el  líquido  cefalorraquídeo  en  pacientes  delgados.  

Por  la  mejor  facilidad  de  manejo  y  su  efectividad,  preferimos  un  corte  transversal  de  la  arteria  carótida  y  su  acompañante,  la  vena  yugular  interna.  

 

Tras  identificación  de  la  vena  yugular  interna,  y  confirmación  (siguiendo  el  algoritmo  de  Kumar  y  Chuan),  procedemos  a  realizar  la  punción  “fuera  de  plano”.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Punción  mediante  visualización  directa  del  avance  de  la  aguja  (imagen  superior).  

 

 

 

 

 

Visualización  del  “needle  tip”:  la  punta  de  la  aguja  se  encuentra  dentro  de  la  vena,  la  sangre  refluye  (imagénes  inferiores).  

 

 

 

Confirmación  de  la  localización  del  pelo  dentro  de  la  vena,  confirmar  con  el  Doppler  Color  que  efectivamente  es  la  vena.  

 

 

 

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También  se  puede  canalizar  con  la  sonda  en  el  eje  longitudinal.  

 

 

 

 

 

 

 

 

17  

CANALIZACIÓN DE LA SUBCLAVIA De  la  misma  manera  que  en  el  anterior  apartado,  dirigimos  mediante  sonda  lineal  con  apoyo  en  la  sombra  clavicular  buscando  estructuras  vasculares.  

La  complicación  más  frecuente  es  el  neumotórax,  de  predominio  izquierdo,  lo  que  ocurre  cuando  no  visualizamos   correctamente   la   aguja.   Es   prioritario   localizar   la   pleura   mediante   ecografía   para   así  evitar  su  punción.    se  recomienda  realizar  la  punción  bajo  visualización  directa.  También  el  índice  de  fracasos   es   mayor   pues   no   siempre   se   consigue   visualizar   correctamente   la   salida   de   la   vena  subclavia.  

 

 

El  brazo  debe  colocarse  pegarse  al  cuerpo,  ya  que  en  adducción  la  vena  se  colapsa.  

 

 

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CANALIZACIÓN DE LA VENA FEMORAL De  uso  común  en  el  campo  de  los  cuidados  intensivos  y  para  catéteres  de  diálisis,  es  una  vía  de  fácil  infección  ,  mayor  trombosis  y  que  requiere  por  tanto  más  cuidados.  Su  técnica  es  similar  a  las  anteriores  con  una  fácil  localización  utilizando  la  ecografía.  

Localizaremos  las  estructuras  vasculares  colocando  la  sonda  transversal  en  el  pliegue  inguinal.  

   

La  vena  femoral  se  localiza  medial  a  la  arteria  femoral.  El  nervio  femoral  es  la  estructura  hiperecoica  lateral  a  la  arteria.  La  vena  se  colapsa  al  hacer  compresión  con  la  sonda.  

 

El  Doppler  Color  y  el  Power  Doppler  nos  permiten  identificar  las  estructuras  vasculares.  

 

En  la  foto  del  Power  Doppler  identificamos  2  estructuras  arteriales:  la  arteria  femoral  superficial  y  la  profunda.  La  vena  femoral  se  identifica  a  la  izquierda  de  dichas  estructuras.  

 

 

 

 

 

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CANALIZACIÓN  DE  LA  ARTERIA  RADIAL  

Se  identifica  la  arteria  radial  con  la  sonda  transversal  y  siempre  usando  el  Doppler  Color  o  el  Power  Doppler.  Se  gira  la  sonda  para  buscar  la  arteria  en  su  eje  largo  (sonda  longitudinal).  La  punción  se  realizará  en  este  eje,  mediante  visualización  directa.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21  

 

 

[i]  Elliot  TSJ,  Faroqui  MH,  Armstrong  RF,  Hanson  GC.  Guidelines  for  good  practice  in  central  venous  catheterization.  J  Hosp  Infect  1994;28:  

163-­‐76.    

[ii]   Calvert   N,   Hind   D,   McWilliams   RG,   Thomas   SM,   Beverley   C,   Davidson   A.   The   effectiveness   and   cost-­‐effectiveness   of   ultrasound  

locating  devices  for  central  venous  access:  a  systematic  review.  Health  Technol  Assess  2003:7(12).    

[iii]  .    Randolph  AG,  Cook  DJ,  Gonzales  CA,  Pribble  CG.  Ultrasound  guidance  for  placement  of  central  venous  catheters:  a  meta-­‐analysis  of  

the  literature.  Crit  Care  Med  1996;24:  2053-­‐8.  National  Institute  for  Clinical  Excellence.  Guidance  on  the  use  of  ultrasound  locating  devices  for  placing  central  venous  catheters.  

London:  NICE,  2002.  [NICE  Technology  Appraisal  No  49.]  

[iv]  Callum  KG,  Whimster  F.  Interventional  vascular  radiology  and  interventional  neurovascular  radiology:  a  report  of  the  National  

Confidential  Enquiry  into  Perioperative  Deaths.  Data  collection  period  1  Apr  1998  to  31  Mar  1999.  London,  NCEPOD,  2000.  Trottier  SJ,  Veremakis  C,  O'Brien  J,  Auer  AI.  Femoral  deep  vein  thrombosis  associated  with  central  venous  catheterization:  

results  from  a  prospective,  randomized  trial.  Crit  Care  Med  1995;23:  52-­‐9.  

 

OTRAS  REFERENCIAS  

 

National   Institute   for   Clinical   Excellence.   NICE   technology   appraisal   guidance   No   49:   ultrasound  locating   devices   for   placing   central   venous   catheters.   Proposal   to  move   guidance   to   the   static   list.  London:  NICE,  2005.  Available  from  www.nice.org.uk/pdf/ta049reviewproposal.pdf  

 

National  Institute  for  Clinical  Excellence.  NICE  technology  appraisal  guidance  No  49:  Guidance  on  the  use  of  ultrasound  locating  devices  for  placing  central  venous  catheters.  London:  NICE,  2002.  Available  from  www.nice.org.uk/pdf/ultrasound_49_GUIDANCE.pdf  

 

Bodenham  AR.  Ultrasound  imaging  by  anaesthetists:  training  and  accreditation  issues.  Br  J  Anaesth  2006;  96:  414–17.  

 

Mcgregor  M,   Rashid   A,   Sable  N,   Kurian   J.   Impact   of  NICE   guidance   on   the   provision   of   ultrasound  machines  for  central  venous  catheterization.  Br  J  Anaesth  2006;  97(1):  117-­‐118.  

Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23(3): 299-311.

 

 

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