absceso subfrénico

Departamento Cirugía

FundamentosFundamentosFundamentos Fundamentos de Cirugíade Cirugíagg

Curso 2008-09Prof. Dr. Prof. Dr.

M GarcíaM García CaballeroCaballero

Curso 2008 09

M. GarcíaM. García--CaballeroCaballero

Peritonitis localizada. Absceso subfrénico

http://www.cirugiadelaobesidad.net/

El absceso intra-peritonealp

(entendido como una colección(entendido como una colección

localizada de pus) constituyelocalizada de pus) constituye

bl lí iun problema clínico

- serio yserio y

- al mismo tiempo difícil

PAREDES del ABSCESO

-Vísceras y repliegues peritoneales

-Adherencias fibrinosas, epiplon, asas

ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESCaracterísticas generalesCaracterísticas generales

Ú i ó últi lÚnicos ó múltiples

EVOLUCIÓN

- Comienzo insidiosoComienzo insidioso

Clí i i h ti !- Clínica poco expresiva mucho tiempo!

- Difíciles de localizar


GRAVEDADGRAVEDAD

- Morbilidad que suman al proceso de basep

Posibilidad de ocasionar un- Posibilidad de ocasionar un cuadro séptico generalcuadro séptico general


ESPACIOSESPACIOS

- Subfrénicos

- PélvicosPélvicos

M lí- Mesocelíacos

- Paracólicos

ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESE t i o l o g í aE t i o l o g í a

a) Vía directa o local por:a) Vía directa o local por:-Ruptura víscera hueca de causa inflamatoria o traumáticatraumática

-Ruptura proceso séptico asentado en cualquier vísceravíscera-Invasión de la serosa

b) Ví íb) Vía sanguíneac) Vía linfática


1 SECUNDARIO A1. SECUNDARIO A PERITONITIS GENERALIZADA

•Mal drenaje

•Germen no cubierto

•Mal estado inmunitario

ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES

2 PRIMARIA POR E t i o l o g í aE t i o l o g í a

2. PRIMARIA POR REACCIÓN DEFENSIVA PERITONEAL

•Perforación•Apendicitis•Colecistitis•Diverticulitis


3. - FISTULA ANASTOMÓTICA,- CONTAMINACIÓN POR DRENAJES, - CUERPOS EXTRAÑOS


4 TRAUMÁTICO4. TRAUMÁTICO

• Perforación ívíscera

• Infección hematoma

• etc


Peritonitis 1ria cultivos de un solo organismo:B a c t e r i o l o g í a B a c t e r i o l o g í a

- Peritonitis 1ria cultivos de un solo organismo:(Neumococos, Estreptococos beta-hemolítico o gonococos generalmente)

P it iti B t i 2 i t- Peritonitis Bacterianas 2rias componente bimodal: sinergismo de flora mixta TGI o anejos g j(gram - aeróbios -E. coli, Klebsiella, Proteus,S. fecalis Pseudomona aureoginosa Estafilococofecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y gérmenes anaerobios Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus)


Conocer bacteriología probableB a c t e r i o l o g í a B a c t e r i o l o g í a

Conocer bacteriología probablees de importancia decisivaes de importancia decisivapara el tratamiento inicial pconcebido generalmente para

tactuar con

-aeróbicos gram-negativos y

-anaerobios


- Sustancias irritantes (pancreatitis)E t i o l o g í aE t i o l o g í a

Sustancias irritantes (pancreatitis)- Cuerpos extraños: gasa, talco,

l idó talmidón, etc.- Sustancias raras (endógenas o ( g

exógenas): escape anastomótico, contaminantes como sangrecontaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

La reacción peritoneal depende de la sustancia: L pancreático > Lsustancia: L pancreático > L intestinal > sangre > bilis > orina

CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO PERITONEAL


Respuesta PrimariaP a t o g e n i aP a t o g e n i a

Respuesta Primaria

1) Inflamación Peritoneo, hiperémico, con1) Inflamación Peritoneo, hiperémico, con dilatación vasos, diapedesis y paso de electrolitos, proteínas y albúmina. - Llegan neutrófilos + reacción humoralLlegan neutrófilos reacción humoral. -Edema células mesoteliales ( volumen y grosor que se aprecia Rx).-Exudado con fibrina que aísla y produce-Exudado con fibrina que aísla y produce adherencias para localizar el proceso.


R t P i iP a t o g e n i aP a t o g e n i a

Respuesta Primaria

2) Respuesta Intestinal. Parálisis i t ti l dil t ió t tintestinal con dilatación tanto gas como de líquido Hipovolemia porde líquido Hipovolemia por trasudado y secuestro (6-7 litros) y y ( ) ysecrección ADH y Aldosterona (reteniendo Na+ y eliminando K+).


Respuesta SecundariaP a t o g e n i aP a t o g e n i a

Respuesta Secundaria

Respuesta Endocrina Paciente- Respuesta Endocrina. Paciente pálido, sudoroso y taquicárdico.p , y q

- Respuesta Cardiaca. retorno venoso espuesta Ca d aca eto o e osoy PVC por secuestro líquidos y GC nutrientes en general, O2 con

toxemia y alteración contraccióntoxemia y alteración contracción cardiaca.


Respuesta SecundariaP a t o g e n i aP a t o g e n i a

Respuesta Secundaria- Respuesta Respiratoria: Hiper-p p p

ventilación con Oxigenación. Hipoxemia (atelectasias)p ( )

- Respuesta Renal: filtración glomerular GC t A id i f ltpor GC por secuestro, Acidosis falta

eliminación catabolitos.- Respuesta Metabólica: Alteración

metabolismo HC grasas y proteínasmetabolismo HC, grasas y proteínas Metabolismo anaerobio y láctico

ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESA b s c e s o s u b f r é n i c oA b s c e s o s u b f r é n i c o

- LOCALIZACIÓN- LOCALIZACIÓN

- Derecho 2rio a patología gastroduodenal o

60%biliar

- Subhepático:Subhepático: Perforación úlcera, colecistitiscolecistitis, apendicitis perforada, pérdida anastomosispérdida anastomosis colon

ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESA b s c e s o s u b f r é n i c oA b s c e s o s u b f r é n i c o

- LOCALIZACIÓN

I i d P titi- Izquierdo: Pancreatitis, Patología esplénica, Fístulas colon, Peritonitis generalizadaPeritonitis generalizada

- Transcavidad epiplones: Pancreatitis, perforación posterior úlcera fístulaposterior úlcera, fístula colon transverso

A b s c e s o s u b f r é n i c oA b s c e s o s u b f r é n i c oC L Í N I C AC L Í N I C A

1 O i d l i f ió1. Origen de la infección,2 La gravedad de la infección2. La gravedad de la infección,3 La edad el sexo estado general3. La edad, el sexo, estado general,

y la resistencia del huésped,y la resistencia del huésped,4. La prontitud y la eficacia del p y

método terapéutico, médico o quirúrgico.

Índice de peritonitis Mannheim (IPM) F t d i P t ió Sí N Factor de riesgo Puntuación Sí No

Edad > 50 años 5 ( ) ( ) Sexo femenino 5 ( ) ( ) Fallo orgánico 7 ( ) ( ) Malignidad 4 ( ) ( ) Duración primeros síntomas> 24 h 4 ( ) ( ) Origen no colónico 4 ( ) ( ) Diseminación difusa 6 ( ) ( ) Diseminación difusa 6 ( ) ( ) Exudado (sólo una respuesta): Claro 0 ( ) ( ) Claro 0 ( ) ( ) Purulento 6 ( ) ( ) Fecaloideo 12 ( ) ( ) Fecaloideo 12 ( ) ( )

Máx: 47. Si IPM > 26 peritonitis severa y si IPM = 29 la mortalidad > 50 %.


DIAGNÓSTICO:- Anamnesis y examen físico

R di fí i l bd- Radiografía simple abdomen- Ecografía- Ecografía- Hemograma y HematocritoHemograma y Hematocrito - TAC- Laparoscopia diagnóstica-terapéutica


La mayor preocupación es el diagnóstico precoz y para ello se debe contar con tresprecoz y para ello se debe contar con tres elementos fundamentales:elementos fundamentales:- el dolor abdominal,- la contractura muscular, y - los síntomas y signos de repercusión

tóxica infecciosa.


-S Infeccioso general:

*Fiebre en agujas con escalofríos

*Taquicardia

*Alteración estado general


-SÍNTOMAS ABDOMINALES:

*Residuales

*Vómitos

*I t l i li t ió l*Intolerancia alimentación oral


-SÍNTOMAS TORÁCICOS:

*Dolor

*Derrame pleural


-EXPLORACIÓN:

*Empastamiento hipocondrio

*Dolor vivo a la percusión


DIAGNÓSTICO:- Anamnesis y examen físico

R di fí i l bd- Radiografía simple abdomen- Ecografía- Ecografía- Hemograma y HematocritoHemograma y Hematocrito - TAC- Laparoscopia diagnóstica-terapéutica

NeumoNeumo-

peritoneo porperitoneo por

perforación de

í hvíscera hueca

Aire libre en id d i lcavidad peritoneal

-En decúbito supino

-De pie

Perforación

úlcera gastro-

duodenal

Absceso espacio de Morrison Absceso subhepático y Absceso subhepático y paracólico derechoparacólico derechopp

E C O G R A F Í AE C O G R A F Í A

- Presencia de líquido librePresencia de líquido libre

- En mujeres ayuda a

distinguir una apendicitis dedistinguir una apendicitis de

un cuadro ginecológicoun cuadro ginecológico

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA

TRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADASTRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADAS

1)Corrección quirúrgica del foco:1)Corrección quirúrgica del foco:

-Cierre perforaciónCierre perforación

-Extirpación órgano-Extirpación órgano

etc-etc

2)Limpieza y drenaje2)Limpieza y drenaje

3)A tibióti3)Antibióticos

TRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADASTRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADAS

1)Corrección quirúrgica del foco:1)Corrección quirúrgica del foco:

*LaparoscopiaLaparoscopia

*LaparotomíaLaparotomía

TRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADASTRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADAS2) Limpieza y drenaje: Percutáneo (control Rx)

laparoscópico abiertolaparoscópico, abierto

TRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADASTRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADAS3) Antibióticos, prevención y tratamiento de:

-SRIS (gram -)-SRIS (gram -) -Absceso 2rio

-P Moderada: Cefalosporina 2ª con actividad contra anaeorobios (cefoxitina)actividad contra anaeorobios (cefoxitina)

-P severa: Aminoglucosido (ceftriaxona óP severa: Aminoglucosido (ceftriaxona ó fluoroquinolona –levofloxacin-)+ Metronidazol ó clindamicina+ Metronidazol ó clindamicina

Durante 5-7 días (hasta 14 para P severa)Durante 5 7 días (hasta 14 para P severa)Candida albicans, Enterococos, Estafilococos

A B S C E S O P É L V I C O A B S C E S O P É L V I C O Posición declive Posición declive asiento de un asiento de un

absceso de cualquier origenabsceso de cualquier origen

Clínica

-Fiebre irregularg

Dolor hipogastrio (diarrea mucosa tenesmo)-Dolor hipogastrio (diarrea mucosa, tenesmo)

D l l i i t ti-Dolor al orinar o mover intestino

A B S C E S O P É L V I C O A B S C E S O P É L V I C O Diagnóstico

-Abombamiento ampolla rectalp

-Ecografía (TAC)-Ecografía (TAC)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

-Punción transrectal???

-Desbridamiento laparoscópico + Drenaje

Perforación recto-vaginal en enfermedad Crohn

Absceso pélvico secundario a diverticulitis

ABSCESO M E S O C E L I A C O ABSCESO M E S O C E L I A C O Bolsa de pus entre asas intestinalesBolsa de pus entre asas intestinales

Clínica

-Oclusion +/- completa

-Afectación estado general

Diagnóstico TAC (γ-grafia I131)

Tratamiento

Desbridamiento + Drenaje

ABSCESO P A R A C Ó L I C OABSCESO P A R A C Ó L I C ODERECHO Perf gástrica, apendicitis

IZQUIERDO Diverticulitis, fístulaClínicaOclusion +/- completaOclusion +/ completaAfectación estado generalDiagnósticoTAC (γ grafía I131)TAC (γ-grafía I131)TratamientoDesbridamiento + Drenaje

absceso subfrénico

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