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100,000 habitantes, aproximadamente 1% de los casos pre-senta como complicación ruptura hacia peritoneo, tórax o através de la piel, 90% de los casos cursan de forma asintomá-tica y 10% restante presenta manifestaciones intestinales obien extraintestinales,2 el pulmón es el segundo sitio de mani-festación extraintestinal después del hígado,3 generalmentese afecta la cavidad pleural derecha y el lóbulo inferior

INTRODUCCIÓN

El absceso hepático amebiano es un problema de saludpública, mundialmente se reportan 500 millones de casos alaño con una mortalidad de 100,000.1 En México la incidenciaes de 8.5 casos/100,000 habitantes, aunque hay zonas endé-micas en las cuales la incidencia se eleva hasta 36 casos/

Absceso hepático amebiano drenado a cavidad pleuralVíctor Manuel Pinto-Angulo,* Pablo Miranda-Fraga,** Javier García-Álvarez,*** Giuseppe Briceño-Sáenz*

* Residente de Cirugía General, Hospital Juárez de México.** Médico de Base de Cirugía General, Hospital Juárez de México. *** Jefe del Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México.

Amebic liver abscess drained pleural cavity

ABSTRACT

Thoracic complications of ruptured amebic liver abscessalthough were common a few decades ago now submittinga considerable decline, early recognition of thesecomplications and prompt treatment directly impacts onmorbidity and mortality. We report the case of a malepatient aged 52 who entered the Hospital Juárez de Méxicofor liver abscess open into pleural cavity. On admissionwas placed chest tube draining pus, then improved ge-neral conditions and was conducted thoracotomy, cavitylavage pleural decortication, exploratory laparotomy andliver abscess drainage, while staying amoebic etiologywas documented by serological test. The evolution wassatisfactory and was discharged with 12 days of hospitalstay. During follow-up in the outpatient clinic hasremained asymptomatic.

Key words: Complicated liver abscess, emphyema, pleuraleffusion.

RESUMEN

Las complicaciones torácicas de la rotura de un abscesohepático amebiano, aunque hace unas décadas eranfrecuentes, actualmente han presentado un descenso con-siderable, el reconocimiento temprano de dichas com-plicaciones, así como el tratamiento oportuno, impactadirectamente en la morbimortalidad. Se presenta el caso deun paciente masculino de 52 años que ingresó al Hospi-tal Juárez de México por absceso hepático abierto haciacavidad pleural. A su ingreso se colocó sonda endopleuraldrenando material purulento, posteriormente se mejora-ron condiciones generales y se realizó toracotomía, lava-do de cavidad pleural, decorticación, laparotomíaexploratoria y drenaje de absceso hepático. Durante suestancia se documentó la etiología amebiana mediantepruebas serológicas. La evolución fue satisfactoria yegresó con 12 días de estancia intrahospitalaria. Duranteel seguimiento en la Consulta Externa permanecióasintomático.

Palabras clave: Absceso hepático complicado, empie-ma, derrame pleural.

Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 1, Núm. 2 / Octubre-Diciembre, 2012 / p. 100-104

Correspondencia:Dr. Víctor Manuel Pinto-Angulo

Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de MéxicoAv. Instituto Politécnico Nacional, Núm. 5160, Col. Magdalena de Salinas, Del. Gustavo A. Madero, C.P. 06770, México, D.F.

Correo electrónico: vpinto75@hotmail.com

CIRUGÍA GENERALCASO CLÍNICO

Cirugía del AparatoRevista Mexicana de

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derecho, aunque se puede afectar cualquier parte de la cavi-dad torácica.3

El diagnóstico de absceso hepático amebiano se realizamediante la exploración física completa, estudios de imagen ypruebas serológicas; habitualmente en adultos cursa afebril,aunque en niños no es rara la presencia de fiebre en abscesosamebianos, los datos para sospechar ruptura hacia cavidadpleural son dolor infraescapular derecho, tos productiva yexpectoración mucosa, atelectasia, o bien, derrame pleural.Los hallazgos radiográficos fueron elevación del hemidiafrag-ma derecho, neumotórax, colapso pulmonar además de nivelhidroaéreo.4 En cuanto a los laboratoriales se puede presen-tar leucocitosis leve, elevación de la velocidad de sedimenta-ción globular y elevación de la fosfatasa alcalina, en 50% delos casos no hay alteraciones gastrointestinales y 50% de lospacientes con absceso hepático amebiano tienen pruebasserológicas negativas.5

La ruptura del absceso hepático hacia la cavidad pleuralse traduce como una exacerbación súbita de la sintomatolo-gía seguida de dificultad respiratoria y sepsis, ocasionalmen-te llegando hasta el choque séptico. La ruptura hacia el peri-cardio no es necesariamente fatal, aunque sí es una condicióncrítica que requiere de tratamiento inmediato.4 La incidenciade complicaciones intratorácicas es la siguiente: ruptura de lavía aérea con fuga aérea persistente (5.2%), invasión a cavi-dad pleural (60%), cavidad pericárdica (14%) y neumotórax(23%).6

La amebiasis extraintestinal amerita indudablemente trata-miento con nitroimidazoles; el metronidazol es el amebicidamás utilizado, la dosis ponderal como amebicida es de 30 mg/kg,actualmente no hay casos reportados de resistencia ametronidazol, aunque de forma alternativa también se hautilizado cloroquina.7

El tratamiento incluye dos fases: la inicial, o de prepara-ción, que se basa en antibioterapia con metronidazol asocia-do o no a cloroquina. La segunda fase es el tiempo quirúrgicoy de resolución de complicaciones, las indicaciones para so-meter a un paciente a toracotomía y lavado y decoticaciónson falla a tratamiento médico, apertura a bronquios, fugaaérea persistente, neumotórax, o bien, derrame pleural que nose resuelve con sonda de pleurostomía, invasión a pericar-dio, colapso pulmonar persistente, loculación extensa, inca-pacidad para la reexpansión pulmonar.

Los objetivos al someter a un paciente a toracotomía sonestablecer drenaje adecuado, favorecer expansión pulmonar,obliterar el espacio pleural infectado y acortar la estancia in-trahospitalaria.8 Es importante reconocer de forma tempranaal paciente que requiere de tratamiento quirúrgico, puestoque su retraso puede influir directamente en la morbimortali-dad, así como en la estancia intrahospitalaria y los costos dela atención médica.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 52 años de edad, originario del es-tado de Morelos, obrero, católico, con antecedente de alco-holismo ocasional. Negó tabaquismo y toxicomanías, así comola ingesta de pulque. Antecedente de colecistectomía abiertaun año previo por litiasis vesicular.

Acudió al Servicio de Urgencias el 16 de noviembre 2012por padecimiento de tres meses de evolución, caracterizado poraumento de volumen sobre región lumbar derecha; dolorabdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho,pérdida de peso no intencionada de 10 kg en cuatro meses.Dos días previos a su ingreso se intensificó el dolor y seagregó fiebre y ataque al estado general, por lo que se trasla-dó al Hospital Juárez de México.

A su ingreso a Urgencias se encuentra con TA 120/80 mmHg,Fc 78x’, Fr24x’. Temp. 37.8ºC, SO2 93%, adecuada coloraciónde tegumentos, a la exploración torácica se encuentra asime-tría en los movimientos de amplexión y amplexación, ausenciaen la transmisión del murmullo vesicular, estertores crepitan-tes a nivel basal derecho, tórax contralateral normal, abdomencon hígado de 10 x 12 x 14, hepatodinia, Murphy ausente,peristalsis normoaudible, tacto rectal normal. Laboratorialescon leucocitos 15.64, neu 87%, Hb 8.6, Hto 27, PLT 415, Na128, K 3.6, Cl 94, TP 18.0 s 48%, TPTa 33 s.

Se solicitó Rx de tórax (Figura 1A) que demostró elevaciónde hemidiafragma derecho, nivel hidroaéreo sobre hemitóraxipsolateral, así como desplazamiento pulmonar. Posteriormentese solicitó TAC de abdomen simple y contrastada (Figura 2),documentándose gran absceso hepático con comunicación acavidad pleural, derrame pleural derecho, hepatomegalia y con-densación parahiliar derecha. Se colocó sonda endopleural(Figura 1B) y se ingresó a piso de cirugía para mejorar condi-ciones generales y planear procedimiento quirúrgico.

El 23 de noviembre 2012 pasó a quirófano para manejoconjunto por parte de Cirugía General y Cirugía de Tórax, serealizó inicialmente toracotomía derecha + drenaje de cavidadtorácica y absceso hepático; posteriormente, decorticaciónpleural, cierre de fugas de lóbulo inferior y lavado de cavi-dad pleural. Los hallazgos en el tiempo torácico fueron salida dematerial purulento verde amarillento con volumen aproxima-do de 500 cc, defecto diafragmático de 7 x 4 cm hacia la por-ción posterior, paquipleuritis de aproximadamente 2 cm, pleu-ra lisa blanco nacarado, parénquima pulmonar atrapado yadherido hacia mediastino posterior y diafragma, necrosis dela porción basal del lóbulo inferior, fuga aérea a este nivel,neumonía basal, así como necrosis diafragmática. Se realizólavado con 6,000 cc de solución salina, lavado pleural porabrasión con yodopovidona y cierre de fugas de forma ma-nual con vicryl 3-0 y pegamento biológico con base en fibri-na. Se colocaron dos sondas endopleurales 36 Fr hacia ante-

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Figura 1. A. Ingreso. B. Colocación de sonda endopleural. C. Control posquirúrgico. D. Posterior a cirugía. E. Un mes postoperado.

rior y posterior y drenaje flexible de succión negativa (dreno-vac) hacia defecto diafragmático (Figura 1C).

Posteriormente, en tiempo abdominal se realizó laparoto-mía exploratoria, localizando absceso hepático dependientede segmentos 5, 6 y 7 de Couinaud, mismo que se drenó sincontaminar la cavidad, se obtuvieron aproximadamente 600 ccde material purulento. Se realizó lavado de cavidad con 10 L desolución salina, se enviaron muestras de material purulento ypared del absceso para cultivo.

El paciente evolucionó satisfactoriamente hacia la me-joría, la sonda endopleural se retiró primero anterior y ulte-riormente posterior al cuarto y sexto día, respectivamente(Figura 1D), ambas con gasto menor a 150 cc en 24 h.Diariamente se exploró mediante maniobras en busca defuga aérea persistente sin demostrarse. La alimentación

por vía oral se inició a las 48 h de postoperado sin compli-caciones, el drenaje de succión negativa se retiró el sépti-mo día. Los cultivos enviados, tanto de secreción purulen-ta como de pared del absceso, se reportaron negativos, laprueba sérica para detección de ameba fue positiva. El es-quema antimicrobiano con el que se cubrió al paciente sebasó en imipenem 500 mg IV cada 8 h y metronidazol 750mg IV cada 8 h, hasta completar 12 días. Egresó el 29 denoviembre 2012 con 12 días de estancia intrahospitalariasin secuelas aparentes.

Durante el seguimiento en Consulta Externa por un mes(Figura 1E), en Cirugía General y Cirugía Cardiotorácica elpaciente permaneció en buenas condiciones generales, reali-zaba sus actividades de forma independiente y se reintegró asus labores en la construcción.

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Figura 2. TAC de tórax y abdo-men con contraste oral en in-travenoso.

CONCLUSIONES

El absceso hepático amebiano aún es un problema de sa-lud pública en México, aunque en el Distrito Federal y áreametropolitana la incidencia ha disminuido de manera consi-derable. El Hospital Juárez de México es un centro de referen-cia de todo el centro y norte de la República, no es raro que elretraso en la atención médico-quirúrgica traiga consigo pa-cientes con patología compleja y de larga evolución. El éxitoal tratar dicha problemática depende en gran medida de laatención oportuna de un equipo multidisciplinario, en nues-tro caso de la participación de Cirugía General, Cirugía deTórax, Apoyo Nutricio, Infectología, Imagenología, etc.

La experiencia del Hospital Juárez de México en el trata-miento de absceso hepático es amplia y se pueden consultarnumerosas publicaciones, tales como la revisión Abscesoshepáticos piógenos y Absceso hepático secundario a abs-ceso renal publicados en 2011 y 2012, respectivamente, acargo del Dr. Javier García-Álvarez.

A pesar de numerosas publicaciones que favorecen el tra-tamiento médico (farmacológico únicamente) del absceso he-pático, en nuestra experiencia el tratamiento quirúrgico tem-prano ha mostrado buenos resultados en cuanto a ladisminución de la estancia intrahospitalaria y la morbilidadgeneral.

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