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  • Vol.15,n.1,pp.70-74 (Jun - Ago 2016) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

    BJSCR (ISSN online: 2317-4404) Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

    ABORDAGEM A OSTEOMIELITE SUPURATIVACRNICA EM MANDBULA: RELATO DE CASO

    APPROACH IN AN SUPPURATIVE CHRONIC OSTEOMYELITIS IN MANDIBLE:CASE REPORT

    PEDRO THALLES BERNARDO DE CARVALHO NOGUEIRA1*, LVARO BEZERRA CARDOSO2,BRUNO DE LIRA CASTELO BRANCO3, JOS ZENOU COSTA FILHO4, PEDRO DANTASSEGUNDO5, ANDREIA APARECIDA DA SILVA61. Especialista e Mestre em CTBMF pela FOP/UPE e aluno do Programa de Doutorado em CTBMF da Universidade do Sagrado Corao; 2. Especi-alista em CTBMF pela FOP/UPE, Cirurgio Buco-Maxilo-Facial do HGE (Macei-AL), Mestre e Doutor em Odontologia pela UFPB; 3. Especialistaem CTBMF pela FOP/UPE e Cirurgio Buco-Maxilo-Facial do HGE (Macei-AL); 4. Especialista, Mestre e Doutor em CTBMF pela FOP/UPE eCirurgio Buco-Maxilo-Facial do HGE (Macei-AL); 5. Cirurgio Buco-Maxilo-Facial da Unidade de Emergncia do Agreste. 6. Mestre e Doutoraem Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e professora do Programa de Doutorado em CTBMF da Universidadedo Sagrado Corao

    * Rua Irm Arminda, 10-50, Jardim Brasil, Bauru, So Paulo, Brasil. CEP: 17011-160. dr.pedrobmf@gmail.com

    Recebido em 12/03/2016. Aceito para publicao em 09/05/2016

    RESUMOAs osteomielites dos maxilares representam uma entidadeinflamatria do tecido sseo que envolve a medula ssea esistemas harvesianos, estendendo-se at o peristeo da reainflamada. A invaso bacteriana no osso esponjoso causainflamao e edema nos espaos medulares, resultando emcompresso dos vasos sanguneos e posterior comprometi-mento do seu suprimento. A falncia da microcirculao doosso esponjoso um fator crtico no estabelecimento daosteomielite, pois a rea envolvida torna-se isqumica e oosso sofre necrose. Dessa forma, as bactrias podem proli-ferar, pois as defesas provenientes do sangue no conse-guem chegar ao tecido, e a osteomielite se dissemina at queseja impedida por terapia mdica ou cirrgica. O objetivodeste trabalho apresentar um caso clinico de osteomielitesupurativa crnica, abordando sua etiopatogenia, microbi-ologia, aspectos clnicos e histopatolgicos, aspectos radio-grficos e suas possibilidades de tratamento.

    PALAVRAS-CHAVE: Infeco, osteomielite, osso.

    ABSTRACTOsteomyelitis of the jaws represents an entity of inflammatorytissue surrounding the bone marrow and the harvesian systems,extending to the periosteum of the inflamed area. Bacterialinvasion into spongy bone causes inflammation and edema onthe marrow spaces, resulting in compression of the blood ves-sels and subsequent impairment of their supply. The failureof the microcirculation of the spongy bone is a critical factor inthe establishment of osteomyelitis because the area involvedbecomes ischemic and the bone undergoes necrosis. This way,bacterias can proliferate, because the defences from the bloodcannot reach the tissue, and osteomyelitis spreads until it isprevented by medical therapy or surgery. The aim of this paper

    is to present a clinical case of cronic suppurative osteomyelitis,approaching its ethiopathogeny, microbiology, clinical andhistopathological features, radiographical features and possi-bilities for treatment.

    KEYWORDS: Osteomyelitis, oral surgery, bone.

    1. INTRODUOA osteomielite supurativa crnica (OSC) representa

    uma entidade inflamatria do tecido sseo com com-prometimento medular. Sua etiologia multifatorial,apresentando diagnstico difcil e tratamento complexo,sendo o prognstico, na maioria das vezes, imprevisvel.Portanto, trata-se de uma inflamao dos espaos medu-lares que ocasiona a diminuio do suprimento sangu-neo, levando a uma isquemia, posteriormente a uma ne-crose tecidual ssea. Dentre as causas mais provveis, asinfeces odontognicas so as enfermidades mais pro-pcias para desencadear o processo infeccioso; no entan-to, outras situaes apresentam papel relevante, tais co-mo: doenas periodontais, exodontias mal realizadas etraumatismo de face1,2.

    De acordo com Flynn (1991)3, as infeces graves dacavidade oral, quando ocorrem, podem causar sriamorbidade ao paciente, indo at a morte, devido possi-bilidade de ocorrncia de osteomielite, obstruo de viasareas, propagao do processo infeccioso para o interiordo crnio, mediastinite e infeco sistmica disseminada.

    Os progressos laboratoriais para a realizao de cul-tura microbiolgica e antibiograma aumentaram sobre-maneira o entendimento da microbiologia das infecesdo meio bucal, permitindo ao cirurgio-dentista escolherde forma seletiva e precisa, dentre os mais variados tiposde antibiticos, uma terapia especfica para casos indi-

  • Nogueira et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.15,n.1,pp.70-74 (Jun - Ago 2016)

    BJSCR (ISSN online: 2317-4404) Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

    viduais de infeco. Desta forma, a incidncia de infec-es graves na odontologia tem diminudo na mesmaproporo em que progridem os avanos no campo dapreveno, devido s melhoras da qualidade e na dispo-nibilidade dos tratamentos4.

    Rodrigues & Kuga (1988)5 apresentaram uma classi-ficao das osteomielites proposta por Shafe: osteomie-lites supurativas (aguda e crnica); osteomielites escle-rosantes (focal e difusa); osteomielite crnica com peri-ostite proliferativa ou osteomielite de Garr.

    O diagnstico feito na presena de sinais, sintomase achados radiogrficos, podendo ser complementadospela Tomografia Computadorizada (TC), ressonnciamagntica e cintilografia6,7. Febre, dor, edema, trismo,rea fistulada intra e extra oral e sequestro sseo so osachados mais freqentes8,9.

    O tratamento das osteomielites apresentado pelamaioria dos autores como uma combinao de procedi-mentos: diagnstico precoce, drenagem da coleo pu-rulenta, cultura e antibiograma, antibioticoterapia apro-priada, terapia de suporte, remoo do sequestro sseo,decorticao para remoo dos tecidos moles e durosnecrosados e reconstruo, se indicada10.

    Atualmente a osteomielite dos maxilares est sendomelhor entendida e tratada, devido ao avano da odon-tologia, em relao aos recursos utilizados para um cor-reto diagnstico. O desenvolvimento de microorganis-mos resistentes aos antibiticos, um maior nmero deindivduos clinicamente comprometidos e a falta de ex-perincia de alguns profissionais tm tornado difcil ocontrole e a preveno das osteomielites. Dessa forma,objetiva-se, atravs deste trabalho, discorrer sobre o te-ma em seus diferentes aspectos, e fazer a apresentaode um caso clnico de osteomielite supurativa crnica.

    2. RELATO DE CASOPaciente J. M. M. S., 43 anos de idade, gnero mas-

    culino, melanoderma, procedente da cidade de So Josda Lage Alagoas, compareceu Unidade de Emergn-cia Dr. Armando Lages da cidade de Macei Alagoas,com quadro infeccioso na regio anterior de mandbula.

    Figura 1. Exame fsico extra oral pr-operatrio. Paciente em vistafrontal e nfero-superior, evidenciando a presena de fstulas cutneasativas.

    Na anamnese foi observada histria pregressa de ci-rurgia para tratamento de fratura cominutiva de mand-bula por projtil de arma de fogo (PAF), na qual houveperda considervel de substncia ssea em regio men-toniana, sendo proposto na poca, a colocao de umaplaca de titnio do sistema 2.4 para reconstruo man-dibular, isso h aproximadamente doze meses. Ao examefsico, evidenciou-se edema em regio submentoniana,com presena de fstulas cutneas ativas (Figura 1). In-tra-oralmente, observou-se ausncia dos elementos den-trios 31 e 32 e do suporte sseo alveolar correspondente regio acometida (Figura 2). Visualizou-se ainda, perdade substncia da mucosa oral da referida regio e expo-sio de osso necrtico. palpao, havia mobilidadedos fragmentos sseos e dos elementos dentais 33 e 41 e,ao exame radiogrfico, a presena de aparatologia defixao ssea (placa, parafusos e fio de ao), aparente-mente posicionados satisfatoriamente (Figura 3).

    Figura 2. Exame fsico intra-oral pr-operatrio. Ausncia dos dentes31 e 32 e exposio ssea alveolar.

    Figura 3. Exame radiogrfico pr-operatrio. PA de mandbula e Hirtz,evidenciando aparatologia de fixao ssea (placa, parafusos e fio deao), aparentemente posicionados satisfatoriamente.

    Diante dos sinais clnicos de inflamao, sensibili-dade, dor eventual, tumefao, fstulas ativas, linfoade-nopatia regional, alm dos achados radiogrficos, comoa presena de sequestros sseos, concluiu tratar-se deosteomielite supurativa crnica de mandbula. Comoconduta imediata, internou-se o paciente para antibioti-coterapia (Cefalotina 1g EV 6/6 h, Metronidazol 500mgEV 8/8 h) e cirurgia para remoo da fixao ssea narea infectada; extrao dos elementos dentais acometi-

  • Nogueira et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.15,n.1,pp.70-74 (Jun - Ago 2016)

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    dos 33 e 41; desbridamento das partes moles e sseasdos tecidos necrosados; colocao de drenos cutneos; e,por fim, finalizando o 1 tempo cirrgico, o bloqueiomaxilo-mandibular. Aps 30 dias, sem sinais de processoinfeccioso, procedeu-se ao 2 tempo cirrgico para re-construo mandibular com placa de titnio do sistema2.4 e remoo das fstulas presentes (fistulectomia) (Fi-gura 4). Paciente vem sendo acompanhado clnica e ra-diograficamente (h +/- 6 meses), sem sinais flogsticosda doena, com manuteno da ocluso dentria e fun-o mandibular preservada (Figuras 5, 6 e 7).

    Figura 4. 2 Tempo cirrgico. Reconstruo mandibular com placa detitnio do sistema 2.4.

    Figura 5. Exame radiogrfico ps-operatrio. PA e perfil de mandbula,evidenciando placa de reconstruo do sistema 2.4.

    Figura 6. Exame fsico extra oral ps-operatrio. Paciente em vistafrontal e nfero-superior, evidenciando o processo de cicatrizao semevidncia de sinais flogsticos.

    Figura 07. Exame fsico intra-oral ps-operatrio. Oclu