abdomen acut diagnostic diferential

Download Abdomen Acut Diagnostic Diferential

If you can't read please download the document

Post on 13-Jul-2016

55 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Abdomen Acut Diagnostic Diferential

TRANSCRIPT

  • ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALDiagnosticul diferential

    Chisinau 2016Aftar V.Armanu chirurg emerit al RM

  • ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL Definiii: Termenul de "abdomen acut chirurgical"(sau simplu abdomen acut prescurtat AA) desemneaz un grup larg de afeciuni abdominale care se manifest clinic prin durere (Insoit de semne locale i generale) i care necesit un tratament chirurgical de urgen; in absena tratamentului chirurgical survin alterri fiziopatologice progresive, care conduc intr-un timp variabil la decesul pacientului. Prin "abdomen acut medical" se ineleg afeciunile abdominale care se manifesta prin durere abdominal acut care beneficiaz de tratament prin mijloace nechirurgicale (medicale); ex.: colicile biliar i renal, ulcerul gastric i duodenal in puseu acut, limfadenita mezenteric. "Abdomenul acut medico-chirurgical" cuprinde afeciunile abdominale care au ca prim indicaie terapeutic tratamentul medical, dar care - in funcie de evoluie pot necesita intervenia chirurgical (de exemplu pancreatita acut sau hemoragia digestiv superioar de diferite cauze). Prin "fals abdomen acut" se desemneaz afeciunile extraabdominale care se manifesta prin durere abdominal i deci pot simula un abdomen acut (de exemplu pleurezia bazal, infarctul feei inferioare a miocardului, acidoza diabetic, porfiria, colica saturnin).

  • Diagnosticul de abdomen acut este incomplet i insuficient, fiind un diagnostic de necesitate care arat caracterul suferinei dar nu i cauzele sale; este un diagnostic de moment, de prim etap, care trebuie socotit un semnal de alarm i de trecere la aciune de urgen.

  • ANATOMIA CAVITII PERITONEALECavitatea peritoneal este mprit n marea cavitate i mica cavitate, ce comunic prin foramen epiploicum (orificiul lui Winslow). n interiorul marii caviti peritoneale exist anumite regiuni anatomice care reprezint poteniale localizri ale acumulrilor lichidiene ce duc la formare de abcese:- spaiul subhepatic (delimitat superior de su prafaa inferioar a fi catului, inferior de me zocolonul transvers, medial de duodenul II i lig. hepatoduodenal, iar lateral de peretele abdominal): posterior se deschide n recesul Rex-Morrison hepato renal (sediu al acumu lrii lichidiene ndeo sebi n clinostatism);- spaiul subfrenic drept (delimitat superior i lateral de diafragm, in ferior de ficat, medial de lig.falciform i pos terior de lig.triunghiular drept i lig.coronar ale ficatului);- spaiul subfrenic stng (delimitat superior i lateral de diafragm, medial i posterior de lig.falciform i lig.triunghiular ale ficatului, anterior de splin, iar inferior de lobul stng hepatic, pe care l ocolete, insinundu-se ntre splin i rinichi): prezint o com ponent subhepatic limitat superior i anterior de suprafaa inferioar a lobului stng hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric i lig.gastrohepatic (omentul mic); - spaiile paracolice (firide parietocolice): delimitate ntre peretele abdominal (lateral) i colonul coalescent drept sau stng (medial); spaiul stng prezint comunicare limitat, att superior cu spaiul subfrenic (prin lig.frenocolic), ct i inferior cu cavitatea pelvin (prin interpunerea colonului sigmoid); n schimb, comunicarea spaiului drept cu spai ile subhepatic i subfrenic drept, ca i cu cavitatea pelvin, este nestnjenit;- bursa omental (mica cavitate peritoneal): delimitat anterior de stomac i lig.gas trohepatic, inferior de mezocolonul transvers, iar posterior de pancreas, se ntinde su perior pn napoia lobului caudat hepatic; dei comunic liber cu marea cavitate peri toneal prin intermediul orificiului Winslow, infeciile acesteia nu obinuiesc s se ex tind la nivelul bursei omentale (ea este interesat ndeosebi n cazul afeciunilor gas trice sau pancreatice);- cavitatea pelvin (regiunea cel mai frecvent interesat de procesele inflamatorii perito neale n caz de ortostatism i semiclinostatism - poziie eznd): delimitat anterior de vezica urinar (VU) i peretele abdominal, iar posterior de rect, peretele pelvin osos i retroperitoneu, este submprit la femeie ntr-un compartiment uterovezical (anterior) i un compartiment rectouterin (posterior); spaiul situat anterior de rect reprezint lo calizarea cea mai frecvent a abceselor pelvine; vecintatea acestor leziuni cu rectul i vagina permit diagnosticul rapid prin palpare digital (tact rectal, tact vaginal), ca i re zolvarea lor prin drenaj.

  • Incidenta / Prevalenta Din toate maladiile care formeaza abdomenul acut apendicita constituie 60%, colecistita acuta -14%, pancreatita acuta - 2%, ulcerul perforativ gastric sau duodenal - 10%, ocluzia intestinala -4%, tromboza mezenteriala - 0,3%. Herniile au morbiditate 10 la 10000 de populatie, dar din ele doar 7% sunt strangulate. Hemoragiile digestive superioare alcatuiesc - 3%. Formele clinice Initial sunt determinate de maladii de baza: - Apendicita acuta - Ulcer duodenal sau gastric perforat - Colecistita acuta - Pancreatita acuta - Ocluzie intestinala inclusiv herniile strangulate - Tromboza vaselor mezenteriale Peste 72 ore, daca bolnavul nu se adreseaza pentru ajutor medical, procesul patologic evoluiaza cu peritonita generalizata, n cel mai bun caz peritonita limitata. n dependenta de cauza, peritonita are nuante clinice diferite. Semne si simptome Perioadele clinice ale peritonitei: - reactiva (6-24 ore) - toxica (24-72 ore) - terminala (dupa trei zile de la debut)

  • In faa unui pacient cu durere abdominal acut stabilirea diagnosticului trece prin 2 etape: -afirmarea sau excluderea abdomenului acut (urgen abdominal) - etap decisiv pentru formularea indicaiei operatorii. n aceast etap se exclud afeciunile care se manifest prin durereabdominal, dar se rezolv prin mijloace terapeutice nechirurgicale (abdomenul acut medical i falsul abdomen acut) -stabilirea diagnosticului pozitiv de sindrom sau afeciune - aceast etap nu este ins decisiv, odat stabilit diagnosticul de AAC i implicit indicaia operatorie Diagnosticul de abdomen acut este deci unul provizoriu care atrage ns atenia asupra necesitii interveniei terapeutice imediate, n cadrul creia tratamentul chirurgical are un rol esenial. Uneori diagnosticul etiologic nici nu poate fi stability preoperator cu exactitate (putndu-se preciza numai tipul de abdomen acut); important n aceste cazuri este stabilirea indicaiei operatorii: intervenia chirurgical trebuie s aib loc n timp util, de obicei cteva ore (de aceasta depinznd viaa bolnavului). Referitor la momentul interveniei chirurgicale n abdomenul acut chirurgical e de reinut c exist trei tipuri de indicaie operatorie de urgen: -extrem urgen, n care operaia trebuie fcut n interval de cteva minute-ore (este cazul hemoragiei importante de ex. o ruptur de splin, ficat) -urgen imediat, n care operaia se va face dup o pregtire scurt - pn la 6 ore (este cazul peritonitei) -urgen amnat, n care operaia se va face dup un interval mai lung de pregtire ( de obicei 12-24 de ore) (de ex. ocluzia intestinal) Simptomul central al abdomenului acut este durerea. Caracterele durerii i celelalte simptome i semne clinice contureaz patru tablouri clinice principale de abdomen acut: -durere abdominal + oc -peritonita generalizat (durere abdominal + iritaie peritoneal generalizat) -peritonita localizat (durere abdominal + iritaie peritoneal localizat) -ocluzia intestinal (durere abdominal + oprirea tranzitului intestinal + distensie abdominal + vrsturi)

  • Afeciuni medicale grave care pot mima un abdomen acut in stabilirea diagnosticului la un pacient cu durere abdominal acut trebuie s inem seama de faptul c o serie de afeciuni medicale (non-chirurgicale) abdominale sau extraabdominale pot mima un abdomen acut! Dou dintre acestea trebuie avute ntotdeauna n minte datorit riscului vital pe care il au: infarctul miocardic inferior i ceto-acidoza diabetic. O eroare diagnostic care ar ducela o laparotomie inutil la un astfel de pacient poate fi catastrofal. O anamnez i examinare atent i cteva investigaii rapide i simple (electrocardiograma, glicemia) evit o asemenea eroare.

  • Simptomele subiective- durerile abdominale ncep brusc, sub forma loviturii de pumnal, n perforatia unui organ cavitar, iar n maladiile inflamatorii intensitatea bolii creste treptat (cele mai intense dureri sunt cele ischemice);- bolnavul cu apendicita acuta, de obicei, nu se vaicara, nu striga (simptomul propus de Z. Gorbusina);- poza bolnavului: n decubit lateral drept, picioarele retrase spre abdomen (apendicita acuta, ulcer gastroduodenal perofrativ), n decubit lateral stng n leziunile splinei (daca bolnavul este ntors cu fata n sus, el se ntoarce n pozitia initiala (simptom hop-Mitica");- localizarea topografica depinde de organul afectat (n apendicita acuta n 70-80% debuteaza n regiunea epigastrala);- iradierea n colecistita acuta - n mna dreapta, n omoplatul drept, la nivelul insertiei sternale a muschiului sternocleidomastoidian (frenicus simptom); n pancreatita acuta durerile sunt centurate;- caracterul durerilor: sub forma de crampe - n colica renala, hepatica; spastice, cu perioade de ameliorare si intensificare - n ocluzie intestinala; continua, crescnda - n apendicita, peritonita (primele faze);- voma unica este n apendicite, colecistita acuta; multipla - n ocluzie intestinala, incoercibila si istovitoare n pancreatita acuta;- continutul vomei: de staza, amestec fecaloid - n ocluzie intestinala; lichidic - n pancreatita; cu alimentare, mai ales consumate ieri - n stenoza pilorica; snge rosu aprins - n varice esofagiene, zat de cafea - n hemoragie din ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric;- balonari, retinerea emisiei de gaze si fecaliilor se datorestc ocluziei intestinale, ischemici mezenterialc sau sunt semnele peritonitei, n faza terminala (paraliza intestinala);- semnele generale: pulsul rapid, concordat cu febra nalta (39-40C la peritonita dezvoltata (initial 37,1C), subf