abcès cérébraux

Abcès cérébraux :le point de vue du clinicien

David Boutoille

Maladies Infectieuses et Tropicales – CHU de Nantes

EA3826 : Thérapeutiques Cliniques et Expérimentales des Infections

DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 1

Cas clinique 1

• M. H.

• 60 ans.

• Ancien routier.

• Pas d’antécédent.

• 1 mois auparavant : déficit discret main droite (difficultés à écrire).

• 10 jours plus tard : céphalées matinales, non quotidiennes, sans nausées ni vomissements.

• Apyrétique.


IRM :« Anomalie focale du gyrus pré-centralévoquant un processus glial infiltrant »


Biopsie

• « lésion granulomateuse non nécrosante à tropisme périvasculaire… »

• …évoquer les causes habituelles de granulomatose : pathologieinfectieuse (mycobactéries…), sarcoïdose, maladiesdysimmunitaires) ».


Quels éléments importants ont-ils manqués pour le diagnostic ?


Quels éléments importants ont-ils manqués pour le diagnostic ?

• Le terrain !!!!

• 60 ans, pas d’antécédents,

•MAIS…


• Lymphocytes totaux : 590/mm3

• CD4 : 56/mm3

• VIH +

• Sérologie toxoplasmose +

• PCR toxoplasmose LCR –

• Evolution favorable sous Malocide*-Adiazine* et ARV


1- Evoquer le diagnostic


Clinique pauvre

• Céphalées +++

• Signes de localisations qui peuvent resterabsents ou très limités pendant dessemaines (lobes frontaux).

• Crises comitiales.

• Fièvre souvent absente.

Brouwer MC et al. Neurology 2014

Moscote-Salazar LR et al.J Neurosci Rural Pract 2013


Imagerie pas toujours simple d’interprétation…


TDM :Intéressant pour :• Détection de la lésion• Localisation • Nombre• Infections associées (empyème,

ventriculite…)• Examen des sinus, oreilles, mastoïdes

• Capsule difficile à voir en phase précoce


Cas clinique 2

• Mme H., 51 ans

• ATCD : hypothyroïdie, sous L-Thyroxine

• SPA HLA-B27 négative, sans traitement.

• Toux depuis 3 sem.

• Auscultation et RP normales.

• Mise sous amoxicilline par MT.


Cas clinique 2 (suite)

• 3 jours plus tard, hospitalisée en urgence pour céphalées fébriles.

• Pas de signes de localisation.

• PL :• 1200 élts, 88 % PNN• PCR négatives

• Mise sous Ceftriaxone 100 mg/kg/j

• Apparition à 48 h d’hallucinations visuelles et auditives.


Diagnostic de « vascularite cérébrale ».

Poursuite de l’antibiothérapie.

Cultures LCR et PCR négatives.

Pas d’amélioration franche. Reste fébrile.


6 j + tard

« plusieurs foyers hémisphériques droits à réhaussement annulaire, de 10-35 mm de diamètre, évocateurs d’abcès cérébraux… »


H. Alvis-Miranda et al. J Neurosci Rural Pract 2013


2- Faire le diagnostic différentiel d’une tumeur


IRM de diffusion +++

Lésion à centre nécrotique : Tumeur ou abcès ?

Diffusion : (principe = analyse de la diffusion des molécules d’eau dans la nécrose)• Restriction de diffusion dans le pus / nécrose tumorale


IRM de diffusion +++

Se 96 % et Sp 96 % pour différencier abcès et tumeurs (97 abcès, 48 tumeurs).

Abcès Glioblastomes

JS Reddy et al. Surg Neurol 2006


Surtout valable pour différencier les abcès à pyogènes des métastases

Faux négatifs possibles :• Toxoplasmose• Germes « atypiques » : Nocardia…• Infections fongiques

Faux positifs possibles ( < 5 % des cas) :• Certaines métastases


IRM de diffusion

Spect-IRM :. Pas examen de routine• Bénéfice qui semble marginal actuellement par rapport à L’IRM de diffusion

Lai PH et al. Surg Neurol 2007

Localisations des abcès cérébraux

Localisation %

Frontale 31

Temporale 27

Pariétale 20

Occipitale 6

Noyaux gris centraux 3

Cervelet/tronc 13

Unique 82

Multiples 18

Brouwer MC et al.Neurology 2014


M. K. 30 ansDiplopie et troubles de l’équilibre depuis 1 sem.

Découverte VIH.13 CD4/mm3

Dégradation sous traitement anti-toxoplasmique.

Biopsie :Lymphome B diffus à grandes cellules.


52 ansEthylo-tabagique chronique.Syndrome alterne.Biopsie pour suspicion de tumeur gliale de haut grade ou métastase.

Biopsie :« …pas de cellules tumorales. Plages de fibrose avec quelques cellules épithélioïdes et gigantocellulaires mal conservées… »


Qu’auriez-vous fait ?


• Malgré les cultures négatives dans biopsie et LCR.

• Malgré l’absence de lésion thoracique.

• Malgré l’absence de contage évident.

• Malgré la négativité du Quantiferon*

Guérison sous traitement antituberculeux !


Etiologies


MC Brouwer et al.NEJM 2014


Contiguïté (50 % des cas)Pathologie sous-jacente

Localisation abcédée la plus fréquente

Micro-organismes le plus souvent en cause

Sinusite Lobe frontal • Streptocoques (S. milleri +++)• Bacteroides sp• S. aureus• Haemophilus sp

Infections auriculaires

Lobe temporal, cervelet • Proteus sp• Bacteroides sp• Pseudomonas sp• S. aureus

Infections dentaires Lobe frontal • Streptocoques• Staphylocoques• Actinomyces sp• Actinobacillus sp• Bacteroides sp• Fusobacterium sp

Source : « Infections of the central nervous system ». Lippincott Eds.

Abcès polymicrobiens +++

Al Masalma M et al. Clin Infect Dis 2012


Origine dentaire

• Localisations essentiellement frontales.

• Temporales plus rarement.

• L’origine dentaire expliquerait la majorité des abcès cérébraux sans porte d’entrée évidente retrouvée.


Sinusites

• Localisation frontale quasi-exclusive.

• Surtout sinusites frontales et ethmoïdales.


Origine auriculaire

• Otite chronique

• Mastoïdite

• Cholestéatome

• Abcès le plus souvent unique

• Localisation temporale = 55-75 % des cas (Sennaroglu L et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; Kangsanarak J et al. J Laryngol Otol 1993)

• 90 % des abcès cérébelleux sont secondaire à une infection auriculaire (Shaw MD et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975 ; Nadvi SS et al. Neurosurgery 1997)


Plaies et infections du massif facial

• Via une thrombophlébite du sinus caverneux.

• S. aureus +++


Inoculation directe (traumatisme, post-opératoire) : 5-10 % des cas

Localisation abcédée Micro-organismes le plus souvent en cause

Dépend du site traumatique • S. aureus• S. epidermidis• Streptocoques• Enterobactéries• Clostridium sp (post-traumatique)

Source : « Infections of the central nervous system ». Lippincott Eds.


Hématogène : 20 % des cas

Pathologie sous-jacente Site abcédé le plus fréquent Micro-organismes le plus souvent en cause

Endocardite • Abcès le plus souvent multiples• Lobes pariétaux, frontaux,

temporaux

• S. aureus• Streptococcus viridans

Bactériémies • Dépend du site initial de l’infection (poumons, petit bassin, dents…)

Shunts droit-gauche • Streptocoques• Staphylocoques• Peptostreptococcus sp• Haemophilus sp


Hématogène

• Caractéristiques :• Artères cérébrales moyennes

• Jonction substance grise - substance blanche

• Encapsulation peu importante

• Localisations multiples


Immunodéprimés

Pathologie sous-jacente Localisation abcédée Micro-organismes le plus souvent en cause

Greffes • Localisations souvent multiples• N’importe quel lobe

• Aspergillus• Candida• Nocardia• Toxoplasmose• Cryptococcus neoformans• Listeria monocytogenes• Mycobacterium sp

VIH • Localisations souvent multiples• N’importe quel lobe

• Toxoplasma gondii +++• Mycobacterium sp• Cryptococcus neoformans• Aspergillus sp• Candida sp• Nocardia sp• L. monocytogenes


Abcès cérébral et greffe d’organe

• Etiologie fongique dans 90 % des cas.

Selby R et al. Arch Surg 1997;132:304-10Baddley JW et al. Clin Transplant 2002


3- Préciser le terrain en urgence +++

• Immunodépression connue• Cancer, hémopathie• Prises médicamenteuses

(immunosuppresseurs, corticoïdes)• Diabète mal équilibré

Bilan biologique minimal :• NFS, plaquettes• Glycémie• Sérologie VIH


•Mais….


Cas clinique 3

M. G.• Médecin retraité• PMD• Traitement habituel : Lithium

• Hospitalisation en urgence pour pneumopathie bilatérale hypoxémiante et désorientation temporo-spatiale.


• Antigénurie Légionelle +

• LBA le jour de l’arrivée :

« très nombreux filaments mycéliens… pas de bactéries »


Qu ’évoqueriez-vous en priorité ?Quels prélèvements ?Traitement(s) probabiliste(s) ?

Multiples formationsabcédées sus-et sous-tentorielles épargnant letronc cérébral

Biopsie d’un abcès pulmonaire : Aspergillus fumigatus


Nouvel interrogatoire ciblé de l’entourage :

A domicile, nombreux flacons de Celestene* dans le cadre d’une automédication….


Cas clinique 4

• M. Michel J, 60 ans

• Antécédents : RTUP 6 ans plus tôt.

• Survenue brutale d’un déficit de l’hémicorps droit + PF

• Pas de fièvre


« Aspect IRM n’orientant pas vers un gliome de haut grade. Abcès ou métastase atypique ? ».

Ponction : Nocardia asteroides !!!


4- Diagnostic microbiologique


Brouwer MC et al. Neurology 2014


Groupe Streptococcus milleri :

• S. intermedius +++• S. constellatus +++ (source pleuro-pulmonaire fréquente)

• S. anginosus


CMI < 0,1 µg/ml dans 90 % des cas.

Clarridge JE et al. Clin Infect Dis 2001Tracy M et al. Antimicrob Ag Chemother 2001

• LCR : dangereux ; après accord du neuroradiologue.

• Surtout intéressant si :• méningite associée. • Rupture d’abcès dans le système ventriculaire

Rentabilité : jusqu’à 25 %

Brouwer MC et al. Neurology 2014Jim KK et al. J Infect 2012

Biopsie stéréotaxique +++• Bactériologie• Nocardia• Mycobactéries• Champignons• PCR toxoplasmose• ARN 16S

Hémocultures


ARN 16s

51 patients

30 Culture + PCR + :• 22 identiques• 8 différents

(polymicrobiens en PCR)

9 culture – PCR + :• 6 monomicrobiens• 3 polymicrobiens

Polymicrobien +++ en cas d’origine sinusienne ou dentaire

Al Masalma M et al. Clin Infect Dis 2012


5- Recherche de la porte d’entrée

Foyer locorégional :• Dentaire (panoramique)• TDM sinus, rochers, mastoïdes

avec fenêtres osseuses

Foyer à distance :• TDM thoraco-abdomino-pelvien • ETT ± ETO

• Peau

Absence de porte d’entrée retrouvée dans 10-20 % des cas.


Cas clinique 5

• M. André C., 77 ans

• Diabète type 2

• Tabagisme 60 PA

• Baisse d’acuité visuelle, céphalées : depuis plusieurs semaines.

• Pas de fièvre.


Ponction :Streptococcus constellatus


• Bilan d’extension :

• Lésion spiculéesommet pulmonaire droit.

• Adénocarcinome.


6- Traitement antibiotique


Ponction :Streptococcus constellatus


Comment traitez-vous ?

• Traitement probabiliste avant ponction ou après ?

• Quelle antibiothérapie probabiliste ?

• Durée ?

• Surveillance ?


Quand démarrer ?

• Chaque fois que possible après biopsie.

• Sous réserve d’un geste très rapide.

• Chez un patient stable et non sévère.


Quelles molécules ?

• Peu d’études.

• Travaux cliniques rétrospectifs, non comparatifs…

• Petits nombres de patients

• Peu de travaux pharmacologiques chez les patients traités.


Barrière hémato-encéphalique (1)

• Paul Ehrlich (1885), puis Edwin Goldmann (1909)

Injection de bleu trypan

IV ou SC Intra-thécale

Teinte des plexus choroïdes et de la dure-mèreMais pas du LCR ni du cerveau

Teinte du cerveau


Barrière hémato-encéphalique (2)

Majorité des capillaires cérébraux= jonctions serrées

Molécules de petite taille

Eminence médiane hypothalamusArea postrema (plancher 3ème V)Plancher 4ème V= 1/5000ème des capillaires : jonctions larges

Grosses molécules hydrophiles en petites quantités :Ex: vancomycine

Diffusion facilitée

Transporteurs actifs :Ex. Pénicilline G (qtés limitées)


LCR

139 ml

Milieu cérébral extracellulaire

677 ml

Diffusion libre Constante d’échange = 0,78 / h

Concentrations dans le LCR = meilleure approximation des concentrations intracérébrales

Liu X et al. Drug Metab Dispos 2009

Mais LCR = milieu hydriqueTissu cérébral = lipidique +++


Pénétration des antibiotiques • Dépend de :

• Intégrité barrière hémato-encéphalique (inflammation = ouverture des jonctions serrées)

• Caractéristiques de l’antibiotique :

• Poids moléculaire

• liposolubilité (Macrolides, Lincosamides, Fluoroquinolones, Tigécycline)

• Fixation protéïque (ceftriaxone : 90-95 % ; cefotaxime : < 40 %)

• Transport actif (affinité pour P-gp)

• Efflux (Oat3, PEPT2) : affinité faible pour Cefotaxime, Ceftriaxone, Carbapénèmes

Antibiotique idéal :• Faible PM• Lipophile• Faible liaison protéïque• Faible ionisation à pH

physiologique• Pas d’efflux


Bêta-lactamines (adapté de R. Nau et al. Clin Microbiol Rev 2010)

Molécule AUC CSF / AUC s Commentaire

Pas d’inflammation

Inflammation

Pénicilline 0,02 0,2

Amoxicilline ND 0,058 Faible toxicitéAugmenter poso 15-20 g/j

Cloxacilline 0,0087 Pénétration très faible

Pipéracilline 0,034 0,32

Clavulanate 0,07 0,1 Peu d’expérience clinique

Tazobactam 0,106 ND

Cefotaxime 0,12 0,17 Faible toxicité (12-24 g/j)

Ceftriaxone 0,007 0,04 PHRC national en cours

Ceftazidime 0,057 ND

Cefepime ND 0,103

Imipénème 0,14 Convulsions +++

Méropénème 0,047-0,25 0,39 Moins toxique. Poso 6 g/jDESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 67

Méropénème vs Imipénème

Série rétrospective• IMP (n = 22) vs MER (n = 25)• vs CFT+IMI (n = 12)

Posologies :• IMP 1g / 6-8 h• MER 1 g / 6-8 h

Pronostic identique entre IMP et MER

Mais :• 36,4 % de convulsions avec IMP• 8 % avec MER

Martin-Canal G et al. Int J Antimicrob Ag 2010


Autres antibiotiques (adapté de R. Nau et al. Clin Microbiol Rev 2010)


Pas d’inflammation

Inflammation

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine 0,24 – 0,43 0,92 Excellente diffusion mais augmentation des posologies limitée par la toxicité

Ofloxacine 0,62

Levofloxacine 0,71

Moxifloxacine 0,46 0,79



Pas d’inflammation Inflammation

Métronidazole ND 0,87 Référence pour les anaérobies

Vancomycine 0,18 0,3 40-60 mg/kg/j

Fosfomycine 0,18 ND Antibiotique de réserve pour S. aureus et P. aeruginosa

Chloramphenicol 0,6-0,7 0,6-0,7

TMP / SMX 0,18/0,12 0,5/0,3 Nocardia, Listeria et T. gondii

Rifampicine 0,22 ND

Doxycycline 0,2 0,2 Expérience clinique pour neurosyphilis, neuroborréliose, neurobrucellose

Clarythromycine ND 0,18 Case reports pour Mycoplasme, Chlamydia, Légionelle

Aminosides 0,2 ND Augmentation posologie impossible

Linézolide 0,9 ND AB de réserve pour SA et entérocoques

Adapté de R. Nau et al. Clin Microbiol Rev 2010


Concentrations dans le pus d’abcès cérébrauxMéthode : dosage dans le pus ponctionné après 1 à plusieurs doses d’antibiotique IV.

Antibiotique Effectif (n =) Posologie IV Concentration abcès vs sérum (mg/ml)

Source

Cefotaxime 8 4 g, puis 3 g/8h 2,2 ± 1,6 vs 2 ± 14 ± 2,2 vs 3,9 ± 1,1

Sjölin et al.AAC 1991

Ceftazidime 9 0,5-2g/8 h Abcès : 2,7 – 27Serum : ND

Green HT et al.JAC 1989

Imipénème 15 1 g/6-8 h Abcès : 0,1 – 0,4Ratio/serum : 0,05 – 0,13

Asensi V et al.JAC 1996


Antibiotiques et méninges

Bonne diffusion Diffusion moyenne*

Mauvaise diffusion

chloramphenicol fluoroquinolones fosfomycine SMX - TMP Rifampicine Imidazolés linézolide

C3G imipénème vancomycine** téicoplanine méropénème amoxicilline

aminosides** pénicilline M macrolides lincosamides C 1 et 2G Cyclines synergistines

* pénétration accrue en cas de méninges inflammatoireset d’augmentation des doses** utilisables par voie intrathécale


Traitement probabiliste (1)• Après réalisation de la ponction.

Origine locorégionale ou indéterminée :C3G + Métronidazole

Post-opératoire ou traumatique ouverte :Vancomycine ou Linézolide+ Céfépime ou Ceftazidime ou Méropénème

OU Cefotaxime + Fosfomycine

Origine traumatique fermée :Vancomycine ou Linézolide+ C3G + Métronidazole

OU Cefotaxime + Fosfomycine + Metronidazole

DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 201573

Traitement probabiliste (2)

Patient greffé :C3G + Metronidazole + Cotrimoxazole + Voriconazole

HIV :Toxoplasmose si < 200 CD4 et sérologie +

Considérer le risque de tuberculose :• Notamment en l’absence d’amélioration sous ttt anti-toxoplasmose ou si gravité


Posologies IV recommandées chez l’adulte

Antibiotique Dose quotidienne Nbre d’administrations

amoxicilline 200 mg/kg 4 à 6, ou SE continue*

cefepime 6 g 3 ou SE continue*

cefotaxime 200 mg/kg 4 à 6

Ceftriaxone 70 – 100 mg/kg 1 à 2

ceftazidime 6 g 3 ou SE continue*

chloramphenicol 4 à 6 g 4

ciprofloxacine 800 – 1200 mg 2 à 3

meropénème 6 g 3

Oxacilline 150 – 200 mg / kg 4 à 6 ou SE continue*

Pénicilline G 24 millions unités 4 à 6 ou SE continue*

cotrimoxazole 20 – 30 mg / kg 2 à 3

vancomycine 40 mg/kg SE continue*

Linézolide 12 mg/kg/j en 2 X IV ou PO

* Après bolus initial.DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 75

Durée

• 6-8 semaines, classiquement en intraveineux (selon biodisponibilité).

• Jusqu’à 12 semaines en l’absence de drainage.

• Selon évolution radiologique.

• Nocardia : 6-12 mois Cotrimoxazole


Couverture anaérobie

• Fréquence des infections polymicrobiennes.

• Difficultés à mettre les anaérobies en évidence.

• Arguments pour le maintien du traitement par métronidazole.

• Risque de neuropathie sur les traitements prolongés.


Empyèmes

• Durée d’antibiothérapie : 3-4 semaines post-drainage


Relais oral ?• Données rarissimes dans la littérature.

8 patients en refus de chirurgie et d’IV.Pas de documentation bactériologique.

Evolution favorable sous :Cefotaxime + MTZ 6-12 j

Relais PO pdt 15-19 semaines par :• Ciprofloxacine 750 mg X 2/j• Amoxicilline 1,5 g X 3/j• Metronidazole 500 mg X 4/j

20 patients.2 semaines C3G + MTZ IVPuis 4 semaines per os.

Pas d’indication des relais utilisés.

Carpenter J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007

Skoutelis AT et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 79

Relais oral ?

• Selon biodisponibilité = pas de problème avec :• Rifampicine

• Fluoroquinolones

• Metronidazole

• Cotrimoxazole

• Linézolide


Place du Thiamphenicol (Thiophenicol*) ?

• Spectre large :• Anaérobies• Streptocoques ± pneumocoque

(résistance fréquente chez PSDP)• Staphylocoques• Haemophilus influenzae

• Très lipophile.

• Ratio LCR/sg 0,6

• Biodisponibilité +++ (PO, IV, IM)

• 750 mg X 3-4/j


• Hématotoxicité obligatoire et réversible (leucopénie).

• Arrêt dès que < 1500 neutrophiles/mm3

• Aplasies médullaires irréversibles (1/50 000 à 1/100 000) décrites uniquement avec le chloramphenicol, pas avec le Thiamphenicol

Utilité : (Avis personnel)• Lésion de grande taille• Réévolution malgré 1ère ponction et C3G + MTZ

S. aureus

SASM :

Ttt d’attaque IV 2-3 semCloxacilline + Rifampcine ou FQ

Puis relais oral FQ + RF

SARM :

Ttt d’attaque IV :Vancomycine + Rifampicine ou FQ

Relais oral : Linézolide + RF ou FQ


L’antibiothérapie seule peut-elle être suffisante ?

Conditions :• Micro-organisme(s) documenté(s) : PL, pus d’otite/mastoïdite, sang• Zone muette de cerveau• Absence de risque d’engagement ou de rupture intraventriculaire• Taille inférieure à 2 cm (critère de taille non valable pour la

toxoplasmose)• Etiologie non fongique

Sous réserve d’une amélioration clinique/radiologique à 2-3 semaines.

Nathoo N et al. World Neurosurg 2011

Rosenblum ML et al.J Neurosurg 1980

Autres :• Abcès multiples• Patients de mauvais pronostic


Risque d’échec +++

Corticothérapie

• Uniquement en cas de risque d’engagement/œdème majeur.

• Réduisent l’encapsulation, et pourraient réduire la vitesse de clairancede certains pathogènes (Mathisen GE et al. Clin Infect Dis 1997).


Traiter la porte d’entrée +++


• Merci pour votre attention !


abcès cérébraux

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