Journal de Chirurgie (2009) 146, 477—482

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Abaissement colique droit après résection coliquegauche étendue

Takedown of the hepatic flexure for extended left hemicolectomy

R. Douard ∗, B. Dousset

Service de chirurgie digestive et endocrinienne, hôpital Cochin,27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

Introduction

La colectomie gauche carcinologique peut être étendue plus ou moins loin sur le côlontransverse, en fonction de la localisation tumorale et/ou de la volonté de retirer une colo-stomie transverse, réalisée comme premier temps thérapeutique d’une tumeur coliquegauche en occlusion. De même, lors du rétablissement de la continuité après inter-vention de Hartmann, le sacrifice colique peut ne plus permettre le passage du côlonabaissé à gauche de l’angle duodénojéjunal, c’est-à-dire en latéromésentérique gauchetel qu’effectué habituellement. Il devient alors nécessaire de recourir à des manœuvresd’abaissement [1]. Ces manœuvres comportent la libération du côlon transverse jusqu’àl’angle colique droit avec éventuellement le sacrifice de sa vascularisation. La viabilité ducôlon doit être appréciée par la couleur rosée du tube digestif, l’existence d’une arcadebordante pulsatile et la présence d’un saignement artériel lors de la section d’une frangeépiploïque. En fonction du côlon restant plusieurs techniques peuvent être utilisées en pré-ou transmésentérique selon le procédé de Toupet [2] ou grâce au retournement du côlondroit selon celui de Deloyers [1,3]. Les techniques sont présentées en fonction de la lon-gueur du côlon restant : du passage à travers la première anse (côlon transverse conservé)jusqu’au procédé de Deloyers, lorsque le côlon transverse a été presque complètementsacrifié.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : richard.douard@cch.aphp.fr (R. Douard).

0021-7697/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jchir.2009.09.009

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Abaissement latéromésentériquegauche

’est l’abaissement du côlon transverse tel qu’il est pra-iqué habituellement, après libération de l’angle coliqueauche. La ligature de l’artère colica media peut permettree gagner de la longueur et d’abaisser le côlon à gauchee l’angle duodénojéjunal. Un test de clampage permet de’assurer de la viabilité du côlon abaissé.

Abaissement transmésentérique, parune fenêtre à travers la premièreanse mésentérique : fenêtre à traversle mésentère au niveau de lapremière anse jéjunale

orsque la descente du côlon transverse risque d’être sousension en latéromésentérique gauche, le passage à traversa première anse est le premier artifice utilisable. Il supposene transillumination pour passer en dedans des arcadesasculaires selon l’artifice de Toupet [2]. Il n’est habituel-ement pas nécessaire d’effectuer des sections vasculairesans le mésentère mais une section d’une ou deux arcadesst possible sans inconvénient de viabilité [2]. La premièrense n’est pas toujours utilisée, car ce qui guide le choix est’obtention d’un montage harmonieux et sans tension.

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3 Abaissement transmésentérique àtravers la première ansemésentérique : le montage

L’orifice ne doit pas stranguler l’arcade du côlon abaissé etla péritonisation doit éviter les incarcérations. Le passageen transmésentérique a pour but d’éviter le passage en pré-mésentérique qui nécessite une péritonisation rigoureuse etplus difficile.

4 Abaissement latéromésentériquedroit avec passage transmésentériqueà travers la dernière ansemésentérique : fenêtre à travers lemésentère au niveau de la dernièreanse iléale

C’est une variante du procédé précédent. Le passage àtravers la dernière anse mésentérique nécessite une tran-sillumination et ne comporte pas de section vasculaire dansle mésentère. En pratique le passage en transmésentériquedoit se faire là où la tension est la moins importante et ladisposition la plus harmonieuse, le recours à d’autres ansesque la dernière ou la première est possible.

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Abaissement latéromésentériquedroit avec passage transmésentériqueà travers la dernière ansemésentérique : le montage

’abaissement est transmésentérique. La péritonisation estigoureuse.

Abaissement latéromésentérique

droit

e procédé évite le passage en transmésentérique mais sup-ose une péritonisation rigoureuse.

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7 Retournement du côlon droit selon leprocédé de Deloyers : premier temps

Le procédé de Deloyers est nécessaire en cas de sacrificecomplet du côlon transverse. Dans un premier temps la vas-cularisation du côlon droit restant est sacrifiée à l’exceptionde l’artère iléocolique.

8 Retournement du côlon droit selon leprocédé de Deloyers : deuxièmetemps

Le deuxième temps comporte le retournement du côlonabaissé qui n’est plus irrigué que par l’artère iléocolique.

Le cæcum est alors situé sous le foie à la différence de tousles autres procédés d’abaissement.

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onclusion

e nombreux procédés ont été décrits pour abaisser le côlonn cas de colectomie gauche étendue au côlon transverse.ls supposent tous une bonne vascularisation du côlon et uneéritonisation rigoureuse. Le choix du procédé dépend dea longueur de côlon restant, des conditions locales comme’épaisseur des mésos et du mésentère. Ils visent à obte-ir un montage harmonieux et sans tension. Le but de’abaissement du côlon est de conserver le côlon droit eta valvule iléocolique afin d’obtenir un résultat fonction-el de meilleure qualité qu’après une colectomie totale.es passages transmésentériques ont pour but d’éviter leassage en prémésentérique dont la péritonisation est diffi-ile. L’artifice de Deloyers est l’artifice utilisable en dernierecours lorsque la longueur du côlon restant est la plusourte.

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emerciements

es auteurs remercient Céline Anquetil et Stéphanie Anto-iol pour leur aide au cours de la réalisation de ce travail.

éférences

1] Techniques de conservation sphinctérienne.Valleur P, editor.Chirurgie du tube digestif bas. Paris: Masson; 2005. p. 116—28.

2] Toupet A. Colectomies avec anastomoses transmésentériques.Mem Acad Chir 1963;89:628—30.

3] Deloyers L. Artifice de technique permettant d’assurer faci-lement la continuité colique et la conservation du sphincteraprès l’exérèse de l’hémicolon transverse gauche et de toutle côlon gauche (rectum éventuellement y compris). J Chir1958;75:147—55.