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Fisioterapia Neurofuncional

11/05/2005 - 21h44 - Atualizado em 09/08/2008 - 13h26

Luna Petermann - JUIZ DE FORA(MG) TAMANHO DA FONTE A- A+

A utilização da toxina botulínica do tipo A (BOTOX)RESUMO A toxina botulínica é uma proteína de origem biológica, comercializada e conhecidapelo nome de BOTOX, a qual tem mudado a vida de pacientes com distúrbios neurológicos e éagora considerada uma grande aliada no tratamento de reabilitação, embora seus benefíciosjá tenham sido comprovados há anos no campo da estética.

Ela vem sendo utilizada com muito sucesso no tratamento de pacientes com paralisia cerebral,traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, lesões medulares e outras patologias do sistemanervoso central, com o objetivo de amenizar o quadro de espasticidade (aumento do tônus)característico destas patologias e que constitui atualmente um dos maiores obstáculos para areabilitação neurológica. Portanto, com a utilização do BOTOX, a espasticidade é controlada e otratamento se torna mais eficaz, gerando resultados mais amplos os quais tornam os pacientes maisindependentes e socialmente ativos. Palavras chaves: Toxina botulínica, BOTOX, espasticidade,distúrbios neurológicos.

INTRODUÇÃO

A toxina botulínica do tipo A (BOTOX) foi estudada inicialmente por ser a causadora do chamadobotulismo, isto é, envenenamento através da bactéria gram negativa e anaeróbica Clostridiumbotulinium, onde a neurotoxina atinge a junção mioneural, gerando um quadro clínicocaracterizado por: diplopia, disfagia, miastenia e insuficiência respiratória, portanto, podendo serfatal (Blakiston, 1982). No entanto, isso acontece somente quando o indivíduo entra em contatocom uma alta dose da toxina. Ao longo dos anos, estudos demonstraram dados que comprovaramque o BOTOX podia ter uma ação terapêutica, quando aplicada em pequenas doses. O primeiro usodesta sustância de forma terapêutica foi feito nos anos 60 por Allan B. Scott, em testes emmacacos. E somente em 1980, os testes começaram a ser feitos em humanos, para o tratamento deestrabismo. Os resultados foram publicados no ano seguinte (Baiocato et al, 1999). Porém, foisomente em 1989 que ela foi registrada e seu uso foi aprovado a oftalmologistas, para o tratamentode espasmos involuntários da musculatura das pálpebras, estrabismo e distonias. Os médicosperceberam, então, que o BOTOX também tinha efeito sobre as linhas de expressão do rosto,diminuindo ou amenizando as marcas na face e evitando cirurgias plásticas. Os resultados obtidosforam bastante satisfatórios e bem difundidos, de forma que a utilização do BOTOX atingiu alta

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receptividade tanto pelos profissionais, quanto pelos clientes, o que fez dele uma das técnicasmais procuradas da atualidade, por aqueles que buscam uma aparência mais jovem (Allergan, 2003).E, mais atualmente, por volta de 1990, o estudo continuou em expansão e se voltou para outrasáreas, como a neurologia. Uma vez conhecidas as propriedades da toxina, desenvolveram-seestudos sobre o efeito dela sobre a espasticidade, que é uma situação clínica comum após lesãoencefálica ou da medula espinhal, a qual caracteriza-se pelo aumento do tônus muscular, aumentodos reflexos miotáticos, por movimento muscular flexor exagerado e espasmos muscularesdecorrentes de um estiramento muscular ou não (Greve et al, 2001). Foi através dos estudos deSnow et al. (1990), que utilizou BOTOX para tratar a espasticidade de pacientes com EscleroseMúltipla e Kronan el al. (1992) que utilizou em crianças com paralisia cerebral, que se concluiu quecom a toxina, podia-se inibir o mecanismo causador da espasticidade, além de obter uma paralisiareversível no músculo, que permitirá ao fisioterapeuta vencer essa barreira e atingir resultadosmais satisfatórios no processo de reabilitação dos pacientes com quadro neurológico espástico((Baiocato et al, 1999 e Stokes, 2000). Um ponto que ainda pode ser considerado uma desvantagemda utilização da toxina é o alto custo. Cada dose ainda tem um custo elevado, de forma que nemtodas as classe sociais têm acesso a essa forma de tratamento.

1. TOXINA BOTULÍNICA: Conhecida comercialmente e popularmente como BOTOX, a toxinabotulínica do tipo A é uma substância líquida, estéril e liofilizada, produzida pela bactéria chamadaClostridium botulinium (Blakiston, 1982). A neurotoxina é produzida pela bactéria em sete tiposdiferentes, os quais são designados pelas letras A, B, C, D, E, F e G. Sendo que a toxina A éconsiderada a mais potente (Baiocato et al, 1999). Uma vez no organismo humano, esta toxina vaiapresentar basicamente duas ações distintas, porém, que complementam. Ela vai ligar-se aosreceptores terminais encontrados nos nervos motores, gerando um bloqueio na conduçãoneuromuscular e; entra nos terminais nervosos onde inibe a liberação da acetilcolina. Dessa forma,quando injetada por via intramuscular, em doses terapêuticas, ela produz uma paralisia muscularlocalizada por denervação química temporária. A denervação química produz uma atrofia domúsculo mas, posteriormente, o músculo acaba desenvolvendo novos receptores extrajuncionaispara a acetilcolina e a debilidade que se instalara acaba se revertendo (Allergan, 2003). Valeressaltar que a ação da neurotoxina não atinge o Sistema Nervoso Central (SNC), ou seja, não hábloqueio da liberação da acetilcolina ou qualquer outro transmissor no SNC, visto que ela, emsituações normais, não ultrapassa a barreira hemato-encefálica (Baiocato et al, 1999).

2. ESPASTICIDADE: A espasticidade é uma condição clínica que pode ser definida como umaresistência ao estiramento passivo de um músculo ou de um grupo muscular (hipertonia). Ela édependente da velocidade e se apresenta por reflexos tendinosos exacerbados. Atingepredominantemente os chamados músculos antigravitacionais (flexores de membros superiores eextensores de membros inferiores), provando uma postura característica, de fácil identificação epode ser agravada por fatores externos. Sua importância clínica descreve, geralmente, lesões nosneurônios superiores, as quais são comuns em acidentes vasculares, traumatismos cranianos,traumatismos raquimedulares e inflamações da medula, como a esclerose múltipla (Stokes, 2000).Levando-se em consideração que um músculo espástico é um músculo hiperativo, é fácil perceberque isso provoca grande dificuldade de mobilização, por prejudicar os padrões de movimentosnormais (Sgrott, 2004) e, consequentemente, prejudica o trabalho realizado pelo fisioterapeuta,seja a mobilização passiva, ativa, ou ativa-assistida. De forma que isso traz uma série de limitaçõesao processo de reabilitação e na qualidade de vida do paciente (GREVE et al, 2001). Portanto, háanos vem sendo estudados métodos de diminuir ou amenizar a espasticidade, principalmente asmais severas. Dessa forma, tomou-se conhecimento dos benefícios do uso da toxina botulínica,cujo objetivo inicial era prevenir uma série de possíveis deformidades e proporcionar umrelaxamento da musculatura, capaz de oferecer novas opções e situações clínicas, as quaisoferecem ganhos importantes, antes impossíveis, proporcionado uma reabilitação mais abrangente(Sgrott, 2004).

3. MECANISMO DE AÇÃO DO BOTOX NA ESPASTICIDADE: Em uma unidade neuromuscular normal, umimpulso nervoso dá início à liberação de acetilcolina, que faz com que o músculo se contraia. Acontração muscular hiperativa (espasticidade), independentemente da causa subjacente, écaracterizada pela liberação excessiva de acetilcolina no entroncamento neuromuscular (Guyton,1988). O uso de BOTOX pode ser eficaz na redução desta atividade excessiva, pois ao ser aplicadapor injeção intramuscular no ventre do músculo, verificou-se rápida difusão para junçãoneuromuscular, interferindo na liberação da acetilcolina causando assim paralisia (Allergan, 2003). Aneurotoxina age seletivamente no final do nervo periférico colinérgico, inibindo a liberação deacetilcolina. Embora a toxina seja potente na junção neuromuscular, esta habilidade de inibir atransmissão colinérgica não é limitada ao final do nervo motor. A toxina também é capaz de inibir aliberação de transmissores pré e pós-ganglionares do final do nervo colinérgico do sistema nervosoautônomo (Allergan, 2003). O BOTOX provoca uma desnervação química reversível gerando umadegeneração axonal distal e uma ação prolongada, porém, transitória sobre o funcionamento daplaca motora. Deste modo, reduzindo a atividade muscular tônica ou fásica excessiva, levando a umaumento da motricidade ativa e passiva, permitindo um alongamento maior dos músculos injetados(Freund & Medix, 2002). Dessa forma, a aplicação da toxina resulta na inatividade do músculo poralguns meses. Os bloqueios nervosos podem diminuir a atividade muscular ou a dor, dando aopaciente a oportunidade de adquirir novamente os movimentos (Park, 1995 e Skeil & Barnes, 1994in: Stokes, 2000). 3.1. Aplicação e efeito: A aplicação é feita através do uso de agulhas finas na áreaa ser corrigida. Deve ser feita por um profissional médico treinado e experiente, no próprioconsultório, pois não há necessidade de anestesia. O paciente, normalmente, sente apenas a dorda picada da agulha, o que torna a aplicação acessível a todas as idades (Freund & Medix, 2002).Após a aplicação o paciente deve permanecer, no mínimo quatro horas, sem manipular os locais das

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aplicações. Deve evitar massagens e, principalmente, não deitar durante as quatro primeiras horas(Allergan, 2003). O efeito do BOTOX inicia-se 48 a 72 horas após a aplicação e tem efeito máximoem 1 a 4 semanas. A duração é em média de seis semanas a seis meses podendo aumentar comsucessivas aplicações. Porém, é possível que haja uma adaptação, quando utilizadoconstantemente, o que requer um bom entrosamento da equipe multidisciplinar que acompanha opaciente (Allergan, 2003 e Stokes, 2000). 3.2. Indicação: A indicação do BOTOX em pacientesneurológicos foi destacada, de forma generalizada, quando estiver presente a espasticidadelocalizada num músculo ou grupo muscular irresponsiva à farmacoterapia antiespástica tradicionalou à fisioterapia convencional. Nesta situação o enfraquecimento controlado é benéfico,proporcionando a diminuição da dor e/ou espasmo e aumentando a amplitude de movimento(Allergan, 2003). Além disso, é indicada em: espasmos distônicos, distonia cervical, distonia faríngea,distonia oromandibular, cãibra, blefaroespasmo, espasmo palpebral, bruxismo, cefaléia, torcicolo,gagueira, tiques, lesões esportivas, síndrome miofacial, tremor etc. (Baiocato et al, 1999). Aindicação no campo da estética é mais ampla, mas não é objetivo desse trabalho. 3.3. Complicaçõese contra-inidcações: Normalmente o BOTOX não apresenta complicações, porém, em situaçõesespeciais, pode ocorrer: edema, eritema, dor de cabeça, perda de força, gripe, alergia eformigamento na área aplicada (Baiocato et al, 1999). Como contra-indicações, Allergan (2003),assinala: infecções ou inflamações nos locais da aplicação, alergia a droga, gestantes ou lactentes,por falta de estudos a respeito .

4. A FISIOTERAPIA E A UTILIZAÇÃO DO BOTOX: Como mencionado, a espasticidade é umas dassituações clínicas que mais impõe dificuldades ao processo de reabilitação, visto que impede amobilização do músculo ou grupo muscular onde está instalada, consequentemente, afetando oposicionamento, a deambulação, a alimentação e a performance nas atividades da vida diária(AVD”s), o que, obviamente, interfere negativamente no restabelecimento do segmento. Portanto,ela sempre foi um obstáculo a ser vencido pelo fisioterapeuta e pelo próprio paciente. O BOTOXfoi uma das soluções encontradas pela ciência para auxiliar a terapia do paciente espástico. Ecomo sua eficiência tem sido comprovada ao longo dos anos e, principalmente, sem oferecerefeitos colaterais ao paciente, tornou-se uma arma importante na reabilitação e, como tal, deveser utilizada, de maneira adequada para melhorar a qualidade de vida do paciente (Stokes, 2000).No entanto, para que sua eficácia seja plena, é importante que haja uma boa interação entre aequipe multidisciplinar (EMD) que acompanha o paciente. Antes de realizar uma aplicação, omédico deve estar ciente de quais os músculos serão melhores aproveitados quando relaxados, Istoé, a aplicação deve ser feita com objetivos pré-estabelecidos em conjunto com o fisioterapeuta,que conhece as metas a serem atingidas com cada paciente. Por exemplo, o relaxamento dosmúsculos adutores do quadril em um paciente que apresenta MMII em padrão tesoura, comdificuldade para deambulação, pode gerar benefícios na adução, abdução, flexão e extensão,como mostra o estudo realizado por Sgrott (2004), em pacientes com paralisia cerebralquadriplégica. E o fisioterapeuta é o profissional qualificado para orientar o médico, visto queacompanhava o paciente antes da aplicação e continuará a acompanhar após a mesma, portanto,tem conhecimento das limitações e dos objetivos a serem alcançados. Desse modo, uma vezaplicado o BOTOX nos grupos musculares adequados e a musculatura que se encontrava espásticaagora assume a postura flácida (paralisia flácida), será permitida a livre movimentação ealongamento da mesma e também, a prevenção de deformidades, as quais são muito freqüentes empacientes espásticos (Greve et al. 2001) . 4.1. Objetivos da fisioterapia pós –aplicação da toxina: Osobjetivos a serem atingidos, obviamente, podem variar de paciente para paciente, pois cada caso éum caso. No entanto, de maneira generalizada, Stokes (2000), afirma que os objetivos são: *Aumentar a amplitude de movimento; * Melhorar a função ; * Promover o controle seletivo; *Promover o ganho de força, de coordenação e outros componentes do desempenho motor,indispensáveis ao processo de reabilitação .

CONCLUSÃO

Apesar das dúvidas advindas de a toxina botulínica ser responsável pela doença conhecida comobotulismo, quando administrada em doses altas, hoje sabe-se a importância dessa droga,principalmente, na reabilitação de pacientes neurológicos, além de sua ampla divulgação na áreaestética. O BOTOX, quando aplicado corretamente, de acordo com as necessidades previstas pelaequipe multidisciplinar, pode se tornar um grande aliado do fisioterapeuta, que através dele, atingesituações clínicas antes inviáveis devido ao grau de espasticidade (especialmente a localizada),visando relaxamento, evitando as contraturas e deformidades comuns e promovendo conquista denovas aquisições motoras. Por não ter contra-indicações explícitas ou efeitos colateraisinconvenientes, a utilização do BOTOX é, geralmente, agradável ao paciente, que sente somente afurada da agulha. No entanto, isso pode gerar o uso indiscriminado. Para que seus efeitos sejambenéficos, o uso deve ser controlado pelo médico e administrado da forma e no intervalo detempo adequado. O maior fator limitante do uso do BOTOX ainda é o preço das doses. Por serelevado, não é acessível a todas as classes sociais. No entanto, felizmente, já existe instituiçõespúblicas que oferecem o serviço, principalmente para crianças com seqüelas neurológicas, comoas comuns na paralisia cerebral.

*** Este artigo encontra-se publicado no site FisioWeb WGate - Referência em Fisioterapia naInternet - www.fisioweb.com.br

Fonte :http://www.wgate.com.br/fisioweb/variedades.asp

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