A utilização da toxina botulínica do tipo A (BOTOX)

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toxina botulnica uma protena de origem biolgica, comercializada e conhecida pelo nome de BOTOX, a qual tem mudado a vida de pacientes com distrbios neurolgicos e agora considerada uma grande aliada no tratamento de reabilitao, embora seus benefcios j tenham sido comprovados h anos no campo da esttica.

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    11/05/2005 - 21h44 - Atualizado em 09/08/2008 - 13h26Luna Petermann - JUIZ DE FORA(MG) TAMANHO DA FONTE A- A+

    A utilizao da toxina botulnica do tipo A (BOTOX)RESUMO A toxina botulnica uma protena de origem biolgica, comercializada e conhecidapelo nome de BOTOX, a qual tem mudado a vida de pacientes com distrbios neurolgicos e agora considerada uma grande aliada no tratamento de reabilitao, embora seus benefciosj tenham sido comprovados h anos no campo da esttica.

    Ela vem sendo utilizada com muito sucesso no tratamento de pacientes com paralisia cerebral,traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, leses medulares e outras patologias do sistemanervoso central, com o objetivo de amenizar o quadro de espasticidade (aumento do tnus)caracterstico destas patologias e que constitui atualmente um dos maiores obstculos para areabilitao neurolgica. Portanto, com a utilizao do BOTOX, a espasticidade controlada e otratamento se torna mais eficaz, gerando resultados mais amplos os quais tornam os pacientes maisindependentes e socialmente ativos. Palavras chaves: Toxina botulnica, BOTOX, espasticidade,distrbios neurolgicos.

    INTRODUO

    A toxina botulnica do tipo A (BOTOX) foi estudada inicialmente por ser a causadora do chamadobotulismo, isto , envenenamento atravs da bactria gram negativa e anaerbica Clostridiumbotulinium, onde a neurotoxina atinge a juno mioneural, gerando um quadro clnicocaracterizado por: diplopia, disfagia, miastenia e insuficincia respiratria, portanto, podendo serfatal (Blakiston, 1982). No entanto, isso acontece somente quando o indivduo entra em contatocom uma alta dose da toxina. Ao longo dos anos, estudos demonstraram dados que comprovaramque o BOTOX podia ter uma ao teraputica, quando aplicada em pequenas doses. O primeiro usodesta sustncia de forma teraputica foi feito nos anos 60 por Allan B. Scott, em testes emmacacos. E somente em 1980, os testes comearam a ser feitos em humanos, para o tratamento deestrabismo. Os resultados foram publicados no ano seguinte (Baiocato et al, 1999). Porm, foisomente em 1989 que ela foi registrada e seu uso foi aprovado a oftalmologistas, para o tratamentode espasmos involuntrios da musculatura das plpebras, estrabismo e distonias. Os mdicosperceberam, ento, que o BOTOX tambm tinha efeito sobre as linhas de expresso do rosto,diminuindo ou amenizando as marcas na face e evitando cirurgias plsticas. Os resultados obtidosforam bastante satisfatrios e bem difundidos, de forma que a utilizao do BOTOX atingiu alta

    Botox Training For MD's Hands On Plastic Surgeon Led Class Botox Juvederm Restylane - CMEs NationalLaserInstitute.com/BotoxCirugia Estetica Plastica Fiduciario su opinin. Nueva Jersey / Nueva York www.fallekplasticsurgery.comDr. Daniel B. Itikawa Odontologia Esttica e Restauradora Goinia / GO - (62) 3250.9480 www.drdaniel.com.br

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    receptividade tanto pelos profissionais, quanto pelos clientes, o que fez dele uma das tcnicasmais procuradas da atualidade, por aqueles que buscam uma aparncia mais jovem (Allergan, 2003).E, mais atualmente, por volta de 1990, o estudo continuou em expanso e se voltou para outrasreas, como a neurologia. Uma vez conhecidas as propriedades da toxina, desenvolveram-seestudos sobre o efeito dela sobre a espasticidade, que uma situao clnica comum aps lesoenceflica ou da medula espinhal, a qual caracteriza-se pelo aumento do tnus muscular, aumentodos reflexos miotticos, por movimento muscular flexor exagerado e espasmos muscularesdecorrentes de um estiramento muscular ou no (Greve et al, 2001). Foi atravs dos estudos deSnow et al. (1990), que utilizou BOTOX para tratar a espasticidade de pacientes com EscleroseMltipla e Kronan el al. (1992) que utilizou em crianas com paralisia cerebral, que se concluiu quecom a toxina, podia-se inibir o mecanismo causador da espasticidade, alm de obter uma paralisiareversvel no msculo, que permitir ao fisioterapeuta vencer essa barreira e atingir resultadosmais satisfatrios no processo de reabilitao dos pacientes com quadro neurolgico espstico((Baiocato et al, 1999 e Stokes, 2000). Um ponto que ainda pode ser considerado uma desvantagemda utilizao da toxina o alto custo. Cada dose ainda tem um custo elevado, de forma que nemtodas as classe sociais tm acesso a essa forma de tratamento.

    1. TOXINA BOTULNICA: Conhecida comercialmente e popularmente como BOTOX, a toxinabotulnica do tipo A uma substncia lquida, estril e liofilizada, produzida pela bactria chamadaClostridium botulinium (Blakiston, 1982). A neurotoxina produzida pela bactria em sete tiposdiferentes, os quais so designados pelas letras A, B, C, D, E, F e G. Sendo que a toxina A considerada a mais potente (Baiocato et al, 1999). Uma vez no organismo humano, esta toxina vaiapresentar basicamente duas aes distintas, porm, que complementam. Ela vai ligar-se aosreceptores terminais encontrados nos nervos motores, gerando um bloqueio na conduoneuromuscular e; entra nos terminais nervosos onde inibe a liberao da acetilcolina. Dessa forma,quando injetada por via intramuscular, em doses teraputicas, ela produz uma paralisia muscularlocalizada por denervao qumica temporria. A denervao qumica produz uma atrofia domsculo mas, posteriormente, o msculo acaba desenvolvendo novos receptores extrajuncionaispara a acetilcolina e a debilidade que se instalara acaba se revertendo (Allergan, 2003). Valeressaltar que a ao da neurotoxina no atinge o Sistema Nervoso Central (SNC), ou seja, no hbloqueio da liberao da acetilcolina ou qualquer outro transmissor no SNC, visto que ela, emsituaes normais, no ultrapassa a barreira hemato-enceflica (Baiocato et al, 1999).

    2. ESPASTICIDADE: A espasticidade uma condio clnica que pode ser definida como umaresistncia ao estiramento passivo de um msculo ou de um grupo muscular (hipertonia). Ela dependente da velocidade e se apresenta por reflexos tendinosos exacerbados. Atingepredominantemente os chamados msculos antigravitacionais (flexores de membros superiores eextensores de membros inferiores), provando uma postura caracterstica, de fcil identificao epode ser agravada por fatores externos. Sua importncia clnica descreve, geralmente, leses nosneurnios superiores, as quais so comuns em acidentes vasculares, traumatismos cranianos,traumatismos raquimedulares e inflamaes da medula, como a esclerose mltipla (Stokes, 2000).Levando-se em considerao que um msculo espstico um msculo hiperativo, fcil perceberque isso provoca grande dificuldade de mobilizao, por prejudicar os padres de movimentosnormais (Sgrott, 2004) e, consequentemente, prejudica o trabalho realizado pelo fisioterapeuta,seja a mobilizao passiva, ativa, ou ativa-assistida. De forma que isso traz uma srie de limitaesao processo de reabilitao e na qualidade de vida do paciente (GREVE et al, 2001). Portanto, hanos vem sendo estudados mtodos de diminuir ou amenizar a espasticidade, principalmente asmais severas. Dessa forma, tomou-se conhecimento dos benefcios do uso da toxina botulnica,cujo objetivo inicial era prevenir uma srie de possveis deformidades e proporcionar umrelaxamento da musculatura, capaz de oferecer novas opes e situaes clnicas, as quaisoferecem ganhos importantes, antes impossveis, proporcionado uma reabilitao mais abrangente(Sgrott, 2004).

    3. MECANISMO DE AO DO BOTOX NA ESPASTICIDADE: Em uma unidade neuromuscular normal, umimpulso nervoso d incio liberao de acetilcolina, que faz com que o msculo se contraia. Acontrao muscular hiperativa (espasticidade), independentemente da causa subjacente, caracterizada pela liberao excessiva de acetilcolina no entroncamento neuromuscular (Guyton,1988). O uso de BOTOX pode ser eficaz na reduo desta atividade excessiva, pois ao ser aplicadapor injeo intramuscular no ventre do msculo, verificou-se rpida difuso para junoneuromuscular, interferindo na liberao da acetilcolina causando assim paralisia (Allergan, 2003). Aneurotoxina age seletivamente no final do nervo perifrico colinrgico, inibindo a liberao deacetilcolina. Embora a toxina seja potente na juno neuromuscular, esta habilidade de inibir atransmisso colinrgica no limitada ao final do nervo motor. A toxina tambm capaz de inibir aliberao de transmissores pr e ps-ganglionares do final do nervo colinrgico do sistema nervosoautnomo (Allergan, 2003). O BOTOX provoca uma desnervao qumica reversvel gerando umadegenerao axonal distal e uma ao prolongada, porm, transitria sobre o funcionamento daplaca motora. Deste modo, reduzindo a atividade muscular tnica ou fsica excessiva, levando a umaumento da motricidade ativa e passiva, permitindo um alongamento maior dos msculos injetados(Freund & Medix, 2002). Dessa forma, a aplicao da toxina resulta na inatividade do msculo poralguns meses. Os bloqueios nervosos podem diminuir a atividade muscular ou a dor, dando aopaciente a oportunidade de adquirir novamente os movimentos (Park, 1995 e Skeil & Barnes, 1994in: Stokes, 2000). 3.1. Aplicao e efeito: A aplicao feita atravs do uso de agulhas finas na reaa ser corrigida. Deve ser feita por um profissional mdico treinado e experiente, no prprioconsultrio, pois no h necessidade de anestesia. O paciente, normalmente, sente apenas a dorda picada da agulha, o que torna a aplicao acessvel a todas as idades (Freund & Medix, 2002).Aps a aplicao o paciente deve permanecer, no mnimo quatro horas, sem manipular os locais das

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  • aplicaes. Deve evitar massagens e, principalmente, no deitar durante as quatro primeiras horas(Allergan, 2003). O efeito do BOTOX inicia-se 48 a 72 horas aps a aplicao e tem efeito mximoem 1 a 4 semanas. A durao em mdia de seis semanas a seis meses podendo aumentar comsucessivas aplicaes. Porm, possvel que haja uma adaptao, quando utilizadoconstantemente, o que requer um bom entrosamento da equipe multidisciplinar que acompanha opaciente (Allergan, 2003 e Stokes, 2000). 3.2. Indicao: A indicao do BOTOX em pacientesneurolgicos foi destacada, de forma generalizada, quando estiver presente a espasticidadelocalizada num msculo ou grupo muscular irresponsiva farmacoterapia antiespstica tradicionalou fisioterapia convencional. Nesta situao o enfraquecimento controlado benfico,proporcionando a diminuio da dor e/ou espasmo e aumentando a amplitude de movimento(Allergan, 2003). Alm disso, indicada em: espasmos distnicos, distonia cervical, distonia farngea,distonia oromandibular, cibra, blefaroespasmo, espasmo palpebral, bruxismo, cefalia, torcicolo,gagueira, tiques, leses esportivas, sndrome miofacial, tremor etc. (Baiocato et al, 1999). Aindicao no campo da esttica mais ampla, mas no objetivo desse trabalho. 3.3. Complicaese contra-inidcaes: Normalmente o BOTOX no apresenta complicaes, porm, em situaesespeciais, pode ocorrer: edema, eritema, dor de cabea, perda de fora, gripe, alergia eformigamento na rea aplicada (Baiocato et al, 1999). Como contra-indicaes, Allergan (2003),assinala: infeces ou inflamaes nos locais da aplicao, alergia a droga, gestantes ou lactentes,por falta de estudos a respeito .

    4. A FISIOTERAPIA E A UTILIZAO DO BOTOX: Como mencionado, a espasticidade umas dassituaes clnicas que mais impe dificuldades ao processo de reabilitao, visto que impede amobilizao do msculo ou grupo muscular onde est instalada, consequentemente, afetando oposicionamento, a deambulao, a alimentao e a performance nas atividades da vida diria(AVDs), o que, obviamente, interfere negativamente no restabelecimento do segmento. Portanto,ela sempre foi um obstculo a ser vencido pelo fisioterapeuta e pelo prprio paciente. O BOTOXfoi uma das solues encontradas pela cincia para auxiliar a terapia do paciente espstico. Ecomo sua eficincia tem sido comprovada ao longo dos anos e, principalmente, sem oferecerefeitos colaterais ao paciente, tornou-se uma arma importante na reabilitao e, como tal, deveser utilizada, de maneira adequada para melhorar a qualidade de vida do paciente (Stokes, 2000).No entanto, para que sua eficcia seja plena, importante que haja uma boa interao entre aequipe multidisciplinar (EMD) que acompanha o paciente. Antes de realizar uma aplicao, omdico deve estar ciente de quais os msculos sero melhores aproveitados quando relaxados, Isto, a aplicao deve ser feita com objetivos pr-estabelecidos em conjunto com o fisioterapeuta,que conhece as metas a serem atingidas com cada paciente. Por exemplo, o relaxamento dosmsculos adutores do quadril em um paciente que apresenta MMII em padro tesoura, comdificuldade para deambulao, pode gerar benefcios na aduo, abduo, flexo e extenso,como mostra o estudo realizado por Sgrott (2004), em pacientes com paralisia cerebralquadriplgica. E o fisioterapeuta o profissional qualificado para orientar o mdico, visto queacompanhava o paciente antes da aplicao e continuar a acompanhar aps a mesma, portanto,tem conhecimento das limitaes e dos objetivos a serem alcanados. Desse modo, uma vezaplicado o BOTOX nos grupos musculares adequados e a musculatura que se encontrava espsticaagora assume a postura flcida (paralisia flcida), ser permitida a livre movimentao ealongamento da mesma e tambm, a preveno de deformidades, as quais so muito freqentes empacientes espsticos (Greve et al. 2001) . 4.1. Objetivos da fisioterapia ps aplicao da toxina: Osobjetivos a serem atingidos, obviamente, podem variar de paciente para paciente, pois cada caso um caso. No entanto, de maneira generalizada, Stokes (2000), afirma que os objetivos so: *Aumentar a amplitude de movimento; * Melhorar a funo ; * Promover o controle seletivo; *Promover o ganho de fora, de coordenao e outros componentes do desempenho motor,indispensveis ao processo de reabilitao .

    CONCLUSO

    Apesar das dvidas advindas de a toxina botulnica ser responsvel pela doena conhecida comobotulismo, quando administrada em doses altas, hoje sabe-se a importncia dessa drog...

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