A propósito de un caso…

Francisco FanjulServicio de Medicina Interna

DATOS DEL PACIENTE

Varón de 48 años que acude a urgencias por presentar debilidad progresiva, empeoramiento de la disnea habitual hasta esfuerzos moderados y mal control de cifras tensionales.

Antecedentes personales:- Fumador activo, hipertenso, diabético y obeso.

- Estudiado tres meses antes en el servicio de Cardiología por disnea a grandes esfuerzos

Tratamiento habitual: Amlodipino, Atenolol, AAS, Metformina

DATOS DEL PACIENTE

Exploración clínica:

Tª 36.5ºC, TA 148/97 mmHg, FC 55 lpm, SatO2 97% (fio2 0.21), FR 17 rpm

Consciente, eupneico, normocoloreado y normohidratado. Discreta ingurgitación yugularACR: Tonos cardiacos rítmicos sin soplos evidentes, buena ventilación bilateral con MVC, sin ruidos sobreañadidos.ABD: Globuloso, blando y depresible, indoloro a la palpación, sin masas ni megalias, sin semiología de ascitis ni reflujo hepatoyugular.NRL: No se objetivan focalidades agudas ni motoras ni cognitivas.EXT: Mínimos edemas maleolares sin fóvea, pulsos periféricos presentes y simétricos.

DATOS DEL PACIENTEPruebas complementarias:

ECG: Ritmo sinusal con FC 52 lpm, imagen de isquemia subepicárdica inferior con onda Q septal y trastornos de la repolarización en cara lateral (sugestivo de isquemia antigua, sin cambios respecto a previos)

Analítica de urgencias: K 2,5 meq/l, Na 143 meq/l, Cr 0.72 mg/dl. Hemograma, coagulación y resto de bioquímica dentro de la normalidad.

Radiografía de tórax: No se aprecia cardiomegalia, ni derrames pleurales ni condensaciones en el parénquima pulmonar

Juicio clínico:

Hipopotasemia sintomáticaSospecha hipertensión secundaria.

Diagnóstico diferencial:Se realiza un diagnóstico diferencial entre las siguientes etiologías:

•HTA renovascular•Feocromocitoma,•Hiperaldosteronismo•Síndrome de Cushing •Hipertiroidismo.

Diagnóstico diferencialEn nuestro caso en concreto, parecen poco probables el hipertiroidismo, la estenosis de arterias renales y el feocromocitoma, así que solicitamos determinaciones analíticas para completar estudio con los siguientes resultados

– Renina: 0.3 ng/ml/h, – Aldosterona 496 pg/ml, – Cociente AAR: 165.3– Cortisol y ACTH basales: Normales– Metanefrinas: normales

Enfermedad Cortisol Aldosterona Renina

Hiperaldosteronismo

primarioN

Hiperaldosteronismo

secundarioN

S.CushingN o

Ins.Adrenal

Evolución de nuestro paciente:

1. Se inicia tratamiento con espironolactona con progresiva desaparición de la sintomatología y buen control tensional.

2. Se solicita estudio de imagen por TAC en el que se observa una lesión nodular de 3,6 cm en glándula suprarrenal izquierda, hipodensa (-18uH)

3. Se programa resección del adenoma por vía laparoscópica con buen resultado final.

4. Actualmente, nuestro paciente presenta buen control tensional y está asintomático. En controles posteriores, Renina 2.1 ng/ml/h - Aldosterona 177 pg/ml – Cociente: 8.43

Relevancia clínica

Entre un 5 y un 13% de los pacientes hipertensos presentan un cierto grado de hiperaldosteronismo, la mayoría de los cuales cursan con niveles plasmáticos de potasio normales.

Este subgrupo de pacientes presentan una peor respuesta a tratamientos antihipertensivos convencionales. Sin embargo, se benefician del tratamiento precoz con espironolactona y con dosis superiores a la s habituales de IECAs (1)

Además, presentan mayor incidencia de eventos cardiovasculares (RR: 3,79 para cardiopatía isquémica), mayor afectación renal y más prevalencia de síndrome metabólico (2)

Los pacientes no hipertensos con niveles elevados de aldosterona, presentan un mayor riesgo relativo de desarrollar hipertensión

El ratio aldosterona plasmática – actividad de renina plasmástica nos permite identificar pacientes con hiperaldosteronismo, incluso a pesar de estar en tratamiento antihipertensivo. (3) (4)

Relevancia clínica

Conclusiones:

Determinaciones tempranas de aldosterona, renina y su ratio nos permiten:

1.Identificar pacientes de riesgo cardiovascular aumentado

2.Iniciar tratamientos antihipertensivos más eficaes

3.Seleccionar pacientes candidatos a estudio de imagen para detectar adenomas funcionantes resecables.

Bibliografía:

1) Hood SJ, Taylor KP, Ashby MJ, Brown MJ. The spironolactone, amiloride, losartan, and thiazide (SALT) double-blind crossover trial in patients with low-renin hypertension and elevated aldosterone-renin ratio. Circulation. 2007 Jul 17;116(3):268-75. Epub 2007 Jul 2

2) Milliez P, Girerd X, Plouin PF, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 2005;45:1243-8.

3) Gallay, B.J., Ahmad, S., Xu, L., Toivola, B. & Davidson, R.C. (2001) Screening for primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renin ratio. American Journal of Kidney Diseases, 37, 699–705.

4) Shinichiro Niizuma, Hajime Nakahama, Kei Kamide, Kazuki Fukuchi, Yoshitaka Iwanaga, Hiroto Nakata et al. The Cutoff Value of Aldosterone-to-Renin Ratio for the Diagnosis of Primary Aldosteronism in Patients Taking Antihypertensive Medicine. Clinical and Experimental Hypertension 2008, Vol. 30, No. 7, Pages 640-647

5) William F. Young. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clinical Endocrinology Volume 66 Issue 5, Pages 607 – 618

6) Stowasser M, Gordon RD, Gunasekera TG, Cowley DC, Ward G, Archibald C, Smithers BM. High rate of detection of primary aldosteronism, including surgically treatable forms, after 'non-selective' screening of hypertensive patients. J Hypertens. 2003 Nov;21(11):2149-57.