P R A T I Q U E D U S O I N

Médecine palliative

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N° 4 – Septembre 2006

Med Pal 2006; 5: 198-200

© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

À propos d’un cas de sarcome rétropéritonéal

Sidonie Nahum (photo), Service de Gériatrie, Hôpital Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux.

Pierre Jaecker, Service de Gériatrie, Centre Hospitalier, Puteaux.

Jacqueline Cronier, Service de Radiologie, Centre Hospitalier, Puteaux.

Summary

About one case of retroperitoneal sarcoma

We propose the iconography of a 87-year-old-woman, with ret-roperitoneal sarcoma at ounce voluminous and inoperable, for which simple watch was decided by the oncologists. The inau-gurate symptoms were a visible, palpable and painless tumefac-tion, then painful symptoms progressively appeared with increase of tumoral volume by locoregional compression and cutaneous fistula with abundant and nauseating exsudations. The palliative care was made of symptomatic treatment for comfort and quality of life with analgesics and use of new generation absorbent dressing, associated with multidisciplinary management.

Key-words:

retroperitoneal sarcoma, fistula, elderly.

Résumé

Nous vous proposons l’iconographie d’une patiente de 87 ans, atteinte d’un sarcome rétropéritonéal d’emblée très volumineux et inextirpable, pour lequel une simple surveillance médicale avait été décidée par les oncologues. Les signes cliniques inau-guraux se résumaient à une tuméfaction visible, palpable et in-dolore, puis des symptômes douloureux étaient progressivement apparus avec l’augmentation du volume tumoral par compres-sion locorégionale, ainsi qu’une double fistulisation cutanée avec des exsudats abondants et nauséabonds. La prise en charge palliative a reposé sur des traitements à visée symptomatique privilégiant confort et qualité de vie avec adaptation du trai-tement antalgique par titration morphinique et utilisation de pansements de nouvelle génération absorbant les odeurs et les exsudats, associés à une prise en charge pluridisciplinaire.

Mots clés :

sarcome rétroperitonéal, fistule, patient âgé.

M

adame P., âgée de 87 ans, est atteinte d’un sarcomerétropéritonéal depuis septembre 2001, découvert devantune simple gêne abdominale à type de pesanteur. La tumeur,d’emblée très volumineuse, est inextirpable et devant unesymptomatologie pauvre, une simple surveillance médi-cale est décidée en staff pluridisciplinaire.

Après une stabilité clinique durant plus de deux ans,des complications et une dégradation de l’état général sontapparues durant la dernière année :

– mars 2004. Abcès intra-abdominal sur la tumeurfistulisée dans la fesse droite, drainé chirurgicalement aveccouverture antibiotique ;

– avril 2004. Nouvelle collection, changement dusystème de drainage avec pose d’un redon d’aspiration

changé quotidiennement puis nouveau parage de l’abcèsfin avril et méchage quotidien de la plaie ;

– octobre 2004. Altération progressive de l’état généralavec anorexie, amaigrissement, et douleur au niveau duflanc droit, nécessitant la prescription d’antalgiques de pal-lier III, progression de la masse avec fistulisation cutanée :deux orifices de fistules (fosse iliaque droite et fosselombaire droite) propres, avec soins locaux quotidiensd’irrigation au sérum physiologique et à la Bétadine ;

– janvier 2005. Progression de la masse rétro-périto-néale envahissant le muscle psoas iliaque et s’étendant depart et d’autre de l’aile iliaque droite, condensation os-seuse au contact de la masse au scanner abdominopelvien,dénutrition protidique sévère (Albumine 19 g/l, Préalbu-mine 0,07 g/l), et écoulement mucopurulent au niveau desfistules ;

– février 2005. Adressée dans le service pour prise encharge palliative, avec pour objectif premier le maintiend’une qualité de vie et d’un confort de vie : adaptation

Nahum S, Jaecker P, Cronier J. À propos d’un cas de sarcome rétropéritonéal.

Med Pal 2006; 5: 198-200.

Adresse pour la correspondance :

Sidonie Nahum, Service de Gériatrie 2, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris –

Hôpital Corentin-Celton, 4, parvis Corentin-Celton, BP 66, 92130 Issy-les-Moulineaux.

e-mail : sidonie.nahum@ccl.ap-hp.fr

La localisation rétropéritonéale d’un sarcome pose des difficultés diagnosti-ques et thérapeutiques. Le cas rapporté ci-dessous l’illustre bien.La rédaction vous invite à nous adresser vos « cas cliniques » exceptionnelsou rares pour ouvrir la discussion et partager nos expériences.Véronique Blanchet

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Sidonie Nahum, Pierre Jaecker, Jacqueline Cronier

des pansements pour contrôler les odeurs et les exsudats(drainage quotidien avec Metronidazole

®

, puis AquacelAg

®

en pansement primaire et Cellosorb

®

en pansementsecondaire), contrôle du syndrome douloureux par titra-tion morphinique avec de la morphine à libération immé-diate (Actiskenan 5 mg

®

) pour trouver la dose minimaleefficace sans effets secondaires gênants pour la patiente.Ainsi, un Patch Durogesic 75

µ

g/h

®

à changer toutes les72 heures associé, si douleurs intercurrentes, à des entre-doses d’Actiskenan 30 mg

®

ont permis d’obtenir une an-talgie satisfaisante ;

– avril 2005. Le scanner abdominopelvien

(figures 1et 2)

réalisé devant des exsudats de plus en plus abon-dants montre une progression de la masse avec collectionde la fosse iliaque droite et de volumineuses adénopathiesen dedans des vaisseaux iliaques externe gauche et laté-rovésical gauche. Devant des brûlures mictionnelles avecurines purulentes et un écoulement liquidien citrin au ni-veau de la fistule iliaque droite, s’est posée la questiond’une communication avec l’arbre urinaire, l’examen bac-tériologique de l’écoulement montrant en effet le mêmegerme E. coli que celui de l’ECBU. Une fistulographie

(figures 3 et 4)

est alors réalisée. Avant opacification, unesonde est introduite dans le trajet fistuleux au niveaude la fosse iliaque droite et une quantité importante de

liquide sérosanglant est aspirée. Dans un premier temps,l’injection de Telebrix

®

a opacifié facilement une volumi-neuse poche au niveau du muscle iliaque communiquantavec une fistule postérieure sacrée. Dans un deuxièmetemps, l’opacification de la vessie montre une vessie di-verticulaire, sans communication avec la masse iliaquedroite mais avec un probable trajet fistuleux au niveaude la corne vésicale gauche. Cet examen a permis demettre en évidence plusieurs fistules et d’éliminer unecommunication de la tumeur avec l’arbre urinaire (rein,uretère ou vessie).

Le sarcome des parties molles est une tumeur malignerare développée à partir du tissu conjonctif commun. Sontraitement repose essentiellement sur l’exérèse complète dela tumeur, ce qui n’est pas toujours réalisable dans le casde tumeurs volumineuses d’emblée et

a fortiori

de locali-sation rétropéritonéale, comme dans le cas de cette patiente[1]. Il n’est pas démontré dans de telles localisations qu’uneradiothérapie externe permette d’améliorer la survie ou lecontrôle local. La chimiothérapie effectuée en situationnéoadjuvante pour des tumeurs initialement inextirpablespeut permettre dans certains cas de réduire la taille de latumeur et de réaliser son exérèse dans un second temps,mais doit être exclusivement proposée dans le cadre d’es-sais thérapeutiques pour l’instant [2]. Restent à ne pas

Figure 1. Scanner abdominopelvien.Rein droit aux cavités excrétrices très dilatées avec double sonde JJ et petit rein gauche.Figure 1. Abdominopelvic scan.

Right kidney with very dilated cavities and a double JJ catheter. Small

left kidney.

Figure 2. Scanner abdominopelvien.Importante masse tumorale de la fosse iliaque droite et infiltration des muscles fessiers, avec bulles d’air dans les deux parties, s’expliquant par une fistule communicante que va confirmer la fistulographie.Figure 2. Abdominopelvic scan.

Major tumor mass in the right iliac fossa with infiltration of the gluteal

muscles. Air bubbles in both parts explained by a communicating

fistula which was confirmed by fistulography.

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négliger, autant que possible, les traitements à visée pure-ment symptomatique privilégiant confort et qualité de vie,associés à une prise en charge pluridisciplinaire [3].

Références

1. Fizazi K, Cojean I, Le Cesne A

et al.

Sarcomes des tissusmous : revue générale. Bull Cancer 1994 ; 81 : 835-52.

2. Bonvalot S, Vanel D, Terrier P, Robert C, Le Cesne A, LePéchoux C. Traitement des récidives des sarcomes rétro-péritonéaux. Bull Cancer 2004 ; 91 : 845-52.

3. Uwer L, Rios M, Bey P

et al.

Comment améliorer la prise encharge initiale des patients adultes atteints de tumeurs desos et parties molles : expérience d’un comité de concertationpluridisciplinaire du réseau Oncolor, avant la diffusion desréférentiels régionaux. Bull Cancer 2003 ; 90 : 269-77.

Figure 3. Fistulographie.Fuite de produit de contraste avec deux trajets fistuleux et présence de produit de contraste dans le pansement sacré.Figure 3. Fistulography.

Contrast product shows two fistula paths and reaches the sacral

dressing.

Figure 4. Fistulographie.Vessie diverticulaire avec probable trajet fistuleux au niveau de la corne vésicale gauche.Figure 4. Fistulography.

Bladder diverticulae and probable fistula in the left horn of the bladder.