AANGEZICHTSPIJN IN HET KNO-GEBIEDAANGEZICHTSPIJN IN HET KNO-GEBIED

Dienst KNO Genk/ZMK Lemmens Winde 24 april 2014

Dienst KNO Genk/ZMK Lemmens Winde 24 april 2014

ROL KNO-arts BIJ AANGEZICHTSPIJN?ROL KNO-arts BIJ AANGEZICHTSPIJN?• Veel KNO afwijkingen oorzaak van

pijn in het aangezicht• Patiënten met aangezichtspijnen

denken vaak zelf aan een KNO probleem.– hoofdpijn = sinusitis– oorpijn = otitis

• Indien pijn als solitaire klacht vaak foute diagnose

• Veel KNO afwijkingen oorzaak van pijn in het aangezicht

• Patiënten met aangezichtspijnen denken vaak zelf aan een KNO probleem.– hoofdpijn = sinusitis– oorpijn = otitis

• Indien pijn als solitaire klacht vaak foute diagnose

OVERZICHTOVERZICHT

• OOR– Primaire otalgie– Secundaire otalgie

• NEUS– Sinusitis

• Acuut• Chronisch• Criteria• Behandeling EPOS 2012

– Mucosaal contactpunt hoofdpijn• Criteria

• OOR– Primaire otalgie– Secundaire otalgie

• NEUS– Sinusitis

• Acuut• Chronisch• Criteria• Behandeling EPOS 2012

– Mucosaal contactpunt hoofdpijn• Criteria

OOROOR

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Auriculaire cellulitisAuriculaire cellulitis• Infectie

• strepto/staphylo

• Diffuse en acute infectie cutis en subcutis

• Zonder necrose / ettering• Gans de oorschelp incl.

oorlel • R/ AB (oxacillin of

cefazolin)

• Infectie • strepto/staphylo

• Diffuse en acute infectie cutis en subcutis

• Zonder necrose / ettering• Gans de oorschelp incl.

oorlel • R/ AB (oxacillin of

cefazolin)

Relapsing polychondritisRelapsing polychondritis• Autoimmuun inflammatie• Progressieve destructie

kraakbeen H&N– Oor. Oorlel doet NIET mee– Verder ook:

• Neus• Larynx/trachea/bronchus• Ogen• Cardiovasculair• Gewrichten• Midden en binnenoor

• R/ aspirine, NSAID’s, CS of immuunsuppressiva

• Autoimmuun inflammatie• Progressieve destructie

kraakbeen H&N– Oor. Oorlel doet NIET mee– Verder ook:

• Neus• Larynx/trachea/bronchus• Ogen• Cardiovasculair• Gewrichten• Midden en binnenoor

• R/ aspirine, NSAID’s, CS of immuunsuppressiva

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Furunkel externe gehoorgangFurunkel externe gehoorgang

• Infectie – S. aureus

• Acute pijnlijke nodulus• Evolutie naar pustula

met centrale necrose en vrijkomen bloederig en purulent vocht

• R/ drainage, AB oxacilline of cefazolin

• Infectie – S. aureus

• Acute pijnlijke nodulus• Evolutie naar pustula

met centrale necrose en vrijkomen bloederig en purulent vocht

• R/ drainage, AB oxacilline of cefazolin

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Acute otitis externaAcute otitis externa• Infectie

– Ps. Auruginosa

– E. coli

– S. aureus

– zz fungus

• Infectie huid• Predispositie:

– vocht in gehoorgang

– letsel dmv oorstokjes

• R/ oordruppels (AB en CS), zuurstofwater

• Infectie – Ps. Auruginosa

– E. coli

– S. aureus

– zz fungus

• Infectie huid• Predispositie:

– vocht in gehoorgang

– letsel dmv oorstokjes

• R/ oordruppels (AB en CS), zuurstofwater

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Necrotizerende otitis externaNecrotizerende otitis externa

• Infectie – Ps. Auruginosa

• Evolutie naar osteomyelitis via fissura van Santorini

• Ouderen DM en immuunsupressie

• ! N VII, granulatieweefsel• R/ Ciproxine 6w, soms

chirurgie

• Infectie – Ps. Auruginosa

• Evolutie naar osteomyelitis via fissura van Santorini

• Ouderen DM en immuunsupressie

• ! N VII, granulatieweefsel• R/ Ciproxine 6w, soms

chirurgie

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Ramsay hunt syndroom Herpes Zoster OticusRamsay hunt syndroom Herpes Zoster Oticus

• Infectie– Varicella Zoster virus

• Infectie van g. geniculatum• Uitbreiding naar

– n. VII– n. vestibulocochlearis

• Blaasjes oorschelp, n. VII paralyse, oorpijn +++, tinnitus en vertigo.

• R/ CS en acyclovir, ! permanente schade

• Infectie– Varicella Zoster virus

• Infectie van g. geniculatum• Uitbreiding naar

– n. VII– n. vestibulocochlearis

• Blaasjes oorschelp, n. VII paralyse, oorpijn +++, tinnitus en vertigo.

• R/ CS en acyclovir, ! permanente schade

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Acute otitis mediaAcute otitis media• Infectie

– S. pneumoniae– H. influenzae, – Moraxella catarhalis 95%

• 3 m. – 3 j.• BLW-infectie• Oorpijn, gehoorverlies, druk,

koorts, oorloop pus of bloederig vocht

• R/ pijnstillers, AB, decongestivum, oordruppels analgetica

• Infectie– S. pneumoniae– H. influenzae, – Moraxella catarhalis 95%

• 3 m. – 3 j.• BLW-infectie• Oorpijn, gehoorverlies, druk,

koorts, oorloop pus of bloederig vocht

• R/ pijnstillers, AB, decongestivum, oordruppels analgetica

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Myringitis bullosaMyringitis bullosa• Infectie

– Viraal– Bacterieel

• M. pneumoniae

• S. pneumoniae

• Vesikels op trommelvlies met sereus of bloederig vocht

• Felle pijn met plots begin, soms vooraf BLW-infectie

• Infectie– Viraal– Bacterieel

• M. pneumoniae

• S. pneumoniae

• Vesikels op trommelvlies met sereus of bloederig vocht

• Felle pijn met plots begin, soms vooraf BLW-infectie

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Dysfunctie buis van EustachiusDysfunctie buis van Eustachius

• Vaak met BLW-infectie• Vooral kinderen

(korter/vlakker)• Ook igv PND of allergie• Vol gevoel/pijn,

gehoorverlies• Vasoconstrictie neus

• Vaak met BLW-infectie• Vooral kinderen

(korter/vlakker)• Ook igv PND of allergie• Vol gevoel/pijn,

gehoorverlies• Vasoconstrictie neus

Primaire otalgiePrimaire otalgie

BarotraumaBarotrauma• Plotse ↑ omgevingsdruk igv

tubadysfunctie met negatieve druk in middenoor– daling vliegtuig, duiken, HBO, rijden

in de bergen

• Retractie en transudatie van bloed van de BV

• Risico op perforatie– ! Perforatie ovale of ronde venster

met risico perceptief gehoorverlies en vertigo

• R/ vasoconstrictie neus

• Plotse ↑ omgevingsdruk igv tubadysfunctie met negatieve druk in middenoor– daling vliegtuig, duiken, HBO, rijden

in de bergen

• Retractie en transudatie van bloed van de BV

• Risico op perforatie– ! Perforatie ovale of ronde venster

met risico perceptief gehoorverlies en vertigo

• R/ vasoconstrictie neus

Primaire otalgiePrimaire otalgie

Secundaire otalgieSecundaire otalgie

• Takken van – n. trigeminus– n. glossopharyngeus– n. vagus– zelfs n. occipitalis minor en n. auricularis major

• Incidentie stijgt met leeftijd• 50% niet-oor gerelateerde oorzaak

– Caries molaren– Post tonsillectomie– Musculair, myofaciale pijn– Carcinoom (H&H regio, longen, oesophagus)

• Takken van – n. trigeminus– n. glossopharyngeus– n. vagus– zelfs n. occipitalis minor en n. auricularis major

• Incidentie stijgt met leeftijd• 50% niet-oor gerelateerde oorzaak

– Caries molaren– Post tonsillectomie– Musculair, myofaciale pijn– Carcinoom (H&H regio, longen, oesophagus)

NEUSNEUS

• Paranasale sinussen vaak overschat als oorzaak

• Indien neusendoscopie en CT nl meestal neurologische oorzaak

• Paranasale sinussen vaak overschat als oorzaak

• Indien neusendoscopie en CT nl meestal neurologische oorzaak

n. ethmoidalis ant/post (V1)ganglion sphenopalatinum (V2)

Acute rhinosinusitisAcute rhinosinusitis

• Definitie– Plots ontstaan van ≥ 2 symptomen

• 1 ervan moet neusobstructie of neusloop zijn• +/- aangezichtspijn/druk• +/- vermindering reuk

– < 12w (volledig verdwijnen van S/)– Met symptoomvrije intervallen indien

recidiverend

• Definitie– Plots ontstaan van ≥ 2 symptomen

• 1 ervan moet neusobstructie of neusloop zijn• +/- aangezichtspijn/druk• +/- vermindering reuk

– < 12w (volledig verdwijnen van S/)– Met symptoomvrije intervallen indien

recidiverend

Acute rhinosinusitisAcute rhinosinusitis

• Classificatie– Simpele verkoudheid

• Symptomen < 10d

– Acute post-virale rhinosinusitis• Toename symptomen na 5d of persisterend na 10d

– Acute bacteriële sinusitis: • Minimum 3 symptomen:

– Ernstige lokale pijn (unilaterale predominantie)– Purulente secreties– Koorts (> 38°)– Gestegen CRP/sed– Toename klachten na initieel mildere symptomen

• Classificatie– Simpele verkoudheid

• Symptomen < 10d

– Acute post-virale rhinosinusitis• Toename symptomen na 5d of persisterend na 10d

– Acute bacteriële sinusitis: • Minimum 3 symptomen:

– Ernstige lokale pijn (unilaterale predominantie)– Purulente secreties– Koorts (> 38°)– Gestegen CRP/sed– Toename klachten na initieel mildere symptomen

Chronische rhinosinusitisChronische rhinosinusitis

• Definitie – Met of zonder neuspolyposis– Aanwezigheid van ≥ 2 symptomen

• 1 ervan moet neusobstructie of neusloop zijn• +/- aangezichtspijn/druk• +/- vermindering reuk

– >12w– Zonder volledig verdwijnen van S/– Soms acute exacerbaties

• Definitie – Met of zonder neuspolyposis– Aanwezigheid van ≥ 2 symptomen

• 1 ervan moet neusobstructie of neusloop zijn• +/- aangezichtspijn/druk• +/- vermindering reuk

– >12w– Zonder volledig verdwijnen van S/– Soms acute exacerbaties

IHS-criteria voor aangezichtspijn tgv rhinosinusitis

IHS-criteria voor aangezichtspijn tgv rhinosinusitisA. Frontale hoofdpijn vergezeld door pijn in 1 of

meerdere regio’s thv aangezicht, oren of tanden en aanwezigheid van criteria C en D.

B. Bewijs van acute of acute exacerbatie bij chronische sinusitis dmv klinisch onderzoek, neusendoscopie, CT en/of NMR en/of labo

– Purulente secreties– Koorts– Neusobstructie– Hyposmie/anosmie

C. Hoofdpijn en aangezichtspijn ontstond simultaan met begin van acute rhinosinusitis

D. Hoofdpijn en/of aangezichtspijn verdwijnt < 7 d na remissie of succesvolle R/ van de acute of acute exacerbatie bij chronische sinusitis

A. Frontale hoofdpijn vergezeld door pijn in 1 of meerdere regio’s thv aangezicht, oren of tanden en aanwezigheid van criteria C en D.

B. Bewijs van acute of acute exacerbatie bij chronische sinusitis dmv klinisch onderzoek, neusendoscopie, CT en/of NMR en/of labo

– Purulente secreties– Koorts– Neusobstructie– Hyposmie/anosmie

C. Hoofdpijn en aangezichtspijn ontstond simultaan met begin van acute rhinosinusitis

D. Hoofdpijn en/of aangezichtspijn verdwijnt < 7 d na remissie of succesvolle R/ van de acute of acute exacerbatie bij chronische sinusitis

Behandeling acute rhinosinusitis HA EPOS 2012Behandeling acute rhinosinusitis HA EPOS 2012

Acute sinusitisAcute sinusitis

S/ minder dan 5d of verbetering na 5d

S/ minder dan 5d of verbetering na 5d

VerkoudheidVerkoudheid

Geen effect na 10d

Geen effect na 10d

Overweeg verwijzing naar specialist

Overweeg verwijzing naar specialist

Symptoomverlichting:Analgetica, neusspoelingen,

decongestiva,

Symptoomverlichting:Analgetica, neusspoelingen,

decongestiva,

S/ persisterend na 10d of erger na 5d

S/ persisterend na 10d of erger na 5d

Matig (postviraal)

Matig (postviraal)

+ topische CS+ topische CS

Geen effect na 14d

Geen effect na 14d

Ernstig * (incl bacterieel)

Ernstig * (incl bacterieel)

Topische CSOverweeg ABTopische CSOverweeg AB

Effect in 48uEffect in 48u

Geen effect in 48u

Geen effect in 48u

Verderzetten R/ voor 7-14dVerderzetten R/ voor 7-14d

Verwijs naar specialist

Verwijs naar specialist

*Tenminste 3: gekleurde neussecreties, ernstige lokale pijn, koorts, ERS/CRP

Behandeling acute rhinosinusitis HA EPOS 2012

Behandeling acute rhinosinusitis HA EPOS 2012• Onmiddellijke verwijzing:

– Periorbitaal oedeem/roodheid– Verplaatste oogbol– Diplopie– Verminderd zicht– Ernstige unilaterale of bilaterale

hoofdpijn– Frontale zwelling– Tekens van meningitis

• Onmiddellijke verwijzing:– Periorbitaal oedeem/roodheid– Verplaatste oogbol– Diplopie– Verminderd zicht– Ernstige unilaterale of bilaterale

hoofdpijn– Frontale zwelling– Tekens van meningitis

Behandeling acute sinusitis KNO-arts EPOS 2012Behandeling acute sinusitis KNO-arts EPOS 2012

Verwijzing van HA of pediaterVerwijzing van HA of pediater

Matige S/Geen verbetering na 14dMatige S/Geen verbetering na 14d

Juiste D/:?NeusendoscopieOverweeg beeldvormingOverweeg cultuur

Nasale CSOrale AB

Juiste D/:?NeusendoscopieOverweeg beeldvormingOverweeg cultuur

Nasale CSOrale AB

Ernstige S/Geen verbetering na 48u Ernstige S/Geen verbetering na 48u

Overweeg hospitalisatieNeusendoscopieCultuurBeeldvorming

Nasale CSOverweeg IV ABOverweeg orale CSOverweeg chirurgie

Overweeg hospitalisatieNeusendoscopieCultuurBeeldvorming

Nasale CSOverweeg IV ABOverweeg orale CSOverweeg chirurgie

complicatiescomplicaties

HospitalisatieNeusendoscopieCultuurBeeldvorming

IV ABEn/of chirurgie

HospitalisatieNeusendoscopieCultuurBeeldvorming

IV ABEn/of chirurgie

Mucosaal contactpunt hoofdpijn ?Mucosaal contactpunt hoofdpijn ?

• Contact tussen de MNS, BNS, mediale wand ethmoid, met het septum– Anatomische varianten (CB)

• Vrijkomen van de neurotransmitter Substantie P (histamine vrijzetting en vasodilatatie)

• Uitstralingspijn langsheen de N. Trigeminus, vooral V1 en V2

• Contact tussen de MNS, BNS, mediale wand ethmoid, met het septum– Anatomische varianten (CB)

• Vrijkomen van de neurotransmitter Substantie P (histamine vrijzetting en vasodilatatie)

• Uitstralingspijn langsheen de N. Trigeminus, vooral V1 en V2

IHS-criteria voor mucosale contactpunt hoofdpijnIHS-criteria voor mucosale contactpunt hoofdpijn

A. Intermittente pijn gelocaliseerd thv periorbita en mediale canthus en aanwezigheid criteria C en D

B. Bewijs van mucosa contact punt bij KO, neusendoscopie en/of CT zonder acute rhinosinusitis

C. Bewijs dat de pijn kan toegeschreven worden aan het mucosa contact dmv: – Pijn afhankelijk van de zwaartekracht gezien variatie tussen

rechtstaand en neerliggende houding – Eliminatie van pijn binnen de 5’ na aanbrengen LA thv MNS

D. Pijn verdwijnt binnen de 7d zonder recidief na heelkundige resectie van mucosa contact punt

A. Intermittente pijn gelocaliseerd thv periorbita en mediale canthus en aanwezigheid criteria C en D

B. Bewijs van mucosa contact punt bij KO, neusendoscopie en/of CT zonder acute rhinosinusitis

C. Bewijs dat de pijn kan toegeschreven worden aan het mucosa contact dmv: – Pijn afhankelijk van de zwaartekracht gezien variatie tussen

rechtstaand en neerliggende houding – Eliminatie van pijn binnen de 5’ na aanbrengen LA thv MNS

D. Pijn verdwijnt binnen de 7d zonder recidief na heelkundige resectie van mucosa contact punt

Mucosale contactpunt Hoofdpijn?Mucosale contactpunt Hoofdpijn?

• Geen bewijs dmv gecontroleerde studies.– 11-96% succes ratio

• Vaak zijn deze de trigger voor andere types van hoofdpijn en niet de hoofdoorzaak– succes op lange termijn laag

• Ptn met duidelijke contactpunten en

die + testen met LA betere resultaten

• Geen bewijs dmv gecontroleerde studies.– 11-96% succes ratio

• Vaak zijn deze de trigger voor andere types van hoofdpijn en niet de hoofdoorzaak– succes op lange termijn laag

• Ptn met duidelijke contactpunten en

die + testen met LA betere resultaten