92488286 aspecte ale ingrijirii pacientului cu varicela

Aspecte ale ingrijirii pacientului cu varicela

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Virusurile herpetice, cu multitudinea reprezentatilor acestei importante categorii de

agenti patogeni, constituie o preocupare permanentă atăt pentru epidemiolog, căt si pentru

clinician si virusolog, ca urmare a diversitătii aspectelor pe care le prezintă.

Infectia aproape inevitabilă în cursul vietii, patologia indusă de virusurile herpetice

este desosebită prin fenomenele de latentă, a repetatelor recurente ale episoadelor acute si

progresia spre boala cronică au evolutie lentă.

Gravitatea formelor clinice este variabilă, fiind posibile manifestări de la cele benigne

sau inaparente pánă la forme grave, cu consecinte imprevizibile.

Implicarea virusurilor herpetice în patologia acută infectioasă, dar si cea cronică,

considerate pănă acum căteva decenii, exclusiv neinfectioasă (cancer, arteroscleroză),

reprezintă totodată si o mare complexitate a etapelor procesului epidemiologic si a formelor

lui de manifestare care necesită discutii speciale, pentru fiecare reprezentant viral în parte.

Emergenta unor tipuri de virusuri herpetice, recent cunoscute si identificate, cum ar fi

serotipurile 6, 7, 8, lasă deschis acest capitol de patologie umană pentru cercetări si evaluări

viitoare.

Una dintre bolile infectioase si extrem de contagioasă provocate de un virus este

varicela, caracterizată clinic prin simptome generale usoare si o eruptie veziculoasă, care

apare în mai multe valuri eruptive.

Boala a fost descrisă pentru prima data de Ingressiass în 1553.

in 1767, Vogel o numeste varicelă, iar în 1802 William Herberden propune

diferentierea ei de variolă. Aragao (1911) si Paschen (1917) au descries corpusculii

elementary în lichidul vezicular, sugerănd etiologia virală. Thomas Weller în 1952, reuseste

izolarea virusului varicelo - zosterian (WZ) (34).

CAPITOLUL II

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII

2.1 STRUCTURA SI FUNCTIILE PIELII

Anatomia macroscopică a pielii.

Pielea este un înveiis conjunctivo - epitelial, care acoperă corpul în întregime

continuăndu-se cu semimucoasele si mucoasele cavitătilor naturale.

Suprafata pielii este cuprinsă între 1,5 si 2 m2 si prezintă pliuri, unele mai mari

(submamar, interfesier, inghinogenital), altele discrete (pe fata de flexie a articulatiilor). Tot

cu ochiul liber se observă cadrilajul normal al pielii, ce ia nastere prin întretăierea unor

santuri fine. Pe suprafata paimară si plantară, o serie de santuri curbe delimitează

dermatoglifele, determinate genetic. Porii (depresiuni infundibuliforme) fac parte de

asemenea din desenul cutanat normal si corespund orificiilor pilosebacee sau ale glandelor

sudoripare.

Grosimea pielii variază după regiunea topografică. Astfel, la palme si plante atinge 4

mm, iar la pleoape prepit între 0,2 - 0,5 mm.

Diferă si în functie de vărstă si sex. La femei, copii si bătrăni, pielea este mai subtire.

Culoarea depinde de cantitatea si tipul pigmentului melanic, de vascularizatia

dermului superficial, de cantitatea de caroten din stratul cornos si hipoderm.

2,2, STRUCTURA MICROSCOPICĂ A PIELII

Structura organului cutanat este constituită din tesuturi epiteliale (epiderm, glande,

firul de păr, unghii), din tesut conjunctiv al dermului si hipodermului, la care adăugăm

muschii proprii, vasele si nervii de la acest nivel.

De la suprafata spre profunzime, la microscopul optic, întălnim epidermal, jonctiunea

dermo - epidermică dermul si hipodermul.

Epidermul

Epidermul este un epiteliu pavimentos pluristratificat, în structura sa intrănd, din

profunzime spre suprafată, următoarele straturi.

stratul bazal sau germinativ - reprezintă 18% din grosimea epidermului si este format

dintr-un rănd de celule cilindrice cu nucleu voluminous. Este bogat în mitoze, ceea ce

demonstrează caracterul lui activ, germinativ, celulele acestui strat numindu-se keratinoblasti.

Printre keratinoblasti se găsesc celule dentritice (melanocite, celule Langerhans, celule

dendritice nedeterminate, celule Merkel);

stratul spinos (stratul mucos al lui Malpighi) - este constituit din 6 - 20 rănduri de

celule poliedrice, eozinofile, interconectate prin desmozomi. Reprezintă 53% din grosimea

epidermulu;

stratul granulos - ocupă 1 0 % din grosimea epidermului si este structurat în 2 - 4

rănduri de celule romboidale, turtite, cu nuclei mici. Celulele sunt bogate în granule de

kerotohialină (component al keratinei);

stratul lucidum - contine 2 - 3 rănduri de celule cu nuclei picnotici. Este evident la

palme si plante;

stratul cornos - reprezintă 1 8 % din epiderm si este alcătuit din 4 - 10 rănduri de

celule turtite, anucleate încărcate cu keratină.

Stratificarea prezentată nu trebuie privită static, ea reprezentănd etape secventiale în

procesul de maturare fiziologică a keratinocitelor, în migrarea lor din stratul bazai pănă la

suprafata epidermului, de unde se detasează după traumatisme minore.

Reînoirea fiziologică a epidermului, se realizează într-o perioadă medie de 26 - 28

zile, denumită turnover epidermic, ce este sub influenta unor citokine, hormoni, etc.

Asadar, epidermul este epiteliul simbiotic unde trăiesc keratinocite, celule Merkel,

celule Langerhans, melanocite. Dintre aceste tipuri de celule, numai primele două sunt de

natură epitelială si exprimă citokeratine (familie complexă de proteine). Citokeratinele (CK)

epiteliale sunt moi si sunt în număr de 20. Mai există citokeratinele trichocitice, denumite

citokeratine dure. De retinut că celuiele stratului bazal exprimă CK 5, 14 si mai mult CK 1, 2,

10, 11. Celulele stratului granulos exprimă CK 1, 2, 10, 11.

Natura epitelială a celulelor Merkel este argumentată de exprimarea de către acestea a

CK 8, 18, ca în celulele bazale embrionare.

Jonctiunea dermo - epidermică

Are structură complexă si traseu sinuos, mărginind în zona boitilor papileie dermice,

iar între acestea crestele epidermice.

Dermul

Dermul are în structura sa trei componente :

- componenta celulară - este formată din fibroblaste, fibrocite, histiocite, mastocite,

celule Langerhans, limfocite. La nivelul dermului migrează ocazional polimorfonucleare si

monocite ;

- fibrele dermului - marea majoritate este reprezentată de colagen, cele elastice si de

reticulină fiind în cantitate mică ;

- substanta fundamentală - este formată predominant din

glicozaminoglicani si din cantităti mici de hiparan - sulfat.

Hipodermul

Hipodermul este format din cea mai mare parte din celule adipoase, organizate sub

formă de lobuli, despărtiti de septuri conjunctive. intre lobuli se găsesc vase sanguine, nervi,

bulbi pilari, glomeruli sudoripari.

Vascularizatia pielii

Pielea este un organ bine vascularizat, primind 10°/0 din debitul cardiac. Vasele

sanguine sunt dispuse la nivelul dermului si hipodermului, epidermul neavănd retea

circulatorie. Reteaua vasculară a pielii este organizată în două plexuri : - plexul vascular

profund, situat la granita dermohipodermică si plexul vascular superficial, situat în dermul

papilar (dermul superficial). Comunicarea între cele două plexuri se face prin vase

comunicante verticale. Din plexul superficial pornesc anse capilare care pătrund în interiorul

papilelor dermice. Circulatia arterială este de tip terminal. Pielea contine si vase limfatice.

Inervatia pielii

Este reprezentată de ramuri senzitive ale nervilor cerebro - spinali, care asigură

functiile senzoriale ale pielii si filete vegetative, care sunt mai ales vasomotoare si

influentează functia secretorie.

Filetele nervoase se dispun în trei plexuri :

profund - la granita dermo - hipodermică

mediu - situat în dermul papilar

superficial - la jonctiunea dermo - epidermică

Tot la nivelul pielii, se întălnesc „corpusculi" senzoriali, specializati pentru

sensibilitatea tactilă - corpusculii Meissner, discurile Merkel, terminatiile nervoase

libere, dispuse în formă de cosulet la baza foliculului pilos ;

sensibilitatea termică - corpusculii Krause pentru frig si corpusculii Rulani pentru cald

sensibilitatea la presiune corpusculii Vater - Pacini.

Durerea îsi are corespondentul anatomic în terminatiile nervoase libere. Nu s-au

evidentiat terminatii nervoase specializate pentru prurit.

Anexele pieli

Anexele pielii cuprind glandele, părul, unghiiie.

Glandele pielii

Glandele sudoripare ecrine.

Sunt numeroase (2 - 5 milioane) distribuite pe întreaga suprafată cutanată, dar

predomină pe palme, plante, frunte. Anatomic au un glomerui situat în dermul profund,

continuat cu canalul sudoripar care se deschide Ia suprafata pielii, independent de orificiul

pilar. Secretia acestor glande este merocrină.

Glandele sudoripare apocrine

Sunt mai putine si se găsesc grupate în regiunile axilare, perimamelonare, inghinale,

pubiană, perineală. Se dezvoltă complet la pubertate. Canalul excretor se deschide în partea

superioară unui folicul pilar sau în apropierea lui.

Secretia glandelor apocrine este de tip semiholocrin (eliminarea concomitentă a unor

fragmente din celulele glandulare).

Glandele sebacee

Sunt de tip holocrin, procesul secretor fiind însotit de dezagregarea celulelor

glandulare ce se elimină odată cu secretia. in 24 ore ele produc 2 grame sebum, secretia

realizăndu-se în flux continuu. Ele sunt distribuite neuniform pe suprafata cutanată,

densitatea maximă (400 - 900 cm2) fiind pe pielea păroasă a capului, frunte, obraji, bărbie,

regiunea mediană a spatelui si presternal. Lipsesc pe palme si plante, iar pe restul

tegumentului, numă'rui glandelor sbacee este de aproximativ 100/cm2

Anatomic sunt glande acinoase, situate în apropierea firelor de păr (formează

impreună" folicului pilosebaceu), iar canalul excretor se deschide în orificiul pilar.

Firul de păr

Firul de păr reprezintă în profunzime spre suprafată :

papila foliculară constituită din tesut dermic bogat vascularizat cu rol esential în

nutritia firului d păr ;

bulbul - reprezentat de extremitatea profundă, bombată care coafează papila ;

rădăcina - reprezentată de portiunea din grosimea pielii ; tija - partea vizibilă a firului

de păr.

Unghiile

Unghiile sunt lame cornoase situate pe fetele dorsale ale ultimelor falange. Partea

vizibilă a unghiei, asezată pe patul unghial se numeste lamă unghială si ea continuă partea

proximală, denumită matrice, care este zonă generatoare.

Functiile pielii

Keratinogeneza proteinelor si se desfăsoară începănd cu celuiele stratului bazal,

continuăndu-se cu ceielalte straturi ale epidermului. ar fi compatibilă cu viata.

Melanogeneza

Reprezintă capacitatea de a produce si stoca pigmentul melanic. Melanina este

sintetizată de către melanocite pornind de la tirozină, procesul parcurgănd mai multe etape.

Pigmentul este transferat keratinocitelor din apropiere. Desi melanocitele invadează

epidermul începănd cu lunile III, IV si produc melanină, transferul pigmentului în

keratinocite are loc numai după nastere.

Melanogeneza si keratinogeneza detin cel mai important rol în procesul de apărare

fată de efectele dăunătoare pe care le-ar putea exercita radiatiile actinice în anumite conditii.

Formarea filmului hidrolipidic

Filmul hidrolipidic de la suprafata pielii (mantaua acidă) ia nastere prin emulsionarea

componentelor lipidice în apă. El are pH-ul acid, cu valori cuprinse între 4 - 7. Se cunoaste că

pH-ul acid conferă filmului hidrolipidic proprietăti bacteriostatice, fungistatice si putere

tampon de neutralizare a substantelor alcaline. La plici, aciditatea este mai scăzută,

ajungăndu-se uneori chiar la alcalinitate.

Alături de descuamarea continuă a stratului cornos, filmul hidrolipidic, prin rolul s'ău

împotriva noxelor chimice si microbilor, realizează de fapt autodezinfectia pielii. Este functia

specifică prin care epidermul produce ziinic 0,6 - 1 gram keratină. Biosinteza keratinei

respectă schema sintezei

Functia secretorie

Este realizată de glandele sudoripare si glandele sebacee.

Glandele sudoripare ecrine produc sudoarea, un Iichid apos ce contine 99% apă si 1 %

substante solubile. Cantitatea zilnică de sudoare este de 500 1000 ml, ajungănd Ia 10 I în

conditii de temperaturi înalte sau după efort fizic intens.

Secretia glandelor apocrine este mai văscoasă, alb - lăptoasă, în cantitate mai redusă,

cu pH ce se apropie de alcalinitate si miros particular.

Sebumul, produsul de secretie al glandelor sebacee, constituie 40 - 60% din lipidele

suprafetei epidermice. Afiată sub influentă hormonală, secretia sebacee nu este identică la

toate persoanele si diferă după vărstă si sex. Este mai redusă la copii, creste rapid la pubertate

si este mai accentuată la bărbati decăt la fernei. Pilogeneza

Constă în capacitatea pielii de a forma si dezvolta firele de păr. Numărul acestora este

determinat genetic, iar viteza de crestere a unui fir de păr, în medie 0,3 mm pe zi, diferă cu

vărsta, sexul si anotimpul.

Cresterea este mai rapidă la femei si în perioada martie - octombrie. in mod normal

zilnic cad 40 - 50 fire de păr.

Functia de termoreglare

Piela este organul intermediar al schimbului de căldură între organiosm si mediul

exterior. Transferul de căldură se realizează prin iradiere., convectie si evaporare.

Aproximativ 50% din cantitatea de căldură eliberată de organism în mediu ambiant se

realizează prin iradiere (unde electromagnetice, radiatii infrarosii).

Convectia (transfer de căldură oe calea curentilor de aer) si conductia (transfer de

căldură prin contact direct cu atmosfera) contribuie cu 25% la schimburile de căldură. Restul

pierderilor de căldură se realizează prin evaporare, pierdere care devine deosebit de

importantă în atmosfera uscată.

Functia neuroexteroceptoare

Exteroceptorii de la nivel cutanat (tactili, termici, etc) fac ca pielea să fie un veritabil

organ de simt.

Functia neurovasomotorie

Contribuie la adaptarea circulatiei sanguine prin vasoconstricti sau vasodilatatie în

raport cu nevoile organismului.

Functia neurovasomotorie

Contribuie la adaptarea circulatiei sanguine prinvasoconstrictie sau

vasodilatatie în raportcu nevoile organismului.

Functia metabolică

Numeroase procese metabolice la nivei cutanat, corelate cu cele generate ale

organismului, contribuie la starea de troficitate a pielii.

Functia de rezistentă, elasticitate si plasticitate

Se realizează prin contributia, în principal, a fibrelor dermului.

Functia endocrină

Keratinocitele produc colecalciferol sub actiunea ultravioietelor.

Functia psihosocială

Sugestivă pentru aceasta, este inspirată definitie dată de Commel : «Organul cutanat

reprezintă fatada monumentală" a corpului uman».

Functia imunologică

Pielea participă la procesele imunologice atăt pentru keratinocite, căt si prin celulele

Langerhans. Keratinocitele produc numeroase tipuri de citokine : interlukine (IL - 1, IL - 6,

IL - 8) factori de crestere, factori de stimulare.

Celulele Langerhans au un rol major în reactivitatea imună a pielii, principalele sale

functii fiind captarea, procesarea si prezentarea antigenelor exogene Iimfocitelor T.

Prin pozitia sa de suprafată, pielea poate fi considerată avanpostul sistemului imun.

În contextul celor prezentate, putem spune că multiplele functii ale organului cutanat

sunt argumente convingătoare pentru abandonarea punctului de vedere simplist, anume că

pielea este numai organ de protectie mecanică.

CAPITOLUL III

DESCRIEREA BOLII

3.1. Definitie

Varicela este o boală infectioasă specifică omului, foarte contagioasă, semnalată în

copilărie, ca primo - infectii cu virusui varicelo zosterian, cu manifestări endemo - epidemice

si caracterizată clinic prin evolutie autolimitantă, exantem facultativ, veziculo - pustulos si

imunitate durabilă pe toată viata.

3.2. Epidemiologie

Procesul epidemiologic

Sursa de agent patogen în infectia cu VVZ este omul bolnav, care devine contagios

pentru contractii receptivi cu 1 - 2 zile înainte de instalarea exantemului si pănă la 5 zile de la

aparitia ultimelor elemente veziculare. În cazul formelor atipice de varicelă se va ajunge la

stadiul de cruste după 5 zile, iar în cele severe si la imunodeprimati, după 10 zile. Crustele nu

sunt purtătoare de virus si deci bolnavul nu mai prezintă pericolul de contagiozitate (34).

Varicela, în forma sa tipică, poate înregistra un indice de contagiozitate de pănă la 95%.

Sursele pot elimina virusul prin secretiile nazofaringene si lichidul din vezicule.

Purtătorii preinfectiosi (boinavii în perioada de incubatie) sunt deosebit de contagiosi

pentru căteva zile înaintea debutului varicelei.

Virusul se propagă rapid la contactii din familie sau alte colectivtăti, iar 9 6 % dintre

copiii receptici pot dezvolta boala prin contact cu un purtător preinfectios.

Purtătorii sănătosi si purtătorii fosti bolnavi nu au semnificatie epidemiologică,

deoarece au un potential redus de diseminare a virusului.

Transmiterea VVZ (virusului varielo zosterian)

Se realizează direct, prin secretiile nazofaringiene sau contactul cu tegumentele ori

mucoasele purtătorului preinfectios sau le bolnavului cu fome clinice tipice sau atipice.

Numeroasele studii epidemiologice au demonstrat că este posibilă transmiterea

transplacentară a VVZ, determinănd în primul trimestru de sarcină riscul de aparitie a

malformatiilor congenitale (17,22).

in lunile mai mari de sarcină, infectia fătului poate duce la forme grave de boală

sistemică la nou - născut (varicela congenitară).

Transmiterea VVZ la făt se poate produce transplacentar, după o viremie maternă la

gravidă cu variceră si boala poate apărea la făt în aproximativ 2 zile după debutul varicelei

materne (19).

Infectia post - partum presupune existenta riscului fetal în timpul expulsiei, prin

contact direct cu secretiile vaginale si mucoasa vaginală.

Efectul teratogen al VVZ este cunoscut incă din 1947, iar frecventa malformatiilor

fetale secundare unei primo - infectii materne este de 3% (apropiată de cea "intălnită în

populatia generală (27).

Seroconversia fetală este ridicată (13%) si ea se amplifică în ultimele săptămăni de

sarcină (25%) (20,38).

Cu toată rezistenta redusă a virusului la conditiile de mediu, acesta poate fi transmis si

indirect, prin răspăndirea la distantă, ca urmare a formăril curentilor de aer ce vehiculează

virusul, prezent în picăturile nuclei ale secretiilor nazofaringiene sau prin obiecte si măini

recent contaminate. Acest mod este frecvent implicat în epidemiile nasocomiale determinate

de VVZ sau cele din colectivitătile de prescolari si scolari (37).

Un studiu efectuat prin anchetă epidemiologică prospectivă pe 5601 bolnavi în

spitalele din Cambrige (Anglia), în perioada 1987 - 1992, a relevat faptul că 93 au fost de

cauză nosocomială (varicela si zona).

Cele mai frecvente forme de infectie au fost de herpes - zoster. Costul pentru

controlul infectiei cu VVZ, de tip nosocomial, a fost de 714 lire / pacient, respectiv 13.204

lire / an (2,39).

Receptivitatea fată de varicelă este mai crescută, mai ales pentru copii de 5 - 9 ani

care pot prezenta 50% din total cazuri

(38). După vărsta de 9 ani, morbiditatea scade ca urmae a numărului crescut de

persoane imunizate, pentru ca după 14 ani, să fie sporadică, deoarece 75 - 90% dintre aceste

grupuri de vărstă au trecut deja prin infectia cu VVZ.

Infectia cu VVZ este rar semnalată la persoane în vărstă de peste 20 de ani, iar adultii

pot face forme severe de variolă sau herpes zoster. in tările tropicale insă, varicela survine

frecvent si la vărsta adultă. Rezultatele unor investigatii epidemiologice întreprinse în tări în

curs de dezvoltare au demonstrat, că fată de tările dezvoltate unde boala afectează în special

copiii si subiectii „cu risc crescut", în zona tropicală varicela survine la toate vărstele, dar în

mod predominant se manifestă la adultii tineri din regiunile cu nivel scăzut de scolarizare,

izolate cultural si religios. Sexul si rasa nu au rol important în modificarea receptivitătii

indivizilor fată de VVZ.

Boala poate apărea în mod egal, atăt la femei, căt si la bărbati, precum, si la oricare

dintre rasele umane (18).

Copiii născuti din mame imune prezintă o protectie care durează pănă la vărsta de 6

luni, iar cazurile de varicelă congenitară determină o letalitate de 10 - 20% (13).

Receptivitatea este maximă la persoanele cu imuno - depresie (cancer, hemopatii

maligne, tratate cu corticoizi si alte imunosupresive etc). Copiii cu un deficit imunitar

congenital pot dezvolta forme grave de varicelă. La adultii cu imunodepresie dobăndită,

varicela poate fi expresia unei primo - infectii sau a unei reinfectii exo/endogene.

Varicela se manifestă prin forme deosebit de grave la copiii cu limfoproliferări

maligne. La persoanele cu grefă medulară alogenică, riscul infectiei diseminate si al decesului

este mai crescut decăt în grefele autologe sau în cele cardiace si renale. Imunodepresia indusă

de corticoterapia sistematică creste frecventa diseminărilor virale.

Infectia cu HIV nu pare să agraveze prognosticul varicelei la adult, dar raritatea

cazurilor nu permie o evaluare reală a acestui risc la copil.

Herpes - zoster, ca minifestare sporadică a unei reactivări a infectiei cu VVZ latente,

poate surveni la orice vărstă, dar în mod frecvent la vărstnici cu o incidentă care variază între

5 si 10 cazuri/1000.

Aproximativ 2 % dintre cei ce au prezentat u herpes zoster pot face o nouă recidivă

chiar în conditiile de imunocompetentă. La pacientii cu leucemie acută, limfoame maligne în

cursul tratamentului pentru lupus eritematos, grefe sau transplant, cure de lungă durată cu

citostatice sau cortizon, subiecti HIV pozitivi cu un nivel al CD 4+ < 350 mm3, riscul de

infectie cu VZ creste semnificativ (43). in 3 0 % dintre cazuri, bolnavii cu transplant de

mkluvă osoasă pot prezenta, de-a lungul anilor, o infectie cu VVZ si, dintre acestia 4 5 % pot

dezvolta forme clinice cu diseminare cutanată si viscerală, cu un indice de mortalitate de

peste 10% (38).

Manifestarea procesului epidemiologic in varicelă este influentată de intricarea

factorilor naturali cu cei economico - socia .

Factorii naturali imprimă procesului epidemiologic

caracteristicile de sezonalitate iarnă - primăvară.

În zonele temperate, incidenta creste la sfărsitul toamnei, iarna si începutul primăverii,

iar la tropice aceasta este mai crescută printre adulti si se inregistrează în toate lunile anului.

Se apreciază că cel mai slab nivel de transmitere a VVZ în zonele subtropicale s-ar

datora căldurii excesive si gradului ridicat de umiditate precum si interferentei cu alte herpes

virusuri prevalene.

Distributia sezonieră a varicelei este diferită de cea din herpes zoster, care apare cu o

frecventă egală pe tot parcursul anului.

În SUA, în 1990, numărul total de cazuri raportate de varicelă a fost de 173.099, cu

repartitie sezonieră predominant crescăndă, începănd din lunile de iarnă către cele de

primăvară (maximă în luna aprilie) si foarte scăzută în lunile de vară si începutul toamnei

(minimă în luna spetembrie) (41).

Factorii economico - sociali, specifici colectivitătilor de copii si aglomeratiei centrelor

urbane, au favorizat răspăndirea rapidă a bolii la receptivi si au imprimat amploarea focarelor

epidemice comparativ cu mediul rural, unde epidemiile s-au derulat la intervalle de timp mai

lungi.

Virusul varicelo - zosterian diseminează cu usurintă în colectivitătile de copii, familii,

cartiere, spitale manifestăndu-se, în zonele temperate, endemo - epidemic (21).

in locafitătile cu densitate mare a populatiei, boala prezintă o morbiditate endemică cu

pusee epidemice, iar interepidemic pot apărea forme sporadice de boală.

Varicela generează o morbiditate crescută, astfel că 75% din copiii de pănă la 15 ani

si 90% dintre persoanele de peste 20 de ani prezintă anticorpi ca urmare a trecerii prin boală

(34). in SUA, Anglia si în numeroasele tări asiatice, incidenta crescută a varicelei la

persoanele de peste 15 ani a determinat o amplificare a riscului aparitiei cazurilor grave si a

deceselor. Cele mai frecvente probleme care apar în contextul infectiei cu VVZ sunt, în

prezent discutate în concordantă cu sporirea numărului personaelor cu receptivitate crescută,

urmare a imunodepresiei si a aparitiei rezistentei la antiviralele clasice, Intălnită la persoanele

infectate cu HIV.

În SUA, infectia cu VVZ este larg răspăndită, motiv pentru care anual se estimează un

număr de 3,5 milioane cazuri de varicelă si 300.000 cazuri de herpes - zoster.

După datele înregistrate de National Interview Survey (NHIS), se estimează că, în

SUA, în perioada 1980 -1990, a fost semnalată o incidentă de 1.498 cazuri / 100.000 locuitori

(3,7 milioane cazuri/an).

După vărstă, 33% dintre îmboln`ăviri au fost semnalate la prescolari (1-4 ani ;

incidenta anuală - 82,8 cazuri/1.000) si 44% la cei de vărstă. scolară (5-9ani ; incidenta

anuală- 91,9 cazuri/1.000).

Aceeasi anchetă epidemiologică a evidentiat că rata anuală a deceselor a scăzut de la

106 persoane în 1973 - 1979, la 57 în perioada 1982 - 1986, pentru a creste la 94 în 1987

1992.

Rata fatalitătii este redusă la copii si adolescenti (0,75 cazuri/100.000) si 6,23

cazuri/100.000 sugari.

La persoanele de peste 15 ani riscul de deces se amplifică o dată cu vărsta, de la

2,70/0000 (15 - 19 ani) la 25,2%000 (30 - 49 ani).

Nivelul mortalitătii este, în general redus la copii, dar poate înregistra perioade de

crestere (35).

În Panama, un studiu efectuat în 1989 a indicat o crestere a incidentei cazurilor

raportate de varicelă, în comparatie cu alte 22 boli transmisibile, cu declarare obligatorie (33).

În Singapore, incidenta anuală a cazurilor de varicelă raportate din 1957 pănă în 1990

a oscilat între 790 si 18.934, cu medie de 4.747 de Imboinăviri, fără a se remarca variatii

lunare.

Nivelul incidentei a fost e 34,2 la 100.000 locuitori în 1977, pentru a ajunge la 120,0

si la 165,0 în 1987. Nivelul s-a dublat în 1988 si 1989, pentru a atinge valori de 705,1 la

100.000 locuitori în 1990.

Au fost interesate toate grupurile de vărstă, cu predominanta sexului masculin.

Nivelul mortalită'tii anuale a variat între 0 si 0,08%000 locuitori, iar a între 0 si

0,11%, prin înregistrarea, în acea perioadă, a 8 decese, la persoanele între 1 si 58 de ani.

Cauza cea mai frecventă de deces a constituit-o o encefalită postvariceloasă si, rareori,

pneumonia, septicemia si fenomenele de coagulare intravasculară diseminată (43).

Un studiu transversal de seroprevalentă a anticorpilor anti - VVZ, VHS1, VHS2,

efectuat la adolescentii de 14 - 17 ani din Madrid, a subliniat faptul că din 1191 seruri testate

prin ELISA, seropozitivitatea anti - VVZ s-a întălnit în 94% dintre cazuri.

Comparativ, titruri crescute de anticorpi anti VHS1 si VHS2 au fost semnalate în

proportie de 46% si respectiv 5 % .

Vărsta medie a tinerilor investigati a fost de 15,3 ± 1,1 ani, iar raportul băleti / fete, de

1 :1 (12).

Prin aceeasi metodologie de evaluare epidemiologică transversală, Lien et al (29)

remarcă faptul că seroprevalenta anticorpilor anti - VVZ la copiii de 7 - 12 ani a variat între 9

% si 68%. Au existat situatii de seropozitivitate la 25% de copii la care pă'rintii au declarat în

mod cert lipsa bolii si 3 2 % la cei care au afirmat, fără certitudine, varicela în antecedentele

copiilor.

Un studiu efectuat pe un lot de studenti, cu vărsta de 21 ± 1,7 ani, testati ELISA

pentru evidentierea anticorpilor anti - VVZ IgG, a evidentiat prezenta acestora la 74,3% din

efectivul cercetat. Seropozitivitatea s-a asociat semnificativ statistic cu existenta bolii în

antecedente (p< 0,005, X2 = 33,4) si nesemnificativ cu sexul acestora P> 0,05) (3).

Investigatiile de epidemiologie moleculară (24) efectuate la Londra, în perioada 1971

- 1995, pentru evidentierea unor markeri genetici de identificare a trecerii prin infectia cu

VVZ (fragmente din regiunea R5 si Bg 1- I de pe gama 54) au evidentiat o prevalentă de 89%

a markerului Bg1 I la cazurile cu varicelă si 6 % la cele cu zona zoster (pe0,005).

Polimorfismul genetic de tip Bg1 - I a fost puternic asociat cu antecedentele de

varicelă.

În Romănia, varicela a prezentat o morbiditate raportată care a variat între 373,2

cazuri la 100.000 locuitori în 1994, valoare maximă din ultimii 30 de ani la 94,67 cazuri /

100.000 locuitori în 1985, valoare

in 1999, incidenta varicelei a fost de 225,3 cazuri / 100.000 locuitori.

3.3. Etiologie

Virusul care determină varicela (160 - 200 milimicroni ; formă rectangulară ; la

microscopul electronooptic, un corp central înconjurat de 2,3 membrane) este identic cu

virusul herpesului zoster, fiind numit din acest motiv virusul varicelozosterian. Face parte din

grupul virusurilor herpetice, împreună cu virusul herpes simplex Epstein - Barr si virusul

citomegalic.

Poate fi cultivat pe variate culturi de tesuturi umane sau de maimută. Virusul poate fi

izolat din continutul elementelor eruptive si din săngele bolnavilor de varicelă sau de herpes -

zoster.

Există astăzi numeroase dovezi că atăt varicela, căt si herpesul zoster sunt produse de

acelasi virus :

Particulele virale, provenite de ta cele două boli, sunt morfologic identice la

microscopul electronooptic ;

Modificările citopatice în culturile de tesuturi sunt perfect asemănătoare ;

Testele serologice specifice încrucisate între cele două boli dau rezultate pozitive

(antigen varicelic si ser cu anticorpi antizosterieni si invers) ;

Imunoglobulinele umane specifice, recoltate de la bolnavii de herpes - zoster, previn

aparitia varicelei la contacti ;

Leziunile histopatologice din herpes - zoster sunt identice cu cele din varicelă (leziuni

de degenerescentă balonizantă, cu edem intracelular, cu formare de vezicule ;

in frotiuri din leziuni tegumentare se văd celule gigante multinucleate.

Virusul varicelo - zosterian este unitar antigenic si determină o imunitate de lungă

durată, reămbolnăvirile fiind exceptionale.

Vaccinarea cu preparate din antigen viu atenuat induce o seroconversie de 94 100% la

vaccinatii imunocompetenti si o tolerantă foarte bună, desi se pune în discutie o eventuală

diseminare a virusului vaccinal la contacti.

Vaccinarea protejează, totodată, fată de zona - zoster ulterioară (16).

VVZ are o morfologie si un ciclu de dezvoltare care îl apropie de virusul herpetic,

este dermatotrop, dar afectează si unele organe.

VVZ este putin rezistent în mediul extern, pierzăndu-si infectiozitatea în căteva ore (),

iar decontaminarea poate fi eficientă prin metode uzuale, naturale sau mecanice (aerisirea

încăperilor, stergerea umedă).

In vitroreplicarea virală este imbibată de aciclovir si

vidarabină.

În mod preferential, virusul pătrunde în organism prin mucoasa nazofaringiană si se

elimină atăt prin secretiile căllor respiratorii, căt si cele provenite din leziunile tegumentare.

VVZ nu prezintă gazde extraumane, iar experimental poate produce boala numai la

om.

După primo - infectia clinic manifestată, la unele persoane se instalează starea de

persistentă latentă a virusului, în ceiulele nervoase, producănd la adulti tabloul de herpes -

zoster.

După prima observatie (von Bokay, 1892) s-au făcut alte numeroase observatii care

au confirmat legătura epidemiologică dintre varicelă si herpes - zoster.

Constatările epidemiologice au pus problema identitătii etiologice a celor două boli

(„unicism" sau „dualism") ; după 1954, s-au adus suficiente probe pentru „unicism",

dovedind astfel că ambele boli sunt provocate de acelasi virus (varicelo - zosterian) :

particulele de virus, provenite de la cele două boli si examniate la microscopul

electronic sunt morfologic identice ;

- în culturile de tesuturi, modificările citopatice produse de virusul provenit din cele

două boli sunt perfect asemănătoare ;

testele serologice specifice (testul de neutralizare, reactia de fixare a complementului,

tehnica cu anticorpi fluorescenti) au putut fi efectuate încrucisat, între cele două boli, cu

rezultate pozitive, folosindu-se fie antigelul varicelic si serul cu anticorpi, fie invers (M.Bals

si A. Roman, folosind tehnica indirectă a anticorpilor fluorescenti cu ser de convalescent de

varicelă, au identificat în preparate celulare virusul zosterian) ;

- cu imunoglobuline specifice, recoltate de la bolnavii de herpes - zoster, se previne

aparitia varicelei la contactie.

Pe baza acestor date si a observatiilor epidemiologice, varicela si herpes - zoster se

consideră două manifestări clinice deosebite ale aceluiasi virus.

Varicela constituie răspunsul unei persoane lipsite de imunitate, în timp ce herpes -

zoster răspunsul unei persoane partial imune fată de acelasi virus. De altfel, chiar între cele

două tablouri clinice, se observă aspecte de trecere (herpes zoster varicellosus).

Concluzia importantă a identitătii etiologice dintre varicelă si herpes zoster constă în

necesitatea luării celorasi măsuri preventive fată de ambele boli.

3.4. Patogenie

Virusul pătrunde pe cale nazofaringiană sau conjunctivală. Multiplicarea are loc

probabil, în tractul respirator, după care virusul diseminează pe cale sanguină.

El are un tropism special pentru piele, unde se înmulteste în straturile superficiale,

realizănd leziuni caracteristice (degenerescentă balonizantă a celulelor, acumularea de edem

intracelular), care are ca rezultat formarea de vezicule.

3.5. Anatomie patologic.5

În frotiuri din leziunile tegumentare, se pun în evidentă : - corpusculi elementari

varicelici ; celule gigante multinucleate, cu incluzii eozinofilice în nuclei (Tyzze, 1906).

Leziunile din varicelă nu pot fi deosebite morfologic de cele din herpes zoster.

3.6. Simptomatologie

Incubatia este în medie de 14 - 15 zile, cu variatii între 10 si 21 de zile.

Carantina durează 3 săptămăni.

Perioada prodromală (preeruptivă)

Durata acestei perioade este de 1 - 2 zile. La copilul mic poate lipsi. La copilul mare

si adult, durează 2 - 3 zile, cu simptome mai exprimate : cefalee, febră (în general moderată)

si dureri musculare. Uneori în această perioadă, apare o eruptie trecătoare, de aspect

scarlatiniform (rash), putănd preta la confuzii de scarlatină.

Perioada eruptivă (propriu - zisă)

Apare mai întăi pe corp (unde domină), apoi pe fată, corp si membre, fiind însotită de

febră si usor prurit. Elementele eruptive constau fa început din macule mici (2 - 6 mm),

rotunde sau ovalare, de culoare rosie. in căteva ore, maculele se infiltrează si devin papule,

care trec în stadiul de vezicule, asezate pe o bază eritematoasă („areolă" rosie). Prin situatia

lor superficială ("mai mult pe tegument, decăt în tegument"), forma rotundă si continutul lor

au fost comparate cu „picături de rouă".

- Vezicula este uniloculară (cănd se rupe acoperisul subtire, la atingere sau la apăsare,

lasă să se scurgă întreg continutul).

În evolutia normală dacă nu este ruptă, vezicula se deprimă treptat, începănd din

centru („ombilicare") , apoi se turteste prin reducerea continutului, care se resoarbe si se

concentrează totodată, dănd veziculei un aspect usor tulbure.

La sfărsit, vezicula se usucă, formănd o crustă, fără să lase cicatrice, cu exceptia unei

usoare pigmentatii trecătoare. Stadiul de cruste poate dura 10 - 20 zile.

Veziculele infectate cu germeni piogeni (stafilococi, etc) se tulbură mult, continutul

devine purulent si pot lăsa cicatrice, după căderea crustelor.

Unele elemente eruptive pot fi „avortate", rămănănd stadiul de maculă sau de papulă.

Deoarece, pe de o parte, nu toate elementele eruptive evoluează în acealsi timp si pe

de altă parte pot să apară elemente eruptive noi, la un moment dat pe piele se constată diferite

stadii evolutive ale eruptiei :

- macule, papule, vezicule si cruste (aspect „polimorf"). Numărul elementelor eruptive

este în general redus (de la căteva zeci, Ia căteva sute).

Uneori, mai ales la adolescenti si la adulti, numărul lor poate fi încă considerabil.

Topografic, eruptia domin'ă pe trunchi, avănd astfel un caracter „centripet".

Pe membre, elementele eruptive sunt mai multe, dispuse proximal, spre rădăcina lor,

si preferential pe partea lor anterointernă, spre flexuri si-n axilă (unde, de obicei, nu lipsesc).

Uneori, elementele eruptive pot să apară si-n palme si pe plante.

Eruptia este, de asemenea, prezentă pe pielea capului si pe fată.

Elementele eruptive apar si pe mucoase : îndeosebi în cavitatea bucară, unde

acoperisul fragil al veziculei esre repede rupt, l'ăsănd o ulceratie cu aspect de aftă si

provocănd dureri la masticatie, si salivatie abundentă.

Mai rar, veziculele pot apărea si pe mucoasa laringiană (tablou de crup varicelic), sau

pe conjunctive (dureri, fotofobie, lăcrimare).

Ele sunt prezente adesea pe mucoasa genitală sau în regiunea anală.

Elementele eruptive de pe mucoase se pot suprainfecta cu usurintă cu germeni

piogeni.

in general, eruptia se însoteste de putine alte simptome si starea generală nu este sau

este numai moderat afectată îndeosebi la copil.

Febra însoteste fiecare puseu eruptiv, dar de obicei este mică, putănd lipsi în din

cazuri.

Se constată o usoară oligurie cu albuminurie si hematurie.

in ultimii ani s-au adus unele dovezi despre leziuni renale importante în varicelă.

Tabloul sanguin arată de obicei leucopenie si limfocitoză.

3.7. Examinări paracťinice

Cea mai practică este metoda de diagnostic citologic (Tzanck ; Blank si Colab ; 1951)

pe frotiuri recoltate de la baza unor vezicule proaspete, colorate cu Giemsa, se pot observa

celule gigante cu multi nuclei si incluzii intranucleare eozinofile (acest aspect se mai observă

si în herpes - zoster, herpes - simplex, Tnsă nu în eruptii asemănătoare cu varicela :

- vaccina, impetigo, pemfigus, afte, sifilis, etc).

Se poate face o biopsie rapidă, pentru punerea în evidentă a modificărilor

caracteristice.

Izolarea virusului în culturi si metodele serologice nu sunt de uz curent.

Recent (1977) autorii japonezi au introdus un test cutanat de diagnostic, preparat din

antigen viral varicelic (reactie cutanată de hipersensibilizare).

Intradermoreactia cu acest antigen varicelic este negativă la cei care nu au avut

varicelă în trecut (deci nu au anticorpi fată de virusul varicelei) si dimpotrivă reactia este

pozitivă < 5 mm după 48 ore) la cei care au avut varicelă si detin anticorpi.

3.8. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv

Datele epidemiologice (contact infectant, absenta bolii in trecut), datele clinice

(eruptie veziculoasă) si (uneori) datele de laborator sunt folosite pentru diagnosticul pozitiv.

În unele cazuri cu diagnostic clinic nesigur, se poate face diagnosticul citologic, pe

frotiuri recoltate din vezicule, unde se pot vedea celulele gigante cu multi nuclei (Ia fel ca în

herpes - zoster si herpes - simplex).

Izolarea virusului este posibilă pe culturei de tesuturi umane si de maimută.

Examenele serologice (fixarea de complement si testul de neutralizare) sunt posibile,

dar nu sunt de uz curent.

Diagnosticul diferential se face cu următoarele entităti clinice, care prezintă eruptie

veziculoasă sau papulo - veziculoasă vaccina generalizată (anamneză), pemfigus, impetigo,

sudamina, eritemul polimorf, scabia, sifilisul variceliform, variola (mai ales formele atipice si

usoare, varioloidul si alastrimul), rickettsioza variceliformă.

Foarte frecvent se pune problema deosebirii varicelei de eruptiile alergice (prurigo -

strofulus sau urticaria papuloasă).

3.9. Evolutia

Evolutia varicelei este de obicei uşoară, spre vindecare. Problemele dificile pun unele

forme clinice si complicatiile. Vindecarea este urmată de imunitate durabilă.

Evolutia varicelei la femeile insărcinate nu pune probleme deosebite pentru mamă si

nici pentru făt.

Incidenta malformatiilor congenitale sau a avortului la gravidele cu varicelă în primul

trimestru este neănsemnată, în contrast cu a altor boli teratogene (rubeola, citomegalia).

Se cunosc totusi cazuri izolate de malformatii fetale prin varicelă maternă, apărută în

primele săptămăni de sarcină.

3.10. Complicatii

Complicatiile varicelei sunt rare, fiind determinate de localizări deosebite ale

virusului varicelic (grave prin sediul sau intensitatea procesului) sau de suprainfectii

bacteriene.

Localiz-ările respiratorii ale varicelei se cunosc mai bine din ultimii 10 ani, cănd

examenul radiologic sistematic al bolnavilor (mai ales la adulti) a arătat o frecventă mult mai

mare, decăt se credea a acestora.

Pneumonia variceloasă „primară" este datorată virusului varicelic. Frecventa ei poate

ajunge la adult la 16,3% (pe 110 bolnavi), la copil frecventa ei este mult mai redusă.

Există forme usoare care se descoperă radiologic, cu expresie clinică redusă sau

absentă, dar si forme severe, cu dispnee, cianoză, spută hemoragică, iar radiologic prezenta

de densităti floculare si reticulare pulmonare si infiltratii peribronsice.

De obicei cazurile mortale de varicelă, observate la adult, au prezentat o pneumonie

variceloasă, cu fenomene hemoragice, uneori cu evolutie fulgerătoare în 48 de ore.

Pneumonia variceloasă apare între a-2-a şi a-6-a zi de boală şi este rezistentă la

tratamentul cu antibiotice.

Ea trebuie deosebită de pneumoniile secundare, bacteriene. Pentru diagnostic, sunt

utile

examenul citologic al sputei (incluzii intranucleare)

- examenul radiologic.

Complicaţii neurologice

Encefalita este complicaţia cea mai importantă.

Apare foarte rar, mai ales la copil (s-au constatat 18 cazuri de encefalită la 6774 de

cazuri de varicelă, adică 0,26%, proporţie neobişnuit de mare).

Considerănd cazurile de varicelă din intreaga populaţie, incidenţa encefalitei este de

1/10.000 de cazuri.

Encefalita poate să apară după 4-8 zile de la ivirea erupţiei.

Patogenia este, probabil, alergică, ca si la alte encefalite postinfectioase.

Histologic este o encefalită demielinizată, cu infiltratii perivasculare si modificări

degenerative neuronale.

Tabloul clinic : cefalel, convulsii, stupoare, iritabilitate, variate tulburări neurologice.

Forma cerebeloasă cu ataxie, nistagmus etc formează 1/3 din cazurile de encefalită.

Mortalitatea este de 5 10%. La circa 15% din bolnavi, rămăn sechele neuropsihice ; în

rescutl cazurilor, vindecarea este completă.

Alte complicatii neurologice meningită si reactie

meningeană (de obicei asociate cu encefalita), polinevrite,

nevrite periferice.

Alte complicatii (rare) : keratită, ulceratii conjunctivale, ectropion, orhită, apendicită,

glomerulonefrită acută (complicatie rară, dar gravă ; tablou de nefrită postsrteptococică, pus

în evidentă din stadiul initial al varicelei, prin biopsii renale ; albuminurie, hematurie si

alterarea functiei renale.

S-a descris si varicelă complicată cu sindrom Lyell (necroză epidermică toxică),

probabil datorată reactivitătii modificate si unei suprainfectii stafilococice).

Compficatil bacteriene

La nivelul leziunilor cutanate, se pot produce infectii secundare, variate în special cu

coci piogeni erizipel, abcese, flegmoane, septicemie, scarlatină, otită, pneumonie bacteriană.

Existenta unor multiple infectii supurative cutanate poate genera nefrite (in focare sau

glomerulonefrită acută difuză).

Complicatii posibile inregistrate la copiii născuti de mame care au prezentat varicelă

în timpul graviditătii

Anomalii cutanate

cicatrice

tulburări pigmentare

hemoragii, bule necrotice

atrofie cutanată

Anomalii oculare

chorioretină

anizocorie

microftalmie

cataractă

mistagmus

artrofie optică

Anomalii musculo scheletale ale unui membru

hipoplazie

deget / absent

contractură si atrofie musculară

Anomalii neurologice

microcefalie

encefalită

hipotonie

retard mental

atrofie corticală

disfunctia sfincterului anal Deces precoce

Greutate mică la nastere

3,11 Prognostic

Prognosticul varicelei este favorabil.

Varicela necomplicată se vindecă totdeauna

Mortalitatea este extrem de mică (0,01 - 0,05%0) fiind datorată formelor severe

(varicela hemoragică) si complicate (pneumonia variceloasă, encefalită, complicatii

bacteriene).

Varicela diseminată si aproape confluentă, cu localizări pulmonare, asa cum apare

adesea la adult, are o evolutie severă si poate fi uneori fatală.

CAPITOLUL IV

TRATAMENT

Tratamentul este simptomatic si de prevenire a complicatiilor, prin mijloace căt mai

simpie si se execută la domiciliu, în conditii de izolare.

Spitalizarea este rezervată numai cazurilor severe si complicate.

ingrijirile curente vizează împiedicarea infectării elementelor eruptiv printr-o strictă

tehnică aseptică din partea personalului de îngrijire.

Vizitele vor fi întrerupte. Se evită contactul cu orice persoană cu dermatoză sau cu

leziuni supurative.

Dezinfectia continuă (pentru dezinfectiile nazofaringiene si obiectele contaminate),

precum si dezinfectia terminală sunt necesare.

Nu se va permite baia pănă la uscarea crustelor, deoarece prin decapararea precoce a

veziculelor se deschid porti de intrare pentru bacterii. Se vor efectua tot timpul măsuri de

igienă corporală (cu ap`ă alcoolizată).

Pentru calmarea pruritului, se folosesc talc mentolat 1%, lotiuni cu alcool mentolat

sau solutie de mentol - fenol 2%. La nevoie, se dau antihistaminice (Romergan, Feniramin).

Pentru a împiedica copiii mici să se scarpine si să-si rupă leziunile, se aplică bandaje

la degete, mănusi sau degete de carton.

Leziunile infectate se tratează cu unguente cu antibiotice. Leziunile mucoaselor

(bucală, conjunctivală), se tratează prin spălături cu ceai de musetel.

Pe mucoasa bucală, se fac aplicări locale cu un tampon de vată muiată într-o solutie

apoasă de violet de gentiana 2%.

Repausul este obligatoriu în pat pentru circa 7 zile, prelungindu-se în functie de

aparitia unor noi vezicule sau dacă este o formă severă.

Dieta usoară de febril, la început, se compietează imediat ce febra a scăzut.

Medicamente

Nu există o medicatie specifică antivirală. Pentru atenuarea eruptiei s-au încercat

totusi: imunoglobuline preparate din sănge, recoltat de la bolnavii de herpes - zoster,

citarabine (citozinarabinosid), nucleotid pirimidinic cu actiune antivirală, dar cu rezultate

nesemnificative.

Utilizarea de rutină a antibioticelor pentru profilaxia infectiilor secundare bacteriene

este indezirabilă.

Numai în unele cazuri de varicelă severă, diseminată, confluentă, antibioticele pot fi

utilizate „preventiv".

Antibioticele sunt insă ferm indicate (doze mari, alese în functie de sensibilitatea

germenului) în complicatiile bacteriene ale varicelei.

Rifampicina (600 mg/24 ore, la adult)ne-a dat bune rezultate în tratamentul varicelei

cu eruptii intense la adult (accelerarea retrocedării eruptiei si prevenirea suprainfectiei).

Hormonii corticoizi au un efect nefavorabil asupra varicelei, favorizănd generalizarea

si agravarea eruptiei, mai ales dacă sunt administrati în primele zile de boală.

Sunt cunoscute cazuri de varicelă mortală la bolnavii surprinsi de boală în cură de

hormoni corticoizi (se pare că totusi evolutia letală este decisă mai mult de boala de bază).

in aceste cazuri se recomandă continuarea corticoterapiei, cu doze mai mici, deoarece

oprirea bruscă a acesteia este periculoasă.

Corticoterapia a fost incercată, cu rezultate bune, în tratamentul formelor severe

toxice de varicelă si în encefalita postvariceloasă.

Tratamentul pneumoniei variceloase necesită adesea respiratie asistată cu aparate

adecvate, într-o unitate de terapie intensivă.

4.1. Profilaxie

La ivirea unui caz

Varicela este boală de declarare obligatorie, dar nu nominal, ci numeric, pe dări de

seamă periodice.

Izolarea se face la domicilu (sau în spital, în cazuri motivate), timp de 6 zile de la

aparitia eruptiei.

Izolarea bolnavilor în spitale necesită măsuri riguroase de separare.

Contactii adulti sunt lăsati liberi.

Contactii copiii (receptivi) pot fi l'ăsati la scoară circa 10 zile (de la ziva contractului),

apoi vor fi izolati timp de 11 zile (unii consideră inutilă această măsură).

Contactii imuni nu sunt supusi carantinei.

Dezinfectia continu'ă si terminală ese indicată.

Imunizarea contactilor nu este posibilă. Gamma - globulinele „standard" nu au efect

preventiv fată de varicelă, ci numai modificator (boala evoluează mai usor, cu mai putine

vezicule si cu febră mai mic`ă).

Varicela poate fi prevenită cu imunoglobuline umane specifice preparate de la

donatorii convalescenti recenti de herpes - zoster, dacă administrarea se face în primele 3 zile

de la contactul infectant.

Indicatiile profilaxiei cu imunoglobuline specifice sunt persoanele receptive, sub

vărsta de 15 ani, contacti de varicelă, care se află în următoarele conditii de rezistentă scăzută

imunodeficientă congenitală ori căstigată ;

leucemie ori limfoame

De asemenea, sunt indicate la nou - născuti din mame cu varicelă.

Mai pot fi protejate femeile gravide, receptive si contacte de varicelă.

Măsurile generale de preventie în varicelă se bazează pe acele atitudini care reduc

riscul prezentei de surse de agent patogen, importante mai ales pentru indivizii cu rezistentă

generală nespecifică, redusă.

Un aspect particular îl reprezintă măsurile adoptate de către personalul din unitătile

medicale. Riscul este considerat crescut prin expunerea la VVZ în timpul activitătii de

îngrijire ale bolnavilor.

Măsurile de igienă generală si individuală permit reducerea probabilitătii de

contaminare.

in spitale, epidemiologia varicelei prezintă anumite particularităti, avănd în vedere

contagiozitatea ridicat'ă a acestuia si posibilitatea aparitiei unor cazuri de îmbolnăvire la

personalul medical. De aceea, se va asigura izolarea pacientilor cu variceră în boxe separate,

cu sistem propriu de ventilatie prin presiune negativă, care să asigure evacuarea de aer spre

exterior.

Singurele persoane autorizate să îngrijească acesti pacienti ar trebui să fie numai cele

care au avut deja varicelă în antecedente. Pentru aceasta ideal ar fi să se cunoască fondul

imunitar al întregului personal medical.

De aceea, într-un studiu efectuat de Weber, se recomandă reducerea numărului

personalului medical din anumite servicii cu risc major :

triaj

pediatrie

obstetrică - ginecologie

dermatologie

onco - hematologie ; precum si efectuarea unei anamneze privind antecedentele de

varicelă a fiecărei persoane în contextul derurării unei epidemii.

Analiza rezultatelor unei anchete epidemiologice efectuate la un lot de 209 asistente

medicale dintr-un spital de pediatrie american, a evidentiat faptul că 51% cunosteau că au

prezentat varicelă în copilărie, iar examenul serologic a demonstrat

prezentau anticorpi anti - VVZ.

Totodată, în proportie aproape egală au existat titruri crescute ale anticorpilor specifici

si la grupul asistentelor care nu stiau să fi prezentat varicelă în antecedente.

Numai procentul de 5% din personalul acestui colectiv nu poseda anticorpi anti -

VVZ.

Preventia specială

Doza recomandată este de 0,4 - 1 mg/kgc Ig standard administrată în primele 1 - 3 zile

după contactul infectat. Reactiile locale sunt rare ori semnalate.

Eficacitatea administrării Ig - VVZ în preventia compicatillor fetale nu este încă bine

cunoscută. Femeile care sunt receptive pentru varicelă încă din perioada copilăriei si

confirmate ca receptive, înainte de a rămăne insărcinate, reprezintă, de asemenea, o

importantă grupă cu risc pentru infectia cu VVZ si necistă administrarea de vaccin cu virus

viu atenuat si deci nu de Ig specifice.

Nu există, pănă în prezent, date care să sustină eficacitatea administrării Ig la femeia

însărcinată, receptivă la infectia cu VVZ.

Nu se recomandă administrarea Ig specifice la femeia care a trecut prin boală în prima

perioadă a sarcinii din cauza lipsei informatiilor în ceea ce priveste efectul acestora asupra

produsului de conceptie.

Copiii născuti din mame cu varicelă, la care boala a debutat cu 4 zile înainte de

nastere, prezintă risc crescut pentru complicatiile severe si ca atare, pot primi imunoglobuline

anti - varicelă - zoster.

Dacă expunerea mamei a fost certă si la mai putin de 72 de ore, administrarea de

imunoglobuline polivalente (Polygamma)

duce la diminuarea riscului infectiei cu VVZ (doza 0,4g/kg/zi intravenos lent.

Nu se recomandă administrarea aciclovirului în scopul preventiei infectiei, deoarece

varicela este o afectiune benignă, iar costul acestei terapii ar fi prea mare si riscul efectelor

secundare si selectionării unor tulpini rezistente, ar fi crescut.

Pacientii contaminati cu HIV, care au o receptivitate deosebită pentru a contacta

infectia cu VVZ, pot beneficia de preparate antivirale de tipul vidarabine si aciclovir.

Ca urmare a utilizării lor si în special a aciclovirului, s-a constatat o reducere a

cazurilor cu diseminare viscerală a VVZ si a riscului aparitiei infectiilor latente care

determină herpes - zoster.

Într-un studiu realizat în SUA, la copiii cu boli maligne limfoproliferative si tumori

solide, bolnavii care nu au primit antivirale (fie pentru boala primară, fie pentru recădere) au

dezvoltat varicela „progresivă" în cazul unui contact cu VVZ, fată de cei care au fost

protejati, aproximativ 1/3 au dezvoltat boli „progresive", cu atingeri poliviscerale (plămăni,

ficat, SNC).

Feldman a ajuns la concluzia că, dacă chimiopreventia se opreste cu 5 zile înainte de

debutul bolii, scade si riscul varicelei progresive.

Preventia specifică

Se realizează prin administrarea de Ig specifice si îndeosebi a unui vaccin cu virus viu

atenuat (VVZ-viu atenuat, tulpina OKA), care a fost pentru prima dată cercetat în Japonia, în

1974.

Experimentul japonez a permis reducerea morbiditătii prin varicelă Ia copiii normali,

iar protectia s-a dovedit a fi optimă atunci cănd administrarea s-a practicat la 3 zile de la

expunere.

Răspunsul în anticorpi este crescut la 94 - 100°/0 dintre vaccinatii cu imuno -

deficiente.

Vaccinul nu impiedică insă aparitia ulterioară a varicelei sub o formă atenuată la 1 -

5% din vaccinatii expusi la un contact infectant.

Răspunsul imun favorabil a fost apreciat a avea o durată de aproximativ 5 ani.

Un studiu realizat în Franta de către Institutul Merieux, în ceea ce priveste toleranta si

imunogenitatea vaccinului, atăt la copiii sănătosi, căt si la cei cu imunodeficiente sau la

populatia adultă, a adus date care au pledat pentru vaccinarea la nivel populational.

După administrarea subcutană a unei doze de 0,5 ml de vaccin cu virus viu atenuat,

titrul anticorpilor a înregistrat o crestere geometrică, cu exceptia unui num`ăr redus de cazuri

care au rămas seronegative. Imunogenitatea si toleranta bună au fost confirmate si în alte tări,

prin experiente paralele.

Reactiile adverse

Au fost observate în 6 - 47% dintre cazuri s-au tradus prin dureri de intensitate redusă,

exclusiv la locul administrării, roseată si induratie, care au dispărut după un interval scurt de

timp.

Într-un studiu s-a testat toleranta vaccinului la adultii sănătosi. Seroconversia la

persoanele imunizate a fost de 82% după o primă doză si 94 % după a doua administrare.

Nu au avut loc efecte adverse deosebite.

Ulterior, subiectii seropozitivi au fost expusi la WZ prin contracte repetate cu bolnavi

de varicelă.

Aproximativ 25 % dintre persoanele vaccinate care au prezentat titruri mici de

anticorpi anti - VVZ după vaccinare au fost protejate fată de formele grave de varicelă, iar cei

ce au înregistrat titruri crescute au prezentat un risc extrem de redus de a face boala.

Concluzia care a rezultat în urma acestori cercetări a fost că vaccinul oferă o protectie

importantă chiar si la adulti.

În cazul copiilor bolnavi de leucemie, s-a demonstrat că imunizarea cu vaccin cu virus

viu atenuat are efect protectiv, în sensul că, după un interval lung de la vacinare, s-a

înregistrat un număr nesemnificativ de cazuri de herpes - zoster, forme usoare si fără

diseminare metamerică Intinsă.

Cercetăriie seroepidemiologice la vaccinati, pacienti cu deficite imunitare, aflati în

perioada de remisie, au evidentiat că imunitatea indusă conferă o protectie eficientă si pe o

durată de timp de pănă la 3 ani.

Vaccinarea cu vaccin cu virus viu atenuat, tulpină OKA, asigură o protectie fată de o

infectie secundară prin reexpuneri la VVZ, ca o consecintă a instarării imunitătii umorale si

secretorii.

Forma clinică de varicelă care apare la pacientii seronagativi este beningnă cu un

exantem mult mai limitat. Acest lucru ar sustine ideea că pacientii vaccinati care au devenit

după un interval de timp seronegativi beneficiaza totusi, de o protectie partiala fata de

varicela. Administrarea vaccinului cu virus viu atenuat a fost demonstrată a avea efecte

protective similare cu trecerea prin boală, în perioada copilăriei, dar necesită prudenta în

administrarea la adulti.

Această rezervă se impune ca urmare a faptului că virusul continut în vaccin ar putea

genera o infectie artificială, dobăndită, latentă, ceea ce ar creste frecventa formei clinice de

herpes - zoster.

Totusi, protectia eficientă pe o durată de pănă la 5 ani, prin determinarea aparitiei

unor titruri în anticorpi, cu efect protector înalt, chiar si la persoanele cu imunodeficiente,

recomandă acest vaccin pentru a fi utilizat în cazul în care contextul epidemiologic o impune.

Cu toate că nu există recomandări clare pentru personalul medical, utilizarea

vaccinului cu virus viu atenuat poate fi luată în consideratie.

Desi protectia conferită nu depăseste 60%, manifestările clinice si contagiozitatea

varicelei sunt mult atenuate.

In S.U.A., se utilizează vaccinul Varivax antivaricelă, cu virus viu atenuat, care este

contraindicat gravidelor, deoarece efectele posibile asupra fătului nu sunt cunoscute.

Transmiterea virusului vaccinal la contactii receptici ai celor imunizati este posibilă

mai ales în cazul gazdelor imunocompromise si atunci cănd administrarea a generat aparitiei

exantemului post - vaccinal.

Incidenta herpes - zoster după vaccinarea antiovaricelă este de aproximativ 18 °/0000

persoane vaccinate / an, fată de valoarea de 77 °/0000 cazuri intălnită ca urmare a infectiei cu

virus sălbatic.

Vaccinopreventia după contaminarea certă este eficientă în proportie de > 90% dacă

administrarea preparatului s-a realizat în primele 3 zile de la contact.

Studiile asupra cost - beneficiului rezultat în urma aplicării vaccinării relevă o rată de

1 : 0,90 (40$/doză), dar eficienta imunizării pe termen lung este de necontestat.

În prezent, chiar dacă formele grave sunt rare la copilul sănătos, costul social

determinat de boară face s'ă se prevadă în viitor, introducerea vaccinării sistematice anti - VZ

în asociere cu preparatul trivalent anti - rujeolo - rubeolo - parotidian.

Imunopreventia pasivă se realizează prin administrare de Ig

specifice obtinute din seruri cu titruri înalte de anticorpi anti - VVZ

În doze mari, Ig poate atenua boala, dar nu asigură o preventie completă.

În practică s-a demonstrat că la copiii Fără tare organice sau imunocompetenti nu este

recomandată administrarea Ig specifice în scop preventional, dar acest fapt se impune la

imunodeficienti, nou - născuti ale căror mame au contactat boală în timpul sarcinii ;

prematuri, copii cu diabilităti avănd vărsta mai mică de 6 luni; pacienti sub tratament cu

corticoizi.

Administrarea Ig specifice la bolnavi poate ameliora evolutia varicelei sau a zonei,

mai ales la adultii supusi contactului infectant cu VVZ. În cazul în care infectia apare,

evolutia este benignă, subclinică.

CAPITOLUL V

CONCLUZII

În concluzie, varicela este o boală infectioasă specifică omului foarte contagios,

semnalată în copilărie, ca primo - infectie cu virusul varicelo - zosterian, cu manifestări

endemo - epidemice si caracterizată clinic prin evolutie autolimitantă, exantem facultativ,

veziculo - pustulos si imunitate durabilă pe toată viata.

Varicela generează o morbiditate crescută, astfel că 75% dintre copiii de pănă la 15

ani si 90% dintre persoanele de peste 20 de ani prezintă anticorpi ca urmare a trecerii prin

boală.

Cele mai frecvente probleme care apar în contextul infectiei cu VVZ, sunt în prezent,

discutate în concordantă cu sporirea numărului persoanelor cu receptivitate crescută, urmare a

imunodepresiei si a aparitiei rezistentei la antiviralele clasice, întălnită la persoanele infectate

cu HIV.

Cauza cea mai frecventă de deces a constituit-o encefalita postvariculoasă si, rareori,

pneumonia, septicemia si fenomenele de coagulare intravasculară diseminată.

În Romănia, varicela a prezentat o morbiditate raportată care a avut între 373,2 cazuri la

100.000 locuitori în 1994, valoarea maximă din ultimii 30 de ani la 94,67 cazuri / 100.000

locuitori în 1985, valoare in 1999, incidenta varicelei a fost de 225,3 cazuri / 100.000

locuitori.

CAZUL I

CULEGEREA DATELOR

NUME ŞI PRENUME :PĂUN DOINA

DATA NAŞTERII : 15 SEPTEMBRIE 1987

VĂRSTA:18

SEX:F

DOMICILIUL :DEVA

DATA INTERNĂRII :04.03.2005

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

MOTIVELE INTERNĂRII : - INDISPOZIŢIE

- CEFALEE

- INAPETENŢĂ

- SUBFEBRILITATE

- ERITEM DE TIP MOBILIFORM CU RARE

PAPULE DISEMINATE PE TORACE, FAŢĂ ŞI MEMBRE

-PRUIT MODERAT

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Condiţii de viaţă şi de muncă : medii

Bolnava stă într-o locuinţă parţial igienică, consumă o alimentaţie

neregulată, consumă cafea moderat şi nu consumă alcool.

Din discuţiile purtate cu bolnava am constatat că nu prezintă

deficienţe sau proteze, nu prezintă alergii la medicamente sau la alte

surse (praf, puf, polen).

Religia pacienei este ordodoxă, naţionalitate romănă şi limba rostită

este tot limba romănă.

ISTORICUL BOLII

Bolnavă în vărstă de 18 ani este internată în secţia boli infecţioase

pentru :cefalee, indispoziţie, inapetenţă, subfebrilitate, eritem de tip

morbiliform cu rare papule diseminate pe torace, faţă şi membre, prurit

moderat.

Din afirmaţiile bolnavei reiese că debutul afecţiunii datează de circa

2 - 3 zile.

N-a urmat tratament ambulator cu antitermice, antihistaminice, simptomatologia

agravăndu-se, motiv pentru care s-a prezentat la un control de specialitate.

NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia pacientei de a mănca şi a bea a fost afectată prin prezenţa inapetenţei. Pe

timpul spitalizării bolnava a primit un regim alimentar bogat în principii alimentare ca :

laptele, brănza de vacă, ouă moi, piureuri de legume, păine albă.Urmărind bolnava am

constatat că erupţia devine staţionară, cu o uşoară tendinţă de regresie.

Nevoia de a respira

Respiraţii normale simple, ample, profunde. Torace normal conformat, zgomote

cardiace ritmice, bine bătute.

Nevoia de a elimina

Are micţiuni regulate, aspectul urinii este monocromic. Prezintă scaune normale.

Nevoia de a se mişca şi de a-şi menţine o postură corectă Bolnava se poate mişca în

limite normale, nu prezintă dificultate în timpul mersului.

Nevoia de a dormi şi de a se odihni Bolnava este puţin neliniştită din cauza pruritului

moderat.

Nevoia de a-şi menţine temperatura La internare bolnava este subfebrilă prezentănd

transpiraţii

Nevoia de a se îmbrăca Bolnava se îmbracă normal.

Nevoia de a-şi menţine tegumentele şi anexele curate Tegumentele prezintă eritem de

tip morbiliform cu rare papule diseminate pe torace, faţă şi membre. Prurit moderat.

Nevoia de a comunica Este foarte cooperantă cu cei din jur.

Nevoia de a evita pericolele

Deoarece papulele i-au apărut pe faţă îi este teamă să nu se scarpine şi să rămănă

semne. Este uşor afectată datorită acestei erupţii.

Nevoia de a acţiona după credinţă Pacienta este credincioasă.

Nevoia de a se ocupa de ceva cu scopul de a se realiza Pacienta se educă în privinţa

bolii şi învaţă, fiind foarte receptivă.


transpiraţii











13. Nevoia de a se recreea

Pacienta citeşte reviste,pacientei îi plac să i se citească in special

poezii, dar şi romane de dragoste.

CAZUL II

CULEGEREA DATELOR

NUME ŞI PRENUME : TOMA SILVIU ALEXANDRU

DATA NAŞTERII 24 MARTIE 1993

VĂRSTA: 12

SEX:

DOMICILIUL:DEVA

DATA INTERNĂRII: 26.02.2005

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

MOTIVELE INTERNĂRII:- FRISON

-FEBRĂ

-AGITAŢIE

-ASTENIE FIZICĂ ŞI PSIHICĂ

- - ERUPTIE PAPULO - VEZICULOASĂ SUPERFICIALĂ

DISEMINATĂ PE TORACE, FATĂ, MEMBRE

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Condiţii de viaţă şi de muncă : satisfăcătoare

Bolnavui stă într-o locuinţă igienică, consumă o alimentaţie

regulată, nu consumă cafea şi alcool.

Bolnavul nu prezintă deficienţe sau proteze.

Religia pacientului este ordodoxă, naţionalitate romănă şi limba

rostită este tot limba romănă.

ISTORICUL BOLII

Bolnavul în vărstă de 12 ani este internat în secţia boli infecţioase pentru :frison,

febră, agitaţie, astenie fizică şi psihică, erupţie papulo - veziculoasă superficială diseminată

pe torace, faţă, membre.

Debutul bolii a fost în urmă cu circa 4 - 5 zile, n-a urmat tratament.

Elementele eruptive s-au înmulţit, au devenit pruriginoase, motiv pentru care s-a

prezentat la medic.

NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira

Respiraţii normale simple, ample, profunde. Torace normal

conformat, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

Nevoia de a mănca şi a bea

Bolnavul trebuie să urmeze un regim desodat cu supe, compoturi şi

ceaiuri

Nevoia de a elimina

Are micţiuni regulate. Prezintă scaune normale. Urina este normal

colorată. Diureza 1050 - 1200.

Nevoia de a se mişca şi de a-şi menţine o postură corectă Bolnavul se poate mişca in

limite normale.

Nevoia de a dormi şi de a se odihni

Pacientul este neliniştită din cauza pruritului şi febrei şi prezintă o uşoară anxietate.


transpiraţii











Nume si prenume: PĂUN DORINA Diagnostic : VARICELĂ Varsta : 18

DATA NEVOIA

FUNDAMEN-

TALĂ

DIAGNOSTIC

DE NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII

AUTONOME

EVALUARE

04.03.

2005

Nevoia de a-şi

menţine

Tegumentele

şi

anexele

curate

- Prezintă

eritem de tip

Morbiliform cu

rare

Papule

diseminate

- prevenirea

infecţiilor

la nivelul

leziunilor şi

menţinerea

tegumentelor

în stare

igienică

-asigurarea

microclimatului

-schimbarea

lenjeriei de pat de

cate ori este nevoie

-bolnava este

cooperantă, i s-a

făcut

tratamentul

leziuni cutanate

uşor rezolutive

Nevoia de a-şi

menţine

temperatura

corpului în

limite normale

37° C menţinerea

temperaturii

corpului

în limite

normale

-Asigurarea

confortului şi

igenizării personale

-Respectarea

circuitelor

funcţionale ale secţiei

-respiră bine

-respectă

regimul

alimentar

Nevoia de a

mănca şi a

bea

- inapetenţă - combaterea

inopetenţei

-educaţie pentru

sănătate

-convorbiri cu

bolnavul

Nevoia de a

elimina

- diureză

prezentă

-efectuarea

tratamentului

Nevoia de a

dormi şi a se

odihni

Anxietate

-prezintă

uşoară

agitaţie

-teamă de

spital

asigurarea

odihnii

combaterea

anxietăţii

DAT

A

NEVOIA

FUNDAMEN-

TALĂ

DIAGNOSTIC

DE NURSING


AUTONOME

EVALUARE

05.0

3

2005

A-şi menţine

tegumentele

şi

anexele

curate

eritem de tip

morbiliform cu rare

papule diseminate

Prevenirea

infecţiilor la

nivelul leziunilor

asigurarea

microclimatului

asigurarea şi ajutarea

igienizării personale

- respectarea

circuitelor

pentru lenjerie şi pacient

stare generală

mulţumitoare

erupţie în rezoluţie

marcată

prurit diminuat în

intestine

A-şi menţine

temperatura

corpului în

limite

normale

37° C asigurarea alimentaţiei

hidrozaharate şi

lactozaharate, susţinerea

morală

A mănca şi a

bea

- inapetenţă - echilibrare

nutriţională

efectuarea tratamentului,

discuţii cu pacienta,

pregătirea materialelor

pentru tratament

A elimina - diureză prezentă

- prurit

- asigurarea

odihneiDe a dormi şi

a

se odihni

A-şi menţine

tegumentel

şi

anexele

curate

- se poate îngriji

singură

- mebţinerea

tegumentelor în

stare

Sienică

- prevenirea

infecţiilor la

nivelul leziunilor

discuţii purtate cu pacienta

pregătirea pentru

externare

- predarea

documentelor

06.0

3.

2005

A-şi menţine

tegumentele

şi

anexele

curate

- eritem de tip

morbiliform

Nevoia de a

se

recreea

- doreşte să se

externeze

predarea bunurilor

personale dezinfectate

- copierea bilanţului

de

ieşire şi a reţetei

Pacienta nu

posedă

suficiente

- Nu ştie să

respecte

măsurile de

- Insuşirea

cunoştinţelor

pentru

cunoştinţe

sanitare

prevenire a

bolilor infecţioase

prevenirea

transmiterii

bolii,

pentru regimul

de

viaţă şi

alimentar

acasă

Data FUNCTII V TALE SCA

Ura

DI

U-

R

EZ

Ă

DENUMIREA

ANALIZEI

VALO

RI

REAL

E

VALORI

NORMA

LE

TRATAME

NT

DIET

A

EXPLORARI

FUNC-

TIONALE

Tu

C

PU

LS

T.A. R

04,0

3.

TD

=

37,

5°

C

72 130/

70

18 1 12

00

1.

Hemoleucogra

mă

General

si

Radioscopi

e

2005 Ts

=

37

° C

P/

mi

n

mm

Hg

r/

mi

n

ml Hemoglobina

Leucocite

13,06

%

5200

mm

14%

5000-

8000

mm

Local cardio –

pulmonară

Monocite

Limfocite

2 Uree

3. Glicemie

4, VSH

5%

26%

0,29

%

1,10

g%

la 1h

9mm

la 2h

13

mm

5 –

10%

25 –

30%

0,20 –

0,40g%

0,80 –

1,20 g

%

la 1h 8-

12mm

la 2h

12 –

20mm

LOCAL

-talc

mentolat

GENERAL

-

Vitamina

C

2 tb/zi

- Aspirină

-nu se

remarcă

leziuni

active

pleuropulm

onare

5 Ex. de urină

densitate

glucoză

proteine

sediment

urobrinogen

6.Ex.coprobact

erologic

reacţi

e

acidă

1010

abse

nte

abse

nte

rare

epitel

ii

norm

al

negat

iv

reactie

acidă

1010 –

1030

absenţ

a

absent

e

rare

apitelii

normal

negativ

2 tb/zi

-

Colimicin

6 tb/zi

05.0

3.

TD

=

37

° C

70 120/

70

20 1 10

00

GENERAL

2005 Ts

=

P/

mi

mm

Hg

r/

mi

ml -Vitamina

A si C

36,

9°

C

n n

2 tblzi

L.00AL

- talc

mentolat

06.0

3.

TD

=

36,

5°

C

74 120/

70

18 1 11

00

GENERAL

2005 Ts

=

37

° C

P/

mi

n

mm

Hg

r/

mi

n

ml

LOCAL

- talc

mentolat

DAT

A

NEVOIA

FUNDAMEN-

TALĂ

DIAGNOSTIC

DE NURSING


AUTONOME

EVALUARE

26 –

28.02

.

2005

Nevoia de a-şi

menţine

Tegumentele si

anexele curate

Prezintă erupţie

papilo-veziculoasă

superficială diseminată

pe torace,fata si

membre

- prevenirea

infecţiilor

la nivelul leziunilor şi

menţinerea

tegumentelor şi

Anexelor in stare

igienica

-asigurarea microclimatului,

schimbarea lenjeriei de pat

ori de căte ori este nevoie

Asigurarea confortului şi

igienei personale respectarea

circuitelor funcţionale ale

secţiei

erupţie uşor

pruriginoasă papulo

–

veziculoasă pe alocuri cu

leziuni parţial decapate

Nevoia de a-şi

menţine

temperatura

corpului în

limite normale

febră 38,6° C

transpiraţii

echilibrare

nutriţională şi

hidroelectrolitică

reducerea febrei

la limite normale

educaţie pentru sănătate

convorbiri cu bolnavul

efectuarea tratamentului

Nevoia de a

mănca şi a bea

-nu prezintă

inapetenţă

- regim hiposodat

bogat în vitamine

monitorizare de 2 ori/zi

transcrierea

medicamentelor din Foaia

de observaţii pe condică

recoltarea urinii pentru

examenul sumar

rec. exudatului faringian

Nevoia de a

elimina

transpiraţii

diureza prezentă

- echilibrare

hidroelectrolitică

administrarea

tratamentului

Nevoia de a

dormi şi a se

odihni

Anxietate

pacientul nu poate

dormi datorită

febrei şi pruritului

teamă de spital

asigurarea odihnii

combaterea

pruritului

Tratament general:

- Aspirină 1cp x 2/zi

Algocalmin 1cp x 2/zi

- Peritol 1 cp x 2/zi

- Evcal - talc

29.02

2005

Nevoia de a-şi

menţine

tegumentele şi

anexele curate

Prezintă erupţie

papilo-veziculoasă

superficială

diseminată pe

torace, faţă,

membre

- prevenirea

infecţiilor la nivelul

leziunilor

asigurarea confortului şi

igienei personale

aerisirea salonului

umiditatea aerului din

salon

erupţie cutanată uşor

rezolutivă, prurit

absent

stare generală

multumitoare

Nevoia de a-şi

menţine

temperatura

corpului în

limite normale

- febră

- 37,8° C

- reducerea febrei la

limite normale

asigurarea unui climat

corespunzător odihnii

Nevoia de a

mănca şi a bea

- nu prezintă

inapetenţă

- dificultate de a se

odihni

- regim hiposodat

- asigurarea unui

număr corespunzător

de ore de somn

administrarea

tratamentului

Nevoia de a se

odihni

30.02.

2005

Nevoia de a-şi

menţine

tegumentel şi

anexele curate

Prezintă erupţie papilo-

veziculoasă

superficială diseminată

pe torace, faţă,

membre

- prevenirea

infecţiilor

- discuţii purtate cu

pacientul

pregătirea pentru

externare

predarea documentelor

- stare generală

bună,

afebrilă. Erupţie

cutanată în rezoluţie

marcată. Prurit

absent

Nevoia de a-şi

menţine

temperatura

corpului în

limite normale

36,6° C menţinerea

temperaturii în

limite normale

predarea bunurilor

personale dezinfectate

Dat

a

FUNCŢII VITALE SCAU

N

DI

U-

aEz

A

DENUMIRE

A

ANALIZEI

VALO

RI

REAL

E

VALORI

NORMA

LE

TRATAMEN

T

DIET

A

EXPLORA

R1

FUNC-

ŢIONALE

-14" PU

LS

T.A. R

26.0

2.

TD

.--

38,

6°

78 120/

70

22 1 80

0

ml

1.

Hemoleuco

gramă

ASPIRINA Regi

m

Radiosco

pie

C

200

5

Ts

=

38

° C

P/

min

mm

Hg

r/

mi

n

Hemoglobi

na

Leucocite

Monocite

Limfocite

2. Uree

3. Glicemie

4. VSH

13,8°/

0

5200

mm

5%

27%

0,30

%

1,15

g`)/0

la 1h

9mm

la 2h

15

mm

14%

5000-

8000

mm

5 – 10%

25 –

30%

0,20 –

0,40g%

0,80 –

1,20 g%

la 1h 8-

12mm

la 2h 12

– 20mm

1com

primat x

2/zi

ALGOCALM

IN

1cp x 2/zi

PERITOL

1cp x 2/zi

EVCAL

TALC

hipo-

soda

t

boga

t

În

vita

mine

si

supe

cardio –

pulmonar

ă

nu se

remarcă

leziuni

active

pleuropul

mo-

nare

5. Ex. de

urină

densitate

glucoză

proteine

sediment

urobrinoge

n

6.Ex.

coprorazito

logic

reacţi

e

acidă

1010

absen

fe

absen

fe

rare

epiteli

i

norm

al

negat

iv

reacţie

acidă

1010 –

1030

absenţa

absenţe

rare

apitelii

normal

negativ

27.0

2.

TD

.

37,

8°

C

74 120/

75

20 1 10

00

GENERAL

200

5

Ts

=

36,

9°

P/

min

mm

Hg

r/

mi

n

ml ASPIRINA

C

2 cp x 2/zi

ALGOCALM

IN

2 cp x 2/zi

PERITOL

2 cp x 2/zi

EVCAL -

TALC

28.0

2.

TD

..--

36,

6°

C

72 110/

70

18 1 11

00

GENERAL

200

5

Ts

=

36

° C

P/

min

mm

Hg

r/

mi

n

ml

Cercetăriie seroepidemiologice la vaccinati, pacienti cu deficite

imunitare, aflati în perioada de remisie, au evidentiat că imunitatea

indusă conferă o protectie eficientă si pe o durată de timp de pănă la 3

ani.

Vaccinarea cu vaccin cu virus viu atenuat, tulpină OKA, asigură o

protectie fată de o infectie secundară prin reexpuneri la VVZ, ca o

consecintă a instarării imunitătii umorale si secretorii.

Forma clinică de varicelă care apare la pacientii seronagativi este

beningnă cu un exantem mult mai limitat. Acest lucru ar sustine ideea că

pacientii vaccinati care au devenit după un interval de timp seronegativi

beneficiaza totusi, de o protectie partiala fata de varicela. Administrarea

vaccinului cu virus viu atenuat a fost demonstrată a avea efecte

protective similare cu trecerea prin boală, în perioada copilăriei, dar

necesită prudenta în administrarea la adulti.

Această rezervă se impune ca urmare a faptului că virusul continut

în vaccin ar putea genera o infectie artificială, dobăndită, latentă, ceea ce

ar creste frecventa formei clinice de herpes - zoster.

Totusi, protectia eficientă pe o durată de pănă la 5 ani, prin determinarea aparitiei

unor titruri în anticorpi, cu efect protector înalt, chiar si la persoanele cu imunodeficiente,

recomandă acest vaccin pentru a fi utilizat în cazul în care contextul epidemiologic o impune.

Numai în unele cazuri de varicelă severă, diseminată, confluentă,

antibioticele pot fi utilizate „preventiv".

Antibioticele sunt insă ferm indicate (doze mari, alese în functie de

sensibilitatea germenului) în complicatiile bacteriene ale varicelei.

Rifampicina (600 mg/24 ore, la adult)ne-a dat bune rezultate în

tratamentul varicelei cu eruptii intense la adult (accelerarea retrocedării

eruptiei si prevenirea suprainfectiei).

Hormonii corticoizi au un efect nefavorabil asupra varicelei,

favorizănd generalizarea si agravarea eruptiei, mai ales dacă sunt

administrati în primele zile de boală.

Sunt cunoscute cazuri de varicelă mortală la bolnavii surprinsi de

boală în cură de hormoni corticoizi (se pare că totusi evolutia letală este

decisă mai mult de boala de bază).

in aceste cazuri se recomandă continuarea corticoterapiei, cu doze

mai mici, deoarece oprirea bruscă a acesteia este periculoasă.

Corticoterapia a fost incercată, cu rezultate bune, în tratamentul

formelor severe toxice de varicelă si în encefalita postvariceloasă.

Tratamentul pneumoniei variceloase necesită adesea respiratie asistată cu aparate

adecvate, într-o unitate de terapie intensivă.

4.1. Profilaxie

La ivirea unui caz

Varicela este boală de declarare obligatorie, dar nu nominal, ci numeric, pe dări de

seamă periodice.

Izolarea se face la domicilu (sau în spital, în cazuri motivate), timp de 6 zile de la

aparitia eruptiei.

Izolarea bolnavilor în spitale necesită măsuri riguroase de separare.

Contactii adulti sunt lăsati liberi.

Contactii copiii (receptivi) pot fi l'ăsati la scoară circa 10 zile (de la ziva contractului),

apoi vor fi izolati timp de 11 zile (unii consideră inutilă această măsură).

Contactii imuni nu sunt supusi carantinei.

Dezinfectia continu'ă si terminală ese indicată.

Imunizarea contactilor nu este posibilă. Gamma - globulinele „standard" nu au efect

preventiv fată de varicelă, ci numai modificator (boala evoluează mai usor, cu mai putine

vezicule si cu febră mai mic`ă).

Varicela poate fi prevenită cu imunoglobuline umane specifice preparate de la

donatorii convalescenti recenti de herpes - zoster, dacă administrarea se face în primele 3 zile

de la contactul infectant.

semnalată o incidentă de 1.498 cazuri / 100.000 locuitori (3,7 milioane cazuri/an).

După vărstă, 33% dintre îmboln`ăviri au fost semnalate la prescolari

(1-4 ani ; incidenta anuală - 82,8 cazuri/1.000) si 44% la cei de vărstă .

scolară (5-9ani ; incidenta anuală- 91,9 cazuri/1.000).

Aceeasi anchetă epidemiologică a evidentiat că rata anuală a

deceselor a scăzut de la 106 persoane în 1973 - 1979, la 57 în perioada

1982 - 1986, pentru a creste la 94 în 1987 1992.

Rata fatalitătii este redusă la copii si adolescenti (0,75

cazuri/100.000) si 6,23 cazuri/100.000 sugari.

La persoanele de peste 15 ani riscul de deces se amplifică o dată cu

vărsta, de la 2,70/0000 (15 - 19 ani) la 25,2%000 (30 - 49 ani).

Nivelul mortalitătii este, în general redus la copii, dar poate

înregistra perioade de crestere (35).

În Panama, un studiu efectuat în 1989 a indicat o crestere a

incidentei cazurilor raportate de varicelă, în comparatie cu alte 22 boli

transmisibile, cu declarare obligatorie (33).

În Singapore, incidenta anuală a cazurilor de varicelă raportate din

1957 pănă în 1990 a oscilat între 790 si 18.934, cu medie de 4.747 de

Imboinăviri, fără a se remarca variatii lunare.

Nivelul incidentei a fost e 34,2 la 100.000 locuitori în 1977, pentru a ajunge la 120,0

si la 165,0 în 1987. Nivelul s-a dublat în

1988 si 1989, pentru a atinge valori de 705,1 la 100.000 locuitori în 1990.

Au fost interesate toate grupurile de vărstă, cu predominanta

sexului masculin.

Nivelul mortalită'tii anuale a variat între 0 si 0,08%000 locuitori, iar

a între 0 si 0,11%, prin înregistrarea, în acea perioadă, a 8 decese, la

persoanele între 1 si 58 de ani.

Cauza cea mai frecventă de deces a constituit-o o encefalită

postvariceloasă si, rareori, pneumonia, septicemia si fenomenele de

coagulare intravasculară diseminată (43).

Un studiu transversal de seroprevalentă a anticorpilor anti - VVZ,

VHS1, VHS2, efectuat la adolescentii de 14 - 17 ani din Madrid, a subliniat

faptul că din 1191 seruri testate prin ELISA, seropozitivitatea anti - VVZ s-

a întălnit în 94% dintre cazuri.

Comparativ, titruri crescute de anticorpi anti VHS1 si VHS2 au fost semnalate în

proportie de 46% si respectiv 5 % .

Vărsta medie a tinerilor investigati a fost de 15,3 ± 1,1 ani, iar

raportul băleti / fete, de 1 :1 (12).

Prin aceeasi metodologie de evaluare epidemiologică transversală, Lien et al (29)

remarcă faptul că seroprevalenta anticorpilor anti - VVZ la copiii de 7 - 12 ani a variat între 9

% si 68%. Au existat situatii de seropozitivitate la 25% de copii la care pă'rintii au declarat în

mod cert lipsa bolii si 3 2 % la cei care au afirmat, fără certitudine, varicela în antecedentele

copiilor.

poate fi expresia unei primo - infectii sau a unei reinfectii exo/endogene.

92488286 aspecte ale ingrijirii pacientului cu varicela

Documents