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Tumores Tiroideos

DR ERNESTO PALMA SOTO

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOSPITAL MATERNO INFANTIL INGURAN

Definicion:

Una neoformacion macroscopica bien delimitada, localizada en una glandula normal

Epidemiologia:

Elevada prevalencia: niños pequeños 1%, entre 11 y 18 años 1.5% y mayores de 60 un 5%

• palpables: 5 % de la población• ecografía: 20%• necropsias: 50%

Más frecuente en mujeres, ↑ edad, déficit de IAumenta con la edadLóbulo derechoSólo 5% se deben a cáncer de tiroidesGeneralmente lesiones benignas.

Etiologia de los nodulos titoideos benignos

Tiroiditis focalPorcion dominante del bocio multinodularQuistes tiroideos, para tiroideos o tiroglososAgenesia de un lóbulo tiroideoHiperplasia o remanente cicatrizal postquirúrgicoHiperplasia o remanente posterior a yodo radioactivoAdenomas benignos

folicular• Coloide • Embrionario• De células de Hürtle

Raros: teratoma, lipoma, hemangioma

Clínica del nódulo tiroideo

La mayoría eutiroideosDescubrimiento casualDolor o aumento

brusco de tamaño:hemorragia

intranodularExploración:

Único/múltiple Tamaño/consistencia Dolor/adherencia Adenopatías

Características clínicas sospechosasde malignidad

Expansión rápida de nódulo existente

Consistencia firme-dura de la lesión

Compresión estructuras vecinas

Parálisis de cuerdas vocales

Adenopatías cervicales o supraclaviculares

Diagnostico:

Radiología simpleEcografía cervical:

siempreLaboratorio:

TSH: siempre Calcitonina?? (siempre /

sospecha de Ca por historia familiar o PAAF)

Anticuerpos antitiroideos: poca utilidad (sospecha tiroiditis autoinmune)

Gammagrafía tiroidea: si TSH suprimida

PAAF

Radiologia

Prolongación intratorácica.

Compresión y desplazamiento traqueal.

Calcificaciones

ECOGRAFÍA

Valoración objetiva del diámetro del nóduloAspectos sugestivos de malignidad:

hipoecogenicidad, microcalcificaciones,ausencia de halo periférico, Hipervascularización intranodal, adenopatías

Guía para punciónGran sensibilidad per poca especificidad

Evaluación del nódulo tiroideo: γ-grafía

Nódulos fríos o calientes

Indicada si las hormonas tiroideas están elevadas.

• Nódulo frío:– 15% malignidad en

Graves.– Fuera del contexto

del Graves 5% de malignidad

• Nódulo caliente: indicador de beningnidad

Evaluación del nódulo tiroideo: PAAF

Sensibilidad 86% y Especificidad del 91%

En nódulo > 1cm o <1 cm sospechoso

Resultado: Benigno: quiste, nódulo

coloide, tiroiditis linfocitaria Maligno: carcinomas

diferenciados papilar y medular

Sospechoso o indeterminado: sólido folicular (no diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular)

No satisfactoria: repetir (con ecografía)

Criterios de evaluación del nódulo tiroideo

Malignidad Crecimiento rápido Duro, irregular y adherido Frío, sólido y único Adenopatías regionales Varón <20 y > 70 años Antecedentes de irradiación Disfagia, disfonía Citología sospechosa

Benignidad Nódulo predominante en

bocio de > 20 años evol. Mujer Hipo-hipertiroidismo Doloroso o sensible Blando, liso y móvil Quiste tiroideo Citología benigna H. familiar de nódulo

tiroideo, tiroiditis de Hashimoto o bocio simple

Tratamiento

PAAF con resultado maligno / indeterminado: cirugía: lobectomía (nódulo único) o tiroidectomía total o subtotal.

PAAF benigno: Signos de benignidad (< 3 cm, etc): control clínico +/- eco en

6-12m y PAAF en 2-5 años o si crecimiento Signos de malignidad (> 3 cm, etc): cirugía Quiste tiroideo: aspiración con punción. Recidiva: cirugía. Tratamiento médico:

Terapia supresora mediante l-T4 Yodo radioacivo Inyección de Etanol:

Produce necrosis coagulativa y trombosis de pequeños vasos

TUMORES

TIROIDEOS

El factor principal para cáncer tiroideo es la radiación

externa que predispone

roturas cromosomicas ( V.g . 6cGy por

Acne)

PATOGENIA

TUMORES TIROIDEOS

Rotura cromosomica

PATOGENIA

TUMORES TIROIDEOS

TIPOS

1

2

3

4

5

Carcinoma PapilarCarcinoma Papilar

Carcinoma Folicular Carcinoma Folicular

Carcinoma MedularCarcinoma Medular

Tipos DiversosTipos Diversos

Carcinoma Indiferenciado (Anaplasico)

Carcinoma Indiferenciado (Anaplasico)

Carcinoma Papilar

Carcinoma Folicular

Carcinoma Medular

Carcinoma Anaplasico

75%

16%

5%

3%

FRECUENCIA

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

PAPILAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA PAPILAR Características

• Formación de papilas– Núcleo (“Orphan Annie eye”)– Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)

Variantes• Folicular• Esclerosante difuso• Células altas• Células columnares Peor

pronóstico• Insular

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

PAPILAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

PAPILAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

PAPILAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

PAPILAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

PAPILAR

Variantes del carcinoma

papilarVariante

encapsuladaVariante folicular

De cel altas

• Suele limit.a la Tir.

• Encapsulada

• Sin afeccio vasc. Y gang.

• De buen pronostico

*Con nucleos carac. de ca papilar

*De arq. Folicular.

*Son infiltrativos, no encapsulados

*Pronostico: menos favorable

*Grandes

*Con infiltracion vasc.

*Asoc. A metastasis

*Se da en ancianos

*El de peor pronostico

TUMORES TIROIDEOS

Se manifiesta con nódulo

solitario tiroideo y

adenopatía cervical

ATitle

Se utiliza la

gammagrafía con yodo

radioactivo y PAAf

CTitle

Puede haber

disfonía. disfagia,

tos, disnea

BTitle

CARCINOMA

PAPILAR

CUADRO CLINICO

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

FOLICULAR

CARCINOMA FOLICULAR Mayor frecuencia en zonas deficientes de

I Lesiones precursoras

• Adenomas No tiene características citológicas

patognomónicas Criterios de malignidad

• Invasión capsular• Invasión vascular

TUMORES TIROIDEOS

La estructura del carcinoma folicular es tan

diferenciada que puede ser prácticamente

idéntica a la del tiroides normal

Este es el cáncer tiroideo

que plantea mayores

problemas diagnósticos al histopatólogo

La diferenciación entre un adenoma

folicular y un carcinoma

plantea notables dificultades y los

criterios de malignidad son

más estructurales que citológicos

CARCINOMA

FOLICULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

FOLICULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

FOLICULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

FOLICULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

FOLICULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

FOLICULAR

TUMORES TIROIDEOS

Metástasis

Dx inicial

Hipertiroidismo

Hipercalcemia

FA

CARCINOMA

FOLICULAR

TUMORES TIROIDEOS

Suele presentarse

también como un nódulo tiroideo

indoloro, a veces muy duro,

sobre una glándula

previamente sana o sobre un

bocio multinodular

ATitle

En fases posteriores puede haber

invasión de los tejidos

próximos con sintomatología característica

BTitle

CUADRO CLINICO

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

FOLICULAR

CARCINOMA

MEDULAR

CARCINMOMA MEDULAR Tumor neuroendócrino

• Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial

• Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales

Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides• 15% de las muertes por Ca de tiroides

No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo

No factor externo predisponente

TUMORES TIROIDEOS

• A diferencia de las neoplasias descritas, este tipo de tumor

procede de las células parafoliculares tiroideas o células C, productoras de

calcitonina

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

A Puede aparecer a

cualquier edad

B Es más frecuente en la 5ª década de la vida y su

incidencia es sólo ligeramente superior en la M:H

C Su malignidad es superior a la de los tipos papilar y folicular, pero

inferior a la del carcinoma anaplásico

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TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

MEDULAR

El carcinoma medular está

constituido por células redondas,

poliédricas o fusiformes

Siendo una característica

peculiar de esta neoplasia la

existencia de sustancia amiloide

en estroma del tumor

1 2

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

MEDULAR

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

• El carcinoma medular hace metastasis fácil y precozmente por

vía linfática y hemática, por lo que no son raras las metástasis a distancia

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

• En este tipo de carcinoma se

presenta uno o más nódulos tiroideos que son firmes, indoloros y de

crecimiento lento

• Pueden acompañarse de

adenopatías cervicales, en fases

iniciales de su evolución

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

• El hallazgo inicial puede ser una metástasis a distancia, localizada con mayor frecuencia en pulmón, hígado y

hueso

En los casos de carcinoma medular familiar aislado, con frecuencia existen

otros familiares afectos

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

• El aumento de calcitonina se encuentra en casi

prácticamente en todos los pacientes portadores de este

tipo de tumor y es el marcador más sensible y específico de

carcinoma medular

• Este no suele causar manifestaciones clínicas

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

MEDULAR

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

ANAPLASICO

CARCINOMA ANAPLÁSICO De las más letales en el hombre Pico 7ª década de la vida Lesiones precursoras ?

• Bocio multinodular 30%• Carcinoma bien diferenciado 23-

90% Agresivos localmente Diseminación a distancia temprana

• 20 a 50% al diagnóstico SV media 6 meses

TUMORES TIROIDEOS

CélulasGigantes

Células Fusiformes

Escamoide

Variedades histológicas

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

ANAPLASICO

Es un tumor indiferenciado de gran malignidad que procede también de las

células foliculares

No tiene cápsula y aparece como un gran masa pétrea que

invade estructuras vecinas

Las células son atípicas, con abundantes mitosis y áreas de

necrosis

La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se

producen rápidamente y suelen estar presentes ya en el

momento del diagnóstico del tumor

CARCINOMA

ANAPLASICO

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA

ANAPLASICO

TUMORES TIROIDEOS

El carcinoma anaplásico se caracteriza por:

Aparición de un tumor cervical anterior, doloroso,

de crecimiento rápido

CARCINOMA

ANAPLASICO

TUMORES TIROIDEOS

La infiltración, en este tipo de tumor, es rápida, con invasión de estructuras próximas como

laringe

tráquea

esófago

Y se manifiesta por, disfonía, disnea y disfagia

CARCINOMA

ANAPLASICO

TUMORES TIROIDEOS

TIPOS

DIVERSOS

Otros

LinfomaCarcinomas metastasico

Carcinoma de células escamosas

Fibrosarcoma

Teratoma

Hemangioendotelioma maligno

TUMORES TIROIDEOS

TIPOS

DIVERSOS

Carcinoma epidermoide Raro < 1% Diagnóstico de

exclusión Metaplasia? Comportamiento

similar al anaplásico

Linfoma tiroideo 6ª década de la

vida Hashimoto 80%

• Riesgo > 70 veces

LNH B y MALT

• Sarcomas– Puede confundirse

con variante fusiforme del

anaplásico– Liposarcoma,

angiosarcoma, leiomiosarcoma

• Lesiones metastásicas

– Riñón 33%– Mama 16%– Pulmón 9%– Útero 7%

TUMORES TIROIDEOS

TIPOS

DIVERSOS

Laboratorio Perfil tiroideo

• Solo TSH en la mayoría• Si hay alteración entonces ampliar

panel Tiroglobulina

• Elevada en la mayoría de patologías benignas y malignas

• NO se recomienda

TUMORES TIROIDEOS

Calcitonina Detecta etapas tempranas Mayor utilidad en pacientes con

antecedentes familiares Mejora SV? Controversial

• Tumor confinado a la glándula– < 1000 pg/ml

• Metástasis microscópicas– 1000 a 10 000 pg/ml

• Metástasis macroscópicas– > 10 000 pg/ml

Un nivel normal NO descarta el diagnóstico

ACE

TUMORES TIROIDEOS

Ultrasonido Ventajas

• Detecta nódulos <1cm• Solitarios vs múltiples• Aumenta S de BAAF >98%

– Lesiones quísticas– Lesiones posteriores

Desventajas• Operador dependiente

TUMORES TIROIDEOS

Ultrasonido Características sonográficas de

malignidad• Nódulo

– Sólido– Hipoecogénico – Microcalcificaciones– Hipervascularidad

• Ganglios– Tamaño– Posición del hilio– Redondos

• Utilidad?

S 18.2%

E 88%

S 52 a 77%

E 93 a 95%

TUMORES TIROIDEOS

Ultrasonido Preoperatorio

• Detección de adenopatías– 20 a 30% ocultas– Cambia manejo?

Seguimiento• Pacientes ya tratados• Nódulos benignos

– Crecimiento» >20% del volumen ó 2 mm en dos

dimensiones

TUMORES TIROIDEOS

Gammagrafía I131 vs Tc 99m

• No utilidad para distinguir malignidad– Hipercaptante 5%

4%– Hipocaptante 85%

15%– Normocaptante 10%

• NO se recomienda MIBI

MALIGNOS

TUMORES TIROIDEOS

Laringoscopía Parálisis cordal en pacientes llevados a

tiroidectomía • 4% global

– Invasión extratiroidea 71%– Sin invasión 0.3%

• Utilidad como predictor de enfermedad extratiroidea

– S 76%– E 100%

• Asintomáticos 67%– Utilidad de cambios de voz como indicador de

parálisis» S 33%» E 75%

TUMORES TIROIDEOS

Laringoscopía Si hay parálisis cordal considerar

enfermedad extensa• Estudios de extensión preoperatorios

– TAC– IRM– Imagen de tórax

• En quirófano– Broncoscopía– Esofagoscopía

Hasta 85% serán

positivas para

invasión

TUMORES TIROIDEOS

TAC Efecto de contraste sobre

captación posterior de I 131• Puede retardar ablación de 6 a 8

semanas Niveles ganglionares poco

accesibles al US• Niveles laterales• Retrofaringeos, retrotraqueales,

retroesternales

SOLO RECOMENDADA CUANDO SE CONFIRMA MALIGNIDAD

TUMORES TIROIDEOS

RMN No estudios que

avalen utilidad Mejor

resolución espacial• Nódulos 4 mm

NO se recomienda de rutina

TUMORES TIROIDEOS

PET Captación

relacionada con diferenciación

GLUT 1

Hexokinasa I

P

F-FDG

TUMORES TIROIDEOS

PET Principalmente útil en los que

no captan I• Mayor sensibilidad cuando TSH• VPP 75% a 96%

Tg y rastreo (-)• PET A 78%• PET-CT A 93%

– FN bien diferenciados que captan I– FP

TUMORES TIROIDEOS

PET Estudios en

lesiones indeterminadas• Si negativo evita

cirugía 66% Utilidad

pronostica? Pacientes I 131 (-)

• Dificultad para identificar enfermedad metastásica

• Peor pronóstico Opción de

identificación y tratamiento

TUMORES TIROIDEOS

AJCC TNM

Tx, T0 T1

2 cm o menos, limitado a tiroides T2

Más de 2 cm pero no más de 4 cm, limitado a tiroides T3

Más de 4 cm limitado a tiroides, o con extensión extratiroidea mínima ( tejidos blandos peritioideos o músculos pretiroideos)

T4a Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo,

larínge, tráquea, esófago o NLR T4b

Cualquier tamaño, invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales

TUMORES TIROIDEOS

AJCC TNM

Anaplásico T4a

• Intratiroideo, resecable T4b

• Extratiroideo, irresecable

TUMORES TIROIDEOS

AJCC TNM

N0N1a

Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos)

N1b Cervicales o mediastinales

superiores Unilateral, bilateral, contralateral

TUMORES TIROIDEOS

AJCC TNM

• Mx• M0

–Sin metástasis• M1

–Con metástasis

TUMORES TIROIDEOS

AJCC TNM

Bien diferenciado <45 años EC I

• Cualquier T, cualquier N, M0 EC II

• Cualquier T, culaquier N, M1

TUMORES TIROIDEOS

AJCC TNMBien diferenciado 45 años o más,

medular

EC I • T1, N0, M0

EC II• T2, N0, M0

EC III• T3, N0 M0• T1-T3, N1a, M0

EC IVA• T4a, N0-N1a, M0• T1-T3, N1b, M0

EC IVB• T4b, cualquier N,

M0 EC IVC

• Cualquier T, cualquier N, M1

TUMORES TIROIDEOS

AJCC TNM

Anaplásico EC IVa

• T4a, cualquier N, M0 EC IVb

• T4b, cualquier N, M0 EC IVc

• Cualquier T, cualquier N, M1

TUMORES TIROIDEOS

AJCC TNM

Supervivencia BD

Medular• EC I 97% 90 a

100%• EC II 93% 80%• EC III 80% 68%• EC IV 50% 34 a 40%

TUMORES TIROIDEOS

CARCINOMA PAPILAR: Tirodectomia total + vaciamiento ganglionar (pretraqueal, prelaringeo y bilateral + hormonoterapia de reemplazo + I 131

CARCINOMA FOLICULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar + hormono terapia de reemplazo + I 131

TUMORES TIROIDEOS

Company Logo

CARCINOMA INDIFERENCIADO: Hormonoterapia sustitutiva + radioterapia + quimioterapia

CARCINOMA MEDULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar bilateral + vaciamiento ganglionar cervical + hormonoterapia sustitutiva + radioterapia

TUMORES TIROIDEOS

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