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Appareil respiratoire – Approche clinique des maladies respiratoires 9 Octobre 2015 MANDON Bastien D1 CR : MAROZAVA Eugénie Appareil Respiratoire Pr. Philippe ASTOUL : [email protected] 14 pages Approche clinique des maladies respiratoires (Interrogatoire, SF, SG, Sph) Le professeur conseille d'aller voir sur le « collège des enseignants de pneumologie » sur internet, qui contient des vidéos et toutes les informations nécessaires à propos des cours, de l'internat etc. http://www.cep-pneumo.org/ L'examen final sera sous forme de 40 QCM. Le professeur insiste sur le fait de ne pas hésiter à le contacter par mail en cas de questions sur le cours ou la pneumologie. Il s'efforcera d'y répondre rapidement. [email protected] Comme dans toutes les spécialités, l'interrogatoire est le point central de l'examen du malade. Les examens cliniques et paracliniques ne font que confirmer le diagnostic que l'on suspecte grâce à l'interrogatoire. 1/14 Plan A. Consultation en pneumologie I. Les circonstances de la consultation II. L'interrogatoire III. L'examen clinique IV. Les facteurs de risque principaux B. Signes fonctionnels respiratoires I. La toux II. L'expectoration III. La dyspnée IV. L'hémoptysie V. La douleur thoracique VI. La dysphonie VII. Le hoquet C. L'examen clinique I. L'inspection II. La palpation III. La percussion IV. L'auscultation

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Appareil respiratoire – Approche clinique des maladies respiratoires

9 Octobre 2015MANDON Bastien D1CR : MAROZAVA EugénieAppareil RespiratoirePr. Philippe ASTOUL : [email protected] pages

Approche clinique des maladies respiratoires (Interrogatoire, SF, SG, Sph)

Le professeur conseille d'aller voir sur le « collège des enseignants de pneumologie » sur internet, qui contient des vidéos et toutes les informations nécessaires à propos des cours, de l'internat etc.

http://www.cep-pneumo.org/

L'examen final sera sous forme de 40 QCM.

Le professeur insiste sur le fait de ne pas hésiter à le contacter par mail en cas de questions sur le cours ou la pneumologie. Il s'efforcera d'y répondre rapidement.

[email protected]

Comme dans toutes les spécialités, l'interrogatoire est le point central de l'examen du malade. Les examens cliniques et paracliniques ne font que confirmer le diagnostic que l'on suspecte grâce à l'interrogatoire.

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Plan

A. Consultation en pneumologie I. Les circonstances de la consultation II. L'interrogatoire III. L'examen clinique IV. Les facteurs de risque principaux

B. Signes fonctionnels respiratoires I. La toux II. L'expectoration III. La dyspnée IV. L'hémoptysie V. La douleur thoracique VI. La dysphonie VII. Le hoquet

C. L'examen clinique I. L'inspection II. La palpation III. La percussion IV. L'auscultation

Appareil respiratoire – Approche clinique des maladies respiratoires

A. Consultation en pneumologie

I. Les circonstances de la consultation

Le patient venant à une consultation de pneumologie peut se présenter pour plusieurs raisons.

Premièrement les anomalies radiologiques isolées. En effet les radiographies du thorax sont des examens très courants, qui sont effectuées assez facilement dans un but de contrôle, dans le cadre de la médecine du travail par exemple. Il est donc indispensable de savoir interpréter ces radiographies, et ce quel que soit notre spécialité.

Ensuite vient les plaintes : signes fonctionnells, tel que la toux, la dyspnée, l'expectoration, l'hémoptysie, la dysphonie et les douleurs thoraciques. Celles-ci sont souvent associées à des signes généraux (asthénie, fièvre...), qui ne doivent donc pas être négligés lors de l’interrogatoire du patient.

II. L'interrogatoire

L'interrogatoire est le point central de l'examen. Celui-ci doit être fait avant tout examen clinique du patient. Il se doit d'être systématisé et complet. Il faut :

• Analyser la plainte du patient (CR : Histoire de la maladie)◦ Voir son ancienneté◦ Son mode et son moment d'apparition◦ Sa description (type de douleur, intensité, horaire de survenue)◦ Ses signes d'accompagnement généraux (fièvre, asthénie) ou fonctionnels (cardiaques, neuro...)◦ Son évolution spontanée et en fonction du traitement.

• Déterminer le profil du patient et ses antécédents◦ Son age et son mode de vie◦ Son environnement◦ Antécédents médicaux et chirurgicaux◦ Antécédents familiaux, comme l'asthme, les allergies, les cancers...

Certaines choses sont très importantes et ne doivent JAMAIS être oubliées :• La consommation de tabac du patient, actuelle et passée ! En effet un patient peut dire qu'il ne fume

pas car il a arrêté il y a deux ans, mais fumait 2 paquets par jour avant. Il faut quantifier cette consommation en Paquet-années (PA)

• La profession du patient. Comme pour le tabac, il faut aussi s’intéresser aux anciennes professions pourdéceler un éventuel contact avec de l'amiante par exemple.

• La prise de médicaments, également les anciens médicament. 20 % des consultations ont pour cause unproblème iatrogène ! Il ne faut pas négliger ce pourcentage. Penser aussi aux médicaments n'ayant pourtant à la base pas de rapport, tel que les coupes-faims. L'état vaccinal du patient est aussi important, par rapport à la tuberculose par exemple.

Il faut aussi s’intéresser à la co-morbidité, c'est à dire aux autres pathologies du patient. CR : On appelle co-morbidités les autres maladies actives et/ou traitées au moment de l'examen du malade. En effet celles-ci peuvent modifier l'aspect de la maladie en cours de diagnostic, mais également son traitement et sa prise en charge. Elles vont participer à des scores d'évaluation de gravité et contribuer à la gravité de la pathologie. Elles peuvent être aggravées (décompensées) par la maladie en cours de diagnostic et/ou son traitement.

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Une fois l'interrogatoire bien mené, on peut aller à l'examen clinique, mais pas avant !

III. L'examen clinique

Les différentes parts de l'examen clinique sont l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation.

Il faut absolument faire un examen complet du patient, et pas uniquement pneumologique. En effet certains signes faisant directement penser à une pathologie d'apparence pulmonaire vont en réalité indiquer une tout autre pathologie par exemple un problème cardiaque ou métabolique.

IV. Les facteurs de risque principaux

Un des facteurs de risques prépondérant pour les pathologies pulmonaires est la consommation tabagique. Il faut donc impérativement quantifier cette consommation, même si celle-ci est ancienne.Pour cela on utilise une échelle internationale en Paquet-années (PA)

Le nombre de paquets années est égal au nombre de paquets par jour fumés par le patient, multiplié par la duréedu tabagisme en années.

Par exemple un fumeur ayant fumé 10 cigarettes par jour (1/2 paquet) pendant 20 ans, aura une consommation de :

1/2 x 20 = 10 PA

On retrouve ensuite l'exposition professionnelle à l'amiante notamment, puis la prise de médicaments.

B. Signes fonctionnels respiratoires

I. La toux

C'est une contraction brutale et exagérée des voies aériennes qui se traduit par une expiration brusque et bruyante. C'est un signe assez banale qu'il faut préciser. Il faut savoir que celui-ci est très fréquent, souvent ignoré et n'amène pas toujours à la consultation. Les patients vont consulter lorsque celle-ci devient invalidante ou chronique.

Dire qu'il y a une toux ne suffit pas, il faut la caractériser en précisant :• Son type, c'est à dire est-elle sèche ou productive avec la présence de crachats ?• Ses horaires, ainsi que sa durée. Est-ce une toux nocturne ou diurne ?• Est-elle provoquée par quelque chose en particulier ?• Est-elle chronique, récente, d'apparition brutale ou c'est-elle installée progressivement ?• Y a t-il une évolution naturelle ou sous traitement ?

Il faut savoir que la toux est un mécanisme de défense qui est nécessaire dans certains cas.

Par exemple chez le fumeur, les cellules ciliés sont détruites par la fumée et le poumon va donc augmenter ses sécrétions de mucus, via l'augmentation des cellules caliciformes, pour permettre l'évacuation des particules étrangères et des déchets. Cependant les cellules ciliés étant détruites la seule possibilité pour l'élimination de ce mucus est la toux.

Il ne faut donc pas lutter contre une toux productive, au risque de voir s'accumuler le mucus dans l'arbre

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respiratoire et d'obstruer les bronches. Supprimer cette toux pourrait être dramatique notamment chez l'insuffisant respiratoire.La seule toux qu'il faut traiter est la toux d'irritation, ou toux sèche.La toux est un acte volontaire mais également un acte réflexe. Il y a des récepteurs au niveau du larynx, des bronches et la plevre, ces récepteurs détectent toute irritation ou corps étranger, ils font relais dans les centres bulbaires et peuvent mettre en fonction les muscles respiratoires via les nerfs moteurs de ces muscles.

II. L'expectoration

Une expectoration provient du drainage exagéré des secrétions provenant de l'appareil respiratoire sous glottique (sous les cordes vocales). C'est un émoin d’une atteinte broncho-pulmonaire. Elles sont assez intéressantes pour le médecin car leur aspect et leur analyse vont apporter beaucoup de renseignements utiles : microbiologie, recherche de cellules anormales .

Il faut, comme pour la toux, caractériser l'expectoration. Elle peut être aiguë ou chronique, mais surtout avoir plusieurs aspects.En effet l'expectoration peut être séreuse, muqueuse, purulente, fluide, hémorragique… Son aspect va pouvoir renseigner sur une possible infection, faire suspecter un cancer ou une autre pathologie.

Il est à noter que les hommes crachent en moyenne plus que les femmes, qui elles préfèrent déglutir leurs crachats (Et c'est aussi crade que nous quand on y pense… Beurk…)C'est donc plus facile de demander à un homme de cracher qu'à une femme.

Les analyses des expectorations sont courantes en laboratoire, et très informatives. On peut y trouver des cellules anormales indiquant un cancer, des germes signant une infection.Cependant bien que cet examen semble très simple, il faut faire attention que le crachat du patient soit une véritable expectoration, et pas simplement un mélange de salive, qui lui n'apportera rien du tout et fera perdre du temps et de l'argent.

III. La dyspnée

La dyspnée est le fait d'être essoufflé, d'avoir la sensation de manquer d'air. C'est une perception anormale, une sensation subjective désagréable de la respiration.

Il est important de noter qu'il ne s'agit pas obligatoirement d'un problème respiratoire. Elle peut par exemple provenir d'une cause cardiologique, ou d'un problème métabolique comme un diabète mal équilibré.(CR : Un patient anémique sans pathologie pulmonaire peut se sentir essoufflé)

Comme il s'agit d'un signe subjectif qui dépend du vécu et du ressenti du patient, la dyspnée est assez complexeà analyser.

Certains insuffisant respiratoires ont l'impression de bien respirer alors que cliniquement celle-ci se fait très mal. Si la dyspnée est d'apparence progressive, il va y avoir une adaptation du corps ce qui fait que le patient neva pas forcément s'en rendre compte. Le problème est d'arriver à lui faire accepter le diagnostic, et à lui faire prendre un traitement. En effet celui-ci se sentant bien il aura tendance à ne pas prendre au sérieux le médecin et à ne pas suivre ses prescriptions.

Par contre les patients acceptant le traitement vont sentir une grande amélioration de leur fonction respiratoire, et reviendront vous remercier en reconnaissant de jamais avoir aussi bien respirés...

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Il faut absolument faire les examens pour avoir une vision objective et sortir de la plainte subjective du patient.Le plus souvent un patient ne se plaint pas de l’essoufflement mais d'une fatigue.Une dyspnée survenant à l'effort peut avoir deux causes, soit pulmonaire soit cardiaque. Il est simple de faire la différence simplement en faisant allonger le patient :

• Si le patient respire plus mal en étant allongé, il y a ce que l'on appelle une orthopnée. Le problème est cardiaque

• Si la position allongé ne change pas la respiration, il n'y a pas d'orthopnée et le problème est donc pulmonaire

La fréquence respiratoire normale est de 15 par minute et l'inspiration est active et l'expiration est passive. A partir de là on peut caractériser la dyspnée en différents types :

➢ Polypnée : Augmentation de la fréquence respiratoire avec des amplitudes normales ➢ Tachypnée : Accélération de la fréquence respiratoire avec des amplitudes moins importantes ➢ Bradypnée : Ralentissement de la fréquence respiratoire ➢ Orthopnée : Dyspnée apparaissant lors du décubitus dorsal, elle apparaît notamment lors d'une

insuffisance cardiaque gauche ➢ Hyperpnée : Augmentation de la fréquence respiratoire et des amplitudes (inspiration et expiration

profondes) ➢ Hypopnée : Diminution de la fréquence respiratoire et des amplitudes (inspiration et expiration

superficielles) ➢ Apnée : Arrêt de la respiration

L'apnée du sommeil est très fréquente et était anciennement sous diagnostiquée. Elle peut avoir des conséquences graves, comme des arrêts cardiaques nocturnes. Souvent c'est le conjoint du patient qui va s'en rendre compte, celui-ci ayant surtout une impression de fatigue.

Pour voir l'intensité de la dyspnée on dispose de deux échelles assez simple. La première est en fonction du retentissement sur la vie quotidienne du patient et est cotée de 0 à 5. La seconde est une échelle visuelle analogique similaire à l'EVA de la douleur.

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La dyspnée peut être de plusieurs types et peut avoir des mécanismes différents.

(CR : La démarche diagnostique en cas de dyspnée.

On peut avoir 3 cas de figure

1)Pas de modification des bruits pulmonaires, l'examen pulmonaire est normal.

Radiographie, TDM de thorax, bilan sanguin, ECG sont à faireSont à éliminer :

➔ cardiopathie➔ causes métaboliques (anémie, acidose)➔ causes non respiratoires (HTAP, syndrome vasculaire, atteinte neuro-musculaire)➔ dyspnée névropathique (personne essoufflée est anxieuse)

2)Modification des bruits normaux à l'auscultation

Radiographie, TDM de thorax sont à prescrire

➔ causes pleurales➔ causes pulmonaires

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3)Bruits surajoutés à l'auscultation

➔ Crépitants : le problème est dans les poumons (maladies infiltratives diffuses de poumon)➔ Sibilants, ronchus : le problème concerne plutôt les bronches (asthme, BPCO, bronchite)➔ autres bruits surajoutés : le problème est au niveau de cou, plutôt larynx. )

a) Augmentation du travail ventilatoire

L'augmentation du travail ventilatoire peut provenir d'une obstruction des voies aériennes qui peut-être :• Aiguë : Peut-être due à un corps étranger, comme la cacahuète de l'enfant ou le bridge chez l'adulte,

mais également à une tumeur. • Chronique : Peut provenir d'une BPCO ou d'un emphysème. Il est à noter que l'emphysème est une

pathologie qui touche les grosses voies aériennes (destruction du parenchyme pulmonaire).• Intermittente : C'est l'asthme. Contrairement à l'emphysème, l'asthme est une maladie des petites voies

aériennes. On entend un sifflement assez caractéristique lors d'une crise d'asthme.

Les clichés radiologiques vont permettre d'orienter le diagnostique. Il faut savoir caractériser l'opacité sur un cliché radiologique :

• Homo- ou hétérogène• Systématisée ou non (respecte ou non l'anatomie du poumon)• S'il y a une repousse ou une attraction des éléments voisins• L'effacement ou non des éléments du voisinage (signe de la silhouette)

!! Il faut absolument savoir interpréter une radio du thorax !!

L'augmentation du travail ventilatoire peut aussi provenir d'une diminution de la compliance du poumon. Cette baisse de la compliance peut provenir d'une fibrose pulmonaire, mais aussi peut être lié à des déformations Thoraciques comme chez un patient bossu.La radiographie du thorax va également mettre en évidence une fibrose pulmonaire.

b) Diminut ion des capacités respiratoires

La diminution des capacités des poumons peut avoir plusieurs causes :• Des causes chirurgicales, comme lors d'une lobectomie. On aura une baisse logique des capacités

pulmonaires.• Une diminution de l'action des muscles respiratoires comme lors de certaines maladies

neurodégénératives. • La douleur qui est la principale cause de diminution des capacités pulmonaires. Lors d'une fracture des

côtes par exemple.

c) Modification du rapport ventilation/perfusionC'est un mécanisme assez spécifique que l'on retrouve lors d'infection pulmonaire sévère, d'embolie pulmonaire, BPCO etc.

d) Lésions de la surface alvéolo-capillaireLes maladies de l'alvéole provoquent un mauvais échange, avec une atteinte de la paroi des alvéoles. On va y retrouver un épaississement par exemple.

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Lors d'une dyspnée chronique, si l'examen pulmonaire est normal il faut éliminer une cardiopathie et une cause métabolique. Il faut réaliser tous les autres examens nécessaires puis faire le tri. Il faut également ausculter et écouter les bruits surajoutés comme les sifflants, crépitants ou ronflants.

IV. L'hémoptysie

L'hémoptysie est un rejet de sang en provenance des voies aériennes sous glottiques. Elle indique forcément une pathologie et est objective contrairement à la dyspnée. Elle est assez intéressante car la consultation vers unpneumologue est systématique.

L'hémoptysie survient souvent la nuit. Le malade va ainsi avaler le sang et le vomir le matin. Une hémoptysie peut donc facilement être confondue avec une hématémèse.

L'hémoptysie doit se quantifier, soit en verre, bol, demi bol, ou en cc/durée (Exemple : 200cc/24h)On distingue ainsi l'hémoptysie :

• De faible abondance : Crachats hémoptoïques, moins de 50cc/24h• De moyenne abondance : 1/2 à 1 verre, plus de 50cc/24h• De grande abondance : Plus de 200cc (un bol) en une fois ou plus de 300cc/24h

Même une hémoptysie de faible abondance peut devenircataclysmique très rapidement. C'est donc une urgence.

De plus ce n'est pas l’hémorragie qui provoque la mortdu sujet mais l'asphyxie due à l'obstruction de l'espacemort anatomique par le sang.

La gravité va dépendre du terrain du sujet. Pour la mêmequantité de sang, un jeune va bien le tolérer alors qu'uninsuffisant respiratoire va vite décompenser.

V. La douleur thoracique

C'est un signe très subjectif, mais aussi très fréquent.La douleur ne provient jamais directement du poumon, la douleur provient de la plèvre qui est très innervé, contrairement au parenchyme pulmonaire.CR : Douleur thoracique peu avoir comme origine: Atteinte pariétale ou atteinte parenchymateuse périphérique.

En cas de douleur on élimine en premier un problème cardiovasculaire (IDM, Dissection aortique) car c'est une cause très fréquente de douleur thoracique et où le pronostic vital est engagé.Une fois le problème vasculaire éliminé on s'occupe de la paroi du poumon(plèvre)

Un type de douleur très fréquent est une douleur en point de coté :

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Saignement de cancer bronchique

Pneumothorax

Appareil respiratoire – Approche clinique des maladies respiratoires

Si le début est brutal :

• Avec dyspnée bloquant la respiration chez un sujet jeune, il s'agit d'un pneumothorax qui est un décollement de la plèvre. On constate un tympanisme à la percussion, et une abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation.

Un pneumothorax peut être gravissime. Il peut être compressif et comprimer le médiastin.

• Avec des râles crépitants en foyer. Indique une pneumonie. Surla radio on voit une opacité homogène non systématisé, qui nerepousse et n'attire pas les structures adjacentes. Bien visible surle scanner ou l'on voit une condensation, un bronchogrammeaérien.

• Accompagnée de dyspnée, malaise, stase veineuse et d'unetachychardie. Signe une embolie pulmonaire. On verra à cemoment là un thrombus à l'angioscanner. C'est une urgencevitale.

Si le début est progressif :

• Avec dyspnée chez un patient présentant une infection ou un cancer, indique une pleurésie. On retrouve à la radio une opacité homogène non systématisé à partie supérieure concave vers le haut avec léger déplacement de la trachée. Si on ne voit plus le haut du poumon, cela veut dire que la plèvre contient 4 litres d'eau. La collection de liquide n'est pas brutale et il y a des mécanismes de compensation qui sont mis en place.A l'auscultation on a une abolition des vibrations vocales et une disparition du murmure vésiculaire, ainsi qu'une matité à la percussion due à la présence de liquide dans la plèvre.

VI. La dysphonie

La dysphonie provient de l'inflammation des cordes vocales. Va provoquer une extinction de voix lors de la paralysie des deux cordes vocales ou une « voix bitonale » s'il y a une paralysie d'une seule corde.

Sachant que la mobilité des cordes vocales provient des nerfs récurrents qui naissent du nerf pneumogastrique (X, Vague), il faut absolument retenir l'anatomie du médiastin.

• A droite, le nerf récurrent passe sous l'artère subclavière.• A gauche il passe sous la crosse de l'aorte donc beaucoup plus bas qu'à droite.

Selon la corde vocale paralysée, on peut donc se douter de l'origine du problème. • A droite le problème sera principalement au niveau cervicale, et nécessitera un bilan ORL. • A gauche il peut y avoir un problème au niveau du médiastin, avec une compression du nerf récurent par

des ganglions ou des tumeurs par exemple, mais également un problème au niveau cervicale. Il faudra donc étendre les recherches à la région médiastinale. (CR :Le scanner thoracique est indiqué obligatoirement dans ce cas. Dans le cas de paralysie de la corde vocale droite le scanner de thorax sera inutile).

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Bronchogramme aérien

Appareil respiratoire – Approche clinique des maladies respiratoires

VII. Le hoquet

C'est une contraction involontaire et spasmodique du diaphragme (et des muscles inspiratoires), associée à la fermeture brutale de la glotte.Il peut avoir des causes sus et sous diaphragmatiques. Si la cause est sus diaphragmatique il faudra faire un scanner. Si la cause est sous diaphragmatique on aura essentiellement une cause digestive.

On retrouve également des causes neurologiques.

C. L'examen clinique

L'examen clinique comprend l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation.

(CR : L'examen clinique doit être comparatif : l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation doiventse faire de 2 côtés. C'est évident, mais pas toujours respecté.)

I. L'inspection

Il faut obligatoirement mettre le patient torse nu. Un patient se regarde ! Il faut regarder les cicatrices par exemple.

On peut observer un thorax globuleux, du à l'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax.

Simplement en regardant le patient on peut trouver :• Une cyanose• Une distension thoracique• Un hippocratisme digital• Une circulation collatérale et un syndrome cave supérieur• La mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

! Il faut savoir reconnaître ces signes !

a) La c yanose

La cyanose est une coloration des téguments en bleu. C'est un signe tardif. Il n'y a une cyanose qu'en cas de l'hypoxie importante.Elle est assez facile à diagnostiquer sauf en cas de patients anémiés, ou il n'y aura pas de cyanose.La cyanose se voit facilement sur les ongles, les lèvres et les muqueuses en général, il ne faut pas hésiter à prendre les mains du patient.

Il faut mesurer l'oxygène dans le sang du patient en faisant une gazométries. La gazométrie fait plus ou moins mal selon l'endroit, mais reste douloureuse en général. C'est un acte médical très fréquent, qui nécessite une information du patient obligatoirement car elle présente certains risques. Il faudrait faire signer un consentement au patient avant de faire la gazométrie, mais c'est peu fait en pratique. La gazométrie va permettre la mesure de la PaO2, de la PaCO2, du pH, de la saturation etc.

On peut aussi faire une oxymétrie, avec les capteurs qui renseignent la SaO2, mais nous n'aurons à ce moment là qu'une estimation de la saturation.

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b) L'hippocratisme digital

C'est une modification du bout des doigts et de l'ongle. On retrouve plusieurs aspects :

• Les ongles en « verre de montre »• En bec de perroquet• En baguette de tambour…

! C'est un signe fondamental !

Si on observe ce signe clinique il faut penser à :➔ un cancer du poumon➔ la présence de bronchectasies➔ Une fibrose pulmonaire primitive

L’hippocratisme digital est un signe para-néoplasiquequi va indiquer une pathologie sous-jacente comme uncancer du poumon ou une fibrose pulmonaire avancée.Il faut donc impérativement demander une radio duthorax en cas d’hippocratisme digital !

Il faut penser à demander si la déformation est présentedepuis longtemps avant de faire la radio, car il s'agitpeut-être d'une malformation qui ne nécessiterait doncpas de radiographie.

c) La circulation collatérale

Lorsqu'il y a présence d'une circulation collatérale on va voir les vaisseaux sur le thorax. Une circulation collatérale va indiquer un obstacle sur la veine cave (caillot ou compression extérieure). On retrouve souvent des cancers lorsqu'il y a une circulation collatérale. Le syndrome cave se remarque facilement juste en regardant le patient.

d) Mode ventilatoire

C'est la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires soit à l'expiration ou à l'inspiration. On peut le voir aussi assez rapidement.

e) Le comblement sus-claviculaire

Un comblement sus-claviculaire peut par exemple indiquer une tumeur au niveau de l'apex du poumon (l'apex remontant très haut jusqu'à la clavicule)

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Cancer du poumon sur une radiographie

Appareil respiratoire – Approche clinique des maladies respiratoires

f) Nodule de perméation

Un nodule de perméation peut provenir d'un cancer de laplèvre du à l'amiante par exemple.

L'inspection est donc fondamentale et permet de faire directement certains diagnostics

II. La palpation

Elle sert simplement à étudier les vibrations vocales. Il faut palper avec la paume des mains cadrant par cadrant pour recueillir l'information sur toutes les zones du poumon. (CR : On pose les doigts sur les espaces intercostaux et on demande le patient de parler. Classiquement, on demande le patient de prononcer « 33 » ce qui provoque des vibrations vocales importantes.)

En palpant on va pouvoir diagnostiquer une pleurésie par exemple. Dans ce cas il y aura une abolition des vibrations au niveau du cadrant inférieur, le liquide se collectant vers le bas. Il faut penser à palper le le creux axillaire, que l'on oublie régulièrement en pratique.

Il faut aussi palper les membres inférieurs pour détecter la présence d’œdème. On regarde si l’œdème prend le godet ou non, ce qui indiquerait plutôt un problème cardiaque.

La palpation des muscles accessoires va permettre de vérifier s'ils sont mis en jeux lors de la respiration : à la palpation des creux sus-claviculaires on sent la contraction des muscles inspiratoires accessoires.

On vérifie également s'il y a un reflux hépato-jugulaire en appuyant fortement sur le foie et en observant les veines jugulaires.

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Comblement sus-claviculaire droit

Nodule de perméation

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III. La percussion

Le but de la percussion est de vérifier la sonorité, on découvre soit un tympanisme soit une matité.

En cas de pneumothorax, on va entendre un tympanisme (une hyper-sonorité). Se traduira par un son creux.S'il y a une pleurésie, il y a du liquide dans la plèvre et il y aura donc une matité à la percussion.

IV. L'auscultation

Il faut aussi absolument la faire cadrant par cadrant.Pour faire une bonne auscultation il faut également bienconnaître l'anatomie du poumon.

Les lobes sont découpés en différents secteurs, qui vont de S1à S10. Il est important de savoir que le lobe moyen est devant lepoumon, il faudra donc ausculter de face si l'on veut vérifier ce lobe. Cela montre bien l'importance de connaître l'anatomie avant de faire tout examen clinique.On va recueillir le murmure vésiculaire, c'est le bruit de l'air se déplaçant dans les voix aériennes. S'il y a une pleurésie, le murmure vésiculaire va être abolie dans la zone remplie d'eau. On aura le même phénomène en cas de pneumothorax.

On ne recherche pas simplement une abolition du murmure, mais aussi les bruits surajoutés comme des râles bulleux, ronflants et sibilants.

a) Les râles bulleux Ils correspondent à une confrontation entre de l'eau et de l'air et surviennent en distalité au niveau des alvéoles et les bronchioles terminales.A l'auscultation on entendra des crépitants qui indiquent un problème au niveau interstitiel. Ils proviennent du déplissement de l'alvéole dans une atmosphère humide.

Les crépitants peuvent indiquer un problème cardiaque comme un OAP qui serait du à une hyper-pression dans les veines pulmonaires ou un problème pulmonaire (atteinte de parenchyme). Pour faire la distinction entre un problème cardiaque ou pulmonaire il faut demander à la personne de tousser :

• Si le bruit se modifie après la toux le problème est cardiaque. • Si le bruit de change pas, le problème provient d'une maladie interstitielle.

b) Les râles ronflants C'est le bruit type du patient encombré. Ils indiquent un problème sur les voies aériennes de gros calibre.Le bruit provient également d'un conflit entre de l'eau et de l'air. (CR : Les râles ronflants sont appelés également ronchus)

c) Les r âles sibilantsC'est le sifflement de l'asthmatique. Dans l'asthme il n'y a pas de sécrétion anormale par le poumon, le bruit ne provient donc pas de la présence d'eau. Il y a une inflammation et un rétrécissement des bronches. La lumière des voix aériennes distales sera rétrécie et le passage de l'air sera plus difficile ce qui provoquera les sifflements.

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Appareil respiratoire – Approche clinique des maladies respiratoires

Il est également important de les classer selon les moments de survenue lors de la respiration (début d'inspiration, fin d'inspiration…)

Il y avait quelques informations sur le diaporama du professeur qu'il n'a pas détaillé ou qu'il n'a pas dit à l'oralet que vous ne retrouverez donc pas dans le ronéo. Il a mis un diaporama sur l'ENT où vous pourrez trouver notamment des clichés de radio, et les examens dont il n'a pas parlé en cours. Si ça vous intéresse c'est pas mal. Bon courage !

Un petit truc spécialement pour Camille, tu vois que c'est mauvais de fumer. Il faudrait penser à arrêter hein ! Puis à toi qui lis cette dédicace avant de lire le ronéo, c'est vraiment pas sérieux… Un bon courage à ma relectrice qui a eu peur que l'on oublie de venir prendre le cours ce matin, tu vois que je suis sérieux cette année, vous allez peut-être finir par me croire !Edit de dernière minute, une petite pensée pour Marie qui trouvait inadmissible de ne pas être dans ces quelques lignes, félicitation tu râles pour rien tu es une vraie fille ! Et à Marina qui ne râlait pas mais était jalouse, c'est vraiment trop choupi ! C'est bête une fille quand même...

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