9.- gastric cancer

Cancer/R adiothérapie 14 Suppl . 1 (2010) S84– S93

* Correspondance. Adresse e-mail : Laurent [email protected] (L. Mineur)© 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Cancer de l’estomacGastric cancer

L. Mineura,*, E. Jaeglea, Y. Pointreaub, F. Denisc

a Unité de cancérologie digestive, Institut Sainte Catherine, Chemin du Lavarin, 84000 Avignon cedex, France b Clinique d’oncologie radiothérapie, Centre Henry-S.-Kaplan, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044, Tours, France c Centre Jean-Bernard, Clinique Victor-Hugo, 9, rue Beauverger, 72000 Le Mans, France

R É S U M É

La chimioradiothérapie a été évaluée dans un large essai contrôlé et a apporté une amélioration signifi cative des probabilités de survie et de contrôle local dans une population de patients opérés d’un cancer gastrique. Elle n’est cependant plus largement appliquée et ce pour plusieurs raisons : manque d’expérience des oncologues radiothérapeutes dans la défi nition des volumes cibles, crainte de la toxicité et surtout la chimiothérapie néoadjuvante à base de 5-fl uoro-uracile de cisplatine avec ou sans épirubicine est un nouveau standard pour les cancers gastriques résécables sur la base de l’imagerie. Cela justifi e que la stratégie thérapeutique soit discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire avant et aussi après la chirurgie. Cette mise au point a pour objectif de défi nir les conditions de la mise en œuvre de la radiothérapie gastrique et d’aborder ses aspects techniques dans le cadre des indications retenues lors des réunions de concertation multidisciplinaire et du respect des recommandations nationales.© 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

© 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

A B S T R A C T

Radiochemotherapy Gatrointestinal intergroup study have demonstrated a convincing local control and overall survival benefi t. Oncologists and GI workshops have in the present not had a major interest in the radiotherapy treatment of gastric cancer due to a number of factors. Primary because toxicities may be severe, second physicians may have low experience in defi nition of clinical target volume and in third perioperative chemotherapy is widely used in this indication. In Summary this issue should be used as guides for defi ning appropriate radiation planning treatment for the adjuvant postoperative therapy of gastric cancer.

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Mots clés : Cancer de l’estomacRadiothérapie conformationnelleVolumes ciblesAtlas

Keywords: Gastric cancerConformal radiotherapyTarget volumesAtlas

Épidémiologie1.

On estime à 7 300 le nombre de nouveaux cas de cancers gastriques chaque année en France. Le nombre diminue depuis 25 ans. Le cancer gastrique représente 3 % des nouveaux cas de cancers chaque année. L’incidence, estimée à 15,6/100 000 atteint 142/100 000 vers l’âge de 85 ans. Les chances de survie

à 5 ans des patients atteints d’un adénocarcinome gastrique opéré restent médiocres mais semblent s’améliorer depuis 20 ans pour atteindre un taux de 45 % après une exérèse à visée curative [3,7,14,23,27]. Les cancers de l’estomac sont dans 31 % des cas dans le tiers supérieur, dans 14 % le tiers moyen et dans 26 % le tiers inférieur. Dans 10 %, des cas la tumeur est pangastrique.

L. Mineur et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S84-S93 S85

Radio-anatomie et modes d’extension2.

Défi nition des régions anatomiques2.1.

L’estomac est un réservoir mobile divisé en une partie ver-ticale et une horizontale limitée en haut en avant par le cardia et en bas par le pylore, faisant la jonction avec le duodénum. La partie verticale comprend la grosse tubérosité (fundus) et le corps gastrique, la portion horizontale représente l’antre. L’estomac se prolonge au-delà du pylore par le duodénum. Le duodénum comporte deux portions, dont la première n’est pas accolée au pancréas et est séparée du pancréas par le prolonge-ment de l’arrière-cavité des épiploons, qui s’étend jusqu’à l’artère gastroduodénale. Cette partie du duodénum est intéressée dans la plupart des gastrectomies. Le petit épiploon est un feuillet péritonéal tendu en pont du pédicule hépatique à la petite courbure gastrique. Le petit épiploon comporte trois parties : la pars vasculosa, qui correspond au pédicule hépatique et à l’arc artériovasculaire de la petite courbure gastrique ; la pars fl acida qui correspond à une zone avasculaire ; et enfi n la pars condensa correspondant à la partie supérieure du petit épiploon, allant du lobe gauche du foie à la portion verticale de la petite courbure. Le petit épiploon forme la limite supérieure droite de l’arrière cavité des épiploons. Le chirurgien accède par son ouverture au tronc cœliaque, qui donne naissance à l’artère gastrique gauche, formant une crosse allant le long de la petite courbure, l’artère hépatique commune et l’artère splénique. L’artère hépatique commune donne naissance à l’artère hépatique propre et gastro-duodénale se terminant en artère gastro-épiploique droite.

Défi nition des territoires ganglionnaires.2.2.

La classifi cation japonaise est retenue [19]. Les ganglions sont défi nis par des numéros 1 à 16 (Fig. 1).

Classifi cation des cancers de l’estomac.2.3.

Le stade selon la classifi cation TNM des cancers gastriques est évalué à partir de l’imagerie disponible, soit la scanographie thoraco-abdomino-pelvienne et l’écho-endoscopie, qui reste un

examen dont la sensibilité et la spécifi cité sont mauvaises, et la classifi cation pTNM à partir des données histopathologiques. Des groupes pronostiques ont été défi nis dans la classifi cation de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tableau 3).

Classifi cation de l’AJCC de 2009 [9]2.3.1.

T - Tumeur primitiveT0 = pas de tumeur primitive —Tis = carcinome — in situ,T1 = tumeur envahissant la — lamina propria, la muscularis mucosae ou la sous-muqueuseT1a = tumeur envahissant la — lamina propria ou la muscularis mucosae

T1b = tumeur envahissant la sous-muqueuse• T2 = tumeur envahissant la musculeuse propre ou la sous —séreuse, le ligament gastro colique, gastro hépatique, le petit ou grand épiploon si absence de perforation du péritoine viscéral.T3 = tumeur envahissant le péritoine viscéral (séreuse) sans —envahissement d’organes adjacentsT4 = tumeur envahissant les structures adjacentes —

T4a = tumeur envahissant toute la séreuse• T4b = tumeur envahissant les structures adjacentes•

Ganglions N2.3.2.

Les ganglions régionaux sont les ganglions périgastriques le long de la petite courbure ou grande courbure gastrique et le long de l’artère gastrique gauche, l’artère hépatique commune, splénique et du tronc cœliaque. Le curage doit contenir au moins 15 ganglions lymphatiques. L’envahissement des autres ganglions les fait considérer comme des sites métastatiques (ganglions retropancréatiques, mésentériques, para-aortiques…)

Nx = ganglions non évaluables —N0 = pas d’envahissement des ganglions régionaux —N1 = 1 à 2 ganglions envahis —N2 = 3 à 6 ganglions envahis —N3a = 7 à15 ganglions envahis —N3b = 16 ganglions et plus envahis —M - Métastase —M0 = pas de métastase à distance —M1 = présence de métastase à distance —

Indications de la radiothérapie3.

La chimioradiothérapie postopératoire améliore la probabilité de survie. Le Southwest Oncology Group (SWOG), sur un total de 556 malades ayant eu une résection d’un cancer gastrique ou du cardia, a conduit un essai randomisé comparant la chimioradiothé-rapie adjuvante concomitante et la chirurgie seule. Le traitement adjuvant comprenait 425 mg/m²/j de 5-fl uoro-uracile et 20 mg/m²/j d’acide folinique, pendant cinq jours, puis une radiothérapie de 45 Gy 28 jours après. Deux cycles de chimiothérapie étaient administrés pendant la radiothérapie. Un cycle était administré la première semaine de la radiothérapie avec 400 mg/m²/j de 5-fl uoro-uracile et 20 mg/m² d’acide folinique pendant cinq jours et la dernière semaine pendant trois jours. Un mois après la fi n de

Fig. 1. Représentation des sites de drainage ganglionnaire de l’estomac. Classifi cation japonaise des groupes ganglionnaires.Lymph node drainage sites of the stomach. Japanese classifi cation of lymph node groups.

S86 L. Mineur et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S84-S93

la radiothérapie, deux cycles de 5-fl uoro-uracile de 425 mg/m²/j pen-dant cinq jours et 20 mg/m²/j d’acide folinique étaient administrés à 28 jours d’intervalle. La durée médiane de survie était dans le groupe chirurgie seule de 27 mois et dans le groupe chimio-radiothérapie de 36 mois [24]. Trois patients (1 %) sont décédés de la toxicité de la chimiothérapie. Une toxicité hématologique ou gastro-intestinale de grade 3 ou 4 est survenue respectivement chez 54 % et 33 % des malades dans le groupe chimioradiothérapie. Les autres effets secondaires étaient rares. La probabilité de survie globale à 3 ans était de 50 % pour le bras chimioradiothérapie postopératoire contre 41 % dans le bras chirurgie seule (p = 0,005). Les auteurs ont conclu qu’une chimioradiothérapie postopératoire devait être envisagée chez tous les malades atteints d’un cancer de l’estomac ou du cardia à haut risque de récidive, après résection à visée curative. Cette étude a été critiquée du fait d’un curage à minima dit D0 ne comprenant pas tous les ganglions de la lym-phadénectomie D1 [4]. Cependant, la probabilité de survie à 5 ans du groupe chimioradiothérapie était de près de 45 % malgré un curage D0 réalisé dans 54 % des cas et une atteinte ganglionnaire dans 84 %. La survie de ce groupe de patients avec curage limité, atteinte ganglionnaire fréquente, est proche de celle des patients chez qui le curage était plus étendu et l’atteinte ganglionnaire moins fréquente [6]. De plus, le curage D0 ne permet d’analyser qu’un nombre moindre de ganglions. Une sous-évaluation du stade est donc probable. Le taux de complications imputables au traitement a également été critiqué [1]. Trente pour cent des patients n’ont pas terminé le traitement en raison d’une toxicité hématologique, digestive ou autre. L’utilisation de faisceaux multiples et l’amélioration du protocole de chimio-thérapie devraient permettre de diminuer signifi cativement ce taux de complications [11,16,18,30,33]. La chimioradiothérapie adjuvante semble donc améliorer la probabilité de survie des patients en cas d’atteinte ganglionnaire, que le curage soit étendu ou pas. C’est un traitement standard aux États-Unis. La chimiothérapie péri-opératoire a montré dans deux essais un bénéfi ce de survie globale [8]. La place de la chimioradiothérapie postopératoire chez les patients en situation de non-réponse à une chimiothérapie préopératoire reste à défi nir, de même des stratégies de chimiothérapies préopératoires associées à une chimioradiothérapie préopératoire.

Le thésaurus de la société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE) [34] recommande :

une discussion du dossier du patient en réunion de concerta- —tion avant chirurgie ;une proposition d’une chimiothérapie péri-opératoire à tous —les malades atteints de cancer de stade supérieur à I. (niveau de la recommandation : grade A) de type ECF (épirubicine – cisplatine -5-fl uoro-uracile) (grade B) ou 5-fl uoro-uracile - cisplatine (grade B).

La résection chirurgicale (niveau de la recommandation : grade A) et le curage ganglionnaire (niveau de la recommanda-tion : grade B) doivent être proposée selon les modalités décrites dans les recommandations.

Une chimioradiothérapie postopératoire doit être proposée (niveau de la recommandation : grade B) aux malades n’ayant pas eu, quelle qu’en soit la raison, de chimiothérapie péri-opératoire ou dont le dossier n’a pas été discuté avant la chirurgie :

s’il s’avère que le curage est D0 et que la tumeur est de stade • supérieur à I ;

si l’envahissement ganglionnaire est N2 ou N3 quel que soit • le type de curage réalisé.

Pour les formes superfi cielles T1, la mucosectomie peut être discutée (accord d’experts).

Le schéma de chimiothérapie préopératoire retenu peut être un schéma ECC (épirubicine, cisplatine, capécibatine) ou LV5FU2 (leucovorine – 5-fl uoro-uracile) -cisplatine (accord professionnel).

La chimiothérapie du protocole Mac Donald peut être rem-placée par un protocole LV5FU2 (accord professionnel).

En cas d’envahissement ganglionnaire N1 et de curage gan-glionnaire D1 ou D2, une chimioradiothérapie doit être discutée au cas par cas selon l’état général, nutritionnel du malade et son avis après information claire (accord d’experts).

Modalités de la radiothérapie conformationnelle4.

Technique de radiothérapie et ballistique4.1.

La position en décubitus dorsal est utilisée avec les bras au-dessus de la tête. La radiothérapie asservie à la respiration peut être utilisée afi n de diminuer les marges du volume cible prévisionnel (PTV). Le patient peut être traité à jeun tout en tenant compte de l’aspect nutritionnel. Une coque est réalisée dans les meilleures conditions avant la chirurgie et conservée afi n d’effectuer un recalage de la scanographie dosimétrique pré- et postopératoire. Une acquisition scanographique de données anatomiques avec injection d’iode et transit œsogastroduodénal avant et après chirurgie est réalisée avec des coupes de 3 mm. Pour l’opacifi cation du grêle et du jéjunum, 20 ml de sulfate de baryum peuvent être administrés vingt minutes avant l’examen. Une injection de 150 ml d’Omnipaque 300 est ensuite faite avant l’acquisition des coupes scanographiques de D2 à S1. Le volume cible anatomoclinique (CTV) est défi ni dans les meilleures condi-tions à partir de la scanographie dosimétrique préopératoire et un recalage d’images effectué avec la scanographie postopératoire peut être fait (Figs. 2 et 3).

Une modification du volume cible anatomoclinique sur la scanographie postopératoire est réalisée afi n d’inclure les anastomoses dans le volume cible anatomoclinique.

La technique a été initialement décrite dès 1983 et les volumes à irradier sur l’analyse des sites de récidives faite par Gunderson et al. [16]. La dose est de 45 Gy avec un fractionne-ment de 1.8 Gy par jour cinq jours par semaine. Le traitement est délivré sur cinq semaines.

La chimiothérapie est concomitante à la radiothérapie et selon le schéma FUFOL (5-fluoro-uracile – acide folinique) semaine 1 et 5 de la radiothérapie ou LV5FU2 j1 j14 j28 avec un profi l de tolérance semblant meilleur [12]. Le 5-fl uoro-uracile « protracté » semble être mieux toléré dans les irradiations sous diaphragmatiques [28, 29].

Défi nition du volume cible anatomoclinique (CTV)4.2.

Cette défi nition s’appuie sur les études documentant les sites de récidives et les sites d’atteinte ganglionnaire qui est fonction du siège de la tumeur (Tableaux 1 et 2). La résec-tion chirurgicale considérée comme curative s’accompagne


lit opératoire, sur le moignon gastrique ou l’anastomose, reste le site de récidive le plus fréquent (Tableau 2).

Le volume cible anatomoclinique doit donc comprendre l’anastomose œso-jéjunale ou gastro-jéjunale, le moignon gastrique, le lit gastrique reconstruit à partir d’une scanographie préopératoire et les aires de drainage ganglionnaire. Une recons-truction du positionnement de l’estomac avant l’intervention est recommandée si une scanographie dosimétrique préopératoire n’est pas disponible. Idéalement, des clips sont mis en place par le chirurgien afi n de délimiter le mieux possible le lit opératoire, le siège initial de la tumeur et les sites à risque de rechute (résidu macroscopique, résection avec adhérences suspectes, groupes ganglionnaires fi xés). Pour les tumeurs du fundus, la coupole diaphragmatique gauche sera incluse dans le volume cible anato-moclinique. Le moignon gastrique est visualisé par l’ingestion de baryte de même l’anastomose. Si la scanographie est utilisée pour la défi nition des volumes cibles, elle a l’avantage de rechercher des signes précoces d’une carcinose ou de métastases hépatiques contre-indiquant la chimioradiothérapie [9]. Une atteinte du mésentère est recherchée. En effet, l’extension tumorale précoce peut se faire le long des fascias mésentériques (gastrocoliques ou mésocoliques). Ces fascias réalisent de véritables ponts anatomiques entre l’estomac, le pancréas et le colon transverse. Une fi xité anormale des anses grêles, une augmentation de la densité du mésentère ou des parois digestives sont des signes à rechercher. Pour la plupart des cancers gastriques, L3 représen-tera la limite inférieure du volume cible anatomoclinique. Cette limite inférieure permet d’inclure les ganglions n °5, 6, 7, 8, 9, 12 (Fig. 1). Les ganglions des territoires 10 et 11 seront inclus dans le volume cible anatomoclinique dans les situations suivantes : tumeur du fundus (tiers supérieur de l’estomac), atteinte des ganglions paracardiaux droits (groupe 1), des vaisseaux courts de l’estomac (groupe 7), des vaisseaux gastro-épiploïques gauches (territoires 3, 4). Fréquemment, la proximité du lit opératoire (totalité de l’espace occupé initialement par l’estomac) et du hile splénique assure une couverture de ces aires ganglionnaires. Pour les ganglions aortiques (territoires 16a, 16b, 16c), Kunisaki et al. ont démontré en analyse multifactorielle que l’atteinte des ganglions péri aortiques est corrélée avec l’atteinte des ganglions du hile et de l’artère splénique (territoire 10 et 11). De même, l’atteinte des ganglions des territoires 10 et 11 est corrélée avec l’atteinte des ganglions de la petite courbure et des vaisseaux courts de l’estomac et des ganglions paracardiaux droits (ter-ritoires 1,3,7) [20]. La majorité des équipes chirurgicales n’ef-fectue pas de curage péri-aortique et splénique. Il semble donc nécessaire d’inclure dans le volume cible anatomoclinique les ganglions para-aortiques si les ganglions de la petite courbure, des vaisseaux courts et/ou des territoires 10, 11 sont envahis. Pour les tumeurs du fundus ou de la jonction œsogastrique, l’inclusion des ganglions des territoires 5, 6, 13 dans le volume cible anatomoclinique est optionnelle s’il existe une atteinte ganglionnaire limitée. Cette situation permet de limiter la dose délivrée à la région duodéno-jéjunale et donc la toxicité digestive et rénale droite. Pour les tumeurs du tiers moyen de l’estomac tout le corps gastrique est inclus.

En résumé, le volume cible anatomoclinique correspond au volume tumoral macroscopique (GTV) et aux volumes suivants.

généralement d’un taux d’envahissement ganglionnaire de plus de 50 % [6,31] et un taux de récidive locale et métastatique respectivement de 67 % et 87,8 % [16,17]. Landry et al. ont rapporté une série de 130 patients opérés d’un adénocarci-nome gastrique et suivis pendant cinq ans [21]. Le taux de récidive loco-régionale était de 37 % avec 16 % des patients en situation de récidive loco-régionale isolée. Les sites de récidive loco-régionale étaient l’anastomose, le moignon gastrique, et les territoires ganglionnaires 1 à 11 selon la clas-sifi cation japonaise en incluant les ganglions para-aortiques. Les récidives loco-régionales apparaissaient pour plus de la moitié des patients lorsque la séreuse était atteinte. La récidive loco-régionale était plus fréquemment isolée en cas d’enva-hissement ganglionnaire. La récidive ganglionnaire isolée était rare : 8 % de la totalité des cas, 5 % des tumeurs stade I et II (tumeurs T1T2T3N0 ou N1), 3 % si la séreuse était respectée. Lorsque la séreuse était atteinte, une récidive ganglionnaire survenait dans 7 % des cas et une récidive loco-régionale dans 39 %. Gunderson et al. ont rapporté une série de 107 malades ayant été réopérés. Cinquante pour cent des patients atteints de cancer de stade pT2 pN+ étaient en situation de récidive loco-régionale et 71 % de ceux atteints d’un cancer de stade pT3, pT4 pN+ [17]. En conclusion, ces études montrent que le

Fig. 2. Image de contrôle du recalage de la scanographie de repérage préopératoire et postopératoire. (contour des structures osseuses (bleu).Image of CT adjustment for preoperative and postoperative identifi cation (delineation of bony structures, blue).

Fig. 3. Image de contrôle du recalage de la scanographie de repérage préopératoire et postopératoire avec contrôle de la respiration (contour jaune représentant le contour du foie de la scanographie préopératoire).Image of CT adjustment for preoperative and postoperative identifi cation using breath control (yellow line represents the delineation of the liver on the preoperative CT).


Pour les adénocarcinomes du fundus et sous cardiaux : estomac —et une marge de 3 mm autour, petit épiploon. La moitié de la coupole diaphragmatique gauche est incluse dans le volume cible anatomoclinique. Les ganglions péri-œsophagiens dans le médiastin inférieur sont inclus dans le volume cible anatomoclinique jusqu’à 4 cm sous la carène. Les groupes ganglionnaires 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 sont inclus dans le volume cible anatomoclinique (classifi cation Japonaise). Les autres groupes ganglionnaires sont inclus s’ils sont suspects en écho-endoscopie ou au scanner.Adénocarcinomes de la petite courbure ou de la grande cour- —bure : estomac et marge de 3 mm, petit épiploon. Groupes ganglionnaires 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.Adénocarcinomes de l’antre : estomac et marge de 3 mm, petit —épiploon. Les groupes ganglionnaires 1 à 16.Situations particulières : —

Les ganglions des territoires 10 et 11 sont inclus dans le volume cible anatomoclinique pour les situations suivantes : tumeur du fundus (tiers supérieur de l’estomac envahissement des ganglions 10,11 dans 10 à 20 % des cas pour les tumeurs de stade T3), atteinte des ganglions paracardiaux droits (groupe 1) des vaisseaux courts de l’estomac (groupe 7), des vaisseaux gastro-épiploïques gauches (territoires 3, 4).

Il semble nécessaire d’inclure dans le volume cible anatomo-clinique les ganglions para-aortiques si les ganglions coronaires stomachiques sont suspects et si la tumeur est dans le tiers infé-rieur de l’estomac ou intéresse tout l’estomac, de même pour les tumeurs gastriques supérieures ou égales à 90 mm de grand axe. Pour les tumeurs du tiers supérieur de l’estomac, les ganglions para-aortiques sont inclus s’il existe un doute sur l’atteinte des

Quel que soit le siège du cancer gastrique – en dehors des tumeurs du cardia - tout l’estomac est inclus dans le volume cible anatomoclinique avec les anastomoses.

Pour les adénocarcinomes du cardia sans extension au fundus —ou à l’œsophage : cardia, petit épiploon, médiastin inférieur (limite supérieure 2 cm sous la carène). Grosse tubérosité gastrique en totalité, piliers du diaphragme, ganglions 1, 2, 3, 7, 8 et 9. En dehors de la grosse tubérosité, l’estomac n’est pas inclus en totalité.

Tableau 1Atteinte ganglionnaire en pourcentage selon Maruyama et al. en fonction du site tumoral (adénocarcinome gastrique classé pT3 de 5 cm de diamètre) [25].Lymph node involvement in percentage according to Maruyama et al. in relation to tumor site (pT3-stage gastric adenocarcinoma 5 cm in diameter) [25].

Risque d’atteinte ganglionnaire en %

cardia Petite courbure grande courbure

Sus et sous pylorique

Coronaire stomachique

Artère hépatique commune

Tronc coeliaque

Hile et artère splénique

Artère hépatique propre

Classifi cation Japonaise

1-2 3-4 5-6 7 8 9 10 et 11 12

Fundus 50-25 20-60 0 à 7-0 à 9 27 à 48 10 25 10 à 20 0 à 6

Corps 30-10 40 à 70-20 à 80 0 à 17-10 à 25 40 10 à 33 20 0 à 17 0

Antre 20-0 50 à 60-30 à 85 7 à 15-60 à 85 30 à 50 20 à 46 0 à 36 0 à 10 0 à 14

Tableau 2Fréquence des récidives locorégionales et des métastases après chirurgie.Frequency of locoregional recurrence and metastasis after surgery.

Effectif RLR seule%

RLR et Métastases%

RLR Totales%

MétastasesSeules %

Gunderson et al. 1982 [17] 107 27 25 52 11

Landry et al. 1990 [21] 130 16 22 38 30

Bonenkamp et al. D1 1999 [6] 380 13 23 36 7

Bonemkamp et al. D2 1999 [6] 331 11 16 27 16

Macdonald et al. chirurgie 2001 [24] 275 29 NP NP 18

Macdonald et al. RTCT 2001 [24] 281 19 NP NP 33

Baeza et a.l 2001 [5]* 52 13 9 22 32

RLR : récidive loco-régionale ; *Chimioradiothérapie postopératoire ; NP données non précisées.

Tableau 3Classifi cation pronostique de l’AJCC des adénocarcinomes gastriques 7e edition [9].AJCC prognostic staging of gastric adenocarcinomas, 7th edition [9].

STADE T N M

STADE IA 1 0 0

STADE IB T1 N1 0

2 0 0

STADE IIA T2 N1 0

STADE IIB T4a N0 0

T3 N1 0

STADE IIIA 3 2 0

T2 N3 0

4a 1 0

STADE IIIB T3 N3 0

T4b N0-1 0

T4a N2 0

STADE IIIc T4a N3 0

T4b N2-3 0

STADE IV Tout T Tout N 1


Le rein gauche est rarement épargné notamment si la tumeur siège sur la grande courbure. Il faut s’assurer de la fonctionnalité relative des deux reins au mieux avec une scintigraphie rénale au 99mTc-dimercapto-succinyl acid (DMSA). La fonction de chaque rein est alors mieux appréciée et permet d’objectiver une hypertrophie rénale compensatrice, de mesurer la clairance séparée de la créatinine pour chaque rein. La fonction rénale doit donc être connue avec précision surtout chez les patients à risque (diabète, hypertension artérielle, terrain vasculaire…). La toxicité aiguë ou tardive potentielle de la radiothérapie est ainsi mieux appréhendée chez les patients à risque (hypertension artérielle, diabète, population âgée en rappelant que 50 % des patients opérés ont plus de 70 ans). Dewitt et al. ont montré que l’irradiation de la totalité d’un rein diminuait la fonction glo-mérulaire et tubulaire de 60 % mais la clairance de la créatinine ne diminuait que de 20 % [13]. Pour Smalley et al., la toxicité rénale est rare quand les trois quarts d’un rein sont conservés ou quand en termes de volume l’équivalent d’un rein est exclu du volume de radiothérapie [33]. De même, l’irradiation de la moitié d’un rein semble préserver la fonction rénale. La clairance de la créatinine semble diminuée de moitié quand plus de la moitié d’un rein est irradiée, quelle que soit la dose [35].

Pour un rein, 70 % de ce rein reçoit moins de 20 Gy (V20 < 70 %). Trente pour cent du rein controlatéral reçoivent moins de 20 Gy (V20 < 30 %).

Moins de 30 % du cœur recevront 40 Gy [24].Pour l’intestin grêle, pour Caudry et al., la limite est fi xée à

45 Gy dans 25 % du volume total [10].

Balistique. Place de la radiothérapie de conformation4.6.

Elle apporte probablement un bénéfi ce non négligeable dans la diminution des effets secondaires digestifs et une meilleure protection des organes critiques (reins, foie, intestin). L’utilisation de techniques multifaisceaux permet de diminuer signifi cativement la toxicité. Vingt-deux pour cent des patients souffraient d’une toxicité grade 4 si une technique à deux fais-ceaux était utilisée contre 4 % pour une technique à au moins quatre faisceaux (p = 0,045) [26]. L’optimisation des plans de traitement apportée par la radiothérapie conformationnelle doit permettre également d’améliorer la couverture du volume cible, la distribution de dose par rapport aux organes critiques défi nis (foie, reins, intestin, duodénum). Une technique à quatre ou cinq faisceaux semble améliorer la balistique en diminuant la toxicité en améliorant le facteur de conformation (pourcentage du volume cible prévisionnel recevant une dose ≥ 45 Gy), la protection des tissus sains (rapport du volume de tissu sain recevant une dose ≥ 45 Gy sur le volume de l’isodose 45 Gy). Une standardisation de la balistique à quatre ou cinq faisceaux a été proposée. Une technique à quatre faisceaux orthogonaux peut être utilisée ou mieux une technique à cinq faisceaux avec certaines variabilités incitant à proposer deux types de balistique standardisés [30] (Tableau 4).

Toxicité aiguë5.

Le statut nutritionnel des patients opérés d’un cancer gastri-que reste un problème majeur [2]. Quatre-vingts pour cent des

ganglions de la petite courbure ou des ganglions spléniques. Dans toutes ces situations il existe une corrélation étroite entre ces variables, ce qui implique d’inclure dans le volume cible anatomoclinique les ganglions para-aortiques [20]. Les aires ganglionnaires para-aortiques situées en dessous de l’artère mésentérique inférieure ne sont pas incluses dans le volume à irradier, sauf si doute en imagerie puisqu’ils n’appartiennent pas au curage chirurgical para-aortique (Figs. 4 à 8).

Défi nition du volume cible prévisionnel (PTV, planning 4.3. target volume)

La marge défi nissant le volume cible prévisionnel (planning target volume) est de 2 cm [26]. Cette marge correspond aux erreurs de positionnement, aux mouvements des organes les uns par rapport aux autres. Les déplacements médians des organes critiques sont de 6 mm dans un axe crânio-caudal et 2 mm dans les autres directions. Wysocka et al. ont recommandé une marge crânio-caudale de 1 cm et une marge de 5 mm dans les autres axes avec une approche individuelle pour les patients avec une grande amplitude respiratoire [36]. Caudry et al. ont proposé de réduire également cette marge à 10 mm sous condition d’un contrôle rigoureux de la mise en place des patients (contention, laser, décubitus dorsal, imagerie portale) [10]. La radiothérapie asservie à la respiration doit également limiter les marges du volume cible prévisionnel à 10 mm dans l’axe crânio-caudal et 5 mm dans les autres.

Dosimètrie4.4.

Un plan de traitement en trois dimensions est réalisé avec correction des inhomogénéités. Le plan de traitement doit être conforme aux recommandations des rapports 50 et 62 de l’international commission on radiation units and measurements (ICRU). Les histogrammes dose-volume de chaque volume sont réalisés. Quatre vingt quinze pour cent du volume cible prévisionnel reçoit plus de 95 % de la dose prescrite. Les inhomogénéités de dose seront acceptées avec un intervalle compris entre pour les points chauds +7 % de la dose prescrite et les points froids -5 % (volume de calcul inférieur à 1.8 cm3).

Organes à risque et contraintes de dose4.5.

Les poumons, les reins, le foie, le cœur et la moelle épinière sont délinéés et défi nis comme organe à risque. Des recomman-dations ont été faites dont celles issues du groupe de l’European Organization on Research and Treatment of Cancer (EORTC) en situation préopératoire [26].

La dose maximale à la moelle ne doit pas dépasser 45 Gy.Le pourcentage de volume pulmonaire total recevant 20 Gy

ou plus (V20) est idéalement inférieur ou égal à 30 %.Le foie représente également un organe critique. Le volume

hépatique recevant 30 Gy ou plus (V30) est inférieur à 30 % ; la dose moyenne au foie inférieur à 21 Gy. Si des faisceaux latéraux sont utilisés, ils apportent une dose limitée ≤ 20 Gy. L’analyse de l’essai de Macdonald suggérait que 60 % du foie ne devaient pas recevoir plus de 30 Gy [24].


Fig. 5 à 8. Repositionnement de l’estomac sur la scanographie postopératoire après recalage (pointillé marron) et repérage des territoires ganglionnaires. Coupes avec représentation des territoires 3,4 (petite et grande courbures 7 (coronaire stomachique), 10,11 (artère et hile splénique).Repositioning of the stomach on the postoperative CT after adjustment (brown dotted line) and identifi cation of lymph node territories, views with representation of areas 3, 4 (small and large curvature, 7 (left gastric artery) 10,11 (splenic artery and hilum)).

Fig. 4. Délimitation tomodensitométrique des territoires ganglionnaires sous-diaphragmatiques concernés par les cancers de l’estomac sur l’imagerie préopératoire et postopératoire. 7 Coronaire stomachique (Cs), 8 artère hépatique commune (Hc), 9 tronc coeliaque, 11 ganglions artère splénique, 12 artère hépatique propre (Hp), Ao Aorte descendante, Rd Rein droit, Rg Rein gauche, F foie, E estomac.CT delimitation of the subdiaphragmatic lymph node territories involved in stomach cancers on preoperative and postoperative CT. 7, left gastric artery (Cs) ; 8, common hepatic artery (Hc) ; 9, celiac trunk ; 11, splenic artery lymph nodes ; 12, hepatic artery (Hp). Ao, descending aorta ; Rd right kidney ; Rg, left kidney ; F liver.


patients atteints d’un cancer du tractus digestif supérieur ont perdu du poids et cette perte sera aggravée par les traitements mis en route (chimiothérapie, radiothérapie…) [22]. La perte de poids a lieu souvent avant la chirurgie et est révélatrice de la maladie dans 62 % des cas. Cette perte de poids s’aggrave fréquemment après la chirurgie. Trente pour cent des patients recevant une chimioradiothérapie adjuvante après gastrectomie souffriront d’une toxicité digestive de grade 3 ou 4. La stomatite, les nausées (majorées par la chimiothérapie et les opiacées), la diarrhée contribuent à l’aggravation de la perte de poids déjà présente. Un suivi nutritionnel régulier est indispensable et com-porte au minimum un calcul de l’indice de masse corporel, du Nutritionnal risk index à partir de l’albumine et une consultation de diététique afi n de calculer et adapter la ration calorique prise par le patient.

Cas clinique6.

Il a été découvert chez un homme souffrant d’une perte de poids de 3 kg, d’une anorexie grade 1 et de douleurs ulcéreuses à l’endoscopie œsogastrique une lésion indurée infi ltrante et micro-érosive en selle de cheval entre la face antérieure et la face postérieure étagée sur environ 7 cm, laissant cependant l’antre libre ainsi que la partie haute de l’estomac. L’écho-endoscopie montrait une tumeur du corps gastrique de 70 mm de diamètre, sans contact avec le pancréas, deux ganglions de la petite courbure de 5 mm et un de 5 mm du tronc cœliaque. Il n’y avait pas d’autres images suspectes. La tumeur a été classée T3us. Il n’y avait pas de contact étroit

avec le pancréas. La scanographie thoracique était normale, la scanographie abdomino-pelvienne montrait un épaississement du corps gastrique de 20 mm sans adénopathie, ni métastases hépatiques ou péritonéales. L’ACE était de 7 et le CA199 de 70 U/ml. La tumeur a été classée T3N+ M0. Il a été décidé d’une chimiothérapie néoadjuvante par trois cures d’ECC (épirubicine, cisplatine, capécitabine) et une scanographie avec contention (coque de repérage et tatouage avant chirurgie). La chirurgie a consisté en une gastrectomie des trois quarts pour un cancer médio-gastrique et une cholécystectomie. La pièce opératoire a permis de retrouver une tumeur de 65 mm de hauteur, hémi-circonférentielle, la marge latérale était de 8 mm, il y avait des emboles lymphatiques et vasculaires, un ganglion de la faux de l’artère hépatique était sain, dix des 16 ganglions de la faux de la coronaire stomachique et du tronc cœliaque étaient atteints, les six ganglions paracardiaux étaient sains, les trois ganglions de la petite courbure haute étaient atteints, de même que quatre des 16 ganglions de la grande courbure et six des 16 de la région sous -pylorique. La pièce de cholécystectomie était normale. Le patient est sorti à j18. L’état nutritionnel était satisfaisant avec une ration calorique de 1 700 kcal, un indice de masse corporel de 21 et un nutritional risk index de 101. Il a été décidé en réunion de concertation multidisciplinaire une chimioradiothérapie postopératoire. (Figs. 8 à 11).

Confl it d’intérêt

Les auteurs n’ont déclaré aucun confl it d’intérêts pour cet article.

Tableau 4Balistiques à 4 ou 5 faisceaux après optimisation dans le traitement des cancers gastriques en situation postopératoire. Deux groupes de patients possibles. Le groupe 2 représente 75 % des situations et le groupe 1 25 % [30].Balistics with 4 or 5 beams after optimization in gastric cancer treatments in the postoperative situation. Two groups of patients possible. Group 2 accounts for 75 % of the situations and group 1 25 % [30].

Obliquité des faisceaux Faisceau 1 Faisceau 2 Faisceau 3 Faisceau 4 Faisceau 5

cardia

Groupe 1 180° 135° 93° 42° 338°

Groupe 2 180° 90° 45° 349° 329°

Corps gastrique

Groupe1 180° 90° 44° 0° 325°

Groupe 2 181°+-5 135°+-2 93°+-4 43°+-12 333°+-7

antre

Groupe 1 181°+-5 134°+-1.6 93°+-4.8 43°+-12 335°+-4

Groupe 2 180° 94°+-9 47°+-8 353°+-11 307°+-26


Fig. 8 à 11. Dosimétrie avec cinq faisceaux après avoir inclus l’ensemble des ganglions des territoires 1 à 11. Les critères dosimétriques sont respectés malgré une courbe dose-volume histogramme défavorable sur le rein gauche.Dosimetry, 5 beams after including all lymph nodes in territories 1–11. Dosimetric criteria are respected despite unfavorable DVH on the left kidney.


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9.- gastric cancer

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