NURSALAM-2004

PROBLEM SOLVING APPROACH

TUNTUTAN GLOBAL

Oleh: Nursalam

DOKUMENTASIKEPERAWATAN

NURSALAM-2004

LINGKUP PRAKTIKLINGKUP PRAKTIK PERAWAT PERAWAT –– BIDAN - DOKTER BIDAN - DOKTER

PERAWAT Mengacu padastandar askep :

PERMENKES 1239/2001PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN

(PROSES KEP)

1. OBSERVASI2. H-E3. TINDAKAN –INDEPENDEN; DEPENDEN;INTERDEPENDEN

BIDANAsuhan

Kebidanan(Ibu dan Anak)- Pre natal- Natal- Post natal- Bayi 0-28 hr

DOKTERAsuhan

Medis- DIAGNOS-

TIK

- PENGOBATAN

NURSALAM-2004

UNTUK APA UNTUK APA –– PROSES PROSESKEPERAWATANKEPERAWATAN

SEBAGAI METODE PENDEKATANILMIAH - UNTUK MENYELESAIKANMASALAH KEPERAWATAN KLIEN PENINGKATAN CITRA PROFES

MENDUKUNG PENINGKATANKUALITAS PELAYANAN KES.

NURSALAM-2004

KOMPONEN DOKUEMENTASIKOMPONEN DOKUEMENTASIASUHAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIANDIAGNOSIS

PERENCANAANTINDAKANEVALUASI

DOKUMENTASI

NURSALAM-2004

11PENGKAJIANPENGKAJIAN

NURSALAM-2004

ALUR PENGKAJIANALUR PENGKAJIANPengumpulan Data (PULTA)

Wawancara Pem. fisik Tes Diagnostik

IPPA: Head-to-toe;

R- O – S (B1-B6)Data Subyektif Data Obyektif

ANALISIS Data Masalah

NURSALAM-2004

PENGKAJIANPENGKAJIANSYARAT DATA YG BAIK

(LARB)LENGKAPAKURATRELEVAN

BARU

NURSALAM-2004

MASALAH MASALAH –– PULTA PULTAOrganisassi data (-)Kehilangan data

Tidak relevan dataDuplikasi

Mispersepsi dataTidak lengkap

Interpretasi dataGagal mengambil data dasar

NURSALAM-2004

ContohContoh pendekatanpendekatan Format - ROS Format - ROS((terlampirterlampir))

NURSALAM-2004

33DIAGNOSIS KEPERAWATANDIAGNOSIS KEPERAWATAN

NURSALAM-2004

DIAGNOSIS KEPERAWATANDIAGNOSIS KEPERAWATANP + E + SP + E + S

P= NANDA (13 POLA PERUBAHAN; GORDON (11 POLA KESEHATAN)

E= PSMM (PATHOPHYSIOLOGY; SITUATION;MATURATION; MEDICATION)

S= SIGN & SYMPTOMS

AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?

NURSALAM-2004

IDENTIFIKASI (STATUS KESEHATAN, MASALAH)

Dapatkah perawat memberikan tindakan yang tepat untuk mencapai tujuan?

Diagnosa keperawatan Apakah tindakan medis dankeperawatan diperlukan untuk

mencapai tujuan yang dimaksud?

Pelaksanaan tindakankeperawatan untuk pencegahan/

pengobatanHilangkan dari rencana

keperawatan

Masalah Kkolaboratif

Laksanakan tindakankeperawatan sesuai

domain perawatRujuk ke tenaga kesehatanlainnya untuk kolaborasi

Laksanakan sesuaipetunjuk dokter atautenaga kesehatan lain

Ya

Ya Tidak

Tidak

NURSALAM-2004

Gangguanlainnya

GangguanKonsep Diri

Risiko tinggihipovolemik

Kekuranganvolume cairan

Diare 20x/hari

Makan rujakcingur

Akibat

Masalah Utama(Core Problem)

Penyebab

Penyebab dariPenyebab

PROBLEM TREE

1

2

3

4

AKAR

Batang

(TREE)

Ranting

NURSALAM-2004

COMMONESTCOMMONESTNURSING PROBLEMSNURSING PROBLEMS

B1: BREATHING - RESPIRATORYIneffective Airway Clearance; Ineffective Breathing

Pattern; Impaired Gas Exchanged

B2: BLOOD - CARDIOVASCULARChest Pain; dyspnea; palpitations (cardiac output);

FVD; FVE

B3: BRAIN - NEUROIncreased Intracranial Pressure; risk for injury

NURSALAM-2004

B4: BLADDER - GENITOURINARYIncontinance; unuri;

B5: GASTROINTESTINALAltered nutrition (less/more); Altered bowel elimination;

Swollowing

B6: BONE – MUSCULOSCELETAL - INTEGUMENTActivity intolerance; risk contractur; AVN; Self-care defficit

PSYCHOSOCIALAnxiety; Ineffective – coping; communication; etc

NURSALAM-2004

PENULISANPENULISAN

AKTUAL:Kekurangan volume cairan (P) b.ddiare 10 x/hari dan muntah (E)

RISIKO / RISTIRisti peningkatan intrakranial b.d posttrauma kapitis

AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?

NURSALAM-2004

33PERENCANAANPERENCANAAN

NURSALAM-2004

A. PRIORITAS

B. TUJUAN (SMART)– S-P-O-K

C. KRITERIA HASIL

D. RENCANA TINDAKAN

NURSALAM-2004

A.PENENTUAN PRIORITASA.PENENTUAN PRIORITAS

1. MENGANCAM NYAWA

2. MENGANCAM KESEHATAN(ADL)

NURSALAM-2004

BERDASARBERDASAR (MASLOW) (MASLOW)

F = FISIOLOGIS

A = AMAN

K = KASIH SAYANG

H = HARGA DIRI

A = AKTUALISASI DIRI

NURSALAM-2004

B. TUJUANB. TUJUANS : SPECIFICM : MEASURABLEA : ACHIEVABLER : REASONABLET : TIME

RUMUS= S + V + KONDISI + WAKTUPasien dapat berjalan sepanjang 100 mtr

setelah diberikan latihan fisik

NURSALAM-2004

C. KRITERIA HASILC. KRITERIA HASILINDIKATOR

K – A – P – PK – KOGNITIFA – AFEKTIFP – PSIKOMOTORP – PERUBAHAN BIOLOGIS

NURSALAM-2004

D. PERENCANAAN: D. PERENCANAAN: DETDETDIAGNOTIK / OBSERVASI: kaji, evaluasi,

observasi, monitor, ukur, dll

EDUKATIF: ajarkan, beritahu, jelaskan, dll

TINDAKAN (independen, dependen,interdependen) mobilisasi, atur posisi, infus;injeksi; rawat luka; kolaborasi

NURSALAM-2004

PENULISANPENULISAN

Obs. TTV & dehidrasi, 2 jamHEInfus RL 1000 cc Oksigen 2 Lt, p.r.ndll

NURSALAM-2004

4. PELAKSANAAN4. PELAKSANAAN

NURSALAM-2004

SEVEN (7) SEVEN (7) PITFALLSPITFALLSETHIC & LEGAL ASPECT ETHIC & LEGAL ASPECT ––

NURSING CARENURSING CARE1. Patient falls

2. Failure to follow up MD.’ orders/protocol3. Medication error

4. Improper use of equipment5. Failure to remove foreign objects

6. Failure to provide sufficient monitoring7. Failure to communicate

NURSALAM-2004

PRINSIP MENGHINDARIPRINSIP MENGHINDARINEGLIGENCENEGLIGENCE

C W I P A T

NURSALAM-2004

PRINSIP - CWIPATPRINSIP - CWIPAT

C = CHECK THE ORDERW = WASH YOUR HANDSI = IDENTIFY THE THE PATIENTP = PROVIDE SAFETY & PRIVACYA = ASSESS THE PROBLEMST = TEACH & TELL THE PATIENT

NURSALAM-2004

55EVALUASIEVALUASI

NURSALAM-2004

PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI

1. MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN(K-A-P-P)

2. PENENTUAN KEPUTUSAN:- BERHASIL TOTAL (SEMUA)- BERHASIL SEBAGIAN- GAGAL / TIDAK BERHASAIL

3. JENIS: FORMATIF & SUMATIF

NURSALAM-2004

PENULISAN EVALUASIPENULISAN EVALUASI S : SUBJECTIVE O : OBJECTIVE

A : ASSESSEMENT (berhasil, tidak, tercapaisebagiam)

P : PLANNING (stop, modifikasi, lanjutkan)

I : IMPLEMENTATION E : EVALUATION R : REVISSION

NURSALAM-2004

DOKUMENTASIDOKUMENTASI

NURSALAM-2004

IntegratedHIS

Patient

Management

Facilities

Management

Medical

Applicatio

ns

Administrati-

ve System

MonitoringSystem

ClinicalSystem

Medical

Records

PatientR

egistration

LaboratoriesManagement

Radiology

Management

Operatin

g

Rooms

Management

Bloo

d Ba

nkM

anag

emen

tPh

arm

acy

Man

agem

ent

Medical R

eference

and Bibliography

Managem

ent

Medical

ResearchComputer Aided

Diagnosis

ManagementSystemGeneral

Acc

ount

ing

Syst

em

Financ

ialSy

stem

Human

Management

System

InventoryManagement

SystemEquipmentManagementSystem

NURSALAM-2004

KOMPONEN - DOKUMENTASIKOMPONEN - DOKUMENTASI

DOKUMENTASI KOMUNIKASI STANDARPRAKTIK

NURSALAM-2004

TUJUANTUJUAN1. Identifikasi Status Kes. (Pengkajian – evaluasi)

2. Jaminan Hukum

3. Jaminan mutu4. Komunikasi5. Keuangan6. Pendidikan7. Penelitian8. Akreditasi

NURSALAM-2004

PENETAPAN DOKUMENTASIPENETAPAN DOKUMENTASI

PRINSIP: S – M – ES = STANDAR

M = MUDAH (SEMUA PERAWAT DAPAT MELAKSANAKAN)

E = EFFISIEN DAN EFEKTIF

NURSALAM-2004

MODEL DOKUMENTASIASUHAN KEPERAWATAN

NURSALAM-2004

SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL

CATATAN KEPERAWATAN

SUMBERTANGGAL/WAKTU

NURSALAM-2004

POR (PROBLEM ORIENTED RECORD

SOAP

CATATANPERKEMBANGAN

RENCANATINDAKAN

DAFTAR MASALAH (P)

NURSALAM-2004

FOCUS - DAR

RESPONSE(EVALUASI)

ACTION(INTERVENSI)

DATA

NURSALAM-2004

PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION

SOAP

MALAMWAKTU

SOAP

SIANGWAKTU

SOAP

PAGIWAKTU

INTER-VENSI

WAKTU EVALUASIPROB

LEM(S & O)

NURSALAM-2004

COMPUTERISED - PROGRAM

MEDITASIS

O

AJARKANRELAKSASI

VS

O

OBS.TTVV

?S

O

INTERVENSIMASALAHDATA: E & S

NURSALAM-2004

HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKANHAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKANDLM. DOKUMENTASIDLM. DOKUMENTASI

1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret -Paraf

2. Jgn. Menulis – Mengkritik Pasien3. Koreksi – Sesegera Mungkin4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan)5. Jangan – Kosong6. Harus. Dapat Dibaca7. Nama terang & Tanda Tangan

NURSALAM-2004

THANKS FOR YOUR ATTENTIONS

See You