PENYUSUNAN DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN DALAM AKREDITASI

DOKUMEN AKREDITASI

Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang merupaan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.

Dibedakan : Dokumen yg merupakan REGULASI Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan

kegiatan.

Hirarki Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu

KEBIJAKAN dan PEDOMAN1. KEBIJAKAN :• Adalah penetapan pimpinan pada tataran

strategis atau bersifat garis besar.

• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan / Keputusan).

• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.

2. PEDOMAN.

Pedoman adalah : ketentuan dasar yg memberi arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan Dasar untuk menentukan atau

melaksanakan kegiatan. Mengatur beberapa hal

Panduan : Petunjuk dalam melakukan kegiatan Hanya meliputi satu kegiatan

3. PROSEDUR.

SPO (Standar Prosedur Operasional) Adalah langkah-langkah yang dibakukan

untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu

Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS

Administrasi dan manajemen

Kebijakan Kepala Puskesmas

Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis

Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)

Pedoman/Manual Mutu

Pedoman/panduan terkait dengan administrasi dan manajemen

Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

Standar Operasional prosedur,

Kerangka acuan kegiatan,

Upaya Kesehatan Masyarakat

Kebijakan Kepala Puskesmas] Pedoman untuk masing-masing UKM Rencana Tahunan untuk masing-masing

UKM Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-

tiap UKM Standar Operasional Prosedur

Pelayanan Klinis/UKP

Kebijakan Kepala Puskesmas Standar Operasional Prosedur Pedoman Pelayanan Klinis

(Panduan Praktik Klinis) Rencana Program Mutu dan

Keselamatan Pasien Kerangka acuan Kegiatan

Kebijakan

Pedoman/Panduan

SPO

Implementasi

(Rencana/KAK)Program Kegiatan

Rekam implementasi

Kebijakan pelayanan farmasi Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:

1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)

2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat

darurat6. kebijakan persepan obat sesuai formularium7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa

pasien rawat inap10.Kebijakan monitoring efek samping obat11.Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan

narkotika12.Kebijakan penyediaan obat emergensi13.Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD,

KNC, dsb)

Pedoman pelayanan farmasi

Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum Pengorganisasian Standar ketenagaan Standar fasilitas Tata laksana pelayanan farmasi:

peresepan obat

pelayanan obat

pengadaan obat

penyimpanan obat

distribusi obat

monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat

pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa

pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika

rekonsiliasi obat

monitoring efek samping obat

penyediaan dan penggunaan obat emergensi

Logistik pelayanan obat Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien Keselamatan kerja karyawan farmasi Penutup

SPO

1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)

2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan

3. SPO penyediaan dan penggunaan obat

4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat

5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat

6. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium

7. SPO penanganan obat kedaluwarsa

8. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap

9. SPO monitoring efek samping obat

10. SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika

11. SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika

12. SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di farmasi

Pendahuluan Latar belakang Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi Tujuan dan sasaran Kegiatan pokok:

penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)

monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai

formularium dan revisi formularium pengelolaan risiko pelayan obat pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien

Penjadualan Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan

dan pelaporannya Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Implementasi

Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan

Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan program dan hasil-hasil serta tindak lanjutnya

FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

a. Pembukaan :• Judul:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”

NOMOR :…./…../…..

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….

KEPALA PUSKESMAS ABCD

• Konsiderans :

1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (, diletakkan di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)

Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan diurutkan dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)

Diktum:

Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah margin

Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)

Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)

Batang tubuh: Batang tubuh memuat semua substansi

keputusan yang dirumuskan dalam dictum-dictum:

KESATU:

KEDUA:

Dst

Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya

Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan

Kaki: Kaki merupakan bagian akhir substansi

peraturan/keputusan yang memuat penanda tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani

Penangatanganan: Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh

Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar

Lampiran: Halaman pertama harus dicantumkan judul dan

nomor peraturan/keputusnan

Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP

PEDOMAN Pedoman adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. merupakan dasar untuk menentukan dan

melaksanakan kegiatan. mengatur beberapa hal

Panduan adalah : petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar perlu SPO.

Sistematika Pedoman / Panduan :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan

Laporan Harian

Laporan Bulanan

Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

Adalah dokumen yg memberi informasi yg konsisten ( kedalam maupun keluar ) tentang sistem manajemen mutu Puskesmas / Klinik.

I. Pendahuluan, yang berisi: Latar belakang

Ruang Lingkup (proses bisnis)

Tujuan

II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)

III. Istilah dan definisi IV. Sistem Manajemen Mutu:

Persyaratan umum

Pengendalian dokumen

Pengendalian rekaman

V. Tanggung jawab manajemen: Komitmen manajemen

Fokus pada pelanggan

Kebijakan mutu

Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Wakil manajemen mutu

Komunikasi internal

VI. Tinjauan Manajemen:

UmumMasukan tinjauanLuaran tinjauan

VII. Manajemen sumberdaya Penyediaan sumber daya Manajemen sumber daya manusaia Infrastruktur (sarana dan prasarana)

VIII. Penyelenggaraan pelayanan: Upaya Puskesmas

Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

X. Penutup

RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota

Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes

Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas

Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat

Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja, faktor-faktor pendorong dan penghambat)

Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum PuskesmasB. Tujuan penyusunan rencana lima tahunanC. Indikator dan standar kinerja untuk tiap

jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam

kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb

Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb

Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.

 

B. Rencana anggaran: merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan

kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.)

Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas / Klinik.

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.

b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas

c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

d. Tim melakukan analisis kinerja

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja

g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas

h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form Excel):

a. Nomor : diisi dengan nomor urutb. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan

Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,

c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan

d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator

e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir

f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan

g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program

yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,

k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

Penutup.

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

( PTP )

Perencanaan :

Proses kegiatan yg harus dilakukan

Secara urut

Utk mengatasi masalah

Dalam rangkai mencapai tujuan

Memanfaatkan sumberdaya dg efektif – efisien.

PTP :

untuk tahun yad. Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

(wajib, pengembangan maupun spesifik) Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya. Mekanisme :

Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas

berasal dari masy dan linsek. Lengkapi dg usulan pembiayaan Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan

Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas > RPK

PENYUSUNAN RUK.a. Tahap Persiapan.

Persiapkan Staff yg akan terlibat

Persamaam persepsi dan pengetahuan

b. Tahap Analisis Situasi. Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK

Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum, khusus, hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh informasi.

Tahap Penyusunan RUK :

Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai Perhatikan upaya / program yg masih

bermasalah Susun rencana kegiatan baru sesuai

kondisi riil dan kemampuan Puskesmas.

Tahap penyusunan RUK: Analisis masalahPenyusunan RUK.

a. Analisis masalah.

Tim Penyusun bersama Linsek :

1) Identifikasi masalah

2) Menetapkan prioritas masalah

3) Merumuskan masakah

4) Mencari akar penyebab masalah

a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib, pemngembangan dan khusus).

1) Kegiatan tahun yad

2) Kebutuhan sunberdaya

3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.

Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).

a. Pelajari alokasi kegiatan

b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg RUK

c. Susun Rancangan Awal secara rinci

d. Adakan Lokakarya Mini

e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman Penyusunan Dokumen).

PROGRAM. Collin Cobulld English Language Dictionary

adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu tujuan tertentu

Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu akan dilaksanakan.

Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dsb (Longman) .

Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah, termasuk pengumpulan data,memproses dan mempresentasikan hslnya

Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan (Oxford Dictionary).

Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek)

PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit kerja.

Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan Program

Ketentuan tentang Program :

A. Tujuan Program.

Umum :

Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program dapat tercapai.

Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan.

2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan

3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.

B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.

5. Cara melaksanakan kegiatan.

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM

Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program.

Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program.

Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.

Tujuan khusus : tujuan secara rinci.

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan program.

Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah target per tahun ygmelakukan audit dsb.

Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.

Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu

Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria “SMART” yaitu :

Specific : menggambarkan hasil spesifik yang

diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan

tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.

Measurable : harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan

apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan

kedalam proses perencanaan > metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

Agressive but Attainable, Achievable : sasaran harus dijadikan standar

keberhasilan, sasaran harus menantang, namun tidak

boleh mengandung target yang tidak layak.

Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran : “Pengurangan kematian akibat TB akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.

Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%

Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

Manajemen adalah Ilmu dan Seni.

Seni di dalam penentuan sasaran : menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.

Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.

Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan,

juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya.

penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi karyawan.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan : adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .

Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang

dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka

jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table (Gan Chart). (lihat Lampiran)

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan :

evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap jadual kegiatan.

jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera dilakukan koreksi

Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah : bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan

tersebut dan

kapan laporan tersebut harus dibuat.

Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah:

bagaimana membuat laporan program dan

kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan

kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan : adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.

yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL( SPO )

Standard Operating Procedures (SOP) : adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai

berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)

Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.

Tujuan Penyusunan SPO, Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,

efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui

pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO,Mendokumentasi langkah-langkah

kegiatanMemastikan staf Puskesmas

memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

Format SPO :

Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi penggunaan banyak format.

Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.

Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat lampiran

Petunjuk Pengisian SPO :a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/

kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan nama Klinik)

b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.

Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,

Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya

No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.

No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO.

Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut

Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama jelasnya.

ISI SPO :

1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

3.Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP yang menjadi landasan SPO tsb

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,

5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut

Tata Cara Pengelolaan SPO:1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa

yang mengelola SPO,2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip

seluruh SPO Puskesmas/Klinik,3. Pengelola SPO agar membuat tata cara

penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

Tata Cara Penyusunan SPO

Hal-hal yang perlu diingat :

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO

2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO

3. Bagaimana SPO dapat dikenali

4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait

5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).

Syarat penyusunan SPO : Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah

kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.

Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.

karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.

SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.

SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.

SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.

SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.

Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

Proses penyusunan SPO SPO disusun dengan menggunakan format

sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini.

Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme sebagai berikut :

Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.

SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,

Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SPO adalah : Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,

Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,

Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Penyusunan SPO dilakukan dengan: mengidentifikasi kebutuhan SPO.

Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.

identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja menghsilkan seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut

untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.

Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/ disusun.

identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada.

SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/Klinik.

SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.

Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,

Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba.

Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik , terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.

Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO (aspek pekerjaan dan aspek psikologis).

Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati

Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.

Tata cara penomoran SPO.Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,) Semua SPO harus diberi nomor, Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan

tentang pemberian nomor untuk SPO, Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan

Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.

Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :

Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g (apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman.

Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka) atau c (apabila menggunakan kode huruf).

Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat Darurat No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor urut SPO= 15).

Cara penomoran lainnya : SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn

Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi nomor : …./UGD/Keperawatan/bln/thn

Tata Cara Penyimpanan SPO Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut

disimpan. SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah

dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang berlaku di organisasi tersebut.

Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan.

Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha

di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.

Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut,

SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.

SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut : Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai

SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up

SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.

Tata Cara Pendistribusian SPO Distribusi adalah kegiatan menyampaikan

SPO kepada unit / upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.

Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.

Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.

Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.

Evaluasi SPO. Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan

evaluasi penerapannya dan > revisi secara total/ sebagian SPO tersebut.

1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek list

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).

Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.

Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.

Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.

Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

Buat daftar kerja yang harus dilakukan, Susun urutan kerja yang harus dilakukan, Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan

format tertentu, Lakukan uji-coba, Lakukan perbaikan daftar tilik, Standarisasi daftar tilik.

Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

2. Evaluasi isi SPO. dilaksanakan sesuai kebutuhan dan

maksimal 3 tahun sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja,

dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.

Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian

atau seluruhnya.

Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Pengendalian Dokumen dan Rekaman.

Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi.

Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,

Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,

Pengendalian dokumen dan rekaman adalah:

sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan.

Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.

Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,

Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan:

Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,

Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,

Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,

Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan tersedia ditempat pengguna,

Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi,

Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,

Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan

untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendallikan.

Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk :

identifikasi,

penyimpanan,

perlindungan,

pengambilan,

lama simpan dan

pemusnahan.

• Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Penataan Dokumen. Untuk memudahkan didalam pencarian

dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing- masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen.

Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.

TUGAS DISKUSI

Masing-masing kelompok menyusun satu buah Surat Keputusan (Kebijakan) yang dipersyaratkan: Kel admen: Bab I

Kel program: Bab IV

Kel klinis: Bab VII

TERIMA KASIH