CASO CLINICO

CASO CLINICO Se trata de una mujer de 63 años, agricultora de

ocupación.  La fecha de ingreso fue el 17 de julio del 2000. 

Consultó por un cuadro de, más o menos, un año de evolución consistente en dolor abdominal en la región epigástrica, con sensación de masa en dicha localización; una semana antes de su ingreso, presentó aumento del dolor, aunque fue de iguales características, y asociado a fiebre no cuantificada, astenia, adinamia y malestar general.

Los antecedentes patológicos, quirúrgicos y traumáticos fueron negativos; los tóxicos también, sin ingestión de licor, ni fumadora; los alérgicos negativos.

G6 P6 con FUM hace 15 años y FUP hace 18 años; epidemiológicos negativos.

En la revisión por sistemas, refería una actividad laboral normal hasta una semana antes de su ingreso, sin pérdida de peso, ni diarrea, ni náuseas, ni vómito, ni acolia, ni coluria. 

En el examen físico, se encontró una paciente conciente, afebril, hidratada, orientada, escleras ligeramente ictéricas.

TA: 120/70 mm Hg; FC:88 x min; FR:18 x min; T °: 37,2 °C.

Tórax: normal; Cardiopulmonar: normal; Abdomen: abundante panículo adiposo, sin masas ni visceromegalias a la palpación, dolor de intensidad 4/10 a la palpación epigástrica; RsIs (+), sin signos de irritación peritoneal.

Se realizó un diagnóstico de trabajo de dolor abdominal y síndrome febril en estudio y fue hospitalizada.

Se inició la búsqueda del foco infeccioso y se tomó una biometría hemática a su ingreso que mostró leucocitosis (12.800), con ligera neutrofilia (88%), sin anemia; el examen de orina se interpretó como normal y los exámenes de química hepática fueron normales (Tabla 1);

Tabla 1. Química hepática comparativa. Examen Julio 18 

AST  28 U/L 

ALT 0 U/L 

Bilirrubina total  1,1 mg/dl 

Bilirrubina directa  0,5 mg/dl 

Fosfatasa alcalina  169 U/L 

Igualmente, la placa de tórax mostró atelectasia basal izquierda, sin infiltrados (Figura 1). 

Figura 1. Placa de tórax de ingreso.

Dos días después de su ingreso, la paciente presentó drenaje espontáneo de material purulento a piel, en la región epigástrica. 

Se envió muestra de la secreción para cultivo y patología; se inició cubrimiento antibiótico con clindamicina y ampicilina/ sulbactam.

Se solicitó la realización de una TAC abdominal con contraste, en la que se observó una masa dependiente de la cabeza del páncreas, la cual se veía comunicada con la piel. 

Figura 2. TAC abdominal que muestra drenaje a piel.

Diagnostico correcto: Se hizo un diagnóstico de absceso

pancreático drenado a piel (Figuras 2-5).

Figura 5. TAC abdominal que muestra absceso de cabeza de páncreas.

Figura 4 .TAC abdominal donde se evidencia un absceso de cabeza de páncreas que drena a piel.

ABSCESO PANCREATICO

Gastroenterología

Definición

Se considera absceso pancreático: “Toda colección de pus bien localizada,

ubicada en la región pancreática o peripancreática”.

El absceso, ocurre debido, a la infección de una colección líquida (seudoquiste) pancreática o peripancreática o de una necrosis pancreática.

La presencia de pus y el cultivo de bacterias con escasa o nula necrosis, lo diferencia de la necrosis pancreática infectada.

El riesgo de mortalidad en la necrosis es del doble que en el absceso, y el tratamiento es diferente.

Puede producirse por:

Trauma pancreático Pancreatitis aguda posoperatoria Contaminación bacteriana Exudado hemorrágico con salida de líquido

pancreático.

EN PANCREATITIS AGUDA:

Se desarrolla como consecuencia de la infección del tejido pancreático necrosado en la mayoría de los casos.

Aparece en la evolución después de la 4°semana

Aparece en 3 - 4% de las pancreatitis agudas.

Es la complicación más grave con una mortalidad del 40%.

CONTAMINACION BACTERIANA

Los gérmenes involucrados son los pertenecientes a la flora intestinal:

Escherichia coli ( 51%) Pseudomona aeruginosa (10%) Klebsiella (10%) Enterobácter (7%) Clostridium (10%) Bacteroides (10%)

Cuadro clínico

Se manifiesta tardíamente y se caracteriza por:

Fiebre alta (39.5°- 41° C)

Dolor abdominal epigástrico creciente

Leucocitosis (>10 000 cels/mm3)

Masa palpable y dolorosa en 1/3 de pacientes

Cuadro clínico

Pancreatitis aguda que no mejora

Sepsis 2 a 4 semanas del cuadro inicial

Hiperestesia

Vómitos

Ictericia

Pérdida de peso

Cuadro clínico

Taquicardia

Escalofríos

Hipotensión

Mal estado general

Diagnostico

Las pruebas hematológicas no son de gran ayuda diagnostica por ser muy inespecíficas.

En prácticamente todos los casos se observa leucocitosis mayor de 10,000 cel/mm3 con marcada desviación izquierda.

Examenes de laboratorio

Los niveles de amilasa sérica a menudo no aumentan después de la declinación inicial, estos tienden a mantenerse.

Los hemocultivos no siempre son positivos y si lo son tampoco son específicos del sitio de infección.

Los métodos diagnósticos por imágenes desempeñan un papel muy importante en el diagnóstico de esta patología.

Detectan: La lesión Características de ubicación Tamaño y relación con otros órganos Mediante observación directa permiten llevar a

cabo una aspiración percutánea dirigida para documentar la presencia de infección. 

Estudios de gabinete

La Tomografía Computarizada es el procedimiento diagnóstico que más se ha utilizado y se sigue utilizando.

Ha logrado mejorar la morbilidad y mortalidad de pacientes portadores de absceso pancreático al permitir un diagnóstico temprano y al mostrar detalles anatómicos que optimizan el tratamiento quirúrgico. 

La TC muestra al absceso como: Una colección líquida de baja densidad Puede revelar edema pancreático, liquido

dentro del páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático

Tratamiento

Una vez precisado el diagnostico de absceso.

El tratamiento: Cobertura antibiótica amplia Tratar las complicaciones Drenar el absceso

Antibióticos Imipenem Ofloxacina Metronidazol Ampicilina Cefalosporinas de tercera

generación.

El tratamiento más adecuado es el debridamiento quirúrgico con un buen sistema de drenaje posterior

Como tratamiento inicial del absceso pancreático, la colocación de un catéter de drenaje percutaneo.

Las complicaciones después de una aspiración son infrecuentes e incluyen: Hemorragia Superinfección de colecciones previamente

estériles Pancreatitis necrotizante severa

Necrosis infectada

Como consecuencia de la activación de las enzimas in situ.

Se presenta necrosis del tejido pancreático y peripancreatico de magnitud variable.

Esta necrosis se puede infectar de forma secundaria, dando un cuadro por lo general grave, al principiar la 2° o la 3° semana.

Cuando la infección ocurre, la mortalidad asciende a 25%.

Se debe sospechar en pacientes cuya gravedad se mantenga sin cambios más allá de la primera semana, o que progresen desfavorablemente.

También en aquellos en quienes ya habiéndose observado alguna mejoría, vuelven a mostrar agravamiento.

Manifestada por:

Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas.

Temperatura de 38.3 a 38.8 ºC Insuficiencia del órgano sin resolución durante

7 a 10 días

La TC es el procedimiento ideal para conocer la magnitud y la topografía de la necrosis.

Se ven burbujas gaseosas en la colección, lo cual es patognomónico de la presencia de gérmenes productores de gas.

Drenaje percutáneo en un paciente con una necrosis pancreática infectada de localización retrogástrica.

Necrosis pancreática que se extiende al espacio esplenorrenal.

No existe más tratamiento que el desbridamiento quirúrgico.