LUCRARE DE DIPLOM

PROMOIA 2002 - 2005

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU CATARACT

Coordonator: Dr. Grleanu Liliana Instructor asistent: Coca Anuoiu

A bsolvent:

PROMOIA 2002 - 2005

CUPRINS

o MOTTO o NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ANALIZATORULUI VIZUAL o STRUCTURA o FUNCIA OCHIULUI o PATOLOGIA OCHIULUI o TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI o NOIUNI PRIVIND MEDICAMENTELE FOLOSITE N OFTALMOLOGIE I MODUL LOR DE UTILIZARE o PREZENTARE DE CAZURI o ANEXE o BIBLIOGRAFIE

MOTTO:"Adevrata frumusee izvorte din sublim i simplitate.Voltaire

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ANALIZATORULUI VIZUALAnalizatorul vizual, ca i ceilali analizatori ai organismului, este un sistem funcional care, din punct de vedere morfologic i funcional, cuprinde trei segmente: - un segment periferic sau receptor, care privete excitaiile exterioare specifice; - un segment de conducere, cile nervoase care conduc influxul primit de la segmentul periferic ctre scoara cerebral; - un segment central sau cerebral, unde excitaia este transformat n senzaie vizual. SEGMENTUL PERIFERIC Segmentul periferic const din globul periferic i anexele sale. Globul ocular este o formaiune aproape sferic, situat n partea anterioar a orbitei. Masa globului ocular variaz ntre 7 i 7,5 g; volumul este de 6,5 cm3; consistena ferm este dat de ctre tunicile globului ocular puse n tensiune de ctre coninutul intraocular. Globul ocular este format din trei straturi suprapuse, care formeaz peretele lui, i din medii transparente care sunt n interiorul globului ocular. Cele trei straturi sunt: - stratul fbros; - stratul vascular numit i uvee; - stratul nervos, retina. In interiorul globului ocular sunt cuprinse umoarea apoas, cristalinul i corpul vitros, care alctuiesc mediile transparente, i care, mpreun cu corneea, reprezint sistemul optic al ochiului./v

Coninutul globului ocular Camera anterioar i camera posterioar sunt umplute de umoarea apoas, un lichid transparent secretat de corpul ciliar. Corpul vitros este o substan gelatinoas, care ocup spaiul cuprins ntre faa posterioar a cristalinului i peretele globului ocular. Volumul vitrosului reprezint ase zecimi din volumul globului ocular. Masa vitrean este o substan anhist, coloidal, cu rare celule migratoare. Substana vitrosului conine 96,6% ap. Vitrosul optic este omogen. Corpul vitros n totalitatea sa are un rol important n dezvoltarea i meninerea formei globului ocular. CRISTALINUL are forma unei lentile biconvexe, perfect transparent si elastic, cu masa de 2-2,5g, cu diametrul de 9-10mm, situat n plan frontal, ntre iris i corpul vitros, ntr-o scobitura a vitrosului numit "fossa pantellaris".

Este suspendat de corpul ciliar printr-un sistem de fibre radiare foarte fine, ce formeaz zonula lui Zinn, sau ligamentul suspensor. Zonula lui Zinn este un inel membraniform, cu rol de a menine cristalinul n poziia sa normal i de a-i transmite impulsurile muchiului ciliar. Cristalinulare doua fee: una anterioar, alta posterioar. Fata anterioar are raza de curbur de 10 mm., faa posterioar are raza de curbura de 6 mm., astfel nct suprafaa anterioar a cristalinului este mai puin bombat dect cea posterioar. Cristalinul conine ap (65%), proteine (35%) din care unele solubile (alfa, beta i gama cristalin) altele insolubile (albuminoidul), fermeni, vitamine. Indicele de referin cu vrsta, n medie este de aproximativ 22 D. Cristalinu este constituit din urmtoarele straturi: l - capsula cristalinului sau cristaloida, o membran de nveli transparent, foarte elastic i subire; - epiteliul cristalinian anterior este format dintr-un rnd de celule cubice dispuse sub capsula anterioar depind cu puin ecuatorul cristalinian. Fibrele cristaliniene, care iau natere din celulele epiteliului anterior, au forma hexagonal. Fibrele tinere sunt ngrmdite spre centrul lentilei. Fibrele sunt dispuse n straturi concentrice. Terminaiile anterioare ale fibrelor formeaz pe suprafaa nucleului cristalinian o sutur n form de "Y" drept, denumit sutura cristalinian anterioar, iar terminaiile posterioare formeaz o sutur sub forma unui "Y" inversat. Dup natere, cristalinul continu s se dezvolte fr s se produc o distensie a capsulei, ci o condensare a lentilei, care, progresiv, produce o scdere a elasticitii cristalinului i, totodat, o diminuare treptat, cu vrsta, a amplitudinii de acomodaie. Acomodaia este proprietatea ochiului de a vedea clar un obiect, la orice distant ntre infinit i ochi. Cristalinul nu are nervi i este avascular. Nutriia sa este asigurat de ctre umoarea apoas, prin intermediul capsulei, datorit unui fenomen de difuziune i osmoz. Orice tulburare a metabolismului cristalinian duce la degenerescent i opaciferea lor. Coninutul n calciu al cristalinului este egal cu cel al umorii apoase. La tineri, calciul se gsete n cantitate mic. Tulburrile de metabolism ale proteinelor i ale lichidelor elibereaz probabil sulfai, fosfai si carbonai, care sunt precipitaii de calciu existent n cristalin, ducnd astfel la cataractarea lui. n cavitatea cranian, dup un scurt traiect, fibrele nervului optic dintr-o parte se ncrucieaz parial cu cele din partea opus, formnd chiasma optic. Ea se gsete situat n etajul superior al endocraniului, deasupra hipofizei. De la chiasma pornesc bandelete optice, care nconjoar pedunculii cerebrali i se termin n corpii geniculai. Corpii geniculai externi sau laterali sunt situai sub pulvinar, n continuarea bandeletelor optice. Conin un numr mare de celule, cu care se pun nSEGMENTUL DE CONDUCERE

contact fibrele nervului optic. Corpii geniculai laterali au structura lamelar: lamelele albe mielinice alterneaz cu cele cenuii. Radiaiile optice ale lui Gratiolet reprezint fibrele neuronilor din corpii geniculai externi, fiind complet nglobate n substana alb a lobului temporo-occipital. Aceste fibre mielinizate pleac de la baza corpului geniculat extern i se grupeaz n afara i deasupra acestuia, merg, dup ce au trecut prin partea posterioar a capsulei interne, spre aria striat a lobului occipital i se termin n jurul scizurii calcariene. Fasciculele radiaiilor optice sunt mai voluminoase dect cele din bandeletele optice, deoarece cuprind i un numr de fibre centrifuge. SEGMENTUL CENTRAL SAU CEREBRAL AL ANALIZATORULUI VIZUAL Segmentul central sau cerebral al analizatorului vizual este situat n scoara cerebral a globului occipital, aria 17 Brodmann. Aici are loc transformarea excitaiei luminoase n senzaie vizual. La nivelul scizurii calcariene din lobul occipital exist o adevrat retin cortical. Fibrele maculare se proiecteaz la nivelul polului posterior occipital. La nivelul cortexului occipital, regiunea ocup o suprafa mult mai mare dect la nivelul retinei. Astfel, se poate considera c vederea este o funcie aa de complex, nct la realizarea ei particip creierul n totalitatea lui. Ariile occipitale funcionale Brodmann sunt ariile 17, 18, 19. Aria striat 17 sau aria vizual se gsete pe scizura calcarian i buzele sale. Suprafaa ariei atinge 20-30 cm2. Aceasta arie are sediul recepiei senzaiilor vizuale i reprezint domeniul percepiilor vizuale elementare.

VASCULARIZAIA GLOBULUI OCULAR Vascularizaia globului ocular este asigurat de artera oftalmic, ce provine din carotida intern. Artera oficial ptrunde n orbit prin canalul optic, face apoi o spiral n jurul nervului optic, dnd ramuri bulbare i orbitare, nainte de a ptrunde n glob, vasele bulbare se mpart n dou teritorii distincte, teritoriul retinian i cel uveal. Teritoriul retinian este irigat de artera central a retinei, ramura din artera oftalmic. Artera apare n central papilei nervului optic, unde se mparte ntr-o ramur superioar i una inferioar, care, apoi, se divid ntr-o ramur temporal i una nazal. Ramurile arteriale se capilarizeaz, formnd dou reele: una superioar, n stratul plexiform intern, alta profund n stratul plexiform extern. Straturile externe care conin conurile i bastonaele sunt hrnite n primul rnd de reeaua corio-capilar a coroidei prin difuziune i numai n mic msur prin fuziunea limfei interstiiale la nivelul straturilor interne ale retinei. Coriocapilarele prezint o reea foarte dens i fac parte din sistemul vascular uveal. Reeaua de capilare este situat pe membrana Bruch, cu densitate maxim n regiunea macular. Aceast strns legtur care exist ntre nutriia retinei i a coroidei explic faptul c majoritatea proceselor patologice de la acest nivel sunt mixte.

Venele teritoriului retinian se unesc i formeaz vena central a retinei, care se vars n venele oftalmice superioare. Sistemul vascular uveal este constituit din ramuri ale arterei oftalmice: arterele ciliare scurte posterioare, arterele ciliare lungi posterioare i arterele ciliare anterioare, legate ntre ele prin numeroase anastomoze. Din arterele ciliare scurte posterioare se desprind 2-4 ramuri, care formeaz centrul vascular al lui Haller, cu rol important n hrnirea nervului optic. Cele doua artere ciliare lungi posterioare se ndreapt, prin "lamina fusca" ctre baza irisului i realizeaz marele cerc arterial al irisului. Arterele ciliare anterioare provin din ramurile musculare ale arterei oftalmice. Venele uveeii aparin de 2 curente: venele cilice anterioare i venele vorticoase, care se revars n venele oftalmice. Venele ciliare anterioare adun sngele din muchiul ciliar. Venele vorticoase formeaz o reea bogat n vrtejuri, n coroid, adunnd ntreg sngele uveal. Prin reeaua vasculara a tractului uveal circul o cantitate considerabil de snge care atinge cifra de 260 ml. la om. Aceast reea bogat menine pentru retin o temperatur constant optim. VASCULARIZAIA NERVULUI OPTIC Vascularizaia nervului optic este asigurat prin ramuri ce provin din artera oftalmic. Papila nervului optic este nutrit de ctre ramurile arterelor ciliare scurte posterioare, dispuse segmentar. Artera central a retinei nu particip n irigaia papilei nervului optic. Anastomozele n ramurile de provenien variat au importan n declanarea edemului papilar. Trunchiul nervos optic este nutrit de ramurile papilare provenite din arterele ciliare posterioare scurte i lungi, artera lacrimal. Partea central a nervului optic este vascularizat de ramuri izvorte din artera central a retinei i din ramuri piale, existnd numeroase anastomoze ntre ele. Sngele venos al nervului optic este adunat de venele meningiene perioptice. VASCULARIZAIA CHIASMEI OPTICE Reeaua arterial chiasmatic nu conine elemente axiale. Vascularizaia periferic este asigurat de braele recurente ale arterei oftalmice, ramuri din artera cerebral i din ramuri mici carotidiene. Capilarele nu merg n septurile gliale, ce sunt dispuse paralel cu fibrele nervoase din chiasm. Sistemul nervos chiasmatic este drenat n sinusul coronar i cavernos.

VASCULARIZAIA BANDELETELOR OPTICE I A CORPULUI GENICULAT LATERAL Bandeleta optic primete ramuri din artera coroidian anterioar, iar corpul geniculat lateral - din artera posterioar. Cortexul vizual este nutrit din artera cerebral posterioar, pe fata intern a emisferei, i de artera cerebral mijlocie, mpreun cu ramuri recurente de cerebrala posterioar, pe faa sa extern. Att circulaia arterial ct i cea venoas au caracter terminal. INERVAIA ANALIZATORULUI VIZUAL Analizatorul vizual are o inervaie senzorial, senzitiv, motorie si vegetativ. Inervaia senzorial este alctuit din segmentul intermediar al analizatorului optic, nervul optic i cile optice. Inervaia senzitiv este asigurat de nervul trigemen, dintre acestea primele dou, oftalmic si maxilar, contribuie la asigurarea inervaiei senzitive a globului ocular. Nervul oftalmic este format din unirea a trei ramuri: nazal, frontal si lacrimal. Ramura nazal asigur inervaia senzitiv a sacului lacrimal, a canaliculelor i a jumtii interne a pleoapelor i a conjunctivei. Ramura frontal inerveaz tegumentele frunii, pleoapei i conjunctiva. Ramura lacrimal formeaz mai multe ramuri palpebro-conjunctivale si lacrimale. Nervul maxilar inerveaz pleoapa inferioar i conjunctiva respectiv. A treia ramur a trigemenului nu contribuie la inervaia globului ocular, n afar de fibre senzitive, trigemenul mai conine i fibre vegetative care au sub dependena lor o parte din vaso-motricitatea conjunctivei, corpului ciliar i a retinei. Trigemenul mai conine i fibre trofice, care au rol deosebit n trofcitatea globului ocular. Inervaia senzitiv a globului ocular este foarte bogat, n cornee, terminaiile nervoase trigeminale ajung pn n straturile epiteliului anterior. Din aceast cauz, ultimul reflex care dispare n cazul anesteziei generale este reflexul corneean. Inervaia motorie, ntreaga musculatur a globului ocular este inervat de trei nervi cranieni: nervul oculomotor extern (a Vl-a), pateticul (a IV-a) i nervul facial (al VII-lea). Sistemul motor al globului ocular este destinat asigurrii mobilitii conjugate a globilor oculari, cu scopul de a recepiona i stabili anatomic imaginea retiniana pe fovee. Fiecare nerv i are originea n trunchiul cerebral. Nervul oculomotor comun inerveaz muchiul drept intern, drept superior, dreptul inferior, oblicul mic i ridictorul pleoapei superioare. Nucleul su de origine este n pedunculul cerebral. Nervul oculomotor comun ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal.

Nucleul oculomotor extern inerveaz numai muchiul drept extern. Nucleul su de origine este n protuberenial. Nervul patetic este nervul motor al oblicului mare. El are nucleul de origine n pedunculul cerebral. Fiecare nerv are cte un nucleu de origine care alctuiete centrul primar sau periferic, n afara centrilor primari mai exist centrii oculomotori corticali n numr de doi: unul anterior situat n lobul frontal, altul occipital situat n lobul occipital. Nervul facial (a VII-a) joac un rol important prin inervarea orbicularului pleoapelor, a muchiului lui Horner i a glandei lacrimale. Nucleul facial este n protuberanta, iar centrul su cortical se afl n regiunea rolandic. Inervaia vegetativ a ochiului este alctuit dintr-un sistem de fibre i ganglioni care leag ochiul de centrii vegetativi cerebrali. La nivelul analizatorului vizual, sistemul vegetativ intervine n controlul activitii musculaturii netede a globului ocular i a orbitei, activitii vasomotorii, secreiei lacrimale. Segmentul vegetativ al analizatorului vizual, din punct de vedere morfofuncional, se mparte n centrii corticali i periferici. Centrii corticali ai activitii vegetative se situeaz n sistemul cortical limbic i n hipotalamus. Elementele periferice sunt reprezentate de fibrele aferente i de cele eferente, i ganglioni simpatici i parasimpatici. Fibrele aferente simpatice i au neuronii de origine n ganglionii spinali, iar pentru cele parasimpatice neuronii se gsesc de-a lungul nervilor periferici. Fibrele parasimpatice ajung la ochi prin intermediul oculomotorului comun i facialului. Fibrele motorii care vin prin oculomotorul comun i au originea n nucleul Edinger-Westphal situat n apropierea nucleului acestui nerv. Pe calea simpaticului vin la ochi fibre vaso-motorii, fibre secretoare pentru glandele pleoapei i ale conjunctivei, fibre lacrimale, fibre dilatatoare ale pupilei, care inerveaz muchii netezi polpebrali i orbitali. Pe calea parasimpaticului ocular vin prin oculomotorul comun fibre iridoconstrictoare i fibre care acioneaz asupra muchiului ciliar, pentru secreia lacrimal curent. FUNCIA VEDERE I TULBURRILE EI Analizatorul vizual are rolul de a ne pune n relaie cu mediul extern, prin transformarea unui excitant specific, lumina, n senzaie vizual. Transformarea energiei luminoase ntr-un proces nervos se petrece la nivelul retinei, reprezentnd prima treapta n realizarea funciei vizuale. La realizarea acestei funcii ia parte i scoara cerebral, graie creia senzaiile care se nasc n lobul occipital nu rmn fotografii izolate, fr sens, ci sunt integrate n tot procesul cunoaterii. Ochiul reprezint adaptarea organismului la perceperea energiei luminoase, ncepnd de la vieuitoarele cele mai sensibile, pn la om. La organismele mai dezvoltate, organul receptor al energiei luminoase se complic. Celulele senzitive ncep s fie protejate de formaiuni care le nconjoar, apare cristalinul, unele celule senzitive se difereniaz pentru perceperea formelor

i a culorilor, cristalinul avnd rol de a concentra energia luminoas asupra acestor celule. Excitaiile luminoase se perfecioneaz, iar n scoara cerebral se transform n senzaie vizual. EXAMINAREA CRISTALINULUI Cristalinul are forma unei lentile biconvexe, perfect transparent i elastic, situat n plan frontal ntre iris i corpul vitros, ntr-o scobitur a vitrosului numit "fossa pantellaris". Cristalinul are dou fee: una anterioar, alta posterioar. Cristalinul se compune din ap, proteine, dintre care unele solubile, iar altele insolubile, grsimi, glutation, fermeni, vitamine. Are urmtoarele straturi: capsula cristalinului sau cristaloidul; epiteliul cristalinian; fibrele cristaliniene. Studiul cristalinului se face prin: examinarea la lumina zilei, examinarea la iluminare lateral, examinarea prin oftalmoscopie, examinarea prin biomicroscopie. Examinarea la lumina zilei: cristalinul normal este transparent, deci vizibil, i o culoare alb-cenuie cnd este opacifiat. Examinarea la iluminarea lateral permite s se observe opacifieri izolate n straturile anterioare ale cristalinului. Ele apar n cmpul negru pupilar, sub form de zone cenuii albicioase. Examinarea oftalmoscopic: cristalinul normal nu se vede; dac este opacifiat parial, opacitile apar de culoare neagr pe fondul rou pupilar; dac este opacifiat n totalitate, nu apare reflexul rou al pupilei. Examinarea biomicroscopic: se face prin iluminare difuz i iluminare focal. Iluminarea difuz permite examinarea suprafeei anterioare i a straturilor anterioare cristaliniene. Iluminarea focal n fant permite examinarea cristalinului n seciune optic. Examenul biomicroscopie al cristalinului este foarte necesar, att pentru diagnosticul cataractei incipiente ct i n stabilirea tipului cataractei. Grosimea cristalinului se poate determina prin ultraosmografe. Din punct de vedere etiologic, afeciunile cristalinului pot fi clasificate n afeciuni congenitale i afeciuni dobndite. Afeciunile congenitale cuprind anomalii de dezvoltare i tulburri de transparen. Anomaliile de dezvoltare sunt reprezentate de: afakie, microsferoafakie, lenticom, colabom, ombilicatie, ectopie. Afakia este absena congenital a cristalinului. Microsferofakia: un cristalin mic i sferic, globulos, care duce la o miopie mare a ochiului. Colobomul este o fisur a ecuatorului cristainian. Ombilicatia este o depresiune a suprafeei, mai adesea posterioare, a cristalinului. Ectopia cristalinului este o anomalie de poziie, ce se nsoete adesea de alte malformaiuni oculare (aniridie, microftalmie, colobom cristalinian) sau

somatice (sindromul lui Marfan, sindromul lui Marchesani, homocistinuria, ectopia). TULBURRILE DE TRANSPAREN Cataractele congenitale constituie o grup de opacifieri cristaliniene evolutive sau neevolutive, totale sau pariale, dezvoltate n cursul vieii intrauterine i constatate la naterea copilului sau mai trziu. Apare sub forma de opaciti sau de cataract propriu-zis. Opaciti capsulare: - Cataracta polar anterioar se manifest printr-o pat mic, alb, situat n centrul pupilei, proeminent sau nu. - Cataracta polar posterioar se manifest printr-un punct alb, care ocup polul posterior al cristalinului. - Cataracta n fus: opacitatea este fuzionat, unind o cataract capsulo-lenticular posterioar cu una anterioar. - Cataracta nuclear: apare sub forma unor opaciti punctiforme dense, alb-cenuii, situat n centrul cristalinului, la nivelul nucleului fetal. - Cataracta zonular - Cataracta total: intereseaz toate straturile cristalinului. Cmpul pupilar apare de culoare alb-cenuie. Se descriu i alte forme de cataracte congenitale: cataracta stelar, cataracta pulverulent, cataracta punctat. Cataracta congenital este, n majoritatea cazurilor, staionar. Ea se datoreaz unor modificri constituionale i ereditare la un cristalin embrionar normal sau alterat n cursul dezvoltrii sale, n urma unui proces patologic intrauterin. Uneori cataracta congenital poate fi transmis n mod dominant. Endoluesul, rubeolaca i diverse viroze pot fi incriminate la apariia formelor neconstituionale, precum i tulburrile survenite n metabolismul calciului. Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile de cataract bilateral total. Unul din ochi va trebui operat n jurul vrstei de un an, pentru a nu mpiedica dezvoltarea vederii. Operaia este contraindicat sub vrsta de 6 luni, din cauza pericolului de atrofiere a globului ocular n cursa de dezvoltare, n urma traumatismului operator. Cel de-al doilea ochi poate fi operat n jurul vrstei de doi ani. n cataractele mononucleare, operaia poate fi fcut de la vrsta de doi ani. Afeciunile dobndite: se manifest prin pierderea transparenei cristalinului, nsoit de o scdere mai mult sau mai puin accentuat a vederii. Prin cataract se nelege opacifierea cristalinului, ce duce la scderea transparenei sale. Apare, n marea majoritate a cazurilor, dup vrsta de 50 de ani fr o cauz precis. Cuvntul "cataract" provine din limba greac, nsemnnd "cdere de ap" i arat c indienii, grecii i romanii, care cunoteau aceast boal, credeau c

lichidul solidificat din faa cristalinului mpiedic vederea. Vechii egipteni cunosc noiunea de cataract din secolul al XVII-lea .Hr. Lesnier i alii au ncercat s combat concepia de mai sus, susinnd c, prin cataract, se nelege opaciferea cristalinului i nu formarea unei membrane. n 1705, Brisseau demonstreaz tiinific, pentru prima dat, opacifierea substanei cristalinului, constatnd cataracta propriu-zis ca mbolnvire a cristalinului i avnd la baz un proces de coagulare care duce la formarea opacitii. Presupunerile lui Brisseau au nsemnat nceputul cercetrilor care au dus la dezvoltarea cunotinelor despre cristalin i cataract. Ca urmare a studiilor efectuate, s-au constatat urmtoarele: cristalinul este un factor important n refracia ocular; prin cristalin se realizeaz acomodarea; este nconjurat de o capsul fr structur, iar sub artera anterioar a capsulei se situeaz epiteliul cristalinului; fibrele cristalinului sunt foarte sensibile la tulburrile nutritive i la traumatisme; aceste tulburri cauzeaz reducerea sau chiar pierderea transparenei cristalinului: se poate opacifia capsula, cortexul, nucleul sau tot cristalinul. Denumirea de cataract a fost acceptat n limbajul medical i se folosete i astzi. Cauzele formrii cataractei nu sunt nc suficient elucidate. Exista mai multe teorii. Potrivit unor presupuneri, toxinele celulare care se acumuleaz n organismul vrstnicilor, n primul rnd, lezeaz cristalinul. Dup prerea altora ns, opacifierea este cauzat de absena substanelor necesare ntreinerii metabolismului cristalinian. Unii caut sediul leziunii n structura cristalinului susinnd c procesul de sclerozare nu se desfoar uniform, nucleul se sclerozeaz mai rapid, prile periferice se relaxeaz, ceea ce produce destrmri n esutul cristalinului i duce la descompunerea fibrelor. Vogt este de prere c opaciferea cristalinului este un simptom de mbtrnire tisular, ca i ncrunirea prului. Desigur, aceast mbtrnire se refer doar la suprafaa cristalinului, astfel explicndu-se de ce unii sunt afectai mai curnd iar alii mai trziu de aceast boala. Cataracta, spun alii, este consecina efectului luminos. Cnd apare cataracta? Cunoatem, mai multe tipuri ale cataractei, care pot fi clasificate dup form, vrst i grad de dezvoltare. Cataracta poate exista i la nou-nscut, dac, de exemplu, mama a avut rujeol n primele luni ale sarcinii, deci este bine ca gravida s se fereasc de contactarea unei boli contagioase. Sunt cunoscute i cataractele congenitale familiare, care apar cumulativ la o generaie, sau succesiv la mai multe generaii. Cataracta congenital poate fi parial, pe o parte circumscris a cristalinului i nu se extinde pe parcursul vieii. Cea mai cunoscut form de cataract este cea senil. Apare, de obicei, n jurul vrstei de 60 ani; ntre 40-45 de ani o ntlnim mai rar. Forma care se instaleaz la o vrst mai naintat, la 80-90 ani, din punct de vedere clinic nu este identic cu aceea care poart denumirea de cataract senil. La unele familii ntlnim cataracta senil ereditar. Este caracteristic faptul

ca la bunici cataracta apare la 60-70 ani, la copiii lor la 55, iar la nepoii lor deja la 40-50 de ani. Se remarc, deci, aa-zisul fenomen de anticipaie, adic la generaiile care se succed cataracta apare din ce n ce mai devreme. Dup vrsta de 70 de ani, urme incipiente ale cataractei se prezint la 90% din populaie. Aceste urme se observ doar dup dilatarea pupilei uneori, pe lng opacifierile evidente, vederea rmne relativ bun, alteori, pe lng opacifieri de mici dimensiuni, vederea devine practic nefolosibil. Scderea vederii este, de obicei, lent, treptat. Ar fi o greeal ca toate scderile de vedere s fie considerate un nceput de cataract, pentru ca, la vrstnici, cauzele pot fi i altele, n general, cataracta senil este bilateral ns ea nu apare n acelai timp la ambii ochi. Uneori, opacitatea aprut n cortexul cristalinului ajunge n cteva luni n faza total a formrii cataractei, pe cnd opacitile din nucleu ating doar peste ani de zile aceast faz. Alteori, la vrstnici, opacifierea cristalinului ncepe n nucleu, n acest caz, bolnavul vede mai bine, iar la lumin pupila ngustat este acoperit de nucleul cristalinului opacifiat. Un alt simptom este apariia temporar a miopiei, deoarece cristalinul nmagazineaz mai mult ap i, n urma acestui fapt, se tumefiaz. Prezbitul, care pn acum citea cu ochelari, afirm fericit c nu-i mai folosete, dar i-a slbit vederea pentru deprtare. Bucuria este de scurt durata deoarece, peste cteva sptmni sau luni, att vederea de aproape ct i cea pentru distan vor slbi din cauza cataractei. n faza de tumefiere, a formrii cataractei, apare uneori glaucomul cu unghi nchis prin cristalin intumescent, cu durere i congestia ochiului. Odat cu opaciferea cristalinului, cu "maturizarea" cataractei, vederea slbete iar n locul culorii negre a pupilei, apare cea alb-cenuie. Dac are loc opacifierea complet a cristalinului, vederea practic nceteaz. Este bine s tim c, n toate cazurile n care sensibilitatea la lumin exist, orice cataract senil se poate opera cu succes. Sensibilitatea la lumin este bun dac bolnavul percepe lumina unei lumnri ntr-o camer obscur, la o distan de 5 m., iar de la l m. stabilete cu exactitate direcia ei. Accentuarea opaciferii substanei cristalinului duce la pierderea apei, i scade volumul, suprafaa prezint denivelri. Daca acest cristalin rmne i pe mai departe n ochi, substana sa cortical se lichefiaz, iar nucleul, acum de culoare maronie, se scufund n partea lichefiat, aceasta se numete "cataract hipermatur". Ea poate fi cauza unei inflamaii n ochi. Este indicat s se intervin prin operaie nainte de instalarea acestei faze. Stadiul de hipermaturitate se formeaz ns, doar la 8-10 ani dup opacifierea total a cristalinului neoperat la vreme. Cataracta senil constituie forma cea mai frecvent dintre tulburrile de transparen ale cristalinului. Ea apare, n general, dup vrsta de 60 ani i are o evoluie progresiv spre opacifiere complet a cristalinului. Boala este bilateral. Se disting 3 forme clinice: 1. cortical (opacifierile ncep n scoar).

2. nucelar (opaciferile ncep n nucleu). 3. cupuliform (opaciferile ncep n straturile posterioare). mai multe stadii: - Cataracta incipient: se caracterizeaz prin apariia unor mici zone de opacifiere, care determin diferite tulburri vizuale, n raport cu sediul lor: impresie de vl naintea ochilor, o nceoare difuz a obiectelor ndeprtate, prezena unor puncte negre n cmpul vizual, apariia unei uoare miopii, datorit creia bolnavul poate renuna la ochelari, poliopie (vederea unui obiect n mai multe exemplare, din cauza prezenei mai multor zone de densificare). Scderea de vedere depinde de ntinderea i poziia opacitilor n raport cu pupila. La examenul direct i la luminatul lateral, se constat prezena de mici pete albe pe fondul negru al pupilei, iar la examenul oftalmoscopic, pete negre pe fondul rou. La biomicroscop, n cazuri incipiente, se observ prezena unor linii foarte fine, perpendiculare pe suturi, formaiuni transparente, foarte clar orientate radiar. - Cataracta intumescent: opacifierea cristalinului progreseaz treptat. El i mrete volumul prin hidratare, i mpinge nainte irisul, lund o coloraie cenuie albicioas. Vederea este redus la perceperea formelor, cmpul pupilar are o culoare cenuie, iar la examenul oftalmoscopic, pupila nu se lumineaz. Histologic, acest stadiu corespunde unei denaturri a celulelor care se adun n globule morganiene. - Cataracta matur: se produce o deshidratare a cristalinului, care i recapt dimensiunea normal, n schimb opaciferea devine complet, cmpul celular apare cenuiu, iar la examenul oftalmoscopic pupila nu se lumineaz. - Cataracta hipermatur (morganian): boala continundu-i evoluia, se produce o lichefiere a zonelor subcapsulare ale cristalinului, din care cauz nucleul cade n partea delicv a capsulei. Cmpul pupilar capt o coloraie cenuie-laptoas. Bolnavul distinge vag formele. Examenul histologic arat prezena n sacul cristalinian de cristale de colesterol i de oxalat de calciu. Cataracta nuclear (25% din cazuri). Evoluia sa este mai lent. Bolnavul acuz o scdere care se manifest printr-un scotom cenuiu circular. Miozisul mrete tulburarea vizual, midriaza o micoreaz prin angajarea periferiei cristalinului nc transparent. La iluminatul lateral cmpul pupilar este rou. La examenul oftalmoscopic cu iod, pe fondul rou al pupilei se observ o pat neagr, n unele cazuri, evoluia se face ctre cataracta neagr, o forma supramatur a cataractei nucleare; culoarea neagr apare n urma oxidrii. Cataracta brun sau neagr se poate confunda cu o tulburare hemoragic masiv a vitrosului. Ea este asociat uneori cu o miopie forte cu modificri ale F.O. i cu un vitros fluid.2.

1. Cataracta cortical se ntlnete n 65% din cazuri, boala evolund in

Cataracta cupuliform apare n 10% din cazuri. Tulburrile de vedere sunt pronunate. La iluminatul lateral nu se constat nimic patologic. La examenul3.

oftalmoscopic cu iod, se vede un vl negru care tapeteaz capsula posterioar. La examenul biomicroscopic se constat o opacifere limitat la stratul subcapsular posterior, care la nceput apare ca o tulburare difuz pulverulent, repartizat regulat pe un plan uniform, apoi ca un strat concav, mai mult sau mai puin gros, interesnd straturile cele mai posterioare ale cortexului, tapetnd capsula posterioar. 4. Opaciti senile punctare. Se ntlnesc sub dou forme: opaciti punctate albe sau brune ale suturilor axiale anterioare, dispuse n lungul ramificaiilor suturilor i capaciti zonulare concentrice, periferice, pulverulente, dispuse n straturile profunde ale periferiei scoarei. Evoluia cataractelor senile se face fr fenomene inflamatorii sau dureroase. ETIOPATOLOGIA CATARACTEI SENILE. Exist numeroase teorii, dar nici una nu a rezistat verificrilor clinice i experimentale. Teoria biologic susine c s-ar datora unei hipersensibilizri a organismului la albuminele cristaliniene, care au o specificaie organic, dar nu de specie, deci ar putea aciona ca albumine strine. Teoria funcional susine c s-ar datora leziunilor mecanice provocate de eforturile acomodative ale ochiului hipermetrop i astigmat. Teoria metabolic general explic apariia cataractei prin tulburri n metabolismul general, al hidrailor de carbon, al grsimilor, colesterinei, calciului, potasiului sau tulburrilor de secreie ale glandelor endocrine sau lipsa de vitamine C, Bl, B2. DIAGNOSTICUL este uor i se bazeaz pe examenul obiectiv, care arat o opacitate caracteristic n cmpul pupilar, ce evolueaz la o persoan n vrsta, pe un ochi linitit. Diagnosticul diferenial se face cu: -opaciti corneene, care sunt ns, situate la un nivel anterior i nu las s se perceap planurile subadiacente; - exudatul pupilar, care apare n urma unei afeciuni inflamatorii a irisului, care poate determina o culoare alb-glbuie a pupilei; - glaucomul cronic simplu, care se manifest doar printr-o scdere a acuitii vizuale, poate fi uor confundat cu o cataract incipient: tomometria, cercetarea cmpului vizual i a F.O. sunt necesare pentru diagnosticul diferenial. Confuzia cataractei cu glaucomul cronic simplu apare datorit faptului c ambele afeciuni apar la persoane n vrst i evolueaz prin scderea lent i progresiv a vederii, fr fenomene inflamatorii. PROGNOSTICUL este bun deoarece prin intervenie chirurgical, se poate reda bolnavului vederea. TRATAMENTUL cataractelor este chirurgical i const n extracia cristalinului opacifiat. Cercetnd starea local, se verific permeabilitatea cilor lacrimale, starea anexelor globului, flora microbian din secreia conjunctival i tensiunea ocular

care, dac este crescut, trebuie normalizat n prealabil. Condiia ca operaia s poat fi efectuat este integritatea funcional a retinei i a nervului optic. Extracia cristalinului se face dup dou metode: a. metoda extraciei intercapsulare, prin care se extrage cristalinul n ntregime; b. metoda extraciei extracapsulare, prin care se scoate numai capsula anterioar. Dup extracia cristalinului, ochiul rmne afak (lipsit de cristalin). Corecia afakiei se face cu lentile sferocilindrice, att pentru distan ct i pentru aproape. Corecia afakiei se mai poate face i cu lentile de contact, cu lentile corneene, care se aplic direct pe cornee i care se utilizeaz cu succes mai ales n afakiile mononucleare. CATARACTELE PRESENILE sunt de natur ereditar i se pot mpri n dou categorii: - cataracte asemntoare celor senile, survin n cursul celei de-a 4-a sau a 5-a decade a vieii, mai frecvent sub forma unei cataracte cupuliforme posterioare i au un caracter evolutiv. -opaciti cristaliniene ale adultului, sunt dotate cu un potenial evolutiv foarte redus i au o influen mic asupra funciei vizuale. Clinic, se descriu urmtoarele aspecte: 1. cataracta coronar, este frecvent 25%, opacitate de culoare alb-albstruie; 2. cataracta dilacerat, se manifest prin opaciti de culoare verzuie sau brun; 3. cataracta coerulea, se caracterizeaz prin opaciti fin cenuii sau albstrui. CATARACTELE PATOLOGICE apar datorit unei tulburri a metabolismului cristalinian de cauz general sau local. A) Cataracta patologic de cauz general. Aceast cataract are la origine o afeciune general sau o intoxicaie, ntr-un numr mare de cazuri s-ar datora unei disfuncii a glandelor endocrine. 1. Cataracta endocrin este bilateral i evolueaz n acelai strat de fibre; se disting mai multe variaii: a) cataracta diabetic este bilateral: apare la diabeticii tineri i are o evoluie rapid spre maturitate; ea se prezint sub form de fulg de zpad sau sub form de opaciti noroase localizate n straturile anterioare i posterioare. Mecanismul de apariie a cataractei diabetice a fost explicat n mai multe feluri: prin prezena zahrului n cristalin, prin produii toxici ai metabolismului diabeticilor, prin scderea permeabilitii capsulare, prin hidratarea cristalinului sub aciunea presiunii osmotice, prin acidoz. Nici una din aceste teorii nu a reuit s explice mecanismul de apariie a tuturor capsulelor de cataract diabetic. Tratamentul este identic cu al cataractei senile, dar aici msurile de precauie trebuie s fie mai riguroase, din cauza complicaiilor frecvente la adiabetici.

cataracta prin hipoglicemie: se caracterizeaz prin opaciti lamelare, localizate ntre fibrele transparente; c) cataracta tetanic, apare n cursul tetaniei, paratireoprive, dup operaiile de gu, tulburrile apar lateral. Leziunile sunt localizate mai ales n cortex, separate de capsul printr-un strat clar, sub form de opaciti albe, punctiforme Tratamentul tetaniei nu oprete evoluia cataractei; d) cataracta miotonic, din boala lui Steiner. Afeciunea se caracterizeaz prin tulburri endocrine, asociate cu tulburri musculare, digestive i respiratorii. Se prezint sub form de opaciti de tip Fleischer sau de tip Vogt. Cu timpul devine total, bilateral. 2. Cataractele dermatogene, survin n afeciuni cutanate (neurodermit, scledermie, eczeme cronice), asociate cu tulburri endocrine (tiroidiene, genitale). Cateractele sidermatotice sunt bilaterale, survin la persoane tinere, iar opacitile se localizeaz subcapsular. Se mai ntlnesc, mai frecvent, urmtoarele forme: a) cataracte atopice - apar la persoane ntre 18-35 ani, suferind de o dermatoz (eczem cronic) i se manifest prin opaciti centrale ale capsulei anterioare sub form de ecuson, stea sau scut; b) sindromul lui Rothmund - se caracterizeaz printr-o cataract n farfurioara posterioar, pilocrom, asociat cu o polikilodermie generalizat. c) sindromul lui Werner - apare la vrsta de 15-20 ani, printr-un aspect mbtrnit cu sclerodermie, ulceraii torpide ale membrelor inferioare, tulburri endocrine, cataract sub form de opaciti subcapsulare anterioare i posterioare. 3. Cataracta n mongoloism C (trisomia 21); se caracterizeaz prin opaciti arciforme, dispuse n jurul nucleului fetal. 4. Cataracta galactoseic - este bilateral i ncepe prin opaciti corticale profunde, completate de apariia de vacuole, nainte de a ajunge la o opacifere total. Ea poate fi reversibil dac se administreaz un tratament precoce. 5. Cataractele toxice - sunt bilaterale i ncep sub capsula anterioar. Ele survin n intoxicaie cu ergotamina (prin faina care conine secar cernut), dinitrofenol (coninut n diferite medicamente administrate n cura de slbire), corticosteroizi tripanarol, clorpromazina (neuroleptic). Se pot ntlni cataracte produse de instalaiile de miotice (pilocarpina, mintacol, diflupil). 6. Cataracte patologice de cauz divers - se mai ntlnesc cataracte de boli infecioase, tulburri de nutriie, boala lui Takaiasu. B) Cataracta patologic de cauz local (cataracta complicat) reprezint alterarea cristalinului ca o consecin a unei afeciuni oculare. Cataractele complicate sunt de mai multe feluri: a cataracta glaucomatoas. Glaucomul singur poate determina apariia opaciferilor; b. cataracte miopigen. n miopie de grad mare, poate aprea cataracta nuclear cu evoluie lent; c. cataracta n dezlipire de retina poate aprea precoce, sub forma unor opaciti difuze sau nucelare, cu evoluie lent;b)/v

d. cataracta cu pseudoexfoliere capsular, boala degenerativ de origine uveal. Se manifest printr-o cataract nucelar; boala se complic cu hipertonie, n 50% din cazuri. Tulburrile cristaline, n cataracta complicat, se datoreaz dereglrilor n metabolismul cristalinian, cauzate de procesele patologice oculare. CATARACTA TRAUMATIC survine n urma unui traumatism ocular perforant (cauza direct) sau neperforant (cauza indirect). a) Cauza traumatic direct este consecina unui traumatism cu un agent vulnerant (cuit, foarfece, cui, corp strin) care a perforat capsula cristalinian, urmat de ptrunderea U. A. n masa cristalinului i mbibarea acestuia. Opacifierea cristalinului este proporional cu lrgimea plgii capsulare. b) cataracta traumatic indirect este consecina unei contuzii a ochiului sau a regiunii osoase nvecinate (rebordul orbizal, masivul malar) care aparent nu a vzut cristaloida. Cataracta poate apare sub diferite forme: opaciti subcapsulare diseminate, nodulare, punctate, n pnz de pianjen, n rozet, sau opaciferea totala a cristalinului. Ele survin ca o consecin a inhibiiei fibrelor cristaliniene, probabil ca urmare a modificrii permeabilitii capsulare sau datorit unei exudaii subcapsulare ce produce o opacifere local a fibrelor. Cataracta traumatic indirect poate fi nsoit i de alte leziuni endoculare (rupturi coroidiene, dezlipire de retin). Cataracta traumatic se mai poate ntlni n arsurile corneei prin caustice (acid clorhidric), nepturi de albin, parazii ai cristalinului (filarie), corpi strini oxidabili (cataracta siderotic sau calcozic). Tratamentul cataractei traumatice este chirurgical. El const n tratamentul plgii perforante i al procesului infectios iar dup stingerea acestuia, n extracia cristalinului opacifat. n caz de glaucom secundar, se intervine imediat, evacundu-se masele cristaliniene opacifiate. n cataractele contuzive, se va face extracia cristalinului opac. CATARACTA LUI VOSIUS este o tulburare pigmentar inelar pe cristaloida anterioar, reprezentnd amprenta lsat de foaia pigmentar a irisului pe fata anterioar a cristalinului, mpins nainte de ocul de retur. CATARACTA PRIN AGENI FIZICI - numeroi ageni fizici, acionnd asupra cristalinului, pot produce prin diferite mecanisme patogenice opaciferea acestuia, dup un timp variabil de la data iradierii. Tulburrile depind de cantitatea, intensitatea, timpul de expunere i natura radiaiilor. a) cataracta caloric - survine dup o expunere la raze infraroii (sticlari, topitori), ncepe la polul posterior al cristalinului. Alteori se observ o exfoliere lamelara a cristalidei anterioare; b) cataracta electric - apare dup o electrocutare; se manifest prin apariia de opaciferi arciforme; c) cataracta prin radiaii ionizante (raze X, gama, beta, neutroni, bomba atomic). Ea este situat mai ales la nivelul polului posterior, fiind format din granulaii mici, albicioase, subcapsulare. La copil, cataracta apare rapid dup

iradiere fetusul este i mai sensibil, nct o radioscopie a abdomenului unei femei nsrcinate n primul trimestru poate determina apariia unei cataracte. CATARACTA SECUNDAR SAU REZIDUAL constituie o opacitate membranoas, care survine tardiv dup extracia uneia din formele de cataract descris anterior (congenital, senil, patologic sau traumatic) prin opaciferea resturilor lenticulare i capsulare rmase dup intervenie. Bolnavul se plnge de o scdere progresiv a vederii. La iluminatul lateral, se vd benzi groase, ncruciate, iar ntre ele guri negre, luminate n rou la examenul oftalmoscopic. Tratamentul const n extracia cu pensa a cataractei secundare (capsulectomie) sau n descizia ei (capsulotomie). CATARACTA REGRESIV SAU MEMBRANOAS este constituit de un cristalin redus la capsula sa i o parte din epiteliu, n urma resorbiei progresive a fibrelor cristaliniene. Tratamentul const n excizia membranei. DEPLASRILE CRISTALINULUI. Poziia normal a cristalinului este naintea irisului, n foseta patelar, n dreptul pupilei, centrat pe axul vizual. El poate suferi o deplasare sau o dislocare. Exist dou tipuri de deplasri: - congenital - ectopia, care este o malformaie ce intereseaz un cristalin normal i rmas ntr-o poziie anormal, ce poate fi izolat sau asociat cu anomalii generale (sindromul Marfan, sindromul Marchesani); uneori, cristalinul ectopic i poate completa deplasarea lundu-se nainte sau napoi spontan sau sub influena unui oc traumatic; - dobndit - subluxaia sau luxaia- care constituie o deplasare secundar a unui cristalin de volum normal i dezvoltat n poziie normal. Subluxaiile sunt dislocri n care cristalinul este meninut parial n loja sa. Luxaiile sunt deplasri n care cristalinul a prsit complet loja. Deplasrile de cristalin pot apare datorit unor cauze patologice: miopie forte, cataract supramatur, cataracte coroidiene, tumori ale corpului ciliar (luxaii i subluxaii spontane), sau ca urmare a unor traumatisme oculare violente. Subluxaiile cristalinului - acestea sunt descoperite uneori ntmpltor, alteori dup o contuzie ocular pe un ochi predispus. Ele se caracterizeaz prin scderea A.V. (astigmatism, miopie post traumatic), deformarea obiectelor, diplopie monocular, n cazul cnd cristalinul las liber o parte din cmpul pupilar. La iluminatul oblic se observ o uoar tremurtur a irisului (iridodonesis), modificarea profunzimii CA (mai profund ntr-un sector ori mai redus n altul), deformarea pupilei (ovalar), plisari ale suprafeei irene ntr-un sector, formnd cute concentrice cu pupila, o semilun neagr deasupra marginii cenuii a cristalinului (zona afaka), pierderea paralelismului seciunilor optice corneo-cristaliniene, hernie de vitros, ruperea fibrelor zonulare. La examenul F.O. se observ de obicei dou papile.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI Cu toate ncercrile de a vindeca cataracta, de a recupera vederea prin tratament medicamentos, astzi exist o singur posibilitate: ndeprtarea chirurgical a cristalinului opacifat. De-a lungul mileniilor, cataracta nu a fost ndeprtat din ochi ci "mpins" fin n zona papilar, adic "scufundat " n corpul vitros. n evul mediu circulau prin oraele i trgurile din Europa, vraci i alte persoane care efectuau discizia cataractei, urmat n multe cazuri, de inflamaii. mbogirea cunotinelor despre cataract a dus la nlocuirea metodei de a "mpinge " cataracta din zona pupilar cu extracia ei. Freytageste este primul care, ntre 1692-1698 ndeprteaz cristalinul opacifat iar apoi mai muli medici aplic aceast metod n cazul luxaiei cristalinului, prin care au scos cristalinul de multe ori fragmentat cu ajutorul unui crlig sau o lingur miniaturizat. Prima intervenie tiinific de extracie a cataractei dateaz din 1745 i se leag de numele oftalmologului francez Jaques Daniel. In 1752, acesta ntiineaz Academia din Paris despre rezultatele dobndite. El a extras cataracta prin plag, pe care a facut-o prin cornee astfel nct razele luminoase au ptruns pn la retin. Procedeul lui a deschis o nou er n tiina oftalmologic de nceput, unii fceau plaga pe partea inferioar a corneei. Alii - n lateral, apoi s se generalizeze incizia pe partea superioar. Pe parcurs, s-au perfecionat instrumentele i materialele necesare suturii plgii. La extracia cataractei s-a generalizat folosirea cuitului lamelar Graefe, ntrebuinat de 130 de ani, care constituie un mijloc de nenlocuit pentru fiecare chirurg oftalmolog. Cu toate acestea, nici astzi nu s-a ajuns la o prere unanim n privina ndeprtrii cristalinului afectat, n prezent se opereaz pentru pstrarea capsulei cristalinului cataracta fiind nlocuit cu un cristalin artificial, n fixarea momentului optim pentru intervenie, trebuie luat n considerare nu gradul de maturizare a cataractei ci acuitatea vizual care, dac scade, l stnjenete pe bolnav n activitatea zilnic. Operaiile se fac astzi sub microscopul chirurgical. n cataract, se indic intervenia chirurgical nainte ca bolnavul s devin incapabil de munc, eventual s fie expus unor accidente de munc. Frecvent, se opereaz ambii ochi. Pierderea vederii unui ochi se ntmpl foarte rar. Redobndirea vederii are i influene favorabile fiziologice. Acest lucru se explic prin efectul stimulant al luminii asupra metabolismului general, prin retin si hipotalamus. AFAKIA Ochiul fr cristalin se numete afak. Se produce , de obicei, dup extracia cristalinului. Poate fi i o malformaie, dar se poate instala i n urma unui traumatism. Vorbim despre afakie i n cazul n care cristalinul rmne n globulX

ocular, dar este deplasat din loja sa, iar din punctul de vedere al refraciei, se situeaz n afara axului optic. Sistemul optic al ochiului afak este defectuos, din cauza lipsei cristalinului astfel c, puterea de refracie este mai mic dect cea a ochiului emetrop. Refracia ochiului afak se modific prin hipermetropie. Globul ocular va avea dou suprafee optice: suprafaa anterioar i cea posterioar a corneei; camera este umplut cu umoare apoas, iar restul globului ocular de corpul vitros. Din cauza corneei subiri i a diferenei mici a curburii suprafeei posterioare fa de cea anterioar, pe corneea ochiului afak suprafaa anterioar este partea pe care se produce refracia, n acest caz, raza curburii R=7,8 mm., deci ochiul afak, din punct de vedere fizic, se comport ca un sistem de refracie sferic. Dac ochiul emetrop devine afak, va fi n mare msur hipermetrop, razele luminoase paralele se unesc dup retin la 31 mm. de planul corneean. Aceasta nseamn c, n ochiul afak, imaginea se produce n spatele retinei cu 8,5 mm. Ochiul afak este lipsit de posibilitatea de acomodare la diferite distane, refracia fiind constant. Are doar punctum remotum. Persoanele cu ochiul afak nu vd bine nici aproape nici la distan fr ochelari. Afakia poate fi nsoit, uneori de miopie sau hipermetropie. Viciul de refracie sferic a ochiului afak este consecina doar a astigmatismului corneean. n unele cazuri, dup intervenie, bolnavul vede totul n albastru. Se ntmpl ca, dup operaie, unii bolnavi, la lumina puternic a zilei, s vad totul n rou. Ochelarii de protecie se prescriu n funcie de profesia i necesitile de vedere ale bolnavului afak. Dac ochiul a fost emetrop nainte de operaie, se indic lentile convexe, de l O-11 D, pentru vederea la distan i de 13-14D pentru vederea de aproape. Dac, anterior, ochiul a fost hipermetrop sau miop, la valorile de mai sus, adugm, n cazul hipermetropiei sau scdem n cazul miopiei dioptriile corespunztoare. Este foarte important corectarea astigmatismului corneean aprut n urma operaiei. Corectarea vederii cu ochelari este mai complicat dac cristalinul s-a extras dintr-un singur ochi. Constituie o regul de baz ca, dac n refracia celor doi ochi este o diferen mai mare de 3D, diferena dintre mrimea celor dou imagini formate pe retin devine suprtoare i nu se poate asigura o vedere binocular corect, n cazul n care ochelarii de corecie nlocuiesc cristalinul unui singur ochi, imaginea devine cu 30% mai mare fa de imaginea format n celalalt ochi. n afakia monolateral, nu se poate realiza vedere binocular cu ochelari de protecie. Aceast stare defavorabil, ncercm s o rezolvm cu lentile de contact, care corecteaz perfect deficiena de refracie a ochiului afak. Dezvoltarea rapid a tehnicii deschide noi perspective n folosirea cristalinului artificial i asigur bolnavilor de afakie, al cror numr este n continu cretere, condiii bune de via i munc.

CRISTALINUL ARTIFICIAL CU IMPLANTARE INTRAOCULARA Ideea de a se nlocui cristalinul cu o lentil de sticl provine de la oftalmologul italian Tadini(1766) dar, la Universitatea din Varovia, unde i s-a prezentat lentila, a fost refuzat. La finele secolului al XVIII-lea, Cassamota a fcut implantri la Dresda, dar fr succes. Dup aceasta, lentila artificial pentru implant a fost abandonat i uitat. Primul oftalmolog care a efectuat o astfel de operaie a fost englezul Ridley (1951), dar metoda folosit de el s-a dovedit a fi ineficient: dup o perioad de civa ani s-au observat grave inflamaii interne ale globului ocular - cristalinul s-a deplasat de la ochi. ntre timp, s-a elaborat o nou metod: implantarea cristalinului n camera anterioar care a fost aplicat de italianul Strampelli n 1953. Aceasta metod prea a fi mai puin periculoas dect celelalte. Ulterior, olandezul Binkhorst a elaborat o metod i mai bun de implantare a cristalinului: implantarea cristalinului n camera posterioar. Avantajul acestui cristalin, poli-metilmetacrilat, fixat n camera posterioar, practic ajunge mai profund n camera anterioar a ochiului cu afakie. n ultimii ani s-au fcut ncercri pentru confecionarea i utilizarea cristalinului n camera posterioar. Lentilele din camera posterioar au fost prevzute cu sisteme de susinere elastice, arcuite, ncovoiate, cu picioarele n crlig. n practic, azi se implanteaz unul din cele trei tipuri de lentile. Rezultatele cele mai bune se obin atunci cnd cristalinul se implanteaz n camera posterioar, cel mai aproape de locul cristalinului original. Cel implantat n camera anterioar mrete cu 4% imaginea, pe cnd cel implantat n planul irisului mrete imaginea cu doar 2,5-3%. Cu ocazia fiecrei implantri, trebuie s inem cont de apariia aniseiconiei. Ea poate fi corectat cu ochelari sau lentile de contact. NOIUNI PRIVIND MEDICAMENTELE FOLOSITE N OFTALMOLOGIE I MODUL LOR DE UTILIZARE Pentru efectuarea tratamentelor se folosesc medicamente care se aplic local (pe ochi) i medicamente care se aplic pe cale general. Medicamentele care se aplic local poart denumirea de colire. Exist colire lichide, colire moi (colire seci, colire gazoase). Colire lichide Sunt soluii medicamentoase dizolvate n ap sau n ulei de msline. Ele trebuie sa fie proaspete n flacoane de culoare nchis, corect astupate, pentru a nu se infecta.

Colire moi Se prezint sub form de pomezi. Pomda este format dintr-un excipient (vaselin, lanolin) n care este inclus medicamentul activ. Pomezile trebuie s fie perfect omogene, pentru a nu irita conjunctiva i corneea. Colire seci Sunt preparate din pudre, substanele active fiind fie incluse ntr-o pudr fin, fie fiind chiar ele transformate n pudr. Colire gazoase Sunt cele n care substana activ este redus la particule foarte fine, care se pulverizeaz n flacoane speciale de tip spray. Colirele se administreaz sub form de instilaii, atingere i pulverizri. Instilaiile Ca n orice alt manevr medico-chirurgical n care se vine n contact direct cu pacientul, cel ce o efectueaz trebuie s se spele nainte foarte bine pe mini. Ochiul, mai ales cel bolnav, este foarte sensibil, astfel nct manevrele de apsare care se efectueaz asupra lui n timpul instilaiei vor fi fcute cu o deosebit finee. Flaconul trebuie adus nainte de ntrebuinare la temperatura corpului. Pentru aceasta, se va ine n mn cteva minute. Picurtoarele trebuie sterilizate nainte de utilizare. Picurtorul se ine vertical, pentru ca lichidul s nu vin n contact cu mica pomp de cauciuc a tubului de sticl din care se compune picurtorul, aceasta pentru a nu expune ochiul la infectare. Picurtorul nu trebuie s ating pleoapa sau globul ocular. n timpul instilaiei, lng ochiul bolnavului aezm o compres steril sau o batist curat pentru a terge cu ele excesul de lichid care se prelinge pe obraz. n timp ce face instilaia, bolnavul st, fie pe scaun, cu capul uor dat pe spate fie ntins n pat. Se cere bolnavului s priveasc spre frunte apoi, cu mna stnga, i se ndeprteaz (se las n jos) pleoapa inferioar i, cu mna dreapt, se picur prin presarea uoar a pompiei de cauciuc, cteva picturi n apropierea unghiului extern al pleoapei, pe conjunctiva acesteia. Bolnavul va nchide apoi pleoapa foarte blnd, pentru a nu se evacua lichidul introdus. Cu tifonul, se terge de pe obraz plusul de lichid. Bolnavul va face apoi, cu pleoapele nchise, micri ale globului ocular, pentru a ajuta rspndirea colirului aplicat. Atingerile Colirele moi se aplic prin metoda atingerii. Se folosete o spatul de sticl, perfect lefuit, pe care se ia puin din unguentul respectiv i se aplic pe conjunctiva pleoapei inferioare. Colirele seci, care se prezint sub form de pudr, se aplic prin metoda pudrrii. Pudra se ia cu o mic pensul i se scutur pe mucoasa conjunctival a pleoapei inferioare. Pudra se dizolva n lacrimi i se rspndete pe toat conjunctiva i pe cornee.

Substane antiseptice

Nitratul de argint, soluie de 1%, n conjunctivele acute. Nu se aplic niciodat seara sau de dou ori pe zi. Dup aplicare, se face o spltur a ochiului, cu oxicianur de mercur 1/5000 sau cu ser fiziologic. Se mai folosesc i alte sruri de argint, mai puin caustice: Agrirol 15%, Protargol 1-2%, pentru tratamentul conjunctivelor catarale. Utilizarea acestora nu trebuie s fie limitat, impregneaz conjunctiva i o nnegresc. Substane astringente Alaunul (sulfat dublu de potasiu i aluminiu) se folosete n soluie de glicerina 1%. Sulfatul de zinc l %. Acidul tanic se prepar n glicerina 3%. Rezorcina 1%. Substane vasoconstrictive i vasodilatatoare Adrenalina 1%, simpl sau amestecat cu novocaina, prelungete aciunea anestezic a acestuia din urm. Dionina, soluie de 1-5%, sau n pomda 2%, are o buna aciune analgezic i stimuleaz procesele de cicatrizare a plgilor corneene. Trebuie aplicat cu pruden deoarece produce, n acel moment, o senzaie de arsur, hipotermie si edem conjunci val. Chimioterapice i antibiotice Sulfatiazolul, n soluie apoas de 5%. Se recomand numai n soluii recent preparate. Penicilina, dizolvat n ser fiziologic, se folosete numai n soluie proaspt preparat. Aceste substane sunt foarte utile n tratarea leziunilor conjunci vale i corneene, administrndu-se una-dou picturi din or n or. Substanele care dilat i micoreaz pupila Midiaticele mresc diametrul pupilar prin contracia muchiului radiar al irisului. Sunt folosite pentru a se executa, cu mai mult uurin, examenul fondului de ochi ca i atunci cnd pupila trebuie pstrat deschis pentru tratarea bolilor corneei, irisului i a corpilor ciliari. Se folosesc mai ales preparatele de tip Fenilefrina (Neosinefrina), n soluie de 10%. Dac, n afara dilatrii pupilei, se urmrete s se obin i o paralizie temporar a acomodaiei, se folosesc paralizante ale muchiului ciliar - sulfat de atropin 1% sau comatropin 2%. Mioticele micoreaz diametrul pupilei, prin contracia muchiului circular al irisului. De obicei, se aplic Pinocarpina 1%, salicilatul de ezerin 0,25% sau salicilatul de fizistignin. Anestezicele Pentru operaiile de scurt durat sunt utilizate anestezicele tipice, de tipul Cocainei 2-4% sau al Tetraciclinei. Pantocainei 0,5-1%. Pentru a se obine anestezii de durat mai lung se folosesc injecii cu Novocaina 0,5-1% sau Xilin 1%. Dac la Novocaina se mai adaug i l ml. de Adrenalin, durata anesteziei crete.

Agenii fizici Cldura, sub diverse forme, creeaz o hiperemie local, care favorizeaz resorbia exudatelor i calmeaz durerea. Se folosesc n tratamentul terilor ca i dup intervenii chirurgicale, cu scopul de a cura ochiul i de a suprima durerea. Aplicaiile reci creeaz o contractare a vaselor sanguine i reduc fenomenele inflamatorii, favorizeaz oprirea sngerrilor. Cldura umed se folosete sub form de comprese nmuiate n ap, ser fiziologic, acid boric, ceai de mueel, calde. Temperatura soluiei nu va fi mai mare de 50C, compresele se renmoaie dup 5-10 minute de utilizare, timp de 20-30 minute. Se mai poate folosi cldur sub form de vapori. Bolnavul st cu ochii deschii n faa unei surse de cldur umede (apa care a fiert). Cldura uscat: se folosesc termofoare electrice, sau mici flacoane cu un coninut lichid pentru meninerea ndelungat a temperaturii. Temperatura acestora nu trebuie s depeasc 40-507C. Frigul: se aplic pe ochi pungi cu ghea sau compresii umede, rcite la frigider sau n ap cu ghea. Temperatura s fie de 8-127C. Fototerapia Se utilizeaz helioterapia i cldura emanat de aparate cu raze ultraviolete sau infraroii. Electroterapia se aplic sub form de ionizri i galvanizri. Pansamente Se folosesc dou feluri de pansamente: ocluzive i protectoare. Pansamentul const ntr-o bucat de vat nvelit n tifon; se formeaz o tartin (perni) de form rotund, cu diametrul orbitei. Totdeauna se aplic pansamente separate pentru cei doi ochi. Pentru meninerea pe ochi a acestei tartine de vat i tifon se folosete o fa.

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL NR. lINTERVIU Date despre bolnav Bolnavul se numete Frecu Nicolae, este n vrsta de 63 de ani. S-a nscut pe data de 09.02.1942, este de naionalitate romn i de religie cretin-ortodox. Are grupa sanguin AII, Rh negativ, nlimea l,70m, 53 Kg, cu temperament flegmatic. In prezent este pensionar i nu are probleme de familie. Istoricul ngrijirilor Bolnavul afirm c nu a avut mari probleme cu sntatea. A suferit de toate bolile copilriei. A mai fost internat n spital pentru: - apendicectomie -1956; - afakie operatorie O.D. -1990 Ateptri de la spitalizarea actual S-a internat pe baza cuponului de pensie. Operat de cataract la O.D., n 1990, n prezent se interneaz pentru operaie la O.S.. Acuz scderea acuitii vizuale la O. S. Diagnosticul de certitudine a fost dat de medicul de specialitate, din secia de oftalmologie: CATARACT PRESENIL LA O. S. Alimentaia Bolnavul nu este pretenios la mncare i are un orar al meselor. Nu consum cafea i nici igri, bea 1-2 pahare cu vin pe zi. Ador petele, fructele i friptura. Nu are probleme cu eliminrile, are scaun normal i diurez normal. Afirm c nu este alergic la polen, praf, produse alimentare i nici la medicamente. Medicatie I se dau spre administrare urmtoarele medicamente - Romergan, Ederen, Algocalmin, Viplex i urmtoarele colire - Hidrocortizon-Acetat, Atropin 2%, Ampicilina i Xilin 1%. Istoric socio-cultural n prezent este pensionar. A lucrat ca inginer. Locuiete n Brila pe strada Sebeului, nr. 64. Este cstorit, are trei copii - dou fete i un biat - i trei nepoi. Cea mai mare bucurie o simte atunci cnd se unete ntreaga familie. Timpul liber i-1 petrece n gospodrie ngrijind gradina, i place s citeasc ziarul i s asculte emisiunile radio./v

Obinuine de via Are un regim de via raional, doarme 7-8 ore pe noapte - nu are nevoie de sedative pentru a dormi. Acest bolnav trebuie instruit n legtur cu: analize, tratament i ngrijire ce i se vor acorda. EXAMEN CLINIC LOCALA. Examen microscopic

conjunctive sclere cornee camera anterioar iris pupile cristalin ci lacrimale

O.S.QD. normal transparent transparent medie normal central opacifiat omogen n toate structurile permeabile

cicatrice limbic postoperatorie integr cicatrice limbic postoperatorie mai profund iridodonezis ovalar, cu axul vertical afakie operatorie permeabile

B. Examenul funcional al ochiului a) Acuitatea vizual cu corecie:

O.S. = p.l. O.D. = 1/6 cep. b) Percepie i proiecie luminoas: O. S. = bun O.D. = bun c) Reacie pupilar: la lumin, la convergen = prezent,

consensual. d) Dimensiuni pupilare: O. S. = 3 mm. orizontal, 5 mm. vertical O.D. = 3 mm. e) Tensiunea intraocular: O.S. = 6/5,5 g O.D. = 6/5,5 g Mobilitate ocular normal. C. Examen oftalmoscopic FOD - vitrosul uor tulbure FOS - nu se lumineaz FO nu se disting modificri

INVESTIGAII DE LABORATORAnaliza V.S.H, Rezultat Ih - 7mm 2h- 14 mm V.N. 4-6 mm. Implicaii nu rs irig VHS-ul crescut indic o infecie n organism. Se recolteaz cu seringa de 2 ml., 0,4 citrat de sodiu 3,8% + 1,6 ml. snge; se agit uor, cu micri circulare, pe un plan dur. O Hb sczut denot o anemie. Se recolteaz 2 ml. snge n flacon cu anticoagulantul EDTA, dimineaa pe nemncate. Se agit uor. cu micri circulare. Ht sczut denot o anemie Se recolteaz 2 ml. snge n flacon cu anticoagulant EDTA. dimineaa, pe nemncate. O uree crescut indic o afeciune; se recolteaz 5 ml. snge, fr anticoagulant. O glicemic crescut arat o tulburare a metabolismului glucidic. se recolteaz 5 ml. snge fr anticoagulant. Se recolteaz 2 ml. snge tar anticoagulant. Leucocitele crescute indic o infecie n organism. O pictura de snge se ntinde pe lama de frotin. Se usuc lama, apoi se citete la microscop dup colorare.

9- 1 1 mm.

Hemoglobina

1 1.1 7g%

14-15g%

Hematocrit Uree Glicemic Reacie VDRL Leucocite Neutrofile segm. Euzinofile Limfocite Monicite

37 g/oo 0,38 g%o 0,85g/w Negative 9600 mm3 60% 4% 37 % 4%

36-42g%-,0,20 -0,40 g 7oo 0,60 -1,10 g %o Negative 7000 -9000 mm3 25 - 60% 0.3 - 5% 20 - 53% 2.4-11.8%

MEDICATIA BOLNAVULUIMedicament EDEREN ROMERGAN VIPLEX Doza/orar 1 tb./zi; 1 tb.=250mg 1 tb. seara; 1 tb. dimin. 2 Ig./zi 1 la =30 mu. 3 dj. /zi; cte idj. dup fiecare mas 2 f. /zi; 1 f=2ml.; 1 f dimineaa; 1 f. seara. 2pic. nainte de msurarea T.O. 1 fi/zi I fl=25()ms Cale oral oral oral Clasificare Sulfamid inhibitoare a carbohidrazei scade presiunea intraocular; diuretic Sedative antihistaminice Analgezic Antiinflamator Implicaii nursmo; S-a indicat postoperator pentru scderea presiunii intraoculare. se d bolnavului spre nghiire. Se va nghii cu ap sau un pahar cu lapte; se va asista bolnavul. S-a indicat preoperator pentru pregtirea interveniei chirurgicale. S-a indicat postoperator pentru promovarea vindecrii. S-a indicat pentru. combaterea durerii. Se injecteaz IM doza prescris; acele pentru injecii trebuie sa fie cu bizoni lung i lungimea acului de 6-8cm. Locul de elecie este regiunea supero-extern a muchilor fesieri. Asistenta trebuie s verifice calitatea medicamentului, s respecte calea de administrare. S-a indicat pentru anestezia globului ocular. Distinge aciunea potenialilor ageni patogeni. S-a indicat ca dilatator de pupila pentru a executa mai uor F. O. nainte de aplicarea picturilor, asistenta se va spal meticulos pe mini. Temperatura medicamentului din flacon trebuie adusa la temperatura corpului prin inere n mna cteva minute Picurtorul nu trebuie s ating pleoapa sau globul ocular. Bolnavul va sta pe scaun sau ntins pe pat cu capul uor pe spate i i se va cere s priveasc spre frunte. S-a indicat pentru afeciuni inflamatorii i alergice ale ochiului. Tubul nu trebuie s vin n contact cu ochiul. Bolnavul va sta pe scaun cu capul uor pe spate sau ntins pe pat. Cu mna stng se las n jos pleoapa inferioar iar cu mna dreapt se aplic unguent n sacul conjunctival apoi se cere bolnavului s nchid ochii.

ALGOCALMIN

IM

Analgezic local Antibiotic Antimicrobiaii

XILIN AMPICILINA

instilaie instilatie

ATROPIN 2%

3 pic./zi dimineaa

instilaie

A.I.S.

HIDROCORTEON ACETAT

Unguent subconjunctiv

PLAN DE NGRIJIREBolnavul: Frecu Nicolae Vrsta: 63 ani Diagnostic: Cataract presenil O. S.ZIUA I - PREOPERATOR

Dx. I: Frica datorit interveniei chirurgicale i frica de eecul posibil de recptare a vederii, manifestat prin nelinite i team. Scop : nlturarea fricii evideniate prin incapacitatea de a se relaxa i odihni pe perioada spitalizrii. Obiectiv : Exprim frica i ngrijorrile n ceea ce privete intervenia chirurgical.INTERVENII NURSING

> Apreciez nivelul anxietii, exprimarea verbal a fricii i motivele; > Apreciez expresii non-verbale ale fricii ca: agitaie, paloare, tensionarea corpului i a muchilor faciali, iritabilitate, palpitaii; > Creez un mediu calm, relaxat, ca pacientul s-i mprteasc sentimentele i temerile, ncurajez exprimarea lor i ascult cu atenie. Exprimarea lor contribuie la relaxarea pacientului i ajut s identifice sursele de anxietate. > Asigur pacientul c i se vor administra antialgice dup intervenie i i se va trata pentru a preveni complicaiile i convalescena prelungit; > Explic c ncrederea n sine reduce anxietatea legat de durere i modificrile poteniale n starea de sntate i conceptul de sine al pacientului. Evaluare : Pacientul manifest ncredere n cadrele medicale i ateapt ncreztor reuita interveniei chirurgicale. Dx. II: Potenial de atingere a integritii fizice datorit deficitului vizual. Obiective : Calmarea durerii la nevoie. Pregtirea adecvat preoperatorie: analiz - recoltare ? Asigurarea securitii pacientului pe toat perioada spitalizrii.

INTERVENII NURSING >> >

>> > > >

Apreciez nivelul de integritate fizic i psihic a pacientului; Linitesc bolnavul n privina evoluiei afeciunii, i cer s descrie caracteristicile durerii, intensitatea; Monitorizez funciile vitale ale pacientului: P, TA, T, R i le notez n F.O.; Recoltez analize sub perfect asepsie i apoi le duc la laborator; Ofer lmuriri cu privire la ntrebrile i nelinitile pe care le manifest cu privire la prognosticul bolii, la intervenia chirurgical; Ofer informaiile necesare pacientului, pentru a se obinui cu termenii medicali despre boal si tratament; Administrez dou fiole Algocalmin pentru scderea durerii i confortul pacientului: o fiol dimineaa i una seara, IM; Explic pacientului efectele tratamentului, n special necesitatea administrrii la timp i n doza prescris a medicamentelor.

Evaluare: - Pacientul afirm ncredere n cadrele medicale i n tratamentul administrat; - Durerea este ameliorat; - Funcii vitale n limite normale: TA=140/80 mmHg, P=80b/min, R=18r/min, Td=36,8C, Ts=37C; - Analize rezultate: Hb=12,27g%, Ht=38%, VSH la l h=6mm; la 2 h = 13 mm, glicemia = 0,82g%o, uree = 0,43g%, leucocite = 940 mm3, neutrofile = 59%, enzofile = 4%, limfocite = 34%, monocite = 3%. Dx. III: Pierderea stimei de sine datorit alterrii vederii, manifestat prin sentiment de neputin. Scop : Pacientul s accepte pierderea temporar a vederii. Obiectiv: Asigurarea de suport psihic necesar pentru a depi sentimentul de incompeten. INTERVENII NURSING > Discut cu pacientul i-1 ncurajez s-i exprime nelinitea i sentimentele. Informez pacientul corect despre prognosticul bolii, tratament i schimbrile necesare n stilul de viat.

I linitesc i-i propun executarea unor activiti care s-i redea ncrederea n sine. Discut cu familia ca s-i ofere sprijin psihic i moral de cte ori este necesar; obinuit c pn la vindecare este dependent de alii. Evaluare : pacientul i accept rolul su dependent de alii.

Dx. IV : Dificultate de a desfura activiti recreative datorit alterrii senzoriale, manifestat prin incapacitatea de a ndeplini o activitate favorit. Scop : Promovarea timpului liber ct mai plcut posibil pe perioada spitalizrii. Obiectiv : Petrecerea timpului liber ct mai plcut posibil pe perioada spitalizrii.INTERVENII NURSING

Am recomandat pacientului s audieze unele emisiuni radio la orele preferate; > I-am explicat c poate citi sau viziona programul TV la recomandarea medicului oftalmolog; > Sftuiesc familia s discute cu pacientul pe perioada spitalizrii i s-1 viziteze ct mai des posibil.>

Evaluare : - Bolnavul nelege restricia temporar a cititului i a vizionrii TV; - Bolnavul face activiti recreative cu ajutorul asistentului i familiei.

Dx. V : Deficit de cunoatere n legtur cu ateptrile postoperatorii datorit lipsei surselor de informare, manifestat prin cerere de informaie. Scop : Educarea pacientului n legtur cu afeciunea i intervenia chirurgicala. Obiectiv : Pacientul s fie capabil s neleag informaiile legate de afeciune.

INTERVENII NURSING>

>

>>

> >

Apreciez gradul de cunoatere a pacientului cu privire la diagnostic, tehnica medical propus, experiene din trecut legate de intervenia chirurgical i spitalizare; Explic necesitatea interveniei chirurgicale, care este principalul tratament al bolii; Informez pacientul n legtura cu afeciunea sa; Familiarizez pacientul n legtur cu echipa de ngrijire, cu topografia camerei i a spaiilor din jur, grupul sanitar i modul n care sunt aezate obiectele i mobilierul n salon; Preoperator, ocluzionez ochii bolnavului i fac exerciii de mers, de folosire a unor obiecte personale, exerciii care l vor ajuta postoperator; Explic n ce const examinarea zilnic a ochiului, toaleta ochiului i investigaiile efectuate de medicul oftalmolog.

Evaluare: Pacientul posed cunotine despre boal i intervenia chirurgical.

ZIUA A II-A PREOPERATOR

Dx. I: Potenial de atingere a integritii fizice, datorit deficitului vizual, manifestat prin risc de complicaie. Scop : Promovarea securitii i confortului pe perioada spitalizrii. Obiective : Asigurarea confortului pe perioada spitalizrii. Pregtirea preoperatorie adecvat.

INTERVENII NURSING>>

Monitorizez funciile vitale ale pacientului: P, TA, R, T; Administrez dou fiole Algocalmin: l fiol dimineaa i l fiol seara la nevoie pentru dispariia durerii i pentru confortul lui; Explic pacientului c durerea va nceta dup administrarea analgezicului;

>

>

> >

Administrez dup prescripie Ederen i Romergan, l tb. seara i l tb. dimineaa, nainte de intervenia chirurgical; Administrez o tablet de Dulcolax seara; Educ pacientul s raporteze orice disconfort i accentuarea durerii. Evaluare : Funcii vitale n limite normale: TA = 140/70 mmHg, P = 78 b/min., R = 18 r/mia, Td=36,7C, Ts = 36,9C.

Dx. II: Anxietatea datorit ameninrii conceptului de sine rezultnd fric i scderea rspunsului la tratament. Scop : Anxietatea n limite tratabile, evideniat prin capacitate de a se relaxa i odihni. Obiective : Stabilirea confortului psihic preoperator; Pacientul s-i exprime temerile i necunoscutele. Dx. III: Dificultate de a-i desfura activitile recreative datorit alterrii senzoriale. Scop : Promovarea unei activiti recreative adecvate pe perioada spitalizrii. Obiectiv : Bolnavul s primeasc informaiile din mass-media care l intereseaz, s nu resimt acut perioada spitalizrii.

INTERVENII NURSINGAsigur nivelul de cunotine al pacientului cu privire la intervenia chirurgicala; > Creez un mediu calm, relaxant; > Accept sentimentele pacientului i l asigur c anxietatea i teama sunt reacii normale pentru intervenia chirurgical; > Corectez concepiile greite i dau informaii corecte despre examene des ntlnite n timpul interveniei chirurgicale: - ndeprtarea ochiului n timpul interveniei chirurgicale; - vizualizarea instrumentelor cum se apropie de ochi; - implicare sub cmpurile chirurgicale; - fr anestezie intervenia va fi dureroas. Concepiile greite pot contribui la anxietate i fric.>

> >

>>

Prezint informaiile folosind o varietate de metode: materiale tiprite, postere, programe audio-video; Prezint pacientului un fost bolnav al seciei noastre, care a suferit o intervenie chirurgicala de acelai tip; l linitesc n ceea ce privete "prerile" altora despre boala sa; Recomand familiei s fie alturi de el, mai ales dup intervenia chirurgical.

Evaluare : Pacientul afirm c este gata psihic i accept operaia i rezultatul ct mai repede, se simte relaxat i este satisfcut de informaiile primite. Dx. IV : Insuficienta cunoatere despre pregtirea preoperatorie datorit lipsei surselor de informare. Scop : Bolnavul s neleag i s cunoasc despre modul de pregtire pentru intervenia chirurgical. Obiectiv : Bolnavul s fie capabil s neleag i s reproduc n legtura cu intervenia chirurgical.

INTERVENII NURSING

Am informat pacientul c azi este ziua de pregtire pentru intervenia chirurgical; > Educ pacientul n legtur cu efectele administrate n seara i dimineaa interveniei chirurgicale (Ederen i Romergan); > Informez n legtur cu regimul alimentar, cu golirea vezicii i cu clisma evacuatoare; > Am explicat pacientului planul de ngrijire i la ce s se atepte postoperator; > Am instruit pacientul s nu se ating la ochi; > Am redus bacteriile conjunctivale, minimaliznd riscul de complicaii posoperator, instilnd picturi de Ampicilina dizolvate n 10 ml. ser fiziologic; > Explic pacientului c, postoperator, va trebui s stea ntins pe partea neoperat.>

Evaluare : Pacientul cunoate toate informaiile despre pregtirea preoperatorie.

ZIUA A III -A

INTRAOPERATOR

Dx. I: Anxietate datorit interveniei chirurgicale, manifestat prin team i fric. Scop : Reducerea anxietii la un nivel tolerabil. Obiectiv : Bolnavul s neleag necesitatea interveniei chirurgicale i s manifeste ncredere n asistentul medical n timpul actului operator. INTERVENII NURSING/v

> n timpul pregtirilor de ngrijire, smulg i accept expresia de fric i team a pacientului. Ajut pacientul s identifice problemele cu prioritate; > ncurajez verbalizarea simtmintelor. Anticipez simminte de refuz, negare, depresie, suprare; > Ofer msuri realiste, raportate la condiia pacientului; > Asigur bolnavul c intervenia chirurgical nu nseamn ndeprtarea ochiului i c, n timpul actului operator, nu va simi durere datorit anesteziei; > Apreciez nivelul anxietii, starea de fric, tremurul vocii, transpiraia palmelor, tahicardia; > Discut cu pacientul i stabilesc o relaie confidenial; > Administrez tranchilizante minore sub raionament de nursing. Administrez medicaia prescris: Ederen i Eomergan; > Dac pacientul verbalizeaz refuzul interveniei, l ascult i nu l judec, dar i explic c intervenia este fcut doar spre binele lui. Evaluare : - Anxietatea bolnavului este n limite normale. Are un facies relaxat i verbalizeaz c este ncreztor n reuita operaiei; Funcii vitale n limite normale: TA = 140/75 mmHg; P = 80 b/min.; R = 16 r/min.; T = 36,8C. Dx. II : Comunicare eficient la nivel senzorial datorit interveniei chirurgicale.

Scop : Asigurarea unei comunicri adecvate postoperator. Obiectiv : Bolnavul s fie familiarizat cu salonul, obiectele din jur pentru perioada postoperatorie. INTERVENII NURSING Reamintesc pacientului c dup intervenia chirurgical, ambii ochi vor fi acoperii; > Familiarizez pacientul cu obiectele i salonul;> > > >

ncurajez familia s fie alturi de el, n special dup actul operator; Asigur i art soneria bolnavului. Ii explic c patul va avea aprtori laterale. Am grija s fie camera semiobscur; Educ pacientul c nu trebuie s tueasc, s strnute dup intervenia chirurgical. Evaluare : - Bolnavul i cunoate salonul, obiectele din jur; - tie unde este soneria; - Camera este semiobscur. PROTOCOL OPERATOR 1. Anestezie : Xilin 2%, l f+ Xilin 4% - injecie retrobulbar Xilin 2% - instilaie ocular 2. Crioextracia cristalinului extracapsular 3. Perfuzie cu glucoza 5%, 500 ml. 4. Instilaie cu ser fiziologic, Ampicilina i Pilocarpin, 3 picturi.

Dx. III : Potenial de accident datorit limitrilor vizuale, mobilitii limitate i pansamentului ocular. Scop : Promovarea vindecrii ochiului i asigurarea unei mobilizri normale Obiective : - Bolnavul s respecte mobilizarea; - Promovarea confortului pe perioada spitalizrii.

INTERVENII NURSINGBolnavul va sta, postoperator, imobilizat la pat 24 ore, fcnd exerciii pentru a nu favoriza formarea escarelor pe partea dorsal i pentru activitatea muscular a membrelor inferioare; > Stabilesc un set de exerciii la pat n colaborare cu pacientul, dup toleran; > nv pacientul despre necesitatea meninerii tonusului muscular puternic, prin exerciii i s aib rbdare n timpul mobilizrii; > Supraveghez funciile vitale: T, TA, R, P imediat dup ce a prsit sala de operaie i le notez n F.O.; > Sftuiesc pacientulars nu se mite, s nu se aplece, s doarm pe partea neoperat; > Ridic aprtorile laterale ale patului, pentru a preveni eventualele accidente; > Deservesc bolnavul cu plosca i urinar la pat; > Reamintesc familiei c, n 24 ore, bolnavul trebuie s consume 2 litri ceai nendulcit; > Educ pacientul c nu trebuie s fac micri brute, s tueasc i s vorbeasc tare.>

Evaluare : - Funciile vitale sunt n limite normale: TA = 140/70 mmHg; P = 80 b/min.; R - 16 r/min.; T=36,9C; - Bilanul hidric : - Bolnavul a but 2 l ceai; -Diureza= 1700 ml; - Transpiraie =150 ml.; - Pierderi insesizabile =150 ml. - Bolnavul se simte confortabil, dar i accept cu greu postura. Dx. IV : Dificultate de a se alimenta i hidrata datorit interveniei chirurgicale. Scop : Promovarea unui regim alimentar adecvat pe perioada spitalizrii i meninerea mobilitii corpului. Obiective : Bolnavul s neleag necesitatea acestui regim alimentar i s coopereze la respectarea lui.

INTERVENII NURSING> Examinez deficitul de nutriie al pacientului, urmrind greutatea, caracterul, culoarea, textura prului i a pielii, prezent sau absena schimbrilor n

acuitatea vizual, apreciez tegumentele i mucoasele, turgorul i observ culoarea urinei; > Observ starea de hidratare a pacientului; ncurajez ingestia de lichide suficiente: 1,5-2 l./zi; > Colaborez cu pacientul, familia i specialitii n probleme de nutriie pentru a ntocmi un plan pentru meninerea unei activiti normale; > Ajut bolnavul s se alimenteze, oferindu-i alimentele indicate de medic, msor greutatea i calculez bilanul hidric. Explic bolnavului c este indicat n primele dou zile un regim hidric adecvat; > Servesc bolnavul cu lichide i ncurajez ca ingestia s se fac cu pai; > i explic c un consum adecvat de lichide favorizeaz tranzitul intestinal, ceea ce previne creterea tensiunii intraoculare. Evaluare : - Bolnavul accept regimul hidric, a ingerat 2 l lichide (ceai nendulcit, compot, lapte, sifon); - Bolnavul nu este deshidratat; - Culoarea urinei - normocrom. Dx. V : Probabilitate de atingere a integritii fizice, datorit mediului spitalicesc. Dx. VI: Durere ocular datorit procesului inflamator postoperator. Scop : - Promovarea confortului i securitii bolnavului postoperator; Prevenirea complicaiilor. Obiectiv : Reducerea durerii n 8 ore.

INTERVENII NURSING

> >

>

>

Observ comportamentul bolnavului, gradul de agitaie, nelinite. Apreciez localizarea durerii, severitatea ei pe o scal de la l la 10; Recunosc factorii care pot cauza creterea durerii, ca anxietatea, frica; accept durerea descris de pacient i-1 asigur c nu este singur. Observ eventualii factori care ar putea cauza durerea: zgomote, temperatura si lumina puternic, dac este cazul; Administrez medicaia prescris, monitoriznd fiecare efect: Algocalmin 3 tb./zi, Viplex 3 tb./zi - cte o tb. dup fiecare mas. La nevoie somnifere - Diazepam; Am ridicat puin somiera patului.

Am distras atenia prin exerciii de relaxare i audiere a unor casete i emisiuni radio preferate; > Caut cu pacientul s identific ci de control a durerii i explorm diverse metode folosind termeni pozitivi i de putere a sugestiei;/\

> > > >

ncurajez pacientul cu privire la temerile i nelinitile pe care le prezint; ncurajez familia s fie alturi de el i o informez despre evoluia bolii; Cer pacientului s anune orice modificare a vederii i a strii generale; Sftuiesc pacientul s discute despre operaie cu un pacient care merge spre vindecare. Evaluare : - Durerea a sczut n intensitate - Bolnavul este liber de infecii, liber de complicaii, respect repaosul; - Nu prezint dureri oculare; -Analgezicele au efecte mai bune cnd sunt administrate naintea unei crize dureroase.

Dx. VII: Deficit de autongrijire, datorit restriciilor impuse de intervenia chirurgical. Scop : Pacientul s fie ngrijit din punct de vedere igienic, pn cnd va putea s se deserveasc singur. Obiective : - Pacientul s fie ajutat corespunztor la schimbarea lenjeriei, la eliminri; - Pacientul va prezenta incizia fr simptome de infecie pe parcursul spitalizrii.

INTERVENII NURSINGApreciez potenialul de infecie, observ marginea interveniei chirurgicale, pentru eventualele acumulri de secreii purulente. Menin curat i uscat incizia; > Monitorizez temperatura la fiecare 4 ore i o notez n F.O.; > Supraveghez ca bolnavul s nu prezinte alterarea integritii tegumentelor. Am grij ca cearceaful s fie bine ntins, s nu prezinte cute, pentru a preveni apariia escarelor. Asigur lenjerie curat de pat i corp; > ncurajez activitile de proprie ngrijire ale bolnavului, dar l ajut n efectuarea ngrijirilor de igien cnd acesta solicit; > Folosesc tehnici strict aseptice cnd schimb pansamentele n faa familiei, explicnd necesitatea de a fi curat, astfel nct previne complicaiile;>

Instruiesc pacientul i familia n tehnica splrii pe mini, care este tot o tehnica aseptic, tehnici de ngrijire ce includ schimbarea pansamentului, ngrijirea i curirea pielii; Instruiesc pacientul i familia s raporteze semnele de infecie, eventual temperatura, dureri abdominale, puroi n plag. Evaluare : - Bolnavul nu prezint semn de infecie; Este afebril,T = 36,7C; - Prezint tegumente i mucoase curate i intacte; - Plaga nu prezint infecii (n primele dou zile de la intervenia chirurgical poate prezenta semne de infecie); - Am aplicat pansamente sterile ca s reduc riscul infectrii plgii, iar tehnicile aseptice previn contaminarea i transmiterea infeciilor bacteriene n plag.ZIUA A IV-A PRIMA ZI POSTOPERATORIE

Dx. I: Probabilitate de atingere a integritii fizice, datorit mediului spitalicesc. Dx. II: Durere ocular datorit procesului inflamator postoperator. Scop : - Promovarea confortului i securitii bolnavului postoperator; - Prevenirea complicaiilor. Obiectiv : Reducerea durerii n 8 ore.

INTERVENII NURSING

Observ comportamentul bolnavului, gradul de agitaie, nelinite. Apreciez localizarea durerii, severitatea ei pe o scal de la l la 10; Administrez medicatia prescris monitoriznd fiecare efect: Algocalmin 3 tb./zi, Viplex 3 tb./zi - cte o tb. dup fiecare mas. La nevoie somnifere - Diazepam.

>

>

> >> >

> > > >

Ofer ngrijiri ale ochiului la indicaia medicului: Cloramfenicol 3 picturi AO. Mydrium OD l pictur dimineaa Ampicilina l flacon dizolvat n 10 ml. ser fiziologic, 2 ml. AO, HCA - OD; Folosesc tehnici aseptice la instilaiile ochiului; m spl pe mini cu ap i spun nainte de aplicarea pansamentului; Cnd am instilat, am evitat contactul direct dintre ochi i picurtor; Am ridicat somiera patului; Am distras atenia prin exerciii de relaxare i audiere a unor casete i emisiuni radio preferate; Am explicat pacientului c aceasta durere nu este un semn al agravrii situaiei, ci este ceva normal; ncurajez familia s fie alturi de el i o informez despre evoluia bolii; Cer pacientului s fie alturi de el i o informez despre evoluia bolii; Cer pacientului s anune orice modificare a vederii i a strii generale; Sftuiesc pacientul s discute despre operaie cu un pacient care merge spre vindecare. Evaluare : - Durerea a sczut n intensitate ; - Bolnavul este liber de infecie, liber de complicaii, respect repaosul; - Nu prezint dureri oculare; - Analgezicele au efecte mai bune cnd sunt administrate naintea unei crize dureroase.

Dx. III : Deficit de autongrijire datorit restriciilor impuse de intervenia chirurgical. Scop : Pacientul s fie ngrijit din punct de vedere igienic, pn cnd va putea s se deserveasc singur. Obiective : - Pacientul s fie ajutat corespunztor la schimbarea lenjeriei, la eliminri; - Pacientul va prezenta incizia fr simptom de infecie pe parcursul spitalizrii.INTERVENII NURSING

Apreciez potenialul de infecie, observ marginea interveniei chirurgicale, pentru eventualele acumulri de secreii purulente. Menin curat i uscat incizia; Monitorizez temperatura la fiecare 4 ore i o notez n F.O.;

>

> > >

>

Supraveghez ca bolnavul s nu prezinte alterarea integritii tegumentelor. Am grij ca cearceaful s fie bine ntins, s nu prezinte cute, pentru a preveni apariia excarelor. Asigur lenjerie curat de pat i de corp; ncurajez activitile de proprie ngrijire ale bolnavului, dar l ajut n efectuarea ngrijirilor de igien cnd acesta solicit; Folosesc tehnici strict aseptice cnd schimb pansamentele n faa familiei, explicnd necesitatea de a fi curat, astfel nct previn complicaiile; Instruiesc pacientul i familia n tehnica splrii pe mini, care este tot o tehnic aseptic, tehnici de ngrijire ce includ schimbarea pansamentului, ngrijirea i curirea plgii; Instruiesc pacientul i familia s raporteze semnele de infecie eventual temperatur, dureri abdominale, puroi n plag. Evaluare : - Bolnavul nu prezint semn de infecie; -Este afebril,T = 36,7C; - Prezint tegumente i mucoase curate i intacte; - Plaga nu prezint infecii (n primele dou zile de la intervenia chirurgical poate prezenta semne de infecie); - Am aplicat pansamente sterile ca s reduc riscul infectrii plgii, iar tehnicile aseptice previn contaminarea i transmiterea infeciilor bacteriene n plag.

Dx. IV : Comunicare ineficient la nivel senzori-motor, datorit deficitului vizual O.D. Scop : Asigurarea unei comunicri adecvate pe perioada postoperatorie a spitalizrii. Obiectiv : Pacientul s neleag importana comunicrii verbale pe perioada postoperatorie a spitalizrii.

INTERVENII NURSING> >>

Apreciez nivelul de comunicare a pacientului; Stabilesc ci de comunicare eficiente ntre mine i pacient; Identific reaciile personale i stilul de comunicare al pacientului, care ar trebui s interfereze cu o relaie de cooperare dintre noi. Nu voi judeca pacientul pentru nivelul su de comunicare.

> > > > >

Vorbesc cu el i modelez discuiile pe un ton ct mai cald i mai apropiat, s simt c poate avea ncredere n mine; ndemn familia c, n aceast perioad de imobilizare la pat, s fie alturi de bolnav; Explic pacientului c, n primele zile dup intervenie, comunicarea este mai redus; M asigur c soneria este la ndemna lui, pentru a anuna la camera de gard de fiecare dat cnd are nevoie; Educ pacientul n legtura cu poziia optim n pat - decubit dorsal, nu decubit lateral. Evaluare: - Bolnavul a neles informaiile primite i este gata s colaboreze; - Este susinut de cadrele medicale i de familie.

Dx. V : Dificultate de a se alimenta i hidrata, datorit interveniei chirurgicale. Scop : Promovarea unui regim alimentar adecvat pe perioada spitalizrii i meninerea mobilitii corpului. Obiectiv : Bolnavul s neleag necesitatea acestui regim alimentar i s coopereze la respectarea lui. INTERVENII NURSING Examinez deficitul de nutriie al pacientului, urmrind greutatea, caracterul, culoarea, textura prului i a pielii, prezena sau absenta schimbrilor n acuitatea vizual; apreciez tegumentele i mucoasele, turgorul i observ culoarea urinei; > Observ starea de hidratare a pacientului; ncurajez ingestia de lichide suficiente: 1,5 - 2 1./zi; > Colaborez cu pacientul, familia i specialiti n probleme de nutriie pentru a ntocmi un plan pentru meninerea unei activiti normale; > Ajut bolnavul s se alimenteze, oferindu-i alimentele indicate de medic, msor greutatea i calculez bilanul hidric. Explic bolnavului c este indicat, n primele dou zile, un regim hidric adecvat; > Servesc bolnavul cu lichide i ncurajez c ingestia s se fac cu pai; > i explic c un consum adecvat de lichide favorizeaz tranzitul intestinal, ceea ce previne creterea tensiunii intraoculare.>

ZIUA A V-A A DOUA ZI POSTOPERATORIEDx. I: Durere ocular datorit procesului inflamator postoperator. Scop : - Promovarea confortului i securitii bolnavului postoperator; - Prevenirea complicaiilor. Obiectiv : Reducerea durerii n 8 ore.

INTERVENII NURSING> >

>

>

> >> >

Observ comportamentul bolnavului, gradul de agitaie, nelinite. Apreciez localizarea durerii, severitatea ei pe o scal de la l la 10; Administrez medicaia prescris, monitoriznd fiecare efect: Algocalmin 3 tb./zi, Viplex 3 tb./zi - cte o tb. dup fiecare mas. La nevoie somnifere - Diazepam; Ofer ngrijiri ale ochiului la indicaia medicului: Cloramfenicol 3 picturi AO; Mydri0um OD l pictur diminea; Ampicilina l flacon dizolvat n 10 ml. ser fiziologic, 2 ml. AO; HCA-OD; Folosesc tehnici aseptice la instilaiile ochiului; m spl pe mini cu ap i spun nainte de aplicarea pansamentului; Cnd am instilat, am evitat contactul direct dintre ochi i picurtor; Am ridicat puin somiera patului; Am distras atenia prin exerciii de relaxare i audiere a unor casete i emisiuni radio preferate; Am explicat pacientului c aceasta durere nu este un semn al agravrii situaiei ci este ceva normal;/v

>

ncurajez familia s fie alturi de el i o informez despre evoluia bolii. Cer pacientului s anune orice modificare a vederii i a strii generale. Sftuiesc pacientul s discute despre operaie cu un pacient care merge spre vindecare. Evaluare : - Durerea a sczut n intensitate; - Bolnavul este liber de infecii, liber de complicaii, respect repaosul; - Nu prezint dureri oculare; - Analgezicele au efecte mai bune cnd sunt administrate naintea unei crize dureroase.

Evaluare : - Bolnavul accept regimul hidric, a