73511942 semiologia arterelor si venelor

7
CAPITOLUL SEMIOLOGIA ARTERELOR ŞI VENELOR In mod normal, după terminarea examinării cordului, urmează examenul arterelor şi venelor, toate fiind în strânsă corelaţie. A. SEMIOLOGIA ARTERELOR Anamneza în afecţiunile arteriale Vârsta – poate aduce date importante în anumite afecţiuni congenitale, cum ar fi stenoza de istm aortic sau coarctaţia de aortă, care duce la o dezvoltare relativ normală a extremităţii superioare dar cu hipotrofia celei inferioare; în acelaşi timp la aceşti copii se decelează dezvoltarea unei HTA la nivel brahial şi cefalic cu hipotensiune la nivelul membrelor inferioare. La adulţi, mai ales la marii fumători, se descrie frecvent trombangeita obliterantă sau boala BŰRGER , hipertensiunea arterială, emboliile periferice la valvulari, etc. După vârsta de 50 de ani se instalează ateroscleroza cu diferite manifestări, arterita temporală HORTON, etc. Sexul La bărbaţi se descriu mai frecvent arteritele obliterante cu ischemii periferice iar la femei, apar arteriopatii funcţionale cum ar fi sindromul RAYNAUD, acrocianoza, dar şi ischemii acute la valvulare, mai ales SM, complicată cu FA şi cu emboli periferici. Antecedentele heredo-colaterale şi personale Se descriu boli cu incidenţă crescută familială: sindroamele dismetabolice cu ateroscleroză şi arterite secundare; HTA; abuzul de sulfamide; expunerea la arsenic şi plumb; tifosul exantematic; diabetul zaharat cu diferite arteriopatii secundare. Diabetul, ca şi antecedent personal, are un rol important, ca şi cauză a arteriopatiilor, respectiv micro şi macroangiopatia diabetică. Prezenţa altor boli precum: colagenoze (PAN, SD), hiperlipoproteinemia pot predispune la boli arteriale cronice sau acute. Condiţii de viaţă şi muncă Fumatul este unul din cei mai incriminaţi factori ai vasoconstricţiei arterial cu apariţia arteritei obliterante şi a cardiopatiei ischemice. Obezitatea, sedentarismul, munca în condiţii de frig şi umezeală, traumatizarea prelungită a extremităţilor, pot afecta în final şi sistemul arterial. Simptomatologia în afecţiunile arteriale În cadrul afecţiunilor arteriale pot să apară următoarele simptome: Parestezii: sub formă de arsuri, furnicături, senzaţia de răceală, înţepături Scăderea forţei musculare: manifestată prin oboseală la mers datorită irigaţiei deficitare prin afectarea de tip obstrucţie parţială a arterelor Durere la nivelul zonei afectate, cel mai frecvent la nivelul membrelor. Durerea poate fi acută sa cronică. Durerea acută apare prin obstrucţia acută de tip embolic sau trombotic a unei artere; ea este intensă, violentă, putând fi asociată chiar cu stare de şoc; concomitent apar semnele locale, secundare obstrucţiei acute arteriale şi anume, paloarea inţială cu răceala zonei neirigate, urmată de cianozarea ulterioară şi necroză. Exemple: - embolie periferică secundară unei stenoze mitrale complicate cu fibrilaţie atrială (mai frecvent la nivelul membrelor inferioare), manifestată prin durere atroce, răceala extremităţii cu paloare iniţială, urmată de cianoză şi gangrenă, dacă nu se iau măsuri imediate; - la un bolnav cu splenomegalie, pe un teren emboligen, poate apărea o durere intensă la nivelul hipocondrului stâng prin infarct splenic, urmat de apariţia de frecături, decelate palpator sau stetacustic; acestea sunt datorate perisplenitei suprajacente unui infarct splenic; - dureri abdominale intense, urmate de ileus şi vărsături, posibil şi melenă, la un bolnav cu condiţie emboligenă, pot să semnifice infarct sau tromboză mezenterică

Upload: ale-li

Post on 09-Aug-2015

36 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

vb

TRANSCRIPT

Page 1: 73511942 Semiologia Arterelor Si Venelor

CAPITOLULSEMIOLOGIA ARTERELOR ŞI VENELOR

In mod normal, după terminarea examinării cordului, urmează examenul arterelor şi venelor, toate fiind în strânsă corelaţie.

A. SEMIOLOGIA ARTERELOR

Anamneza în afecţiunile arterialeVârsta – poate aduce date importante în anumite afecţiuni congenitale, cum ar fi stenoza de istm aortic sau coarctaţia de aortă, care duce la o dezvoltare relativ normală a extremităţii superioare dar cu hipotrofia celei inferioare; în acelaşi timp la aceşti copii se decelează dezvoltarea unei HTA la nivel brahial şi cefalic cu hipotensiune la nivelul membrelor inferioare.

La adulţi, mai ales la marii fumători, se descrie frecvent trombangeita obliterantă sau boala BŰRGER , hipertensiunea arterială, emboliile periferice la valvulari, etc.

După vârsta de 50 de ani se instalează ateroscleroza cu diferite manifestări, arterita temporală HORTON, etc.Sexul

La bărbaţi se descriu mai frecvent arteritele obliterante cu ischemii periferice iar la femei, apar arteriopatii funcţionale cum ar fi sindromul RAYNAUD, acrocianoza, dar şi ischemii acute la valvulare, mai ales SM, complicată cu FA şi cu emboli periferici.Antecedentele heredo-colaterale şi personale

Se descriu boli cu incidenţă crescută familială: sindroamele dismetabolice cu ateroscleroză şi arterite secundare; HTA; abuzul de sulfamide; expunerea la arsenic şi plumb; tifosul exantematic; diabetul zaharat cu diferite arteriopatii secundare.

Diabetul, ca şi antecedent personal, are un rol important, ca şi cauză a arteriopatiilor, respectiv micro şi macroangiopatia diabetică.

Prezenţa altor boli precum: colagenoze (PAN, SD), hiperlipoproteinemia pot predispune la boli arteriale cronice sau acute.Condiţii de viaţă şi muncă

Fumatul este unul din cei mai incriminaţi factori ai vasoconstricţiei arterial cu apariţia arteritei obliterante şi a cardiopatiei ischemice.

Obezitatea, sedentarismul, munca în condiţii de frig şi umezeală, traumatizarea prelungită a extremităţilor, pot afecta în final şi sistemul arterial.

Simptomatologia în afecţiunile arteriale

În cadrul afecţiunilor arteriale pot să apară următoarele simptome:• Parestezii: sub formă de arsuri, furnicături, senzaţia de răceală, înţepături• Scăderea forţei musculare: manifestată prin oboseală la mers datorită irigaţiei deficitare prin afectarea de tip

obstrucţie parţială a arterelor• Durere la nivelul zonei afectate, cel mai frecvent la nivelul membrelor. Durerea poate fi acută sa cronică.

Durerea acută apare prin obstrucţia acută de tip embolic sau trombotic a unei artere; ea este intensă, violentă, putând fi asociată chiar cu stare de şoc; concomitent apar semnele locale, secundare obstrucţiei acute arteriale şi anume, paloarea inţială cu răceala zonei neirigate, urmată de cianozarea ulterioară şi necroză.Exemple:

- embolie periferică secundară unei stenoze mitrale complicate cu fibrilaţie atrială (mai frecvent la nivelul membrelor inferioare), manifestată prin durere atroce, răceala extremităţii cu paloare iniţială, urmată de cianoză şi gangrenă, dacă nu se iau măsuri imediate;- la un bolnav cu splenomegalie, pe un teren emboligen, poate apărea o durere intensă la nivelul hipocondrului stâng prin infarct splenic, urmat de apariţia de frecături, decelate palpator sau stetacustic; acestea sunt datorate perisplenitei suprajacente unui infarct splenic;- dureri abdominale intense, urmate de ileus şi vărsături, posibil şi melenă, la un bolnav cu condiţie emboligenă, pot să semnifice infarct sau tromboză mezenterică

Page 2: 73511942 Semiologia Arterelor Si Venelor

Durerea cronică din bolile arteriale este datorată ischemiei periferice din diferite boli urmate de reducerea irigaţiei zonei aferente musculare. Această durere apare iniţial la creşterea necesarului de oxigen muscular prin efort fizic. Ea se manifestă prin durere în molet accentuată la efort din ce în ce mai mic, mai precis la un număr tot mai mic de paşi, cedând chiar la oprirea mersului. Este cunoscută sub denumirea de claudicaţie intermitentă şi este cu atât mai gravă cu cât numărul de paşi la care apare este tot mai mic.Cauze: arteriopatia diabetică (micro şi macroangiopatie), trombangeita obliterantă, arterita aterosclerotică, arterite infecţioase, etcVariante de arterite obliterante:

arterita temporală HORTON, din insuficienţa circulatorie cerebrală; sindromul ORTNER din arteriopatiile mezenterice; sindromul RAYNAUD, apare la pacienţi sub forma durerilor prin spasmul arteriolelor digitale, declanşat de

expunerea la frig şi prin existenţa unor crioglobuline la rece care precipită, înglobând şi hematiile, producând microtrombi. Expunerea la frig a degetelor de la mâini (mai ales) determină apariţia palorii, durere intensă, amorţeală şi ulterior cianoza lor. Expunerea imediată la căldură determină apariţia unor dureri intense, furnicături, roşeaţa lor, care se păstrează mai mult timp.

Examenul arterelor Atitudine – nu există o atitudine specifică la bonavii cu arterită cronică. Putem menţiona doar accentuarea durerilor la nivelul membrelor inferioare în clinostatism, multe din dureri fiind date şi de neuropatia ischemică care se dezvoltă concomitent. Aceasta determină pacienţii să adopte poziţia cu picioarele atârnate, reducerea necesarului de oxigen fiind dată de răcirea degetelor în această poziţie şi ameliorarea tranzitorie a durerilor. Inspecţia Culoarea tegumentelor – se referă la nivelul extremităţii afectate, aceasta fiind examinată comparativ cu cea normală. Culoarea depinde de tipul de obstrucţie arterială, cronică sau acută precum şi dacă obstrucţia este parţială sau totală. Datorită acestei obstrucţii, culoarea tegumentelor în zona neirigată va fi palidă. In cazul obstrucţiei complete prin embol la nivelul unei artere principale, va apare durerea acută urmată de paloare intensă, cianoză şi gangrenă, dacă nu se iau măsuri imediate de dezobstrucţie. In caz de obstrucţie lentă, progresivă, apar modificări locale, însoţite de durere dar în timp se pot dezvolta colaterale suplimentare şi durerea se atenuează.

Examenul clinic care pune în evidenţă tulburările de circulaţie periferică şi localizarea aproximativă constă în 2 teste de postură:

• testul de postură BURGER: constă în ridicarea membrului inferior în poziţie verticală timp de 3 minute. Tegumentele tălpii devin galben-gălbui pentru ca după readucerea la poziţia orizontală, să devină marmorate.

• testul lui RATSCHOW: urmăreşte mai mult umplerea venoasă a membrului inferior.Ridicat vertical membrul inferior, venele de pe faţa dorsală a piciorului se vor goli; dacă este lăsat în poziţia orizontală, normal ele se vor umple după 15 secunde dar în caz de ischemie periferică acest proces va fi mult întârziat.

Arteriografia este investigaţia de elecţie care ne poate ajuta să evidenţiem locul obstrucţiei mai ales înaintea intervenţiei chirurgicale. Ea a demonstrat că sediul obstrucţiei arteriale este mai sus situat decât indică paloarea tegumentelor din zona afectată.

Eritromelalgia – reprezintă o afecţiune vasculară prin care tegumentele sunt roşietice şi se caracterizează prin crize paroxistice de vasodilataţie, urmată de creşterea căldurii local şi durere. Boala poate fi idiopatică sau secundară (HTA, policitemia vera, tabes, intoxicaţii cu arsenic sau mercur, nevrite). Crizele apar la ambele sexe, pot fi determinate de mers sau ortostatism prelungit, de expunerea la căldură şi pot dispare la frig. Cauza ar fi o hipersensibilitate anormală, dureroasă la unii pacienţi, cu vasodilataţie şi creşterea temperaturii locale.

Acrocianoza - reprezintă culoarea roşie-albăstruie a tegumentelor extremităţilor periferice(mâini, urechi, nas) mai ales la expunerea la frig şi mai ales la femei şi nu este dureroasă. In timpul iernii poate apărea edemaţirea acestor zone şi pot deveni dureroase. Pulsaţiile arteriale sunt normale, cauza acestei boli fiind neuro-endocrină sau genetică.Livedo reticularis – reprezintă coloraţia roşie-albăstruie, marmorată, persistentă însoţită de amorţeală, răceală, parestezii, dureri surde. Cauza acestei boli se pare că este de tip tulburare vasospastică a extremităţilor.

Inspecţia va continua prin examenul complet al tuturor zonelor corpului pentru evidenţierea anumitor modificări:

Page 3: 73511942 Semiologia Arterelor Si Venelor

• examenul capului – poate evidenţia expresia venelor temporale, sinuoase, dure în regiunea temporală la pacienţii cu ateroscleroză, caracteristic pentru arterita HORTON; dansul arterial la pacienţii cu insuficienţă aortică; prezenţa xantelasmelor la cei cu ateroscleroză precoce

• examenul toracelui şi abdomenului – artere pulsatile intercostale, uneori dureroase, în caz de anevrisme aortice gigante toracice sau coarctaţia de aortă; pulsaţii în epigastru, semnul HARZER, în caz de HVD; pulsaţii supraombilicale la persoane slabe cu anevrisme aortice gigante, etc.

Tulburările trofice – pot interesa tegumentele şi fanerele irigate normal de arterele acum afectate. Aceste modificări constau în:

piele uscată, subţiată, unghii friabile, deformate, îngroşate, uneori cu striaţii; căderea părului pe zona respectivă;

reducerea ţesutului celular subcutanat urmate de subţierea degetelor ulceraţii, necroze cicatrici ale degetelor; în angiopatia diabetică şi arterita aterosclerotică

apare mumificarea halucelui şi ulceraţia pe partea dorsală a piciorului, cunoscută sub numele de" mal perforant plantar"

Palparea reprezintă o metodă importantă în examinarea arterelor, practic cea mai importantă clinic.Se va începe cu palparea temperaturii cutanate la nivelul zonelor modificate la inspecţie. Ea se va face cu dosul degetelor, comparativ cu zona opusă. Se va pune în evidenţă răceala tegumentelor în zonele neirigate, uneori cu prezenţa unei hipersensibilităţi locale.Palparea arterelor reprezintă metoda de investigare cea mai importantă. Examinarea se face cu două sau trei degete palpând artera periferică prin comprimare uşoară pe planul osos subjacent. In acest mod se simt pulsaţiile care sunt sincrone cu bătăile cordului.Examinarea se începe de la extremitatea cefalică:

• palparea arterei temporale superficiale se face simetric dreapta stânga modificări patologice:

artere îngroşate în ateroscleroză artere îngroşate şi dureroase în arterita Horton ( aspect de "ţeavă de pipă" sau "trahee de gâscă")

• palparea arterelor carotide se face pe rând comprimând artera carotidă înaintea muşchiului sterno-cleido-mastoidian pe apofiza transversă a vertebrei cervicale

• palparea arterei axilare se face sprijinând braţul bolnavului cu o mână în timp ce cu cealaltă se palpează artera axilară prin comprimarea ei pe cutia toracică în vârful piramidei axilare

• palparea arterei brahiale se face comprimând cu degetele artera pe osul humerus la nivelul culisei bicipitale• palparea arterei radiale se face prin palparea ei la nivelul şanţului radial şi este cea mai frecvent efectuată• palparea arterei cubitale se face prin comprimarea ei pe faţa internă cubitală (mai dificil de efectuat)• palparea aortei în furculiţa sternală se poate efectua doar în caz de anevrism de aortă• palparea aortei abdominale se face doar la pacienţii mai slabi, în clinostatism palpând paraombilical stânga• palparea arterei femurale comune se face la nivelul arcadei crurale la nivelul triunghiului lui Scarpa, artera

fiind comprimată pe osul femural. Pentru a face mai accesibilă palparea arterei femurale se poate aplica o pernă sub şoldul pacientului.

• Palparea arterei femurale interne se face la nivelul feţei interne a coapsei deasupra genunchiului la ieşirea ei din canalul lui Hunter

• palparea arterei poplitee se face la nivelul spaţiului popliteu cu pacientul în clinostatism cu genunchiul flectat, policele pe rotulă şi indexul şi mediusul pe arteră

• palparea arterei tibiale posterioare se face la nivelul porţiunii ei distale situate în şanţul retromaleolar intern• palparea arterei pedioase sau artera dorsală a piciorului se face prin depistarea ei la nivelul primului spaţiu

intermetatarsian, locul ei putând avea diferite variante anatomice pe faţa dorsală a piciorului

Palparea ultimelor două artere este foarte importantă în sindromul de ischemie periferică acută şi cronică, fiind obligatorie palparea consecutivă la ambele picioare.

Aspecte de semiologie a pulsuluiIn urma palpării pulsului se descriu:

Page 4: 73511942 Semiologia Arterelor Si Venelor

• frecvenţa pulsului depinde de frecvenţa cardiacă, ea fiind normală între 70-80 bătăi/minut; sub această frecvenţă se descrie bradicardia, iar peste tahicardia. Pulsul se poate lua numărând batăile pe minut în cazul ritmului neregulat sau pe 15 secunde, înmulţind cu 4 în cazul pulsului regulat. In caz de puls neregulat de recomandă luarea pulsului cu stetoscopul mezocardiac şi a pulsului la radială, diferenţa între ele constituind deficitul de puls. Transmiterea concomitentă a bătăilor cardiace cu pulsul chiar şi neregulată poate să semnifice prezenţa posibilă a extrasistolelor, fiind obligatorie înregistrarea electocardiogramei

• ritmicitatea pulsului este în mod normal regulată, intervalele între pulsaţii fiind aproximativ egale. Există posibilitatea fiziologică a diferenţei între bătăile cardiace din inspir (mai frecvente) şi expir (mai rare), fiind cunoscută sub numele de aritmie respiratorie. Patologic pot apare modificări ale ritmului în tulburările de ritm cardiac:

în extrasistolie apare o bătaie prematură, uneori putând să apară o pauză compensatorie postextrasistolică

în tahicardii paroxistice, pulsul este foarte frecvent, ritmic; în cazul TP complicate cu şoc pulsul este slab bătut, filiform

în fibrilaţia atrială pulsul este total neregulat şi de cele mai multe ori la frecvenţe crescute poate fi decelat deficitul de puls

• amplitudinea pulsului are o mare valoare semiologică în unele boli cardiace.Pentru depistarea modificărilor de amplitudine este necesară o experienţă clinică a examinatorului. Modificări patologice:

amplitudine mare a pulsului apare în insuficienşa aortică ("pulsus magnus" sau "celer et altus"), hipertensiunea arterială, sindroame hiperkinetice (boala basedow, anemii asociate cu tahicardie)

amplitudine mică, abia perceptibilă – "pulsus parvus"- apare în stenoza aortică, stenoza mitrală strînsă, infarct miocardic, insuficienţa cardiacă, stări de şoc evoluate spre colaps

• celeritatea pulsului reprezintă rapiditatea cu care unda pulsatilă loveşte degetele examinatorului, fiind direct proporţională cu diferenţa dintre presiunea arterială sistolică şi diastolică. Este cea mai mare în insuficienţa aortică – "celer et altus" (pulsul lui Corrigan sau "săltăreţ şi depresibil") şi cea mai mică în stenoza aortică, puls numit "parvus et tardus"

• presiunea pulsului reprezintă forţa cu care unda pulsatilă loveşte degetele examinatorului. Se descriu : un puls dur în hipertensiunea arterială, ateroscleroză şi un puls moale în insuficienţă cardiacă globală, şoc, colaps. Inregistrarea pulsului – sfigmograma – în mod normal prezintă o pantă ascendentă, un vârf şi o pantă descendentă mai lentă, întreruptă de o buclă numită unda dicrotă care este determinată de închiderea valvulelor sigmoide aortice şi lovirea coloanei de sânge de acestea. Se descriu:

pulsul alternant se caracterizează printr-o pulsaţie amplă, normală după care apare o pulsaţie de amplitudine mai mică, cu pauze egale între ele.Cauza apariţiei acestui puls este alterarea funcţiei contractile a miocardului, contracţiile ventriculare având loc în mod diferit de la o bătaie la alta: pulsaţia amplă corespunzând contracţiei tuturor miofibrilelor, pe când în cea de amploare mică se contractă doar o parte din ele. Apare în cardiopatia ischemică, postinfarct miocardi, insuficienşa cardiacă globală

pulsul bigeminat se caracterizează prin două pulsaţii, una amplă dată de revoluţia cardiacă normală, urmată după o scurtă pauză, de o pulsaţie mai mică dată de contracţia ventriculară efectuată pe ventriculi parţial umpluţi cu sânge, urmată de o pauză mai lungă după care ciclul se reia. Apare în extrasistolele sistematizate, bigeminate.

pulsul paradoxal (Kussmaul) se caracterizează prin diminuarea până la dispariţia amplitudinii în timpul inspirului, când se produce o scădere accentuată a presiunii intratoracice cu o acumulare crescută sanguină în venele mari şi în atrii urmată de scăderea debitului cardiac şi implicit a undelor de puls. Apare în tumori mediastinale, pericardita exudativă şi constrictivă, simfize pleurale mari stângi.

pulsul dicrot reprezintă o exagerare a undei dicrote fiziologice care în mod normal nu se palpează (unda dicrotă ia naştere în urma izbirii coloanei de sânge de sigmoidele aortice). In condiţii patologice grave: febra tifoidă, anemii severe, granulia TBC se poate palpa o undă dicrotă pulsatilă

pulsul anacrot apare destul de rar în semiologia cardiacă şi reprezintă o bombare pe panta ascendentă a undei de puls de pe sfigmogramă care devine palpabilă. Apare în stenoza aortică.

pulsul bisferiens se caracterizează prin două unde sistolice palpabile şi trebuie diferenţiat de pulsul bicrot. Apare în ateroscleroză, stenoza aortică subvalvulară.

Page 5: 73511942 Semiologia Arterelor Si Venelor

• simetria pulsului reprezintă prezenţa similară a pulsului la membrele superioare, stâng şi drept, precum şi la membrele inferioare stâng şi drept. Modificări patologice în sensul absenţei pulsului în jumătatea superioară şi prezenţa lui în jumătatea inferioară semnifică un anevrism de crosă aortică; in boala TAKAYASU, arterita arcului aortic numindu-se şi boala fără puls; lipsa bilaterală la arterele femurale este semnificativă pentru tromboza bifurcaţiei aortei abdominale în sindromul LERICHE; iar asimetria între partea stângă şi dreaptă poate apare în caz de arteriopatii aterosclerotice sau obliterante, embolii arteriale

In cazul absenţei pulsului la palpare se pune în discuţie prezenţa unei obstrucţii acute sau cronice la nivel arterial în: trombangeita obliterantă, obstrucţie prin aterom, tromb sau embol pe arterele respective. In urma palpării arterelor se poate obţine uneori o senzaţie particulară de tip senzaţie vibratorie care poartă numele de "tril". Acesta este dat de anevrismele arteriale, fistulele arterio-venoase frecvent posttraumatice.

Ascultaţia arterelor

Ascultaţia arterelor are semnificaţie minoră dar poate fi semnificativă în anumite boli: prezenţa unui suflu sistolic paraombilical drept sau stâng, sau în regiunea paravertebrală lombară, poate

semnifica stenoză de arteră renală prezenţa dublului ton, al lui TRAUBE sau a dublului suflu al lui DUROZIER la ascultaţia arterei

femurale la nivelul tringhiului lui SCARPA, semnifică o insuficienţă aortică suflu dulce aspirativ diastolic la carortidă semnifică o insuficienţă aortică suflu aspru rugos, sistoloc la carotidă semnifică o stenoză aortică

Examene paraclinice 1. Oscilometria

Reprezintă o investigaţie instrumentală a arterelor extremităţilor prin care se poate verifica permeabilitatea arterelor. In acest scop se utilizează oscilometrul tip PACHON sau RECKLINGHAUSEN pentru determinarea permeabilităţii arterelor de la membrele inferioare şi mai rar de la cele superioare. Oscilometria se face comparativ stânga dreapta având în vedere că indicele oscilometric nu are valori foarte precise, ele încadrându-se între două valori maxime şi minime.Valorile orientative ale indicelui oscilometric la nivelul membrelor inferioare ar fi următoarele:

• La gambă: 1/3 inferioară – 2-4 unităţi cu medie de 3, iar 1/3 superioară – 4-6 unităţi cu medie de 5• La coapsă: 1/3 inferioară – 6-7 unităţi cu medie de 6, iar 1/3 superioară – 8-10 unităţi cu medie de 9

In interpretarea oscilometriei se iau în considerare doar diferenţele mai mari de 2 unităţi în două regiuni simetrice.Scăderea indicelui oscilometric până la zero apare în arteritele obliterante acute şi cronice.

2. Ultrasonografia DopplerReprezintă metoda cea mai utilizată actualmente permiţând detectarea fluxului pulsatil în artere şi nivelul la care este obstruată artera. Se recomandă în diagnosticul arteriopatiilor cronice obliterante ale membrelor, în ischemiile acute, în stenozele sau obliterările arterelor cervicale, craniene, sindromul posttrombotic, fistule arterio-venoase.

3. Arteriografia şi aortografia abdominalăArteriografia reprezintă metoda prin care în urma injectării unei substanţe de contrast iodate în trunchiul arterial principal (artera femurală, brahială) se vizualizează radiologic traiectul arterei cu toate modificările morfologice existente.Acestea pot fi : stenoze sau obstrucţii complete arteriale, dilataţii anevrismale, fistule, şunturi arterio-venoase, circulaţia colaterală dezvoltată. Se recomandă mai ales în chirurgia cardiovasculară preoperator sau postoperator în caz de grefe vasculare.Aortografia abdominală reprezintă aceeaşi metodă utilizată pentru vizualizarea aortei abdominale şi a ramurilor sale (artere renale, trunchi celiac, artere mezenterice, artere iliace, bifurcaţia aortei). Se utilizează tehnica SELDINGER prin injectarea substanţei de contrast pe un cateter retrograd din artera femurală în aortă.Indicaţii: anevrisme sau tromboze aortice, embolii, şunturi arterio-venoase, tumori benigne sau maligne abdominale şi mai ales pentru depistarea stenozelor de arteră renală din hipertensiunea reno-vasculară.

4. Explorarea radiologică arterialăEste utilizată rar la vârstnici mai ales prin examenul abdomenului prin care se pot evidenţia calcificări sau plăci ateromatoase mari la nivelul aortei abdominale, aretrelor iliace.

5. Explorarea tensiunii arteriale

Page 6: 73511942 Semiologia Arterelor Si Venelor

Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de coloana sanguină asupra pereţilor arteriali. In măsurarea TA deosebim:

• tensiunea arterială sistolică care reprezintă valoarea maximă, depinzând de forţa de contracţie a ventriculului stâng, de volumul de sânge împins în aortă şi de elasticitatea aortei

• tensiunea arterială diastolică care reprezintă valoarea minimă şi depinde de rezistenţa periferică arterială, de funcţionalitatea valvelor aortice şi de vâscozitatea sângelui

TA se măsoară cu ajutorul tensiometrelor care pot fi de diferite feluri: cu mercur, cu manometru, electronice automate cu afişaj digital.Tehnica măsurării TA: se aplică manşonul tensiometrului pe braţ deasupra cotului, se închide ventilul; se pompează aer în tensiometru, concomitent luându-se pulsul la artera radială. In general se lasă să se ridice indicatorul tensiometrului cu aproximativ 30-40mmHg deasupra valorii la care dispare pulsul radial. Dacă tensiometrul nu este dotat cu stetoscop medicul ataşează stetoscopul la plica cotului pe artera brahială sub manşon, după care se deşurubează încet ventilul. Primul zgomot sesizat atât stetacustic cât şi la radială reprezintă valoarea tensiunii arteriale sistolice sau maxime. Se ascultă bătăile în continuare, iar momentul dispariţiei acestor zgomote reprezintă tensiunea arterială diastolică sau minimă. Valorile normale ale tensiunii arteriale conform OMS sunt 140/90 mmHg. Pentru a evalua în mod corect valoarea tensiunii arteriale la un pacient se impune măsurarea ei la ambele braţe, aceasta diferind de la stânga la dreapta în mod normal cu 10-15 mmHg. De asemenea este necesară măsurarea tensiunii în clino şi în ortostatism, cunoscut fiind faptul că în ortostatism TA maximă poate să scadă la unii pacienţi (hipotensiunea ortostatică mai frecventă la tineri şi la femei.In cazul în care se suspectează o coarctaţie de aortă este obligatorie măsurarea TA şi la membrele inferioare. In acest caz manşeta tensiometrului se aplică pe coapsă iar stetoscopul fie la nivelul arterei femurale deasupra canalului lui HUNTER, fie la artera poplitee din spaţiul popliteu. In mod normal TA la membrele inferioare este mai mare cu 15-20mmHg faţă de cea de la braţ, dar în coarctaţia de aortă vom întâlni o hipotensiune arterială.La pacienţii cu fibrilaţie atrială datorită debitului sistolic variabil se măsoară TA de 2-3 ori consecutiv şi se face o medie a valorilor.TA bazală reprezintă valorile tensiunii arteriale măsurate dimineaţa după un somn normal, în condişii de linişte.TA incidentală reprezintă valoarea tensiunii găsită la un control de rutină, aceasta uneori putând fiind dată şi de stressul emoţional al pacientului, motiv pentru care ea trebuie măsurată din nou după 10-15 minute de dialog cu pacientul, precum şi repetarea ei periodic pentru a exclude existenţa unei hipertensiuni arteriale reale.Aspecte particulare ale TA:

• hipertensiunea arterială divergentă este dată de o creştere a valorilor tensiunii maxime fără a fi însoţită şi de creşterea celei minime diastolice. Aceasta poate să apară la vârstnici, în ateroscleroză, în hipertiroidism, insuficienţă aortică.bloc atrio-ventricular gradul III. Exemplu. TA 220/90mmHg

• hipertensiunea arterială convergentă este dată de o creştere semnificativă a TA diastolice şi este întâlnită mai ales în nefropatii.

Hipotensiunea arterială este considerată când valorile TA sunt sub 105/60mmHg.Poate fi întâlnită: constituţional la femei tinere, în ortostatism, secundar tratamentelor cu antihipertensive.

SINDROAME VASCULARE ARTERIALEIn cadrul acestor sindroame arteriale se întâlnesc două categorii:

• arteriopatii funcţionale, reversibile: boala RAYNAUD, eritromelalgia• arteriopatii organice: ischemia acută şi cronică perifericăa. Sindromul de ischemie arterială periferică acută

Definiţie: reprezintă întreruperea în mod brusc a circulaţiei sângelui din artere terminale sau principale secundar unor tromboze sau embolii arteriale.Cauze:

stenoză mitrală complicată cu fibrilaţie atrială endocardite bacteriene acute şi subacute postinfarct miocardic cu tromb intracavitar mobilizabil insuficienţă cardiacă globală cu fibrilaţie tromboze intraarteriale pe aterom posttraumatic

Page 7: 73511942 Semiologia Arterelor Si Venelor

In urma obstrucţiei arterei se produce o ischemie postobstructivă urmată de necroza aferentă arterei respective (gangrenă). In cazul emboliilor se poate produce şi o trombozare în aval de obstrucţie şi distal emboliei şi spasme arteriale reflexe care agravează ischemia din zona respectivă.Simptomatologie:

durere vie, atroce de-a lungul arterei obliterate parestezii, furnicături, amorţeli la nivelul extremităţii respective agitaţie psihomotorie

Examenul clinic obiectiv constată: paloarea pacientului paloarea şi răceala tegumentelor la nivelul membrului ischemiat urmate de cianozarea ulterioară absenţa pulsului impotenţa funcţională a membrului respectiv tulburări de sensibilitate

Examene paraclinice: ultrasonografia Doppler arteriografia

Evoluţie Ischemia acută periferică este o urgenţă medico-chirurgicală care poate răspunde rar la tratament vasodilatator aplicat imediat după accident sau conduce la gangrena membrului respectiv, afiliat arterei ischemiate care va fi urmată de amputaţia lui; în cazuri grave (gangrene depăşite) se produce decesul bolnavului.

b. Sindromul de ischemie arterială periferică cronicăDefiniţie: reprezintă un sindrom frecvent întâlnit în patologia vasculară datorită obstrucţiei treptate la nivelul unor artere principale sau secundare permiţând dezvoltarea unei circulaţii colateraleCauze:

arteriopatia aterosclerotică (la nivelul arterelor mari) macroangiopatia diabetică (la nivelul arterelor mari) trombangeita obliterantă la fumători (la nivelul arterelor mici şi mijlocii)

Simptomatologie: debut insidios oboseală durere la mers la distanţe din ce în ce mai mici, adică prezenţa claudicaţiei intermitente tulburări cutanate trofice tulburări de sensibilitate

Examenul clinic: depinde de momentul în care se prezintă pacientul, tegumentele membrului respectiv putând fi palide, mai

reci sau cianotice prezenţa de tulburări trofice, tegumente descuamate, suprainfecţii reducerea până la absenţa pulsului

Examene paraclinice: ultrasonografia Doppler arteriografia

Evoluţie:Fără tratament evoluţia este spre gangrenă secundară obstrucţiei treptate la nivelul membrului respectiv.