72025520 lucrare de diploma
TRANSCRIPT
SCOALA POSTLICEALA SANITARA F.E.G
-FILIALA PLOIESTI-
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL
GENERALIST
PROIECT DE ABSOLVIRE
ABSOLVENT,
IONESCU(ZAMFIRESCU)
CARMEN-NICOLETA
INDRUMATOR,
AS.MED.IANCOVICI ANA
PROMOTIA 2011
ARGUMENT
Suferinta, fie ea fizica sau morala,este o parte integranta din
existenta terestra.Si nu e om care sa fi fost scutit de ea…Se pare ca intr-o
anumita masura macar,ea ne ajuta sa evoluam. Dar daca depaseste anumite
limite de intensitate sau timp,ea ne leaga aripile.Si atunci trebuie sa cautam
sa iesim din impas.
Dar poate ca boala nu este un lucru atat de simplu…Ne-am intrebat
vreodata de ce apare?
Poate ca ea are un anumit rol in viata noastra si nu este “ o
nenorocire care ne loveste din senin”.
Poate ca este un semn,o lectie de viata sau o incercare menita sa ne
calauzeasca spiritual,chiar cu pretul suferintei fizice.
Motivul pentru care s-a realizat aceasta lucrare este cel al profilaxiei
reumatismului articular acut.
CUPRINS
Argument
CAPITOLUL I: Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu
afectiuni reumatismale-Reumatismul articular acut-
I.1 Notiuni de anatomie si fiziologie
I.2 Reumatismul articular acut.Definitie.Etiologie
I.3 Evaluarea unor semne si simptome ale pacientilor cu REUMATISM
ARTICULAR ACUT
I.4 Participarea asistentei medicale la acte de investigatie
I.5 Participarea la interventii autonome si delegate,tratamente specifice
I.6 Evaluare(evolutia bolii,complicatii si prognostic)
I.7 Educatie pentru sanatate
CAPITOLUL II:Plan de ingrijire a pacientilor cu reumatism articular acut
II.1 Culegerea datelor
II.2 Analiza si interpretarea datelor
II.3 Planificarea ingrijirilor si stabilirea obiectivelor
II.4 Aplicarea planului de ingrijire
II.5 Externarea
EVALUAREA FINALA
BIBLIOGRAFIA
ANEXE
CAPITOLUL I
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
PACIENTILOR CU AFECTIUNI REUMATISMALE
-REUMATISMUL ARTICULAR ACUT-
I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
Sistemul osos alcatuieste scheletul care este format din oase si
incheieturi si este structura de baza ce sustine corpul uman.
Oasele ofera un suport rigid tesuturilor moi ale corpului si formeaza
parghii ce se misca cu ajutorul contractiilor musculare.
Scheletul uman este format din 206 oase separate,unite intre ele prin
diferite articulatii.Marimea respectiv forma diferitelor oase este deteminata
de functia anatomica.
Cel mai mare os este femurul avand 50 de cm iar cel mai mic este
scarita (2,6 cm),unul din oscioarele auditive.
Oasele sunt piese rigide,componente ale scheletului.Ele indeplinesc mai
multe roluri functionale:
1.Rol de parghii ale aparatului locomotor.Asupra lor actioneaza
muschii,asigurand sustinerea si locomotia corpului.
2.Rol de protectie a unor organe vitale:
-cutia craniana pentru creier
-canalul rahidian pentru maduva spinarii
-cutia toracica pentru inima si plamani
-bazinul osos pentru organele pelvine
3.Rol antitoxic.Oasele retin anumite substante toxice (Hg,Pb,F)
patrunse accidental in organism si le elibereaza treptat,fiind eliminate renal.
In felul acesta concentratia sanguina a toxicului nu creste prea mult si sunt
prevenite efectele nocive asupra altor organe.
4.Rol de sediu principal al organelor hematopoetice.La copii toate
oasele, iar la adult oasele late contin maduva rosie,hematogena.
5.Rol in metabolismul calciului,fosforului si electrolitilor.Oasele
reprezinta principalul rezervor de substante minerale al organismului.
Oasele pot fi impartite in 4 mari grupe:
-oasele lungi sau cilindrice,sunt alungite,usor curbate,au rolul de a
amortiza socurile(oasele gambei,bratului,degetelor)
-oasele scurte sau cubice,sunt colturoase, groase(oasele carpiene si
tarsiene)
-oasele neregulate de forme si dimensiuni variate(formeaza unele parti
ale fetei si spatelui)
-oasele late(coastele,craniu,spata)reprezinta scuturi ale organelor vitale.
Articulatiile sunt organe de legatura dintre oase si sediul miscarilor
dintre piesele scheletice care vin in contact.
Articulatiile realizeaza legaturi mai mult sau mai putin mobile intre doua sau
mai multe segmente osoase,prin cartilaje si ligamente,tesuturi
elastice,conjunctive,foarte rezistente care se insera pe oase.
Se cunosc doua mari categorii de articulatii:
a)sinartroze,care realizeaza continuitate intre segmente osoase.
b)diartroze care creeaza o discontinuitate intre capetele oaselor
Sinartrozele au o mobilitate redusa,chiar deloc,in unele cazuri.
Ele se impart in:
-sindesmoze,unde capetele osoase sunt legate prin tesut
conjunctiv(colagen si fibre elastice),cum se gasesc la articulatiile ulno-
radiale,intervertebrale,dento-maxilare etc.
-sincondroze,formate din cartilaje hialine,fibroase,cum se intampla intre
corpurile vertebrale
-sinostoze,constituite din tesut osos,ca intre ilion,ischion si
pubis(impreuna formeaza coxalul).
Diartrozele sunt articulatii cu mobilitate mare,permitand miscari
diverse.Oasele intre care exista o diartroza au capetele invelite intr-o capsula
articulara;intre cele doua capete se gaseste cavitatea articulara,umpluta cu
lichidul sinovial.Acesta are rolul de a atenua frecarea activa,dureroasa dintre
cele doua capsule articulare.
Lichidul sinovial este mentinut ca intr-un saculet,de mambrana
sinoviala.
Dupa numarul de capete osoase care participa la realizarea unei
diartroze,se cunosc urmatoarele tipuri:
-diartroze simple cu jonctiunea intre doua oase(scapulo-humerala)
-diartroze complexe cu mai multe capete osoase care se
articuleaza(articulatia genunchiului:femur,rotula,tibia;articulatia mainii:ulna
,radius,oasele carpiene).
Un al treilea tip de articulatii”simfizele”,intrunesc trasaturi de
sinartroze(cu ligamente fixe)si diartroze (avand o schita de cavitate
articulara);se realizeaza intre capetele abdominale ale coxalelor(prin ramura
pubiana),ori intre ele si sacrum.
Mobilitate lor este aparent nula,dar,cel putin la femeile insarcinate,in timpul
travaliului,devin semimobile,largind canalul prin care continutul uterului va
fi expulzat.
Amfiartrozele sunt articulatii cu suprafete articulalare plane sau
usor concave(articulatiile dintre corpurile vertebrale care se fac prin
interpunerea discurilor intervertebrale).Aceste articulatii sunt semimobile.
Artrodiile sunt articulatii sinoviale,cu o mare mobilitate.La nivelul
unei articulatii mobile,miscarile depind de forma suprafetelor articulare.Ele
se pot realiza in jurul unui ax,a doua axe sau a trei axe.
Elementele unei artrodii sunt:
-suprafete articulare
-capsula articulara
-membrana sinoviala
-cavitate articulara
-ligamente articulare
Tipurile de miscari in articulatii:
Flexie-Extensie-miscari de apropiere sau indepartare a doua segmente
alaturate.Se fac in jurul unui ax transversal.
Abductie-Adductie-se fac in jurul unui ax transversal.Prin adductie se
realizeaza apropierea fata de axul median al corpului,iar prin abductie
indepartarea fata de axul median.
Rotatie-miscare realizata in jurul axului care trece prin lungul segmentului
ce se deplaseaza;poate fi externa sau interna,dupa cum segmentul se roteste
spre corp sau in afara.
Circumductie-este miscarea complexa care totalizeaza
flexia,extensia,adductia,abductia si le asociaza cu rotatia.
Pronatie-Supinatie –pronatia este miscarea de rotatie a mainii,prin care
policele se roteste medial,palma privind in jos,iar supinatia este miscarea
inversa.La picior,cand planta priveste spre lateral si marginea externa a
piciorului se ridica,se realizeaza pronatia,iar supinatia se realizeaza invers.
Elemente de mecanica osteo-articulara
Functionarea aparatului osteo-articular se face utilizand un sistem
de tip parghie.Astfel,o articulatie are un punct de sprijin(S),mai mult sau mai
putin fix,unul in care actioneaza o rezistenta(R),reprezentat cel mai des prin
muschiul care se contracta.
In organismul nostru functioneaza trei tipuri de parghii,astfel:
a)parghii de ordinul I,RSF,caracterizate prin interpunerea punctului de
sprijin intre celelalte doua.Tipic pentru articulatia atlano-condiliana,cu
reperele:
-in extensia capului,sprijinul se face pe articulatia atlano-
condiliana,rezistenta o realizeaza partea facialaa craniului,iar forta este
dezvoltata prin contractia muschilor extensori ai cefei
-in flexia capului,situatia se inverseaza,punctual de sprijin ramane
acelasi,dar forta actioneaza pe partea anterioara a gatului(muschii flexori)iar
rezistenta se dispune posterior.
b)Parghii de ordinul II,FRS care se caracterizeaza prin intreruperea
punctului de rezistenta intre cel de sprijin si cel de forta.O astfel de situatie
se gaseste cand ne ridicam pe varful picioarelor.Atunci sprijinul se face pe
falange,puncte fixe,greutatea corporala se lasa in dreptul articulatiei tibio-
fibulara-astragaliana,iar forta care se opune acesteia este reprezentata de
muschiul triceps sural(constituit din gastrocnemian si solear).
c)Parghii de ordinul III,SFR care au punctul de forta intre celelalte
doua.Un astfel de parghie se realizeaza la flexia membrelor.
Punctele de sprijin sunt reprezentate de capatul inferior al humerusului si al
femurului,rezistenta de capetele distale ale membrelor(palma si talpa),iar
forta este dezvoltata prin contractia muschilor brahial si biceps brachial si de
bicepsul femural,semimembranos,semitendinos si adductor lung,la picior.
Articulatia genunchiului
Genunchiul este reprezentat de regiunea articulara situate la jonctiunea
coapsei cu gamba.
Articulatia genunchiului uneste femurul cu tibia si cu rotula.Adaptarea
perfecta a suprafetei articulare a femurului cu cea a tibiei este asigurata prin
existenta a doua formatiuni fibrocartilaginoase,denumite meniscuri.
Ligamentele foarte puternice garanteaza o stabilitate perfecta a acestei
articulatii.
Articulatia genunchiului are doua grade de libertate.
Miscari de rotatie interna si externa si inclinatie laterala.
Articulatia mainii
Un numar de 27 de oase constituie scheletul de baza al pumnului si
mainii.Aceste oase sunt grupate in carpiene,metacarpiene si falange.
Articulatia pumnului cea mai complexa articulatie a corpului,este
formata din 8 oase carpiene grupate in doua randuri avand miscari foarte
limitate intre ele.De la radius spre ulna,randul proximal consta din osul
scafoid,semilunar,piramidal si pisiform.In aceeasi directie,randul distal
consta in oasele trapez,trapezoid,capitat si osul carlig.Toate oasele carpiene
participa la functionarea incheieturii mainii cu exceptia osului pisiform,care
este un os sesamoid prin care trece tendonul muschiului flexor ulnar al
carpienelor.Osul scafoid serveste ca legatura intre cele doua randuri si de
aceea este mai vulnerabil la fracturi.
Randul distal al oaselor carpiene este foarte puternic atasat de baza
celui de-al doilea si al treilea matacarpian,formand o unitate fixa.Toate
celelalte structuri(unitati mobile)se misca in relatie cu unitatea stabila.
Mana contine 5 oase metacarpiene.Fiecare metacarpian prezinta o
baza,trunchi,gat si un cap.Primul os metacarpian al policelui este cel mai
scurt si mai mobil.Se articuleaza proximal cu osul trapez.Celelalte 4
metacarpiene se articuleaza cu trapezoidul,capitatul si osul carlig,la nivelul
bazei.Fiecare cap matacarpian se articuleaza distal cu falanga proximala a
fiecarui deget.
Mana contine 14 falange.Fiecare deget contine 3
falange(proximala,mijlocie si distala)cu exceptia policelui care are doar doua
falange.
Miscarile
Mobilitatea acestei articulatii este foarte importanta si se realizeaza
prin miscari de flexie si de extensie ale articulatiei mainii cu antebratul.
Ea permite de asemenea miscari laterale de inclinare spre interior a bratului
si a cotului sau miscarea cotului spre exterior.
Articulatia gleznei
Articulatia gleznei este ca o balama.Dar este mult mai mult decat o
simpla balama,glezna este formata din mai multe structuri importante.
Modelul unic al gleznei face articulatia foarte stabila.Articulatia trebuie sa
fie stabila pentru a sustine greutatea corporala de 1,5 ori cand persoana
merge si de 8 ori cand persoana alearga.
Functionarea normala a gleznei este necesara pentru un mers usor si fara
efort.Muschii,tendoanele si ligamentele care sprijina articulatia gleznei
functioneaza impreuna pentru a propulsa corpul.
Structurile importante ale gleznei pot fi impartite in mai multe
categorii.Acestea sunt:
-oasele si articulatiile
-ligamentele si tendoanele
-muschii
-nervii
-vasele de sange
Articulatia gleznei este formata din conexiunea a 3 oase.Osul
gleznei poarta numele de talus;fata superioara a talusului se potriveste intr-
un locas din capetele inferioare ale tibiei si fibulei(osul subtire al
gambei);fata inferioara a talusului sta pe osul calcaiului numit calcaneu.
Talusul functioneaza ca o balama in locasul sau pentru a permite
piciorului sa se miste in sus(dorsiflexie) si in jos(flexie plantara).
In interiorul articulatiei,oasele sunt acoperite cu un material alunecos numit
cartilaj articular.Acesta este un material care permite oaselor sa se miste usor
unul pe langa altul in orice articulatie a corpului.Grosimea cartilajului este
de aproximativ 0,6 cm in majoritatea articulatiilor care suporta greutati,cum
ar fi glezna,soldul sau genunchiul.Este suficient de moale pentru a permite
absorbtia socurilor si destul de puternic pentru a rezista toata viata,atata timp
cat nu este lezat.
Ligamentele sunt tesuturi moi care leaga oasele intre ele.Acestea sunt
asemanatoare tendoanelor,doar ca acestea din urma unesc muschii de oase.
Ligamentele si tendoanele sunt structuri formate din fibre mici dintr-un
material numit colagen.
Ligamentele de ambele parti ale gleznei ajuta la mentinerea oaselor
impreuna.
Trei ligamente realizeaza ligamnetul lateral complex,pe partea laterala a
gleznei,la distanta cea mai mare fata de cealalta glezna.Acestea include
ligamnetul talofibular anterior,ligamnetul calcaneo fibular si ligamentul
talofibular posterior.Un ligament gros,numit ligamentul deltoid sustine
glezna medial(pe fata cea mai apropiata de cealalta glezna).
Ligamentele care inconjoara glezna ajuta la formarea capsulei
articulare.O capsula articulara este un sac impermeabil care se formeaza in
jurul oricarei articulatii.Este formata din ligamentele din jurul articulatiei si
din tesutul moale aflat intre ligamentele care umple spatiile lasate de aceasta
si formeaza un sac.
Articulatia gleznei, este sustinuta ,de asemeni de tendoanele din jur.
Tendonul lui Achile este cel mai important tendon pentru
mers,alergat si sarit.Se ataseaza de muschii gambei si apoi de
calcaneu,mergand pana la nivelul degetelor.
Tendonul tibial posterior ajuta la sprijinirea arcului si permite
intoarcerea piciorului spre interior.Tendonul tibial anterior permite ridicarea
piciorului.Doua tendoane merg prin spatele maleolei laterale;acestea,numite
peroneale,ajuta la rasucirea piciorului in jos si in afara.
Articulatia cotului
Este o diatroza intre humerus,radius si ulna.
Functional aceasta articulatie este alcatuita din 3 articulatii:
-humero-ulnara
-humero-radiala
-radio-ulnara proxima
Cavitatile articulare comunica intre ele si exista o singura capsula
articulara.
Capsula articulatiei cotului este intarita de ligamente si anume:
-ligamentul medial sau ulnar
-ligamentul lateral sau radial
-ligamente anterioare si posterioare
Articulatia cotului are un singur grad de libertate iar miscarile posibile
sunt:flexie si extensie.
Articulatia radio-ulnara
Anatomic sunt doua articulatii radio-ulnara respectiv proximala si
distala la care se poate adauga sindesmoza radio-ulnara.
Are un singur grad de libertate,miscari posibile fiind:pronatia si supinatia.
In supinatie cele doua oase sunt paralele iar in pronatie radiusul incruciseaza
ulna in formarea literei x.
Articulatia scapulo-humerala
Oasele care intra in alcatuirea umarului sunt humerusul,scapula si
clavicula.Acoperisul umarului este format dintr-o portiune a scapulei numita
acromion.
Exista de fapt 4 articulatii care formeaza umarul.Principala articulatie a
umarului,numita articulatia glenohumerala,se formeaza in locul in care capul
humeral se potriveste la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei.Aceasta
scobitura poarta numele de cavitate glenoida.
Articulatia acromio-claviculara se gaseste intre acromion si clavicula.
Articulatia sterno-claviculara realizeaza conexiunea intre brat si umar
si scheletul principal al toracelui anterior.
O articulatie falsa se formeaza in locul in care scapula gliseaza la nivelul
toracelui.
Aceasta articulatie,numita articulatia scapulo-toracica,este importanta
deoarece necesita ca muschii din jurul scapulei sa functioneze
impreuna,pentru a mentine glenoida in linie in timpul miscarilor umarului.
Cartilajul articular este un material care acopera capetele articulare ale
fiecarui os.
Functia cartilajului articular este sa absoarba socurile si sa ofere o suprafata
foarte neteda pentru a inlesni miscarile.
La nivelul umarului capsula articulara este formata dintr-un grup de
ligamente care leaga humerusul de glenoida.Aceste ligamente sunt
principala sursa de stabilitate a umarului.
Articulatia scapulo-humerala are 3 grade de libertate,miscarile posibile
sunt:flexia,extensia,abductia,adductia,rotatia mediala si laterala
,circumductia.
Articulatia coxofemurala
Articulatia coxofemurala sau articulatia sodului face legatura dintre
femur si osul iliac si este una dintre cele mai robuste articulatii ale corpului
uman imbinand stabilitatea cu mobilitatea datorita combinatiei dintr-o
capsula articulara foarte rezistenta si trei ligamente groase,si anume:
-capsula articulara
-ligamentul iliofemural
-ligamentul ischiofemural
-marele trohanter al femurului
Este o articulatie sinoviala si sferoida.
Ea este considerata o articulatie sinoviala deoarece oasele se articuleaza intr-
un spatiu numit cavitate articulara.Aceasta este acoperita cu un strat de
cartilaj hialin,cartilajul articular,care acopera oasele cu un strat neted,ceea ce
reduce frictiunea in timpul miscarilor si amortizeaza socurile.
Capsula articulara este foarte densa si foarte rezistenta,ea se intinde de
la circumferinta acetabului pana la colul femoral.
Miscari posibile:flexia,extensia,abductia,rotirea.
STREPTOCOCUL BETAHEMOLITIC
Grupul serologic A,contine o singura specie de patogeni:S.pyogenes-
microorganism capabil de a provoca o serie de infectii supurative.De
asemenea,patogenii de grup A,detin o caracteristica aparte si anume
capacitatea lor de a genera sindroame postinfectioase,de tipul R.A.A sau a
glomerulonefritei poststreptococice.
Patogeneza
Streptococii au capacitatea de a elabora o serie de substante
importante atat in patogeneza infectiei cat si in stimularea raspunsului imun
din partea gazdei invadate.
Peretele microbian contine un antigen ce va fi eliberat la contactul cu
substanta acida,reactia dintre extractele acide si antiserul specific pentru
grupul A,reprezinta fundamental identificarii anumitor tulpini ca fiind
S.pyogenes.Totii streptococii de grup A,prezinta la suprafata o proteina
majora,denumita proteina M,proteina M este utilizata pentru serotiparea
tulpinilor,cu ajutorul antiserurilor specifice.
Proteina M este ancorata la suprafata peretelui celular,cu ajutorul unei
prelungiri filiforme.
Proteina M,confera patogenilor capacitatea de a rezista proceselor de
fagocitoza din sangele uman proaspat;aceasta rezistenta se pare ca datoreaza
posibilitatii legarii fibrinogenului plasmatic de moleculele M de la suprafata
streptococilor;astfel este perturbata functia sistemului complement;de
asemenea functia de opsonizare a peretelui bacterian este perturbata si ea.
Grupul ,A contine specia pyogenes care determina betahemoliza si
produce in mod caracteristic faringita,impetigo,celulita si scarlatina.
Rezistenta la fagocitoza a streptococilor este invinsa de organism,cu
ajutorul anticorpilor indreptati impotriva proteinei M;astfel se explica de ce
gazdele care au dezvoltat o o infectie cu o anumita tulpina,vor fi protejate
impotriva reinfectiei cu aceeasi tulpina,dar nu si impotriva unei infectii cu o
tulpina ce prezinta la suprafata membranei bacteriene,o proteina M diferita.
De asemenea,streptococii de grup A sunt capabili de a forma o capsula
polizaharidica compusa in mare parte din acid hialuronic.Exista tulpini de
streptococci,ce apartin grupului A,capabile de a elabora mari cantitati de
acid hialuronic,ce va conferi coloniilor,un aspect mucoid,caracteristic.
Polizaharidul capsular are rolul de a proteja bacteria impotriva
ingestiei si distrugerii prin fagocitoza.
Comparativ cu proteina A,capsula hialuronica are proprietati slab
imunogene,iar anticorpii sintetizati impotriva elementelor capsulare nu
confera imunitate,datorita similititudinii structurale dintre acidul hialuronic
bacterian si cel din componenta tesutului conjunctiv al gazdei umane.
Streptococii de grup A, au capacitatea de a sintetiza un numar crescut
de elemente extracelulare,raspunzatoare de inducerea toxicitatii locale si
sistemice;de asemenea,aceste elemente secretorii favorizeaza diseminarea
infectiei in oraganismul bolnav.Cele mai importante toxine elaborate de
acesti patogeni,sunt streptolizinele S si O,care altereaza membranele celulare
si produc hemoliza.Alte elemente secretorii care induc toxicitate in legatura
cu infectia streptococica:streptokinazele,AND-azele,proteazele si
exotoxinele piogene A,B si C.Exotoxinele piogene=toxine eritrogene sunt
raspunzatoare de aparitia rash-ului caracteristic scarlatinei.
In mod frecvent,tulpinile producatoare de exotoxina A,se asociaza cu
infectii streptococice deosebit de severe-fasciita necrozanta si sindromul
sistemic=sistemul streptococic asemanator socului toxic.O parte dintre
aceste elemente extracelulare,au capacitatea de a stimula producerea de
anticorpi specifici,foarte utili pentru realizarea serodiagnosticului infectiilor
streptococice.In cazurile in care se suspecteaza prezenta R.A.A-ului sau
prezenta glomerulonefritei poststreptococice,serodiagnosticul este folositor
pentru a demonstra existenta unei infectii streptococice in antecedentele
personale patologice recente.
I.2 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT,DEFINITIE,ETIOLOGIE
Definitie. Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie ce
survine ca o consecinta a infectiei cu streptococi din grupul A.
Boala este definita ca o afectiune generala inflamatorie cu
etiopatogenie streptoalergica si localizare predominant cardio-
articulara,avand caracteristica morfologica nodulul Aschoff,evolutie cronica
cu recidive si frecvente sechele cardiace.
Etiologie
In prezent este unanim recunoscut rolul cauzal al infectiei cu
streptococi betahemolitici din grupul A.
Aceasta afirmatie a fost sustinuta cu urmatoarele argumente
importante:
-fiecare puseu de reumatism articular acut este precedat de o infectie
streptococica manifesta clinic(angina,abces dentar,scarlatina,erizipel );5%
din infectiile premonitorii evolueaza subclinic,neputand fi evidentiate
anamnestic
-indicatorii biologici semneaza contactul cu
streptococul;evidentierea sa in cultura din exudatul faringian,prezenta
anticorpilor cu viata scurta-A.S.L.O.(antistreptolizina
O),A.H.U.(antihialuronidaza),A.D.P.P.Na(antidifosfopiridin nucleotide
activate streptococci),A.D.R.N.(antidesoxiribonucleaza),dar mai ales
cresterea titrului acestora in dinamica,prezenta anticorpilor cu viata lunga-
anti-M;
-eficacitatea tratamentului antistreptococic(penicilina,eritromicina)in
vindecarea puseului,dar mai ales in profilaxia primara si secundara a bolii.
Infectia streptococica ocupa un loc important in geneza unor boli cuprinse
actualmente in conceptul patogenic de boli poststreptococice(printre
care:reumatismul articular acut,glomerulonefrita acuta difuza,eritemul nodos
poststreptococic si purpura reumatoida).
Clinica infectiei streptococice cuprinde,in ordinea frecventei:angina
acuta streptococica;amigdalita cronica criptica cu pusee de acutizare
streptococica;sinuzita streptococica;abcesul dentar;granulomul apical dentar
cu acutizari streptococice;scarlatina;erizipelul;abcesele si flegmoanele
streptococice tegumentare;plagile suprainfectate cu streptococci;infectiile
puerperale streptococice.
Contaminarea streptococica se realizeaza pe cale
directa,aerogena,dar si indirect,prin lapte,alte alimente,praf.
Pentru precizarea originii streptococice a infectiei clinice,de mare
folos sunt:leucocitoza,cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si a
titrului A.S.L.O.(incepand cu ziua a 5-a a infectiei).Confirmarea se face prin
evidentierea streptococului betahemolitic in cultura din exudatul faringian.
Medicina contemporana a preluat si imbogatit notiunea de “infectie
de focar”definite astfel,reconsiderand-o in lumina conceptiilor
imunopatogenice actuale.Astfel,tolerarea histologica si imunologica a
prezentei germenilor cu antigenitate definite in focare limitate din
organism(amigdale,sinusuri ale fetei,alveola dentara
apicala,colecist,apendice,anexe genitale,prostate)produce o “iritare” cronica
nespecifica a sistemului imunocompetent,determinand stari de
hiperreactivitate umorala sau celulara.In acest mod,acutizarea infectiei de
focar sau aparitia unei noi infectii in organism determina o reactie imuna
exagerata,posibil patogena.
Streptococul betahemolitic din grupul A reprezinta un puternic
stimul antigenic,determinand aparitia a trei grupe de anticorpi
circulanti:antiperete streptococic(antiglucozamina si
galactozamina);antimembrane citoplasmatice streptococice(antigene
proteice;M,T,R);antitoxine si antienzime
streptococice(streptolizina,streptodornaza,hialuronidaza,dezoxiribonucleaza,
difosfopiridinnucleotidaza s.a)
S-a renuntat la izolarea presupuselor tipuri de streptococci
reumatigeni,deoarece pe langa cei din grupul A,s-au dovedit incriminabili si
streptococii din grupele B,C,F,D.
In ultimii ani se subliniaza din ce in ce mai mult rolul organismului
gazda.Plecand de la observatia ca 60% din copiii unei colectivitati erau
purtatori sanatosi de streptococ betahemolitic si remarcand ca numai 2-3%
din bolnavii cu angine streptococice si 2,5% din cei scarlatinosi fac
reumatism articular acut,numerosi autori subliniaza rolul preponderent al
reactiei gazdei,in comparatie cu intensitatea,durata si tipul infectiei
streptococice.
In 1976 au depistat o reducere a functiilor polimorfonuclearelor
sanguine in puseul de reumatism articular acut,emitand ipoteza unei tolerante
macrofagice fata de infectia streptococica,coroborate cu o hiperreactivitate
umorala compensatoare.Aceste elemente releva rolul patogen ale reactiei gazdei
la contractarea,tolerarea sau exacerbarea infectiei streptococice.
O recenta observatie vine sa tulbure putin certitudinile in legatura cu
etiologia strict streptococica a carditei reumatismale.Freedman citeaza o cardita
tipic reumaticala maimute, generate de un virus(Coxsakie B4),la care ,in leziunile
de stenoza mitrala,s-au evidentiat antigenii virali.Acest fapt readuce in discutie
ipotezele virale sau streptovirale asupra etiologiei reumatismului articular acut.
Totusi,in momentul actual,acceptarea rolului cauzal al streptococului
betahemolitic in reumatismul articular acut este o chestiune dovedita,ce serveste
la organizarea luptei profilactice si la succesul terapeutic in aceasta boala.
Prezenta populatiei numeroase de anticorpi subliniaza existenta unei
stari de hiperreactivitate umorala a organismului,element de particularitate a
“terenului’ gazdei.
La pacientii cu reumatism articular acut exista de asemenea o stare de
hiperreactivitate celulara(tardiva)la antigeni streptococci de
structura.Concentrandu-se in tesutul”tinta”,anticorpii citati isi coroboreaza
actiunile cu efectele infiltratului limfocitar si determina:modificari de substanta
fundamentala(turgescenta fibrinoida),edem,infiltratie celulara si leziuni toxice
prin distructie lizozomala,activare de mediatori chimici de tip bradikininic,de
componente ale complementului(local).In acest fel boala(inflamatia acuta)apare
ca o consecinta a actiunii tisulare locala a anticorpilor antistructuri
sinoviale,endocardice,miocardice,explicandu-se astfel lipsa de consum a
complementului global.
Un rol patogenic important il au reinfectia streptococica sau stimulul
antigenic continuu din infectia de focar.In faza initiala a raspunsului imun
anamnestic”recunosterea” streptococului de catre macrofag se face cu ajutorul
limfocitului T memorator si a unei Ig.G opsonine,activatoare a complementului
C3b.
Ig.G opsonina stabileste o punte intre bacterie si receptorul membranal
specific al macrofagului.Datorita acestei reactii anamnestice producerea
anticorpilor sau intrarea in actiune a infiltratului limfocitar are loc mai intens si
mai rapid,explicand riscul crescut de cardita si reducerea intervalului”liber” la
pacientii cu recidive de reumatism articular acut.
I.3 EVALUAREA UNOR SEMNE,SIMPTOME SI PROBLEME ALE
PACIENTILOR CU REUMATISM ARTICULAR ACUT
Dupa atenuarea infectiei streptococice urmeaza un interval
“liber”,pe care unii autori l-au numit “stare postanginoasa”.Pacientul este
uneori palid,inapetent,subfebril intermitent.Alteori strea lui clinica este
normala.
Debutul bolii este de obicei brutal,printr-o poliatrita acuta
febrila.Sunt afectate brusc,de regula la trezirea matinala,articulatiile mari cu
importanta impotenta functionala.Artritele au caractere
fluxionare,mobile(“saltante”),fugace.
Manifestarile generale de debut sunt:
-febra
-facies vultuos
-transpiratii abundente
-tahicardie
-oligurie
In prezent acest debut tipic este mai putin frecvent.Se intalnesc mai ales
oligo sau chiar monoartrite,stare subfebrila,afectare moderata a starii
generale,astfel incat suntem nevoiti sa introducem in diagnostic criterii
evolutive(vindecare fara sechele) si chiar terapeutice(raspuns specific
favorabil la salicilati).
Manifestarile cardiace apar la 75% din copiii cu reumatism articular
acut;aceasta frecventa scade insa cu varsta.
In primele doua saptamani se evidentiaza tulburarileE.K.G.
considerate benigne:blocul atrio-ventricular de gradul I(p-R alungit peste
0,20 s) si ritmurile atriale ectopice(ritmul sinusului coronar-Zahn- sau ritmul
atrial migratory-wandering pace-maker).Aceste manifestari functionale sunt
consecinta inflamtiei tesutului nodal atrial.
Afectarea severa cardiaca este insa reprezentata de:
-endocardita reumatismala:
-valvulara
-parietala
-miocardita interstitiala
-pericardita reumatismala:
-fibrinoasa
-exudativa
-pancardita reumatismala maligna
Dupa o faza edematos-fibrinoasa,endocardita valvulara devine
verucoasa,apoi cicatriceal activa,moment in care se percep suflurile si
modificarile zgomotelor cardiace care permit diagnosticul.Constituirea
insuficientei mitrale are loc in 2-3 saptamani,a insuficientei aortice in 6
saptamani,iar a stenozei mitrale in 3-6 luni.
In faza edematoasa a stenozei mitrale este posibila ascultarea suflului
telediastolic(Carrey-Coombs)care poate fi total reversibil sub
tratament,insemnand oprirea evolutiei spre leziunea mitrala definitiva.
Suflul mezosistolic va fi tinut in observatie,deoarece la mai bine de
25% din cazuri dispare la varsta adultului tanar.
Reumatismul articular acut afecteaza foarte rar valvele inimii
drepte,tricuspida sau sigmoidele pulmonare.
Endocardita parietala reumatismala este exceptionala si se precizeaza
clinic cu dificultate.Pledeaza pentru acest diagnostic semnalarea
microemboliilor si leziunea subendocardica E.K.G.
Miocardita reumatica de tip interstitial se evidentiaza clinic prin:
-dureri toracice anterioare
-dispnee
-cardiomagalie
-sufluri sistolice de dilatatie cardiaca
-galopuri
-tulburari de ritm
-semne de insuficienta cardiaca(de obicei dreapta) greu reductibila
Aparitia sa pe fondul poliartritelor febrile saltante usureaza diagnosticul
etiologic al afectarii miocardice.
Pericardita reumatismala fibrinoasa este fugace,scapand de obicei
clinicienilor datorita disparitiei rapide a frecaturii pericardice.
Pericardita exudativa prezinta insa un tablou zgomotos:
-dureri precordiale vii
-anxietate
-dispnee
-frecatura pericardica sus situata
-soc apexian in interiorul ariei matitatii cardiace
-puls paradoxal
-hipotensiune arteriala
-semne de insuficienta cardiaca hipodiastolica
E.K.G. indica leziune-ischemie subepicardica,iar examenul radiologic
descopera semnele cunoscute de pericardita(marirea “in carafa” a umbrei
cardiace cu stergerea unghiurilor cardiofrenice,largirea pediculului vascular
in Trendelenburg,lipsa pulsatiilor marginale pe kimografie.
Echo-cardiograma este deosebit de valoroasa,indicand prezenta si
cantitatea lichidului.In sfarsit,punctia pericardica permite extragerea
lichidului pentru a evita tamponada si realizarea unei pneumo-hidrografii
pericardice.
In prezent,pancardita reumatismala a copilului se intalneste foarte
rar.Ea poate imbraca o evolutie supraacuta in care componenta pericardica si
cea miocardica determina exitusul in cateva zile,tratamentul antiinflamator
ramanand ineficace.Forma subacuta este controlabila terapeutic si evolueaza
catre vindecarea cu sechele(endocardice).
Manifestarile neuropsihice apar sub forma de:coree
minora(Sydenhamm),encefalite si meningite reumatismale.
Coreea minora survine de obicei la fetite de varste cuprinse intre 5
si 14 ani.Ea se caracterizeaza prin miscari bruste,necoordonate ale
extremitatilor si muschilor mimicei,care diminua sau cedeaza in
somn.Afectiunea evolueaza spre vindecare.
Encefalita este rara si survine la adultul tanar(20-30 ani),asociind
agitatia,delirul,contractile tonice.Boala evolueaza spre vindecare cu
sechele,de obicei psihice.
Meningita reumatismala este de regula intalnita sub forma de
meningo-encefalita cu lichid cefalorahidian de tip limfocitar sau hemoragic.
Manifestarile cutanate sunt frecvente,indeosebi la copii.Nodulii
subcutanati(Meynet)apar pe gambe,periarticular,occiput,olecran,sunt
rotunzi,duri,nedurerosi,fixate pe planul profound si persista 1-3 saptamani.
Eritemul marginat inelar se evidentiaza ca macule extinse pe
torace,policiclice,inconjurate de un relief rosu-aprins;ele se extind rapid,in
valuri si sunt fugace.
Mai rar putem intalni eritem nodos,purpura.
Manifestarile pleuro-pulmonare imbraca aspecte
diferite:pneumopatia reumatismala(de tip congestiv alveolar),foarte rara,si
mai frecvent,pleurezia reumatismala.Pleurezia este de tip exudativ,de obicei
pe stanga,cu celularitate in care predomina polimorfo-nuclearele si cu
glicopleurie normala,elemente care permit diagnosticul diferential cu cea
tuberculoassa.
Coronarita reumatismala reprezinta afectarea vasculara care
creeaza dificultati din punctual de vedere al diagnosticului diferential cu
modificarile E.K.G. din miocardita.
In reumatismul articular acut se mai intalnesc:
-manifestari abdominale(pseudoapendicita acuta,peritonita
reumatica,gastroenterita catarala)
-manifestari renale(albuminurie minora si hematurie in cadrul
unei glomerulite in focar)
-manifestari endocrine(tiroidite ci hiper- sau hipotiroidie)
-manifestari oculare(iridociclita)
-spleno-adenomegalie
Investigatii paraclinice si de laborator
In clinica reumatismului articular acut probele de laboratot servesc
evidentierii infectiei streptococice,aprecierii intensitatii inflamatiei si
evidentierii formelor clinice.
Teste care semneaza infectia streptococica:
-evidentierea streptococului betahemolitic in cultura din exudatul
faringian(trebuie facuta precoce inainte de penicilinoterapie)
-cresterea titrului A.S.L.O.(incepe la 5-15 zile de la infectia
streptococica si se “stinge” sub corticoterapie sau la 3-6 luni de la
vindecarea clinica a puseului de reumatism articular acut)
-evidentierea anticorpilor antihialuridaza,antistreptokinaza si a
anticorpilor anti-M care persista 2 ani de la infectia streptococica
generatoare de puseu evolutiv de reumatism articular acut.
Mentionam ca testele enumerate mai sus nu au nici o legatura cu
intensitatea inflamatiei reumatismale,dar titrul A.S.L.O. are valoare in
urmarirea eficacitatii profilaxiei primare si secundare.
Teste pentru aprecierea inflamatiei:
-cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor(V.S.H.)care constituie
un bun indicator al evolutiei bolii sub tratament
-leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor tinere
-cresterea fibrinogenului sanguin
-aparitia proteineiC reactive
-hiper-alfa2-globulinemie,hiper-gama-globulinemie(alfa 2
globulinele,fibrinogenul si V.S.H. caresc in paralel)
-scaderea colesterolului plasmatic
-cresterea procentului glicoproteinelor serice
Investigatiile paraclinice necesare in reumatismul articular acut:
-elecrocardiograma(EKG)
-examenul radiologic al umbrei mediastinale cardiace
-biopsia nodulilor cutanati
-fonocardiograma,carotidograma
-echocardiograma cavitatii si valvulelor
-punctia pericardica,pleurala,rahidiana cu examenul citologic si
biochimic al lichidelor.
Rareori,pentru diagnosticul diferential,se executa punctia articulara cu
examen citologic si bacteriologic al lichidului sinovial,puriform,aseptic.
I.4 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE
INVESTIGATIE
Participarea la diferite acte de investigatie reprezinta participarea active
a asistentei medicale la examenul clinic al bolnavului efectuat de catre
medic,recoltarea diferitelor produse biologice pentru examene de
laborator,indrumarea si conducerea bolnavului la serviciul de
radiologie,indrumarea si eventual,conducerea bolnavului la diferite servicii
medicale(dermatologie,psihiatrie,ginecologie,oftalmologie,boli interne).
In vederea efectuarii de catre medic a examenului clinic la
bolnav,asistenta medicala trebuie sa asigure conditii optime in salon.De
aceea se va asigura ca salonul este bine aerisit,bine incalzit,curat si
ordonat.De asemenea, va sfatui bolnavii sa se gaseasca in salon la venirea
medicului,se va asigura ca este pastrata linistea in timpul vizitei,sa anunte
vizitatorii sa nu intre in salon in timpul vizitei.
Va incerca, la bolnavul nou internat,sa faca o scurta anamneza,privind
antecedentele eventuale in cazul bolii,modul in care a aparut boala,alte
suferinte pe care le-a avut in trecut.Se va interesa de conditiile de munca si
de viata,despre modul de alimentatie,obiceiuri personale.
Anamneza
1.Durerea:-localizare
-caracter
-iradiere
-intensitate
-durere provocata(sensibilitatea)
2.Redoare articulara
3.Impotenta functionala
4Simptomele
extraarticulare(respiratorii,cardiace,digestive,renale,generale).
Examenul obiectiv
1.Urmareste urmatoarele aspecte:
-tesuturile moi periarticulare
-volumul articulatiei
-deformarile
-sensibilitatea
-mobilitatea articulatiilor
2.Metode de examinare:
-inspectia
-palparea
-percutia
Semnele clinice evidentiate la inspectie:
Eritem localizat:RAA,artrite septice
Echimoze periarticulare:fracturi,luxatii,entorse
Lipomatoza periarticulara:gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon
Noduli subcutanati:-tofii gutosi
-noduli reumatoizi(PR)
-noduli Meynet(RAA)
Tumefierea articulara
Semne clinice evidentiate la palpare si percutie:
Hidartroza:-semnul valului
-semnul socului rotulian
Durerea provocata(sensibilitatea)
-manevra lui Eriksen(SA)
-Semnul trepiedului(SA)
-Semnul Lasegue(hernie de disc)
Deformarile articulare:
-nodulii lui Heberdeen(artroze interfalangiene distale)
-nodulii lui Bouchard(artroze interfalangiene proximale)
-Boala Dupuytren
-Mana in laba de cartita(PR)
-Gonartroza(genu varum sau genu valgum)
Mobilitatea articulara si masuratorile clinice
Anchiloza fibroasa sau osoasa
Hipermobilitate articulara
Masuratori:-ale unui segment
-articulare
-pentru evidentierea unei regiuni in timpul miscarii-testul
Schober
-unghiulare cu geniometru
Tehnica de examinare
Simetrica
Initial centripetalsi apoi centrifuga
Se incheie cu examinarea mersului
Examinarea mainii-se face cu ambele maini pe masa de examen in fata
examinatorului pacientul stand pe scaun.
Inspectie(eritem localizat,noduli subcutanati,tumefierea articulara)
Durerea articulara provocata
Deformari articulare(nodulii Heberdeen si Bouchard)
Mobilitatea articulara activa si pasiva:flexie-extensie,adductie-
abductie,rotatie pentru mana si police.
Examinarea cotului-se face in extensie si in pozitie anatomica cu palma
orientata anterior.
Normal unghi deschis extern valgus fiziologic:5 grade la barbat si 10-
15 grade la femei
Se pot observa deformari,tumefactii si palpa proeminentele
osoase,capul radial si partile moi.
Mobilitatea articulara:
-flexie –extensie(135 grade-0 sau -5 grade)
-pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de grade fixat pe
torace.
Examinarea umarului-articulatia cu cea mai mare mobilitate
Inspectie,palpare,miscari active si pasive
Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari:
-abductie-adductie
-proiectie inainte(flexie)
-proiectie inapoi
-rotatie interna
-rotatie externa
Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiul
superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele capului.
Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromiomul opus prin fata
capului sau unghiul inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui.
Examinarea articulatiilor sacroiliace-palpare pe linia articulara sau
manevre indirecte:semnul trepiedului si manevra Eriksen(apasare
puternica pe spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal)
Examinarea articulatiei soldului-apreciaza simetria prin inspectie si
mobilitatea prin:
-departarea picioarelor(abductia 45 grade)
-picior peste picior(flexia si adductia)
-marginea externa a piciorului pe genunchiul
opus(flexia,abductia si rotatia externa)
-ridicatul de pe scaun(extensie active)
-semnul cheiei(rotatie,flexie,adductie,abductie)
Examinarea genunchiului-se face in decubit dorsal in extensie
completa.Se verifica flexia,extensia,miscari de rotatie,mobilitatea rotulei.
Inspectie:genu varum,genu valgum,genu flexum si genu recurvatum.
Flexia pasiv sau active(bolnavul se invita sa se ridice din pozitie
pevine in ortostatism)
Mobilitatea rotulei(semnul rindelei-miscarea rotulei in sens
craniocaudal determina cracmente).
Examinarea gleznei si piciorului
Inspectie:picior in valgus sau in varus.Bolta plantara disparuta:picior
plat.Haluce deformat inflamator(guta) sau orthopedic(halux valgus)
Miscarile in articulatia gleznei:flexie dorsala si plantara
Miscari in articulatia subtalara(subastragaliana):inversiune-ridicarea
marginii interne a piciorului si eversiune-ridicarea marginii externe a
piciorului
Miscari in articulatia mediotarsiana adductia ai abductia
antepiciorului.
Miscari in articulatiile degetelor(flexie si extensie).
Explorarea parclinica in bolile reumatologice
Probele biologice
Sindromul inflamator nespecific:
-VSH
-Fibrinogen
-Proteina C reactiva
-Elecroforeza(alfa 2 globuline)
Explorari paraclinice
1.Examen radiologic articular conventional
2.CT articular
3.RMN
4.Scintigrafia osteoarticulara
I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LAINTERVENTII
AUTONOME SI DELEGATE-TRATAMENT SPECIFIC
Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu reumatism
articular acut este structurat pe asigurarea conditiilor de spitalizare:salon
incalzit,evitarea frigului si a umezelei,asigurarea repausului la
pat,educatia sanitara facuta bolnavului de a renunta la obiceiurile
nesanatoase,de a sta in repaus pana la disparitia durerilor
articulare,supravegherea bolnavului in ceea ce priveste respectarea
odihnei,a regimului desodat,indicat in tratamentul cu
cortizon,administrarea tratamentului indicat de medic.
Recoltarea produselor biologice la recomandarea
medicului,conduce bolnavul la alte servicii medicale.
Asistenta medicala:
-asigura repausul la pat,pana la disparitia durerilor articulare si,in
continuare 2-3 saptamani,cu reluarea trepatata a mersului
-foloseste perne pentru suportul articulatiilor dureroase
-asigura igiena corporala si a lenjeriei pacientului
-participa la investigatiile clinice si de laborator prin:
-recoltarea sangelui pentru determinarea VSH-
ului,fibrinogenul,ASLO,proteinogramei,proteinei C reactive
-recoltarea exudatului faringian
-efectuarea EKG,FKG
-administreaza tratamentul:
-antistreptococic(penicilina G),efectuand testarea sensibilitatii
organismului la antibiotic,respectand doza si ritmul de administrare
-antiinflamator cu aspirina,in formele usoare,si cortizon in
doze descrescatoare pana la normalizarea VSH-ului(va sesiza efectele
secundare ale corticoterapiei-dureri epigastrice,edeme,hipertensiune
arteriala,insomnie)
-asigura alimentatia pacientului:
-dieta de crutare in perioada febrile(regim
hidrozaharat,apoi,lacto-fainos,care se va imbogati treptat)
-dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni
deshidratarea
-dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon
-supravegheaza zilnic semnele vitale:puls,tensiune
arteriala,temperature,notarea greutatii corporale
-educa pacientul si antreneaza familia privind:
-prevenirea reinfectarilor streptococice-continuarea
tratamentului prescris cu moldamin,in dozele si intervalele stabilite de
medic
-prezentarea la controale periodice,clinice si biologice,prin
policlinica teritoriala
-asanarea focarelor de infectie amigdaliana si dentara(sub
protectie de antibiotice)
-internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi,in sanatorii cu
personal calificat pentru dispensarizarea lor
Tratament
Obiectivele tratamentului in reumatismul articular acut sunt:
-sterilizarea streptococica si prevenirea reinfectarii streptococice
-atenuarea,stingerea si prevenirea inflamatiei reumatismale
sinoviale,dar mai ales a celei cardiace
-tratamentul simptomatic
-tratamentul complicatiilor cardiace,nervoase s.a
In puseul evolutiv de reumatism articular acut bolnavul are nevoie
de repaus absolut la pat,minim 7-10 zile,urmat apoi de repaus relativ pe
toata durata crizei.
Alimentatia va fi predominant
hidrolactozaharata,desodata,normocalorica,hiperlipidica moderat(1-
1,5g/zi,indeosebi oua la copil),hipervitaminica(sucuri de
fructe),hiperpotasica(citrice,suc de rosii etc)
Sterilizarea streptococica se realizeaza cu penicilina G(se evita
forma sodica in insuficienta cardiaca,preferandu-se cea potasica) in doze
zilnice de 1 600 000 U(400 000 U la 6 ore),timp de 10 zile,urmata de
administrarea intermitenta de benzatin-penicilina(600 00-1 200 000 U).
Unii autori recomanda administrarea unica,initiala,a unei doze de
1 200 000 U benzatin-penicilina.
In cazul alergiei la penicilina se va utiliza
eritromicina orala(propionil) sau injectabila(lactobionat) in doze de 1,6-2
g/zi,10 zile,urmata de administrare de sulfamide retard(sulfametin 1
cpr/zi,20 de zile pe luna in sezoanele reci sau 10 zile pe luna in sezoanele
calde).
Streptococul betahemolitic ramane in continuare sensibil la
penicilina,rowamicina.Sunt exceptionale cazurile de rezistenta la aceste
antibiotice.
Tratamentul antiinflamator va fi dirijat dupa intensitatea clinica si
biologica a inflamatiei,dar ,mai ales in functie de afectarea cardiaca.
Astfel,cea mai mica atingere cardiaca(incepand cu alungirea p-R) va
oblige la corticoterapie.Copilul sau adultul tanar cu probe biologice
intens alterate de inflamatie va primi,de asemenea,de la inceput
corticoizi.
Corticoterapia incepe,pentru copil,cu 1-2mg prednisone/kg/zi.La
adultul tanar se foloseste pentru atac doza de 50-80 mg prednison/zi.
Obisnuim sa oferim protectie digestiva cu antiacide(evitam
bicarbonatul de sodium) bazate pe aluminiu coloidal,silicate de
aluminiu,caolin,carbonat de calciu.La regimul hiposodat asiguram un
aport alimentar potasic crescut.
Doza de atac se mentine 10-14 zile,timp in care artropatiile si
febra dispar rapid(1-3 zile),iarVSH ,important indicator al evolutiei,se
reduce cel putin la jumatate.Se trece apoi la scaderea lenta,treptata a
corticoterapiei(cu aproximativ 5mg prednisone la 5-6 zile),urmarind ca
VSH san nu creasca.
In momentul cand corticoterapia a atins jumatate din doza initiala
de atac(spre exemplu daca tratamentul s-a inceput cu 60 mg/zi,momentul
respective este de 30 mg/zi) se adauga acidul acetilsalicilic la doze de 3-6
grame zilnic.
Respectand protectia digestive continuam 3-6 luni saliciloterapia
cu aspirina.
Corticoterapia se scade in continuare in treptele amintite,astfel
incat sevrajul se realizeaza la 5-7-9 saptamani de la initierea sa.
Durata corticoterapiei se alege in raport cu:doza initiala,evolutia
chimica si biologica,rezistenta VSH la tratament,afectarea cardiaca.
Astfel,cardita obliga la tratament corticoterapic 6-10-12 saptamani.
Aparitia fenomenului de “rebound” cortizonic(schita de puseu
rheumatic cu artralgii sau artrite,febra,accelerarea VSH)obliga la
crestrerea dozelor de corticoizi la cel putin 3 ori doza sub care s-a produs
recaderea.Fenomenul apare atunci cand realizam prea rapid scaderile
dozelor.
La intreruperea corticoterapiei,ce nu necesita administrare de
A.C.T.H la pacientii tineri care au scazut treptat dozele,aspirina ramane
singurul antiinflamator la doza minim activa(3g/zi).Acest moment trebuie
ales atunci cand alaturi de normalizarea V.S.H.,scad paralel si
fibrinogenemia si alfa2-globulinemia.
Titrul A.S.L.O. nu poate constitui un indicator al urmaririi
eficacitatii tratamantului,desi,sub corticoterapie in doze mari,el scade.
Aceasta schema terapeutica cortico-penicilino-salicilica este in
prezent acceptata de marea majoritate a clinicienilor.
Folosirea altor antiinflamatoare(fenilbutazona,indometacina)s-a
facut sporadic,mai mult pentru experimental clinic,iar in tara noastra nu
exista comunicari pe loturi largi.Utilizarea acestora intra in discutie in
cazul intolerantei la aspirina(alergie,accidente hemoragice).
In cazurile de reumatism articular acut ale adultului fara cardita,a
formelor atenuate biologic,a oligoartritelor,am obtinut rezultate bune cu
penicilina si acid acetilsalicilic(doza initiala 5-6 grame),fara
corticoterapie.
Tratamentul formelor particulare de boala prezinta unele
caracteristici.
Insuficienta cardiaca la un pacient cu reumatism articular acut
obliga la regim desodat,diuretic,netiazidic(furosemid,acid
etacrinic,spironolactona injectabila),digitalic cu eliminare rapida(de
preferat lanatosid C).Toate acestea pe fondul unei corticoterapii
sustinute,necesitand uneori chiar cresterea dozelor sub corectie potasica.
Coreea reumatismala impune repaus,liniste,corticosedative
(barbiturice-fenobarbital,cloralhidrat,bromuri,amital sodic).In formele
rezistente se poate incerca fenilbutazona in locul aspirinei.La copiii sub
10 ani se poate folosi cu succes antipirina(2-4 g/zi).Hiposerpilul(0,25-
0,50 mg/zi) serveste ca adjuvant therapeutic.
Celelalte afectari viscerale din cursul reumatismului articular acut
raspund la tratamentul antiinflamator sistemic.
Forma cronica latenta necesita tratament de fond cu aspirina,pe
care grefam,la intervale regulate,corticoizii in doze medii(20-40mg/zi,15-
30 de zile).
Asanarea infectiei de focar se impune in aproape toate formele de
reumatism articular acut.Ea se face la 6-12 saptamani de la stingerea
definitiva a inflamatiei.
Amigdalectomia sau rezectia apicala a granulomului dentar se
practica sub penicilinoterapie(1 600 000 U/zi;prima doza cu 4 ore
inaintea interventiei,cura durand 5-6 zile) si tratament antiinflamator cu
aspirina efervescanta(2-4 g/zi) .
La bolnavii valvulari se adauga si streptomicina 1 g/zi,5-6 zile.
Uneori,in formele trenante,subacute ale adultului suntem nevoiti
sa extirpam focarul amigdalian sau dentar,atunci cand inflamatia
reumatismala nu este “stinsa”.In aceste situatii protectia cu penicilina si
un antiinflamator nesteroidic este imperios necesara.
I.6 EVALUARE.EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC
Fara tratament puseul clinic de reumatism articular acut se
“stinge”lent in 3-6 saptamani.Durata bolii sub tratament cortico-penicilino-
salicilic este apreciata histologic la 6 luni.
Forma clinica obisnuita(tipica) are,dupa rezolutia artritelor,o tendinta
foarte mare la recidive,indeosebi in primii 5 ani de la primul puseu.Pacientii
cu titrul A.S.LO. ramas crescut au tendinta mai mare la recidiva
Numarul mare de recidive creste riscul de cardita.
Formele clinico-evolutive se diferentiaza in primul rand in raport cu
varsta.
Reumatismul articular acut infantil imbraca forme
severe,uneori(foarte rar in prezent) cu pancardita maligna letala.Coreea este
specifica acestei varste.
Reumatismul articular acut la adult ia forme predominant
articulare,cu cardita,mai rar de intensitate redusa.
Evolutiv se cunosc urmatoarele forme:
-reumatismul articular subacut(forma particulara de reumatism
articular acut la adult)
-reumatismul fibros Jaccoub(este sinonom cu asa zisa forma
dislocanta a reumatismului articular acut si reprezinta sechela de
hiperlaxitate articulara cu deformare axilara metacarpofalangiana reversibila.
Reumatismul articular acut la varstnic apare rar,atenuat,de obicei fara
cardita,cu prognostic favorabil.Se diferentiaza cu oarecare dificultate de
polimialgia reumatica.
Prognostic
Prognosticul vital este legat de afectarea cardiaca.La copilul intre 5-7
ani este rezervat.Intre 7-15 ani apare mult mai rar azi insuficienta cardiaca si
se datoreaza instituirii tardive a corticoterapiei sau erorilor de tratament.
La adultul tanar prognosticul vital este favorabil.Sechelele valvulare
cardiace apar insa la aproximativ 10 % din pacienti
Tratamentul precoce si energic cortico-penicilino-salicilic a imbunatatit
net prognosticul bolii
I.7 EDUCATIE PENTRU SANATATE
Masuri de profilaxie primara pentru RAA
-controale in crese si gradinite pentru depistarea purtatorilor de
streptococul betahemolitic si tratarea lor corecta.
Pentru prevenirea artrozelor
-educatia populatiei pentru alimentatie echilibrata si pentru pastrarea
greutatii
-evitarea factorilor traumatici
-suprasolicitari
-pozitii vicioase
-acordarea unei atentii deosebite persoanelor cu dureri lombare
Masuri de profilaxie secundara
-prezentarea la controale periodice
-evitarea factorilor favorizanti:frig,umezeala
-tratarea corecta a bolilor metabolice si endocrine
-evitarea ortostatismului prelungit si eforturilor fizice mari
-continuarea tratamentului prescris si recuperare
Masuri de profilaxie tertiara
-se adreseaza persoanelor care prezinta infirmitate si sechele
-pregatirea pentru interventie chirurgicala ortopedica corectiva
-recomandarea de profesii noi celor cu poliartrita reumatoida,spondiloza
anchilozanta pentru reintegrare sociala.
CAPITOLUL II:Plan de ingrijire a pacientilor cu
reumatism articular acut
PREZENTARE PLAN DE INGRIJIRE
Cazul:1
CULEGEREA DATELOR
Surse de date
1.Directe: pacientul
2.Indirecte:
Apartinatori
Membrii echipei de ingrijire
Dosarul medical actual si anterior
Metode de culegere a datelor:
a)Observatia
b)Interviul
c)Consultarea surselor secundare
1.1 Date privind identitatea pacientului
Date relativ stabile:
Nume:C
Prenume:D
Varsta: 17 ani
Nationalitate: romana
Religie:ortodoxa
Sex:masculin
Date variabile
Domiciliul:urban
Conditii de viata:
-bune ,locuieste cu parintii si cele doua surori
mai mici intr-un apartament cu 3 camere in conditii
Cazul:2
CULEGEREA DATELOR
Surse de date
1.Directe: pacientul
2.Indirecte:
Apartinatori
Membrii echipei de ingrijire
Dosarul medical actual si anterior
Metode de culegere a datelor:
a)Observatia
b)Interviul
c)Consultarea surselor secundare
1.1 Date privind identitatea pacientului
Date relative stabile:
Nume:M
Prenume:C
Varsta: 6 ani
Nationalitate: romana
Religie:ortodoxa
Sex:feminin
Date variabile
Domiciliul:rural
Conditii de viata:
Copilul provine dintr-o familie buna,organizata
fara probleme socio-economice.Locuieste cu
igienice de viata.
Gusturi personale si obiceiuri:
-pacientul are o alimentatie corespunzatoare,
respecta cele 3 mese pe zi.Masa de seara fiind mai
bogata.
Pacientul consuma mancaruri reci.
Mod de petrecere a timpului liber:
-pacientul isi petrece timpul liber vizionand
canalele preferate la tv dar si iesind cu prietenii
sa se relaxeze.
1.2 Date privind starea de sanatate anterioara
1.2 a.Date antropometrice
Greutatea:65 kg
Talie: 1,75 m
Grup sanguin A
Rh pozitiv
1.2 b. Limite senzoriale:
Alergii:nu prezinta
Proteze:nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva buna
Somn:nelinistit,doarme doar cateva ore pe
noapte ,datorita durerii
Mobilitate:are o mobilitate mai redusa
datorita durerii
Alimentatie:adecvata
Eliminari:fiziologice
Manifestari psihice:nu prezinta
Tensiunea arteriala: 120/70mmHg
Puls:90 p/min
Temperatura:38 grade Celsius
parintii si fratele mai mare intr-o casa cu 4 camere
in conditii igienice de viata.
Gusturi personale si obiceiuri: -pacienta obisnuieste sa manace sanatos si
respecta cele 3 mese pe zi.
Mod de petrecere a timpului liber:
-pacienta isi petrece timpul liber vizionand
desenele preferate la tv,iesind in parc cu familia si
jucandu-se jocuri pe calculator.
1.2 Date privind starea de sanatate anterioara
1.2 a Date antropometrice
Greutatea:20 kg
Talie:1,10 m
Grup sanguin 0
Rh pozitiv
1.2 b Limite senzoriale:
Alergii;nu prezinta
Proteze:nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva buna
Somn:nelinistit datorita durerii
Mobilitate:datorita durerii mobilitatea este
mai redusa
Alimentatie:adecvata
Eliminari:fiziologice
Manifestari psihice:nu prezinta
Tensiunea arteriala:110/60mmHg
Puls:95 p/min
Temperatura:39,5 grade Celsius
1.2 c. Antecedente heredo-colaterale:
-fara importanta
1.2 d. Antecedente personale
Fiziologice:
apendicectomie la varsta de 12 ani
Patologice:
Nu prezinta antecedente patologice cu impor-
tanta deosebita,neaga boli infecto-contagioase si
venerice.
1.3 Informatii legate de boala:
1.3 a Motivele internarii:
febra moderata 38 grade celsius
astenie
durere si tumefactie articulara fugace
anorexie
insomnie
1.4 b Istoricul bolii
Din relatarile pacientului am aflat ca in urama cu
2 sapt boala a debutat cu o angina streptococica.
1.3 c Diagnostic medical
Reumatism articular acut
1.3 d Data internarii:10.05.2011
1.3 e Examen clinic pe aparate
stare generala alterata
tegumente normal colorate
sistem ganglionar limfatic nepalpabil
1.2 c Antecedente heredo-colaterale:
-fara importanta
1.2 d Antecedente personale
Fiziologice:
Apendicectomie in urma cu 1 an
Patologice:
Nu prezinta antecedente patologice cu impor-
tanta deosebita.
1.3 Informatii legate de boala
1.3 a Motivele internarii
hipertermie
dureri articulare
risc de complicatii
dificultate de mers si mobilizare
1.3 b Istoricul bolii
Din discutiile avute cu mama acesteia,dar si
cu pacienta am aflat ca boala a debutat in urma cu 2
saptamani cu o angina streptococica.
1.3 c Diagnostic medical
Reumatism articular acut
1.3 d Data internarii:03.06.2011
1.3 e Examenul clinic pe aparate
stare generala alterata
tegumente hiperemice
sistem ganglionar limfatic nepalpabil
aparat respirator:murmur vezicular normal,
aparat respirator:respiratie normala ,torace
normal conformat,respiratia=21r/min
aparat cardiovascular:cord in limite normale
T.A=130/80mmHg,P=90p/min
aparat digestiv:splina si ficat in limite
normale
aparat urinar:mictiuni fiziologice
sistem nervos:ROT
aparat locomotor:
2.2 Probleme de dependenta:
Durere articulara cu caracter migrator
Febra
Alterarea respiratiei si circulatiei
Dificultate de mers si imobilizare
Cunostinte insuficiente despre deprinderile
alimentare corecte
Cunostinte insuficiente despre boala
Insomnie
Probleme potentiale:
-risc de complicatii:
-cardita reumatismala
-coree
-deshidratare
2.3 Stabilirea gradului de dependenta:
Conform punctajului obtinut(20 puncte)
pacientul se incadreaza in categoria persoanelor cu
dependenta moderata.
Problemele de dependenta se pot reduce prin
interventia asistentei in sustinerea unui progres si
ajutand pacientul sa-si regaseasca gradul optimal de
autonomie.
Pacientul prezinta dependenta moderata,nu
necesita ajutor in permanenta deoarece nu are
probleme majore.
Nivel de dependenta:II,pacient cu dependenta
moderata,temporara.
torace normal conformat,respiratia=24r/min
aparat cardiovascular:cord in limite normale
T.A=110/60mmHg,P=95p/min
aparat digestiv:splina si ficat in limite normale
tranzit intestinal normal
aparat urinar:mictiuni fiziologice
sistem nervos:ROT
aparat locomotor:
2.2 Probleme de dependenta:
Hipertermie
Dureri articulare
Insomnie
Alterarea respiratiei si circulatiei
Cunostinte insuficiente despre deprinderile
alimentare corecte
Problemele potentiale:
-risc de complicatii:
-cardita reumatismala
-coree
-deshidratare
2.3 Stabilirea gradului de dependenta:
Conform punctajului obtinut(24 puncte)
pacienta se incadreaza in categoria persoanelor cu
dependenta moderata.
Problemele de dependenta se pot reduce prin
interventia asistentei in sustinerea unui progres si
ajutand pacientul sa-si regaseasca gradul optimal de
autonomie.
Pacienta prezinta dependenta moderat,nu
necesita ajutor in permanenta deoarece nu are
probleme majore.
Nivel de dependenta:II,pacienta cu dependenta
moderata,temporara.
2.4 Diagnostic de nursing
1.Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza
durerii manifestata prin usoara tahicardie.
2.Durere datorata procesului inflamator
manifestata prin diminuarea mobilitatii.
3.Insomnie datorata durerii manifestata prin
somn interupt de treziri frecvente,somn agitat si
de durata scurta.
4.Imobilitate datorata procesului inflamator si
durerii manifestata prin dificultate de a se mobiliza.
5.Alimentatie neadecvata din cauza lipsei de
cunostinte manifestata prin greseli in alegerea
alimentelor.
3.1 OBIECTIVE
1.Pacientul sa fie echilibrat psihic.
2.Pacientul sa prezinte o stare de bine prin
disparitia durerilor articulare.
3.Pacientul sa prezinte temperatura corpului in
limite normale.
4.Pacientul sa doarma 7-8 ore pe noapte un somn
linistit si odihnitor.
5.Functiile vitale si starea generala sa se mentina in
limite fiziologice.
6.Sa se previna complicatiile.
7.Pacientul sa-si imbunatateasca cunostintele
despre boala.
8.Pacientul sa fie echilibrat nutritional.
3.2 Interventii
1.Pacientul sa fie echilibrat psihic
-linistesc pacientul asigurandu-i un climat
adecvat
2.Pacientul sa previna reinfectarea cu streptococul
betahemolitic-sa se prezinte la controale periodice
,clinice si biologice,sa continue tratamentul prescris
2.4 Diagnostic de nursing
1.Durere datorata procesului inflamator
manifestata prin diminuarea mobilitatii
2.Incapacitatea de a se odihnii din cauza durerii
manifestata prin insomnie.
3.Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza
durerii manifestata prin usoara tahipnee si
tahicardie.
4.Alterarea termoreglarii datorata procesului
inflamator manifestata prin hipertermie.
5.Alimentatie neadecvata din cauza lipsei de
cunostinte manifestata prin greseli in alegerea
alimentelor.
3.1 OBIECTIVE
1.Pacienta sa prezinte temperatura corpului in
limite normale.
2.Pacienta sa aiba un somn adecvat.
3.Pacienta sa prezinte dureri suportabile.
4.Functiile vitale si starea generala sa se mentina
in limite fiziologice.
5.Pacienta sa fie echilibrata nutritional.
6.Pacienta sa fie echilibrata psihic.
3.2 Interventii
1.Pacienta sa previna reinfectarea cu streptococul
betahemolitic-sa se prezinte la controale periodice,
clinice si biologice,sa continue tratamentul prescris
cu moldamin,in dozele si la intervalele stabilite de
medic.
2.Pacienta sa prezinte o stare de bine prin
cu Modamin,in dozele si la intervalele stabilite de
medic.
3.Pacientul sa prezinte o stare de bine prin
disparitia durerilor articulare
-explic pacientului ca durerea se va diminua in
urma tratamentului administrat si totodata invat
pacientul sa respecte repausul la pat si voi folosi
perne pentru suportul articulatiilor dureroase.
4.Pacientul sa prezinte temperatura corpului in
limite normale.
-masor temperatura si notez in foaia de observatie.
-administrez antitermice pentru a scadea
temperatura corpului
5.Pacientul sa doarma 7-8 ore pe noapte un somn
linistit si odihnitor
-administrez medicatia antialgica pentru
ameliorarea durerii
-ii servesc inainte de culcare un pahar cu ceai de
tei cald
6.Functiile vitale si starea generala sa se mentina
in limite fiziologice.
-masor functiile vitale si notez in foaia de
observatie
-explic pacientului sa respire in cantitate si
calitate corespunzatoare.
7.Pacientul sa fie echilibrat nutritional.
-educ pacientul cu privire la categoriile de
alimente din ghidul alimentar
-asigur alimentatia pacientului: in perioada
febrila regim hidrozaharat,apo,lacto-fainos,care se
va imbogati treptat
-asigur necesarul de lichide pentru a preveni
deshidratarea
-asigur dieta desodata pe toata perioada
tratamentului cu cortizon
disparitia durerilor articulare
-explic pacientei ca durerea se va diminua in urma
administrarii medicatiei si totodata invat pacienta sa
respecte repausul la pat si voi folosi perne pentru
suportul articulatiilor dureroase
-asigur igiena corporala si a lenjeriei corpului
3.Pacienta sa prezinte temperatura corpului in
limite normale
-masor temperatura si notez in foaia de observatie
-administrez antitermice pentru a scadea
temperatura corpului
4.Pacienta sa fie echilibrata nutritional
-educ pacienta cu privire la categoriile de
alimente
-asigur alimentatia pacientei:regim hidrozaharat in
perioada febrila,apoi,lacto-fainos carese va imbogati
treptat
-asigur necesarul de lichide pentru a preveni
deshidratarea
-odata cu scaderea febrei asigur o alimentatie
diversificata si echilibrata ,stimulez apetitul
pacientei prin creearea de conditii optime in salon
5.Pacienta sa doarma si sa se odihneasca
satisfacator
-am asigurat orele de somn necesare varstei,creand un
microclimat care sa satisfaca somnul
-asigur un climat corespunzator prin aerisirea
salonului
-am explicat copilului necesitatea respectarii
orelor de odihna si somn pentru refacerea
organismului
-am asigurat lenjerie de pat si corp curate si uscata
-asigur semiobscuritate pe durata somnului in
incapere si am inlaturat sursele de zgomot din
saloanele vecine
6.Functiile vitale si starea generala sa se mentina
in limite fiziologice
-masor functiile vitale si notez in foaia de
observatie
-invat pacienta sa faca gimnastica respiratorie ,
4.APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
a) Alterarea comfortului
-pacientul sa prezinte ameliorarea durerilor si
sa inteleaga cauza acestora
-pacientul sa respecte repausul la pat
Interventii autonome si delegate
-asez pacientul in pozitie decubit dorsal si
asigur repausul la pat pana la disparitia durerilor
articulare
-folosesc perne pentru suportul articulatiilor
dureroase
-asigur igiena corporala si a lenjeriei pacientului
-particip la investigatiile clinice si de laborator
prin : -recoltarea sangelui pentru determinarea
VSH-ului,fibrinogen,ASLO,proteinograma,proteina
C reactiva
-recoltarea exudatului faringian
-efectuarea EKG,FKG
-administrez tratamentul:
-antistreptococic Penicilina G 400 000 U
la 6 ore ,timp de 10 zile
-antiinflamator cu Aspirina 3-6 g zilnic
-corticoterapia ,doza de atac 50-80mg
Prednison pe zi,doza de atac se mentine 14 zile
-asiguram protectie digestiva cu antiacide
Evaluare
Data 10.05.2011
-pacientul prezinta dureri intense accentuate la
mers
Data 11.05.2011
-pacientul prezinta ameliorarea durerii
schimb pozitia la 3 ore in cursul zilei si ii mentin o
pozitie adecvata pentru a favoriza respiratia.
4.APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
a)Alterarea comfortului
-pacienta sa prezinte semne de diminuare a
durerii
-pacienta sa prezinte normalizarea temperaturii
si mentinerea ei in limite normale
Interventii autonome si delegate
-asigur repausul pacientei la pat in pozitia
decubit dorsal
-asigur igiena corporala si a lenjeriei pacientului
-particip la investigatiile clinice si de laborator
prin : -recoltarea sangelui pentru determinarea
VSH-ului,fibrinogen,ASLO,proteinograma,proteina
C reactiva
-recoltarea exudatului faringian
-efectuarea EKG,FKG
-administrez tratamentul:
-antistreptococic Penicilina G 400 000 U
la 6 ore ,timp de 10 zile
-antiinflamator cu Aspirina 3-6 g zilnic
-corticoterapia incepe ,pentru copil cu
1-2 mg Prednison/kg/zi
-asiguram protectie digestiva cu antiacide
Evaluare
Data 03.06.2011
-pacienta prezinta dureri articulare atroce si
dificulatate in a se mobilize
Data 04.06.2011
-dupa administrarea tratamentului durerile s-au
mai redus iar pacienta este mai linistita
Data 05.06.2011
Data 12.05.2011
-durerea s-a diminuat
b)Alterarea moderata a circulatiei si respiratiei
-pacientul sa prezinte o respiratie adecvata
Interventii autonome si delegate
-invat pacientul sa respire in cantitate si calitate
corespunzatoare
-masor functiile vitale si le notez in foaia de
observatie
Evaluare
Data 10.05.2011
-pacientul prezinta o usoara tahipnee ,datorata
durerii R=25/min
Data 11.05.2011
-ajut pacientul si facem impreuna un exercitii de
respiratie
Data 12.05.2011
-pacientul prezinta o respiratie adecvata din punct
de vedere cantitativ si calitativ
T.A=120/70mmHg
P=78/min
R=18/min
c)Alterarea termoreglarii
-pacientul sa prezinte diminuarea temperaturii
Interventii autonome si delegate
-asigur conditii optime in salon
-masor temperatura si notez in foaia de
observatie
-administrez Algocalmin pentru a scadea
temperatura
-in urma tratamentului si repausului la pat durerile
s-au mai redus.
b)Alterarea moderata s circulatiei si respiratiei
-pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie
adecvata
Interventii autonome si delegate
-invat pacienta sa faca gimnastica respiratorie si
mentin o pozitie adecvata pentru a favoriza
respiratia
-masor functiile vitale si le notez in foaia de
observatie
-umezesc aerul din incapere
Evaluare
Data 03.06.2011
-pacienta prezinta o usoara tahipnee si tahicardie,
functiile vitale fiind:T.A=110/60mmHg,P=95/min
R=24/min
Data 04.06.2011
-pacienta prezinta functii vitale in limite normale,in irma
urma administrarii tratamentului
T.A=100/60mmHg, P=80/min, R=20.min
c)Alterarea termoreglarii
-pacienta sa prezinte temperatura corpului in
limite normale
Interventii autonome si delegate
-asigur repausul la pat in perioada febrila
-masor zilnic temperatura si notez in foaia de
observatie
-aerisesc incaperea dimineata si seara
-administrez Algocalmin pentru a scadea
temperatura
Evaluare
Data 10.05.2011
-pacientul prezinta o crestere a temperaturii
T=38 grade Celsius
Data 11.05.2011
-pacientul prezinta o scadere a temperaturii
T=37,4 grade Celsius
Data 12.05.2011
-pacientul prezinta temperatura corpului in limite
normale
T=36,9 grade Celsius
d) Insomnie
-pacientul sa beneficieze de un somn odihnitor
Interventii autonome si delegate
-administrez medicatie antialgica pentru
ameliorarea durerii
Tramadol
Diazepam 1 tableta seara
-asigur lenjerie de pat si corp curata si uscata
-asigur semiobscuritate pe durata somnului in
incapere si am inlaturat sursele de zgomot
Evaluare
Data 10.05.2011
-pacientul prezinta insomnie datorita durerilor
Data 11.05.2011
-pacientul a avut un somn mai linistit in urma
tratamentului administrat
Data 12.05.2011
-pacientul prezinta un somn adecvat ,linistit.
Evaluare
Data 03.06.2011
-pacienta prezinta hipertermie T=39,5 grade Celsius
Data04.06.2011
-pacienta prezinta o usoara scadere a temperaturii
T=38,1 grade Celsius
Data 05.06.2011
-pacienta prezinta o temperatura aproape de limita
normala T=37,3 grade Celsius
d)Insomnie -pacienta sa beneficieze de un somn adecvat
Interventii autonome si delegate
-administrez medicatie antialgica pentru
ameliorarea durerii
Tramadol
Fenobarbital seara
-asigur orele de somn necesare varstei,creand
un microclimat care sa satisfaca somnul
-explic copilului necesitatea respectarii orelor
de odihna si somn pentru refacerea organismului
Evaluare
Data 03.06.2011
-pacienta prezinta insomnie datorita trezirilor din
timpul noptii
Data 04.06.2011
-pacienta a dormit cateva ore datorita administrarii
tratamentului ,dar cu treziri frecvente
Data 05.06.2011
-pacienta are un somn adecvat fara treziri frecvente
pe timpul noptii.
e) Alimetatie inadecvata
-pacientul sa fie echilibrat nutritional
Interventii autonome si delegate
-educ pacientul cu privire la categoriile de alimente
din ghidul alimentar
Evaluare
Data 10.05.2011-11.05.2011
-pacientul respecta principiile alimentare invatate
Data 12.05.2011
-pacientul a inteles importanta respectarii regimului
pentru a evita eventualele complicatii.
6.EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externarii:
-se externeaza pe data de 19.05.2011
Diagnostic la externare
Reumatism articular acut
Starea pacientului la externare
Bolnavul in urma tratamentului administrat
prezinta urmatoarele caracteristici:
-pacientul are o mobilitate crescuta a miscarilor
-somnul este calm si odihnitor
-durerile articulare au disparut
-este optimist in ceea ce priveste evolutia bolii
Bilantul autonomiei -A respire si a avea o buna circulatie:
respiratie de tip costal inferior,amplitudine ritmica,
circulatie adecvata.
-A bea si a manca:alimentatie adecvata
-A elimina:eliminari fiziologice,scaun
normal
e) Deprinderi alimentare gresite
-pacientul sa fie echilibrat nutritional
Interventii autonome si delegate
-invat pacienta sa respecte regimul impus de boala
Evaluare
Data 03.06.2011-04.06.2011
-pacienta incearca sa se acomodeze cu regimul
impus de boala
Data 05.06.2011
-pacienta a inteles importanta respectarii regimului
impus de boala
6.EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externarii:
-se externeaza pe data de 16.06.2011
Diagnostic la externare
Reumatism articular acut
Starea pacientei la externare
Bolnava in urma internarii si a tratamentului
administrat prezinta urmatoarele carcteristici:
-bolnava are o stare generala buna
-durerile articulare au disparut
-mobilitatea si postura sunt ameliorate
-are un somn linistit,odihnitor.
Bilantul autonomiei -A respira si a avea o buna circulatie:
respiratie de tip costal superior,amplitudine
ritmica,circulatie adecvata
-A bea si a mnaca:alimetatie adecvata
-A elimina:eliminari fiziologice,scaun
normal
-A dormi si a se odihni:somn usor,calm.
-A invata cum sa-si pastreze sanatatea:
pacientul este receptiv la tot ce este nou.
T.A=120/70mmHg
P=75 p/min
R=18 r/min
T=36,7 grade Celsius
Recomnadari:
sa evite frigul,umezeala
continuarea tratamentului prescris cu
Moldamin,in dozele si la intervalele stabilite de
medic
prezentarea la controale periodice,clinice
si biologice,prin policlinica teritoriala.
-A dormi si a se odihni:somn usor,calm.
-A invata cum sa-si pastreze sanatatea:
pacienta este receptiva la tot ce este nou.
T.A=110/60mmHg
P=78 p/min
R=19 r/min
T=36,8 grade Celsius
Recomandari:
sa evite frigul,umezeala
continuarea tratamentului prescris cu
Moldamin,in dozele si la intervalele stabilite de
medic
prezentarea la controale periodice,clinice
si biologice,prin policlinica teritoriala.
EXAMENE PARACLINICE
Cazul I:
Examenul cerut
Mod de prelevare
Valori normale
Valoarea obtinuta
V.S.H
Vacutainer cu capac negru
0,5 ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml
sange
1-10 mm/h
7-15 mm/h
65 mm/h
Fibrinogen
Vacutainer cu capac albastru
0,5 ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml
sange
200-400 mg%
355mg%
ASLO
Vacutainer cu capac rosu
Prin punctie venoasa
5-10 ml sange
200 UI/ml
Proteinemie
Vacutainer cu capac verde
5-6 ml sange 55-80g/l
80g/l
Proteina C reactiva
Vacutainer cu capac rosu
Prin punctie venoasa
5-10 ml sange
<12 mg/L
Exudatul faringian
Recoltarea exudatului faringian
se face inainte de administrarea
antibioticelor si sulfamidelor
-se invita pacientul sa deschida
gura si inspecteaza zona
orofaringiana
-apasa limba cu spatula linguala,
deschide eprubeta si cu tamponul
faringian sterge depozitul de pe
faringe si amigdale
-flambeaza gura eprubetei si
introduce tamponul faringian in
eprubeta care se inchide cu dopul
ei
Streptococul
Betahemolitic
Absent
Streptococul
Betahemolitic
Prezent
Cazul II:
Examenul cerut
Mod de prelevare
Valoari normale
Valoarea obtinuta
V.S.H
Vacutainer cu capac negru
0,5 ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml
sange
7-11 mm/h
60 mm/h
Fibrinogen
Vacutainer cu capac albastru
0,5ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml
sange
200-400 mg%
700 mg la100 ml
sange
ASLO
Vacutainer cu capac rosu
Prin punctie venoasa
5-10 ml sange
200UI/ml
400 UI/ml
Proteinemie
Vacutainer cu capac verde
5-6 ml sange 55-80 g/l
Proteina C reactiva
Vacutainer cu capac rosu
Prin punctie venoasa
5-10 ml sange
<12 mg/L
Exudatul faringian Recolatrea exudatului faringian se
face inainte de administrarea
antibioticelor si sulfamidelor.
-se invita pacientul sa deschida
gura si inspecteaza zona
orofaringiana
-apasa limba cu spatula linguala,
deschide eprubeta si cu tamponul
faringian sterge depozitul de pe
faringe si amigdale
-flambeaza gura eprubetei si
introduce tamponul faringian in
eprubeta care se inchide cu dopul ei
Streptococul
Betahemolitic
Absent
streptococul
betahemolitic
prezent
TRATAMENT
Cazul I:
Denumire
medicament
Forma si
calea de
administrare
Actiune
Doza
unica
Doza
zilnica
Observatii
Penicilina G flacoane continand
200.000 UI
actiune
bactericida
400.000 UI 1.600.000 UI Pacientul raspunde
bine la
antibiotic.
Aspirina comprimate “per os”
500mg
analgetica
antiinflamatoare
antipiretica si
antireumatica
2g 3-6 g/zi Pacientul
raspunde bine
la medicament.
Prednison comprimate “per os”
5mg
antiinflamator
antialergic cu
actiune intensa
50-80 mg
Pacientul
raspunde bine la
medicament.
Tramadol capsule 50 mg
“per os”
actiune analgezica 50 mg 150 mg Pacientul simte
ameliorarea
durerii.
Cazul II:
Denumire
medicament
Forma si
calea de
administrare
Actiune
Doza
unica
Doza
zilnica
Observatii
Penicilina G flacoane continand
200.000 UI
actiune
bactericida
400.000 UI 1.600.000UI Pacienta raspunde
bine la antibiotic.
Aspirina comprimate
500 mg
“per os”
analgetica
antiinflamatoare
antipiretica
antireumatica
250 mg 1g Pacienta raspunde
bine la medicament.
Prednison Comprimate
5 mg
“per os”
antiinflamator
antialergic cu
actiune intensa
1-2 mg Pacienta raspunde
bine la medicament.
Algocalmin fiole 2 ml
i.m
analgezica
antipiretica
antiinflamator
slab
1 fiola 2-3 fiole Pacienta simte
ameliorarea durerii.
CAPITOLUL III
EVALUARE FINALA
Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie ce afecteaza articulatiile
mari,survine ca o consecinta a infectiei cu streptococci din grupul A.
Aceasta boala necesita instituirea unui tratament corect.
Evolutia acestei afectiuni este cronica cu recidive si frecvente sechele cardice.
Boala afecteaza cu precadere persoanele cu varste intre 7-15 ani,dar se mentine la o
incidenta notabila in perioada de adolescenta a adultului tanar pana la 20-25 de ani.
In perioada stagiului clinic,am obsevat doi pacienti,care au fost internati in spital
dupa cum urmeaza:
Pacientul Constantinescu Daniel in varsta de 17 ani,diagnosticat cu reumatism
articular acut,beneficiind de tratament prin repaus la pat si administrea de Penicilina,
Prednison,Aspirina si Tramadol.
Pacienta Marinescu Cristina in varsta de 6 ani,diagnosticata cu reumatism articular
acut,a fost tratata prin repaus la pat si administrare de Penicilina,Prednison,Aspirina si
Algocalmin.
BIBLIOGRAFIA
1.Lucretia Titirca-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii
medicali,Editura Viata Medicala Romaneasca
Bucuresti 2008
2.Lucretia Titirca-Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri
corespunzatoare nevoilor fundamentale,Editura Viata Medicala Romaneasca
Bucuresti 2008
3.Cezar Th. Niculescu,Radu Carmaciu,Bogdan Voiculescu,Carmen
Salavastru,Cristian Nita,Catalina Ciornei-Anatomia si fiziologia omului
Bucuresti: Corint 2009
ANEXE
ANEXE
