KALP,KALP-AKCİĞER VE AKCİĞER NAKLİ SONRASI ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR

Dr. Sema Turan

Dr.James Hardy ilk insan akciğer naklini 1963

yılında Jackson Mississippi’de

gerçekleştirmiştir.Hasta nakil sonrası 18 gün yaşamıştır. Otopsi

sonucunda rejeksiyonarastlanmamıştır.

İlk insandan insana başarılı kalp nakli Dr. Christian

Barnard tarafından Güney Afrika’da 1967 yılında

gerçekleştirilmiş ve hasta postoperatif 18. günde

kaybedilmiş.

Dr. Norman Shumway ilk kalp-akciğer naklini 1981’de Standford

Üniversitesinde gerçekleştirmiştir.

TARİHÇE

KOAH (Amfizem, Alfa-1 antitiripsin eksikliği, bronşektazi)

İdopatik Pulmoner Fibrozis (IPF)

Pulmoner VaskulerHastalık(Primer Pulmoner

Hipertansiyon )

Kistik Fibrozis

Konnektif doku hastalıkları

Benign ve son dönem akciğer yetmezliği ile sonuçlanan her

durum(Sarkoiodoz,Silikozis,Mesleki akc hastalıkları)

Kalp Yetmezliği (İskemik, Dilate, Valvüler, Hipertansif)

Revaskülarizasyona uygun olmayan ASKH

Başarısız revaskülarizasyon

Hipertrofik kardiyomyopatiler

Konjenitel kalp hastalıkları (PHT olmayacak)

Eisenmenger gelişmiş Konjenitalkalp hastalıkları

İdiopatik primer pulmonerhipertansiyon

Kistik fibrosis

ENDİKASYONLAR

Adult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by Year

NOTE: This figure includes only the heart transplants

that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As

such, the presented data may not mirror the changes in

the number of heart transplants performed worldwide.JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

2015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254

Adult and Pediatric Lung TransplantsNumber of Transplants by Year and Procedure Type

NOTE: This figure includes only the lung transplants that

are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such,

this should not be construed as representing changes in

the number of lung transplants performed worldwide.

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

2015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264-1277

Adult and Pediatric Heart-Lung TransplantsNumber of Transplants Reported by Location and Year

0

50

100

150

200

250

300

Nu

mb

er o

f Tr

ansp

lan

ts

Other

North America

Europe

NOTE: This figure includes only the heart-lung

transplants that are reported to the ISHLT Transplant

Registry. As such, this should not be construed as

evidence that the number of heart-lung transplants

worldwide has declined in recent years.JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

2015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264-1277

Ulusal Koordinasyon Merkezi Verilerine Göre Ülkemizde Yapılan Transplantasyon Sayıları

Dönem Böbrek Kalp Karaciğer Akciğer İnce Barsak Kalp Kapağı Pankreas Kornea

2015 2.487 70 926 25 3 0 6 2.371

2014 2.925 78 1.211 33 5 2 9 3.637

2013 2.945 63 1.249 32 2 1 4 2.977

2012 2.909 61 1.002 25 5 5 6 1.892

2011 2.952 96 906 5 2 1 27 6

TOPLAM 14.226 368 5.295 120 17 9 52 10.884

TYİH Organ Nakli Sayıları

KALP 107

AKCİĞER 14

KARACİĞER 113

BÖBREK 416

Ortalama yaşam süresi 11 ve 6,8 yıldır.

Bu gün dünyada yılda ortalama 5000 Kalp Tx ve 4000 AC Txgerçekleştirilmekte ve bu hastaların survival oranları:

1 yıllık

% 86 ve % 93

3 yıllık

% 78 ve %70

5 yıllık

% 71 ve %54

İlk günlerden bugüne dek geçen sürede hem medikal hem deteknolojik ilerlemelere bağlı olarak bu hastaların transplantsonrası yaşam süreleri anlamlı ölçüde arttı.

Taylor DO et all. J heart and Lung Transplant 2007

Kelly Perkins organ bağışı konusunda kamuoyunu bilinçlendirmek için dünyadaki belli başlı önemli dağ tırmanışlarını gerçekleştirmekte. Perkins; Fuji, Kilimanjaro, ve Arjantin’deki Cajon de Arenales (nakilin 12. yılında) dağlarına kalp nakilli olarak tırmanan ilk dağcı ünvanını taşımakta.

Dwight Kroening kalp transplantasyonunun 22. yılında Ironman (Demir Adam) triatlonunu tamamlayan ilk kalp nakilli sporcu olmuştur. Ironman Triatlonu ardışık olarak yapılan 3.86 km yüzme, 180.25 km bisiklet sürüşü ve 42.2 km maraton koşusunu içermektedir.

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM

0-10 Gün : İmmediate (hemen) postoperatif

10-90 Gün :

Erken postoperatif

270 Gün :

Uzun dönem

Kalp,Kalp-Akciğer ve Akciğer nakli sonrasıOrgan Disfonksiyonu

Cerrahi komplikasyonlar

Rejeksiyon

Enfeksiyon

Diğer organ sistemlerine ait komplikasyonlar

Organ Disfonksiyonu

Kalp,

Kalp-Akciğer,

Akciğer

PRİMER GREFT DİSFONKSİYONU

PRİMER GREFT DİSFONKSİYONU

Temel patofizyoloji, iskemikdokuların reperfüzyonu sonrası

gelişen mikrovaskülerdisfonksiyondur. Erken

mortalite ve daha uzun yoğun bakımda kalışın en önemli

sebebidir.

Multifaktöriyeldir.

Beyin ölümü, organ koruma ve re-perfüzyon süreci

sorumludur.

İmmunolojik ve non-immunolojik kompenentleri

vardır.

Artmış vasküler permeabilite, artmış düz kas kontraksiyonuve immunolojik hücrelerden salınan sitotoksinler etkilidir.

Bir çok hücresel ve biyokimyasal yolak

tanımlanmıştır.

PGD Fizyopatolojisi

Kalp nakli sonrası PGD

PGD sıklığı %2-26

Transplantasyon sonrası erken mortalitenin en sık nedeni

Ventrikül disfonksiyonunabağlı hemodinamik bozulma

İnotropik destek ve mekanik dolaşım desteği gerekmektedir.

Akciğer Nakli Sonrası PGD

Reperfüzyon ödemi, primer greft yet., iskemi-reperfüzyon hasarı, .

%15-30 arasında görülüyor.

Hastane Mortalitesinin (ilk 30 gün) en sık nedeni (%50). Erken mortalitenin %25-30

nedeni.

PGD olmayanlara kıyasla mortalite 8 kat fazla

BOS gelişmesinde önemli bir risk faktörü

İlk 4 saatten sonraki parankimalinfiltrasyon

PGD Sınıflaması Grade PaO2/FiO2 Radyolojik

görüntü(pulmonerinfiltrasyon)

0 >300 mmHg yok

1 >300 mmHg var

2 200-300 mmHg var

3 <200 mmHg var

Christie JD et al: Report of the ISHLT Working Group on

Primary Lung Graft Dysfunction. J Heart Lung Transplant,

2005.

Akut Akciğer hasarı

Ağır ARDS Grade 3 PGD

PGD ve ARDS farkı

Transplante akciğerin lenfatik drenajının olmaması,bronşiyal

arteryel dolaşım yokluğu ve bronş anastomoz varlığı .

Yanısıra tek veya akciğer nakli uygulanmış olması.

ARDS primer akciğer nedenli veya sekonder nedenlerle

ortaya çıkabilen infeksiyöz ve noninfeksiyöz olabilen diffüz

akciğer hasarıdır.

PGD TEDAVİ

• Basınç kontrollü ventilasyon(Koruyucu akciğer ventilasyonu-Düşük basınç,düşük tidalvolüm,yüksek frekans ve yüksek PEEP)

• Recruitment Manevraları?

• HFO

• İnhale NO

• Negatif sıvı dengesi

• Prone pozisyon?

• ECMO

Multicenter, randomized 861

patients

Lung-protective ventilation

TV 6ml/kg

Pplato< 30 cmH2O

Frekans 6-35/dk

İ/E 1:1.1 - 1:1.3

PEEP Protokolü

Conventional ventilation

TV 12 ml/kg

Pplato< 50 cmH2O

Frekans 6-35/dk

İ/E 1:1.1 - 1:1.3

PEEP Protokolü

NEJM 2000; 342: 1301-1308

Koruyucu Akciğer Ventilasyon Stratejileri

Düşük tidalvolüm ve

düşük basınç

Alveollerin yeniden kapanmasını

önlemek

Kapalı alveolleri

açmak

EKSTRAKORPORAL MEMBRAN OKSİJENASYONU(ECMO)

- Kanı oksijenlendirme ve karbondioksitten temizleme

- Kardiyak destek

VENOARTERİYEL ECMO

• PERİFERİK

• SANTRAL

VENOVENÖZ ECMO

• Femoral venden internaljuguler vene

• Double lümen kanül ile internal juguler vene

PGD Gelişen Olgularımızın Sonuçları

PGD varlığı 4 (%40)

PGD grade123

02(%20)2(%20)

PGD başlangıç zamanı (saat) 43±6 (36-48)

PGD süresi (saat) 105±35 (60-144)

PaO2/FiO2 350±94 (210-420)

PGD TedavisiMVMV+ ECMO

13

Kalp-Akciğer nakli sonrası PGD

Daha çok akciğer kaynaklıdır

Bu olgularda takip ve tedavi akciğer transplantasyonu olgularına benzer şekilde

yapılmaktadır.

Transplantasyon sonrası organ disfonksiyonu geliştiğinde

Kalp,

Kalp-Akciğer,

Akciğer

CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR

Kanama

Perikardiyal efüzyon

Aortik psödoanevrizma(kanülasyon alanında)

Sternal dehissence

Cidd Triküspid regürgitasyonu

Sağ ventrikül disfonksiyonu

Asistol

Komplet kalp bloğu

Sinus node disfonksiyonu(bradiaritmi)(25% kalıcı fakat çoğu 1-2

hafta içinde düzelmekte

Atrial fibrilasyon

Ventriküler taşikardi

Donor Harvesting (Yetersiz atrium güdüğü,Sağ inferior pulmonerven, sağ pulmoner arter,Bronşial parankimal zedelenme,Yetersiz

flushing )

Frenik sinir hasarı,

Kanama,

Pulmoner arter ve atrium stenozu,

Sternum dehisens ,

Bronş anostomoz stenozu,

Bronşial dehisens,Oversize akciğer, atelektazi,

Undersize akciğer,

pnömotorax,

Overexpansiyon,

ECMO ve heparinizasyona ait problemler

Ampiyem

StenozNekrozisDehissenceExofitik granulasyonBronşiyal malaziFistülİnfeksiyon

Kalp,

Kalp-Akciğer,

Akciğer

REJEKSİYON

REJEKSİYON

Hiperakut rejeksiyon

Birkaç dakika ya da saat sonra gelişir.

Tromboz ve vasküleroklüzyon ile

karakterizedir.

Alıcı presensitizedir

Nakil öncesi yapılan cross-match ile

önlenebilir.

Akut rejeksiyon

İlk haftalar ya da aylarda görülür.

Greft büyür, duyarlı hale gelir.

Ateş, halsizlik, karakteristik bulgularıdır.

Kronik rejeksiyon

Birkaç ay-yıl içinde görülür.

Fonksiyonlarda yavaş bozulma gözlenir.

Etkin tedavisi yoktur.

Kalp Nakli Sonrası

AKUT REJEKSİYON

Akut rejeksiyon ataklarının %80’i ilk 3 ay içerisinde görülmektedir.

Akut rejeksiyon klinik bulguları miyokardiyalinflamasyon ve kalp yetmezliği bulgularıdır

T lenfositleri ve MHC class I ve II hücreleri rol oynar.

Histolojik olarak vaskülitle beraber interstisyel hücre infiltrasyonu sözkonusudur.

Çoğunlukla her iki ventrikülde tutulmaktadır.

Tanı endomyokardiyal biyopsi ile konur.

Tedavide puls steroid kullanılmakta tekrarlayan ve dirençli olgularda diğer immünsüpresif ajanlar düşünülmelidir.

Akciğer Nakli Sonrası

AKUT REJEKSİYON

İlk bir yılda LuTX lerin%80’ininde akut rejeksiyon

gelişiyor.

Klinik ve radyolojik olarak(Akciğer

ödemi,Enfeksiyonlar (viral)PGD)

Tanısı FOB biyopsi ve Patoloji ile konulur.

Tedavi; 1000mg metil prednizolon, 3 gün sonrasında doz azaltılır,

lk 24 saaten sonra ve sıklıkla 5-7 günde yoğunlaşır.

Kalp-Akciğer Nakli Sonrası

AKUT REJEKSİYON

Akut rejeksiyon kalpten ziyade akciğer nakli

olgularında gözlenen klinik tabloya benzer şekilde

ortaya çıkmaktadır.

Tanı ve tedavi akciğer nakli olguları ile benzer şekilde

gerçekleştirilmektedir.

İmmünsüpresiftedavi

İdame tedavisi

Siklosporin

Tacrolimus

(prograf)

Micofenelatmofetil

(cell-cept)

Azathioprin

steroid

İndüksiyon tedavisi

Antitimositglobulin

Alemtuzumab

(Cam-pat)

Basiliximab

(simulect)

İmmünsupresif Ajanlar • Kesinleşmemiş mekanizmayla immünsupresyon,

immünsupresyonun idamesi ve akut rejeksiyon için kullanılır.Kortikosteroidler

• İnhibits T-hücre lenfokin üretimini inhibe eder. Yüksek oranda lipofilik.

Siklosporin

• Selektif olarak lenfosit proliferasyonunu inhibe eder.Mycophenolate Mofetil

• Lenfokin üretimini, siklosporine benzer şekilde, inhibe eden lenfofilik makrolid.

FK-506 (Tacrolimus)

• T hücrelerini yüzey antijenlerine bağlanarak inhibe etmesi için tasarlanmış poliklonal at antikoru.

Anti-lenfosit Globulin

• T hücre sayısını azaltmak için tasarlanmış, T hücre lenfosit üzerindeki CD3 kompleksine karşı sıçan monoklonal antikoru.

Muromonab-CD3 (OKT3)

• FK-506 ile benzer etki mekanizmasına sahiptir, ek olarak endotelyal hücreler, fibroblastlar ve düz kas hücreleri gibi non-immün hücrelerin proliferasyonunu antagonize eder.

Rapamisin

Kalp,

Kalp-Akciğer,

Akciğer

ENFEKSİYON

Enfeksiyon

İmmünsüpresyonunDerecesi

Transplantasyon Tipi

Teknik BaşarıAnatomik

Lokalizasyon

Cerrahinin Güçlük Derecesi

Transplantasyon sonrası enfeksiyon etkenleri

Bakteriyel Viral Fungal

Organ Transplantı Alıcısında İnfeksiyon Takvimi

İmmünsüpresif tedavi ilişkili fırşatçı enfeksiyonlar.

Profilaktik tedavi merkezler arasında farklılık göstermekte.

Donör kültürleri tedavi için mutlak alınmalı.

Etken izolasyonu sağlanmalı ve uygun tedavi başlanmalıdır.

Erken Postoperatif Dönem

Enfeksiyon

Rejeksiyon

Kalp, Kalp-Akciğer, Akciğer

Diğer organ sistemlerine ait komplikasyonlar

Serebrovaskülersistem

komplikasyonları

Renal sistem komplikasyonları

Gastrointestinalsistem

komplikasyonları

•İskemik,hemorajik stroke

•Postanoksik ensefalopati

•TİA

•Nöbetler

•Deliryum

•İmmünsüpresif tedavi ilişkili nöromüskülerbelirtiler

•Nakil sonrası restriktif sıvı uygulaması,immünsüpresifajanlar ve enfeksiyon gibi nedenlerle akut böbrek yetmezliği gelişebilmektedir.

•Nakil sonrası gastrointestinal komplikasyon oranları literatürde %3-51 gibi çok geniş bir aralıkta bildirilmektedir.(37)

•Steroid ,antibiyotik,immünsüpresif ve opioid ajan kullanımı ile ilişkisi olup

•özafajit,gastrit,kolit,ileus,gastroözafagial reflü,peptikülser,gastrointestinal kanama,kolesistit,divertikülit ve antibiyotik ilişkili diyare gelişebilecek komplikasyonlardır

The effect of center volume on the incidence of postoperativecomplications and their impact on survival after lung

transplantation.

Kılıç A., George TJ.,Beaty CA at all.

1999-2009 arasında 12 565 lung tx hastası postoperatif komplikasyonlar açısından

değerlendirilmiş

% 5.4 Diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği

%1.9 Stroke

% 19.9 Reoperasyon

%42.8 Enfeksiyon

% 10 Rejeksiyon

J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Sep

1998-2008 arasında 42 kalp tx hastasının

ameliyat sonrası erken postoperatif dönem sonuçları

Akciğer nakli olgularımızın sonuçları Hasta Yaş/cins

iyet

AMELİYAT

TİPİ

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

1 57/E DLuTx

Aritmi + elektrolit bozukluğu + gastrointestinal problemler + CMV reaktivasyonu +

organize pnömoni + hipotiroidi Hayatta

2 32/E DLuTx CMV reaktivasyonu + CLAD Ex (28.ay)

3 62/E SLuTx ex Ex (On the table)

4 55 DLuTx

Revizyon + arrest,resüsitasyon + aritmi + asinetobakter plöriti + CO2 retansiyonu +

Aspergillus trakeobronşiti + Tedavi uyumsuzluğu + invaziv aspergillozis + CMV pnömoniti +

A2 grade rejeksiyon + MOF + ex Ex (24.ay)

5 47 DLuTx

AFOP + elektrolit imbalansı + sol hemitoraksta hematom + steroid myopatisi + primer

hastalık nüks Hayatta

6 38 DLuTx Organize pnömoni + dev hücreli pnömoni Hayatta

7 52 DLuTx Yara yeri enfeksiyonu + pnömoni+ psödomonas kolonizasyonu Hayatta

8 55 DLuTx Yara yeri enfeksiyonu + pnömotoraks + psödomonas kolonizasyonu Hayatta

9 28 SLuTx

Revizyon + Sekresyon retansiyonu + Aritmi + CMV reaktivasyonu + KcFT bozukluğu +

Vanishing bronckus Ex (112. gün)

10 47 DLuTx Deliryum Hayatta

11 57 DLuTx Revizyon + Kronik hastalığa bağlı alt ekstremite kuvvet kaybı Hayatta

12 61 DLuTx

Diyafragma plikasyonu (intraop) + anüri (diyaliz 22 gün devam etti) + sağ bacakta iskemi

(ECMO arter kanülü subclavian artere alındı) + aritmi (Diltizem başlandı; Cordorone

başlandı); parietooksipital lobda iskemi zemininde kanama bulgusu. Ex (23.gün)

13 28 SLuTx Postoperatif myoklonus Hayatta

14 61 DLuTx Akut inferior MI Hayatta

TRANSPLANTASYON YAPARKEN !!!!

TEŞEKKÜRLER….