Frmacos Antiarritmicos, Cardiotnico y VasodilatadoresANTIARRTMICOS

POTENCIALES DE ACCIN

La activacin auricular (fase 0) corresponde a la onda P, y la ventricular al complejo QRS. El intervalo PR refleja el tiempo de conduccin a travs del ndulo AV, el haz de His y sus ramas. La duracin del intervalo QT refleja el tiempo de repolarzacin ventricular CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRITMICOS

GRUPO I: (Bloqueantes de los canales de Na+ dependientes de voltaje) IA: QUINIDINA, PROCAINAMIDA, DISOPIRAMIDA. IB: LIDOCANA, FENITONA, MEXILETINA, APRINDINA. IC: PROPAFENONA, FLECAINIDA. GRUPO II: (Antagonistas de receptores -adrenrgicos) ATENOLOL, PROPRANOLOL, CELIPROLOL, METOPROLOL, ACEBUTOLOL, CARTENOLOL, BISOPROLOL, OXPRENOLOL, ALPRENOLOL, CARVEDILOL, NADOLOL, TIMOLOL. GRUPO III: (Frmacos que prolongan la duracin del potencial de accin y el periodo refractario cardiaco) AMIODARONA, SOTALOL. GRUPO IV: (Frmacos bloqueantes de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje tipo L) VERAPAMILO, DILTIAZEM. OTROS: ADENOSINA, DIGOXINA.

GRUPO I Bloquean los canales de Na+ durante la fase 0. excitabilidad y la velocidad de conduccin del impulso en el circuito de reentrada. tiles Tto arritmias por aumento del automatismo normal tejido de conduccin His Purkinje (dependiente de Na+)

Canales de Na+ Cerrado: potenciales electronegativos. Abierto: inicio fase 0. Inactivo: fases 2 y 3 y comienzo de la fase 4.Muy baja afinidad por el estado cerrado Muy alta afinidad por los estados abierto y/o inactivo. Prolonga el tiempo necesario para la reactivacin del canal de Na+.Prolonga el tiempo necesario para la reactivacin del canal de Na+. Bloqueo de la conduccin durante una taquicardia rpida.

Bloqueo del canal de sodioSon bases dbilesA pH fisiolgico:Catinica: (predomina), se une al receptor.Neutra: atraviesa la membrana.Sitio de receptor en segmento 6 del dominio IV.Tambin segmento 6 del dominio IIGRUPO IARetrasan la reactivacin del canal de Na+, llegando a ser necesarios 5seg.Bloquean diversos canales de K+, el bloqueo de la corriente de IKr (fase 3) es el principal responsable de la prolongacin de la DPA y del intervalo QT.Prolongan el periodo refractario. la velocidad de conduccin y prolongan el intervalo QRS .

FRMACO ANTIARRITMICO DEL GRUPO IA

QUINIDINA Diasteroisomero de la quinina, (corteza de Cincona)MECANISMO DE ACCIN: Bloquea el estado abierto del canal de Na+. ..(inicio de la fase 0) Bloquear los canales de Ca2+ L ( la ..contractilidad cardiaca) Bloquea canales de K+ en particular la fase 3 ..(Prolonga DPA). Prolonga los intervalos QRS (10-20%) y QT .. .(25%).Contrarresta parcialmente los efectos del bloqueo de canales de Ca+2. Acciones antimuscarnicas ( velocidad de .conduccin ndulo AV). Bloqueantes (Vasodilatacin ) FARMACOCINTICA: El 80% de la dosis se biotransforma por oxidacin en el hgado (3-hidroxiquinidina) es tan potente como el compuesto padre para bloquear canales de Na+ y K+. RAMs: Diarreas (30-50%) abandono del Tto. Hipopotasemia (aumenta la prolongacin del ..intervalo QT) Efectos anti colinrgicos: sequedad de boca, .estreimiento, visin borrosa o retencin urinaria Hipersensibilidad: fiebre, urticaria, asma, .hepatitis y depresin medular. Trombocitopenia (frecuente) Cinconismo: cefaleas, trastornos visuales y ..auditivos, confusin, alucinaciones y psicosis. Cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, ..bloqueo AV y depresin de la contractilidad.

Interacciones: Cp propafenona y digoxina.Fenobarbital, cimetidina y verapamilo: Cp de quinidina.Indicaciones teraputicas: Cuando otros frmacos no se toleran o estn .contraindicados:Recidivas de flter y fibrilacin auriculares paroxsticas o tras cardioversin elctricaArritmias ventriculares sintomticas con ICEn ausencia de cardiopataTras implantar un desfibrilador.

GRUPO IBSon los que menos retrasan la reactivacin del canal de Na+ (200-500mseg).No bloquean canales de potasio.Acortan la DPA por disminuir la entrada de Na+ durante la fase 2.Sus efectos sobre el complejo QRS y el QT son mnimos.Sus efectos se potencian en clulas parcialmente despolarizadas (isquemia, intoxicacin digitlica).

FRMACO ANTIARRITMICO DEL GRUPO IB

LIDOCANAAlta afinidad por el canal de Na+ en estado inactivoMECANISMO DE ACCIN:Solo bloquea canales de Na+.Disminuye la entrada de Na+ durante la fase 2.EFECTO FARMACOLGICO:Acorta la DPA ventricular ms acentuado en las fibras de Purkinje que tienen DPA ms prolongada.Homogeniza la DPA e impide la reentrada.

Adm: infusin continuaRAMs:Dosis altas: ConvulsionesCuando su [ ] de forma lenta: Temblor, confusin y alteraciones de la conciencia.INDICACIONES TERAPUTICA:Arritmias ventriculares graves que aparecen pos infarto de miocardio, durante cateterismo, cardioversin o ciruga.Tto arritmias de intoxicacin digitalPoco efectiva en taquicardias ventriculares de la cardiopata isqumica crnica.

GRUPO ICSon los que ms retrasan la reactivacin del canal llegando hasta 12seg.la velocidad de conduccin intracardiaca y prolongan el intervalo QRS.Prolongan la repolarizacin en el tejido auricular de modo dependiente de la frecuencia, pero apenas modifican la ventricular.Muy tiles en Tto arritmias auriculares

FRMACOS ANTIARRITMICOS DEL GRUPO IC

PROPAFENONA, FLECAINIDAMECANISMO DE ACCIN:Bloquea canales de Na+, preferentemente en esta abierto (inicio fase 0), prolongando su reactivacin hasta 8 segundos.Bloque canales de Ca2+Bloquea canales de K+-Bloqueante.Flecainida: no bloquea receptores EFECTOS FARMACOLGICOS. la velocidad de conduccin intraauricular e intraventricular.Prolonga la DPA auricular cuando mayor es la frecuencia.Prolonga los intervalos PR y QRS.

Por bloqueo de canales de Ca+2: velocidad de conduccinProlonga el periodo refractario ndulo AV.til en taquicardias reentrantes nodales. frecuencia ventricular en las taquicardias auriculares.Contraindicado en IC. Por su efecto depresor de la contractilidad.Farmacocintica: Metabolito heptico 5-hidroxipropafenona ms potente bloqueante de canales de Na+, pero menos como antagonista .EFECTOS ADVERSOS:Digestivas: sabor metlico, anorexia, ictericia colestsica.Neurolgicas: mareo, temblor, parestesias, visin borrosa.Cardiovasculares (graves): hipotensin, depresin de la contractilidad, bradicardia, bloquea AV o de la conduccin intraventricular, arritmias cardiacas.Pueden convertir la fibrilacin auricular en flter lento.Procainida: pocas RAMs no cardiacas (visin borrosa o mareo)RAMs cardiacas consecuencia de: Su potencia como bloqueante de canales de ...Na+ Efecto depresor de la contractilidad (bloqueo .Ca+ y ) Contraindicada: Bloqueo de rama del haz de his ..y de IC.Indicaciones:1era eleccin en fibrilacin auricular de reciente comienzo ( en ausencia de cardiopata).Prevencin de recurrencias del flter y la fibrilacin auriculares paroxstico.Arritmias ventriculares sintomticas sin cardiopata estructural asociada.Taquicardias ventriculares recurrentes con desfibrilador implantado.

FRMACOS ANTIARRITMICOS DEL GRUPO II

ATENOLOL, PROPRANOLOLMECANISMO DE ACCIN:El bloqueo 1: la entrada de Ca+2 en la clula.La corriente marcapasos La amplitud de algunas corrientes de K+EFECTO FARMACOLGICO: la inclinacin de la fase 4, deprimiendo o suprimiendo los marcapasos normales y anormales. Suprime el automatismo anormal.La de la frecuencia es tanto mayor cuando mayor es el tono simptico: Efecto principal es impedir la taquicardia producida por ejercicio o estrs.En el ndulo AV: (Tej. Dependiente de Ca+2)Retrasan la conduccin(prolongan el PR)Prolonga el periodo refractario.Su adm en las 1eras 24h postinfarto de miocardio reduce las arritmias, el rea de infarto y la incidencia posterior de muerte sbita.

EFECTOS ADVERSOS:Bradicardia y la hipotensin (ms frecuentes). Limita su uso en disfuncin latente del ndulo .SA o PR largo.La bradicardia puede facilitar la aparicin de fibrilacin auricular paroxistica (sndrome taquicardia bradicardia).Puede desencadenar insuficiencia cardiaca en pacientes con disfuncin ventricular grave.INDICACIONES TERAPUTICAS:1era eleccin en la prevencin de todas las taquiarritmias paroxisticas , especial eficacia en las reentradas en las que participa el ndulo AV.Eficaces en arritmias ventriculares, incluso en presencia de cardiopata.Ayuda a controlar las tormentas elctricas (taquicardias muy recidivantes) en pacientes con desfibrilador implantado.Solo o asociados a digoxina o antagonista del Ca+2 para controlar la frecuencia ventricular en la fibrilacin y el flter auriculares.Arritmias por postpotenciales o por intoxicacin digitlica.

FRMACOS ANTIARRITMICOS DEL GRUPO III

AMIODARONACompuesto yodado. Antiarrtmico, vasodilatador y antianginosoMecanismo de accin:Bloquea la salida de K+Tto agudo: Ikr, Iks, IKAch

Tto crnico: ITo, Ikr (prolonga en periodo refractario)Bloquea canales de Na+ (E. inactivo)Bloquea canales de ca2+ (vasodilatacin)En altas dosis: Antagonista no competitivo de los receptores adrenrgicos y

Efectos:Por bloqueo Ca+2 y : frecuencia sinusal y suprime el automatismo anormal y la actividad desencadenada por pospotenciales precoses y tardos.Eficaz en taquicardias focales y baja incidencia de torsades de pointes a pesar de prolongar notablemente la DPA.Por bloqueo de Ca+2 y :Vasodilatacin perifrica y coronariaBradicardizante las demandas de oxgeno (antiisqumico).No deprime la contractilidad cardiaca ni el volumen por min. Eleccin en arritmias con funcin ventricular afectada. Antagoniza las acciones cardiacas de la hormona tiroidea.Farmacocintica:Por Vo absorcin lenta e irregularCp mx 3-7hPor su liposolubilidad: especial tropismo por tejido adiposo, pulmn, miocardio, musculo esqueltico (tarda 1-3 semanas en alcanzar niveles estables).Dosis de carga para saturar estos depsitos.Metb: hepticoExcrecin: bliar y renal.Efectos adversos:Elevada incidencia, persisten incluso meses tras la suspensin del Tto. Digestivas: estreimiento, anorexia y nauseas.Neurolgicas: Neuropatas, cefaleas, temblor y trastornos del sueo.Fotosensibilidad, eritemas y pigmentacin gris-azulada de la piel, que tarda ms de un ao en desaparecer tras suspender el Tto.Hipotiroidismo o hipertiroidismo.Depsitos corneales de lipofuscina ocasiona visin borrosa y halos (10%)Neumonitis y fibrosis pulmonar reversible (5-20%)Hepticos: Cirrosis, hepatitis y transaminasas.Cardiovasculares: hipotensin frecuente (IV), bradicardia, bloqueo AV y bloqueos intracardiacos.Interacciones Inhibe el metabolismo de: Digoxina, quinidina, flecainida, diltiacem y anticoagulantes orales.INDIACIONES TERAPUTICAS:Cualquier arritmia supraventricular y ventricular.Prevencin de fluter o fibrilacin auricular.Taquicardias nodales.Sndrome de Wolff-Parkinson White.Puede administrase a pacientes con IC.

FRMACOS ANTIARRITMICOS DEL GRUPO IVVERAPAMILO Y DILTIACEMMecanismo de accin:Inhibe canales de Ca2+ tipo LPreferentemente en estado abierto y/o inactivo, mnima afinidad por el estado de reposo.

Efecto:la pendiente de la fase 4 de los potenciales de accin automticos y suprimen las arritmias por automatismo o por postpotenciales precoces. demandas de oxgeno por disminuir:Postcarga, frecuencia y fuerza de contraccinSon vasodilatadores y previenen el espsmo coronario (antiisqumica)INDICACIONES TERAPUTICAS:La experiencia con verapamilo es mayor:Eleccin en Tto agudo de taquicardias reentrantes que involucran en ndulo AV o por va accesoria.Controla la frecuencia ventricular en el fluter y la fibrilacin auriculares.Por VO: Prevencin de recurrencias de Taquicardias intranodales.Contraindicado:En la fibrilacin auricular con preexcitacin (sndrome de Wolff-Parkinson-White)El simptico por la vasodilatacin puede frecuencia de conduccin por va accesoria y producir fibrilacin ventricular

OTROS FARMACOS

ADENOSINAMx Ax:No biodisponibilidad Rpida metabolizacinAgonista de receptores A1 (prot. G0) Inhibe la entrada de Ca+2Activa corriente de salida de K+ estimulada por Ach y/o adenosina (IKAch)Efectos:Deprime hasta suprimir el automatismo de los ndulos SA y AV.Prolonga el periodo refractario del ndulo AV, llegando a bloquear la conduccin.Rpidamente biotransforma por la adenosina desaminasa (10seg).

Indicaciones IV: 1era eleccin en taquicardias con participacin del ndulo AV (reentrantes intranodales y por va accesoria).RAMs:Asistolia y/o bloqueo AV de duracin fugaz (5seg)Sensacin de opresin en el pecho, disnea, broncoespasmo e hipotensin.Fibrilacin auricular al acortar la DPA.Contraindicado: Insuficiencia respiratoria o antecedentes de broncoespasmo.

Cardiotnicos (tono= contraccin)Mejora, intensifica la fuerza de contraccin (inotropismo +)Frmacos que aumentan la contractibilidad cardiaca (inotrpicos positivos) Frmacos que bloquean la ATPasa-Na+/K+ dependiente: digoxina Frmacos que aumentan los niveles celulares de AMPc Simpaticomimticos: dopamina y dobutamina Inhibidores de fosfodiesterasa III: amrinona, milrinona y enoximona Glicosidos cardiacos DIGOXINA FC. No aumenta automatismo - Acciones farmacolgicas: Contractilidad del miocardio y reduccin de la frecuencia cardiaca: Efecto inotrpico + (fundamental en IC) No se produce consumo de oxgeno. No altera en metabolismo intermedio, ni los niveles de ATP, ni los de fosfocreatina. MX Ax del efecto inotrpico +: 1. Inhibe ATPasa dependiente de Na+ y k+ en el sarcolema: Cc intracelular de Na+ Se activa el intercambiador sarcolmico de Na+- Ca+2 (NCX) que expulsa Na+ a cambio de introducir ca+2. El K+ extracelular promueve la desfosforilacin de la enzima y activa el canal de Na. El incremento de K+ extracelular revierte algunos de los efectos txicos.

2. Incrementa la intensidad de la corriente lenta de entrada de Ca+2 a la clula durante la fase 2 del potencial de accin.

3. liberacin de Ca+2 de depsitos intracelulares durante el acoplamiento excitacin - contraccin. (Receptor de rianodrina)

Acciones electrofisiolgicas: A [ ] teraputicas: 1-2ng/mL la automaticidad en tejidos auricular y ganglionar AV. Por del tono vagal y actividad simptica.

Se prolonga el periodo refractario y la velocidad de conduccin en tejido ganglionar AV. Por mayor liberacin de Ach Por accin inhibitoria de la inervacin adrenrgica

Estos efectos pueden causar bradicardia sinusal o detener , prolongar o ambos la conduccin AV o bloqueo AV.

A [ ] ms altas: la actividad del sistema simptico afecta la automaticidad. Arritmias auriculares y ventriculares. La carga intracelular mayor de Ca+2 y el del tono simptico incrementan el ritmo espontaneo (fase 4) de despolarizacin diastlica y las postdespolarizaciones tardas que pueden llegar al umbral para generar un potencial de accin prolongado.

El incremento simultneo no uniforme de la automaticidad y depresin de la conduccin en las fibras de His Purkinje y el msculo ventricular producen un sustrato electrofisiolgico que predispone a arritmias ventriculares importantes: taquicardia y fibrilacin ventriculares.

A [ ] toxicas: Exaltacin del automatismo Por velocidad de despolarizacin diastlica (fase 4) o por la aparicin de otra forma de actividad automtica. El en la fase 4 parece deberse al incremento de una corriente de entrada de iones, probablemente Na+ La actividad desencadenada tarda Por incremento de la disponibilidad intracelular de Ca+2 El avance de la intoxicacin digitlica reduce progresivamente el potencial de reposo o el potencial diastlico mximo y la amplitud del potencial de accin hasta la muerte celular: Por inhibicin progresiva de la bomba de transporte activo de Na+ y K+, con acumulacin de Na+ y perdida de K+ del interior de la clula.

Farmacocintica: T1/2: 36-48h ,Adm 1 v/d Una sem despus de iniciar el Tto de sostn se obtienen valores sanguneos casi en estado estable. Bd oral: 70-80% Un 10% de la poblacin aloja la bacteria entrica Eubacterium lentum que puede convertir la digoxina en metabolito inactivo.

Las alteraciones electrolticas en especial la hipopotasemia, los desequilibrios acido base y el tipo de cardiopata subyacente puede alterar la susceptibilidad de un paciente a las manifestaciones txicas de la digoxina.

Aplicacin clnica: Tto prolongadode ICC: Frmaco de eleccin cuando sta se asocia a fibrilacin/flter auricular con respuesta ventricular rpida.

Inotrpicos parenterales

Agonistas adrenrgicos : Dopamina y dobutamina:

DopaminaCatecolamina ms abundante en el cerebro

A dosis bajas: Vasodilatacin flujo sanguneo renal, filtracin glomerular y eliminacin de sodio. Dosis mas altas activan 1: Inotropismo + En dosis muy altas : Vasoconstriccin

DobutaminaA ritmo de venoclisis: Produce un efecto inotrpico positivo: predomina el efecto 1.

Efectos secundarios: Taquicardia y arritmias Despus del uso prolongado es posible que haya tolerancia y es necesario sustiuirla por un medicamento alternativo.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

INAMRINONA Y MILRINONA

Mx Ax: Inhibidores relativamente selectivos de PDE3 (Reducen la degradacin del AMPc )Efectos: Estimulacin de la contractilidad y aceleracin de la relajacin miocrdica Dilatacin arterial y venosa equilibrada.

gasto cardiaco por: Estimulacin de la contractilidad y de la postcarga del ventrculo izquierdo. Los efectos vasodilatadores arteriales y venosos de la milrinona son mayores que con la dobutamina.

Indicaciones: Eficaces en el Tto a corto plazo de pacientes con IC grave debida a disfuncin sistlica.

RAMs: Trombocitopenia con inamrinona (10%) Es raro con milrinona Debido a su mayor selectividad por PDE3, semivida ms corta (o.5 -1h) y perfil de efectos secundarios ms favorables, la milrinona es el Mdto ms adecuado. VASODILATADORES

Venoso: Nitroglicerina Dinitrato de isosorbida 5-mononitrato de isosorbida Arteriales: Hidralazina y monoxidilo Arteriovenosos: Por accin directa: nitroprusiato sdico e hidralazina Bloqueantes de los 1-adrenoceptores: doxazosina Bloqueantes de los receptores AT1: losartn, candersartn, irbesartn y Valsartn Inhibidores de la enzima conversin (IECA): Captoprilo, Enalaprilo Bloqueantes de los canales de Ca de tipo L: amlodipino.

Hidralazina: reduce Ca+2 y reduce resistencia vascular perifrica, en el musculo liso vascular.Mecanismo de accin: activa guanililciclasa y aumenta GMPc intracelular e inhibe la liberacin de Ca2+ desde el RS inducida por el IP3. Ademas tiene efecto vasodilatador que se acompaa de una activacin refleja del tono simptico y del sistema renina-angiotensina-aldosterona que cursa con taquicardia refleja y retencin hidrosalina. Aumenta las demandas de oxigeno: episodios de angina de pecho. Contraindicada en cardiopata isqumica.

Farmacocintica: Importante efecto de primer paso, UPP: 87%, Metabolismo: heptico N-acetilacin y los acetiladores lentos presentan niveles plasmticos ms elevados y una mayor incidencia de reacciones adversas. Entre sus RAMs estn la cefalea, nuseas, enrojecimiento cutneo, congestin nasal, palpitaciones y taquicardia. Pero estas ocurren durante el tratamiento

Nitroprusiato: vasodilatador arteriovenoso ms rpido y eficaz que existe. Mecanismo de accin: Actua como un donador de xido ntrico que activa la gualilciclasa, aumenta los niveles vasculares de GMPc y disminuye Ca+2 intrevascular.

Efectos farmacolgicos: Potente accin venodilatadora presiones capilar pulmonar y tele diastlica del ventrculo izquierdo Mejora los signos de congestin pulmonar RVP y la presin arterial Apenas modifica la frecuencia cardiaca Reduce la tensin de la pared ventricular y las demandas miocrdicas de oxgeno.

Farmacocintica: Adm. IV Sus efectos aparecen al cabo de 1-2min, persisten durante 3-5min (captado rpidamente por eritrocitos done interacta con grupos SH y se convierte en iones cianuro, que es reducido enseguida por la rodonasa heptica a tiocianato que se elimina por el rin). .RAMs: hipotensin, nauseas, vmitos, palpitaciones, ansiedad e incluso sincope. Ademas, el aumento de los niveles de cianuro produce mareos, acidosis metablica y arritmias. Por otro lado la acumulacin de tiocinato que produce nauseas, delirio, confusin y psicosis.

Indicaciones: se usa en urgencias hipertensivas (accidentes cerebrovasculares, encefalopatia hipertensiva), aneurisma disecantes de aorta, producir hipotensin controlada durante la ciruga e IC grave.

Bloqueantes de canales de Ca2+: AmlodipinoBloquean canal tipo lento en corazn y msculo liso: a. coronarias y vasos perifricos (arteriolas y venas). Usado en hipertensin, asma y diabetes.Efecto farmacolgico: PA (relajan el musculo liso arteriolar) RVP (Vasodilatacin: disminuye presin total: sistlica, diastlica, media)

Reacciones adversas del bloquea de canales de Ca2+: dispepsia, malestar abdominal, dolor muscular, fatiga, dolor de cabeza, vrtigo e hipotensin.

Inhibidores de ECA: Captopril y Enalapril Angiotensina II: tono simptico ( RVP) secrecin aldosterona ( retencin de Na+ y agua) bradicinina (vasodilatacin).

Aplicaciones farmacolgicas: Los enfermos con hipertensin y cardiopata isqumica son candidatos para usar IECA. Reacciones adversas: Hipotensin: riesgo de sncope con 1 dosis Hiperpotasemia, Fetotxico, tos seca c/hipersensibilidad y ardor de garganta (5-35%). Contraindicado en insuf. renal

Antagonistas de receptor de angiotensina II (LOSARTAN): antagonistas selectivos de AT1; antagoniza acciones perifricas de angiotensina II. EFECTO FARMACOLGICO: RVP , Todos lo beneficios de los IECA Contraindicados: durante el embarazo Reacciones adversas: hipotensin, hiperpotasemia (con IR) y funcin renal disminuida Precaucin al conducir y/o manejar maquinaria debido al mareo