6829409 linfomas no hodgkin

Jose M Moraleda OctJose M Moraleda Oct--0707

Dr. Jose M. MoraledaDr. Jose M. MoraledaDepartamentoDepartamento dede MedicinaMedicina

55 NoviembreNoviembre 20072007

Linfomas


LinfomasLinfomas malignosmalignos

nn ConjuntoConjunto heterogheterogééneoneo dede neoplasiasneoplasias clonalesclonalesqueque surgensurgen dede linfocitoslinfocitos enen diferentesdiferentesestadestadííosos dede maduracimaduracióónn..

nn LinfomaLinfoma de Hodgkin (LH)de Hodgkin (LH) –– 30%30%nn LinfomasLinfomas no Hodgkin (LNH)no Hodgkin (LNH) –– 70%70%


LinfomasLinfomas no Hodgkin (LNH)no Hodgkin (LNH)

nn ConjuntoConjunto heterogheterogééneoneo dede neoplasiasneoplasias clonalesclonalesdede laslas ccéélulaslulas deldel sistemasistema inmunolinmunolóógicogico, en, endiferentesdiferentes estadestadííosos dede maduracimaduracióónn..

nn LinfomasLinfomas dede linfocitoslinfocitos BB –– 85%85%nn LinfomasLinfomas dede linfocitoslinfocitos TT –– 15%15%


LNHLNH -- EpidemiologEpidemiologííaa

nn 55--1515 casoscasos /100.000/100.000 habitanteshabitantes // aaññooll IncidenciaIncidencia enen aumentoaumento

nn 70,00070,000 nuevosnuevos casoscasos // aaññoo en USAen USAll 6% de6% de todostodos loslos ccáánceresnceres

nn TodasTodas laslas edadesedades,, peropero incidenciaincidencia ↑↑ a >a >edadedadnn EnEn niniññosos elel linfomalinfoma linfobllinfobláásticostico T y el L. deT y el L. de BurkittBurkitt >> frecfrecll EnEn adultosadultos LNHLNH folicularfolicular y DCGy DCG loslos mmááss frecuentesfrecuentes (50%)(50%)

nn PredominioPredominio enen varonesvarones (1,5:1)(1,5:1)


LNH.LNH. EtiologEtiologííaa

nn DesconocidaDesconocidann MasMas frecuentesfrecuentes enen inmunodeficienciasinmunodeficienciasnn AgentesAgentes ququíímicosmicosnn RadiacionesRadiaciones ionizantesionizantesnn VirusVirus

ll VEBVEB etioletiolóógicogico en L. deen L. de BurkittBurkitt endendéémicomicoll expresiexpresióónn LMPLMP--1 / EBNA1 / EBNA--1 (1 (infecinfec latentelatente tipotipo II)II)ll muchosmuchos asociadosasociados aa infeccioninfeccion concomitanteconcomitante VIHVIHll HTLVHTLV--1 en1 en linfomalinfoma--leucemialeucemia T delT del adultoadulto

nn PapelPapel del VEB en ladel VEB en la patogeniapatogenia desconocidodesconocido


LinfomaLinfoma no Hodgkinno Hodgkin

nn Lugar deLugar de origenorigenll 2/3 de2/3 de loslos casoscasos enen loslos gangliosganglios linflinfááticosticosll 1/3 de1/3 de casoscasos en elen el tejidotejido linfoidelinfoide extraganglionarextraganglionar

((ejej.. AnilloAnillo dede WaldeyerWaldeyer,, placasplacas dede PeyerPeyer……))nn InfiltraciInfiltracióónn frecuentefrecuente dede mmééduladula óóseasea

ll ““leucemizacileucemizacióónn”” ocasionalocasional a spa sp


Ø Origen deloslinfomas enel gangliolinfáticosegún elcomparti-mentoanatómicoy funcionaldel sistemainmune


LNHLNH –– ClasificacionesClasificaciones

1.1. RappaportRappaport -- 196619662.2. LukesLukes and Collinsand Collins -- 197419743.3. LennertLennert -- 197419744. Working Formulation4. Working Formulation -- 198219825. REAL5. REAL -- 199419946. OMS6. OMS -- WHOWHO -- 19991999


ClasificaciClasificacióónn LNHLNH -- RappaportRappaport

nn BasadaBasada en laen la morfologmorfologííaa

nn ComportamientoComportamiento clclííniconico indolenteindolente::nn PatrPatróónn nodular (nodular (folicularfolicular))nn CCéélulaslulas pequepequeññasas concon cromatinacromatina

maduramadura

nn ComportamientoComportamiento clclííniconico agresivoagresivo::nn PatrPatróónn difusodifusonn CCéélulaslulas grandesgrandes concon cromatinacromatina laxalaxa


LNHLNH –– PatronesPatrones histolhistolóógicosgicos

LinfomaLinfoma folicularfolicular LinfomaLinfoma difusodifuso

Jose M Moraleda OctJose M Moraleda Oct--0707CCéélulalula pequepequeññaa

LNHLNH –– TiposTipos histolhistolóógicosgicos

CCéélulalula grandegrande


LNH. Inmunofenotipo.LNH. Inmunofenotipo.

nn El 85% son deEl 85% son de linfocitoslinfocitos BBll CD19, CD20,CD19, CD20, sIgsIg, CD10, CD79a, CD10, CD79all ReordenamientoReordenamiento dede loslos genes degenes de laslas IgsIgs

nn El 15% son deEl 15% son de linfocitoslinfocitos TTll CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8ll ReordenamientoReordenamiento dede loslos genes del TCRgenes del TCR

nn LosLos linfomaslinfomas dede histiocitoshistiocitos oo macrmacróófagosfagos sonsonmuymuy rarosraros


LNH.LNH. CitogenCitogenééticatica--BiologBiologííaa MolecularMolecular

•• AlteracionesAlteraciones citogcitogéénnééticasticas•• AlteracionesAlteraciones molecularesmoleculares

especespecííficasficas•• PapelPapel clave en laclave en la patogeniapatogenia

•• MuyMuy importantesimportantes parapara diagndiagnóósticostico..•• MuyMuy importantesimportantes parapara lala deteccideteccióónn

de EMR yde EMR y seguimientoseguimiento


ClasificaciClasificacióónn NeoplasiasNeoplasias LinfoidesLinfoidesOMSOMS -- WHOWHO

nn EnfermedadesEnfermedades especespecííficasficas definidasdefinidas porpor::nn MorfologMorfologííaa ((ccéélulalula pequepequeññaa oo grandegrande,, ccéélulalula hendidahendida oo

nono hendidahendida,, patrpatróónn folicularfolicular oo difusodifuso))nn InmunofenotipoInmunofenotiponn GenGenééticatica ((anomalanomalííasas citogencitogenééticasticas yy molecularesmoleculares).).nn ClinicaClinica

nn CadaCada enfermedadenfermedad tienetiene caractercaracteríísticassticasetioletiolóógicasgicas,, epidemiolepidemiolóógicasgicas,, clclíínicasnicas y dey derespuestarespuesta aa tratamientotratamiento diferentesdiferentes..

Jose M Moraleda Oct-07

Diferenciación linfoide

cel Pre-Bcél B precoz cél B madura linfoplasmocito cél plasmática

Timocito CD8 célula T CD8

Cél NK

Médul

a ósea

Timo

Ganglio linfático

B

T

Prog

enito

r lin

f

célula T CD4Timocito CD4

Protimocito Timocitoprecoz común



nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas BBnn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas BB precursorasprecursoras ((linfobllinfobláásticassticas))nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas BB madurasmaduras ((perifperifééricasricas))

nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas T y NKT y NKnn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas TT precursorasprecursoras ((linfobllinfobláásticassticas))nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas TT madurasmaduras ((perifperifééricasricas))

nn LinfomaLinfoma dede HogkinHogkin



nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas BB precursorasprecursoras..nn LeucemiaLeucemia linfobllinfobláásticastica agudaaguda B /B / LinfomaLinfoma

linfobllinfobláásticostico BBll DiferentesDiferentes manifestacionesmanifestaciones de lade la mismamisma enfermedadenfermedadll AcAcúúmulosmulos dede laslas mismasmismas ccéélulaslulas neoplneopláásicassicas en laen la

sangresangre perifperifééricarica ((leucemialeucemia) o en) o en loslos gangliosganglioslinflinfááticosticos ((linfomalinfoma).).



nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas BB madurasmaduras ((perifperifééricasricas).).nn LeucemiaLeucemia linflinfááticatica crcróónicanica // LinfomaLinfoma linfoclinfocííticotico

pequepequeññoonn LeucemiaLeucemia prolinfocprolinfocííticatica BBnn LinfomaLinfoma linfoplasmoclinfoplasmocííticoticonn LinfomaLinfoma dede zonazona marginalmarginal esplesplééniconiconn LeucemiaLeucemia dede ccéélulaslulas peludaspeludasnn MielomaMieloma dede ccéélulaslulas plasmplasmááticasticas // plasmocitomaplasmocitomann LinfomaLinfoma dede zonazona marginalmarginal extraganglionarextraganglionar tipotipo MALTMALTnn LinfomaLinfoma dede zonazona marginalmarginal ganglionarganglionar



nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas BB madurasmaduras ((contincontinúúaa).).nn LinfomaLinfoma folicularfolicularnn LinfomaLinfoma dede ccéélulaslulas deldel mantomantonn LinfomaLinfoma difusodifuso dede ccéélulalula grandegrandenn LinfomaLinfoma dede ccéélulalula grandegrande mediastmediastííniconiconn LinfomaLinfoma primarioprimario dede derramesderramesnn LinfomaLinfoma dede BurkittBurkitt // LeucemiaLeucemia dede ccéélulaslulas BB

madurasmaduras (L3)(L3)



nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas TT precursorasprecursoras..nn LeucemiaLeucemia linfobllinfobláásticastica agudaaguda T /T / LinfomaLinfoma

linfobllinfobláásticostico TTll DiferentesDiferentes manifestacionesmanifestaciones de lade la mismamisma enfermedadenfermedadll AcAcúúmulosmulos dede laslas mismasmismas ccéélulaslulas neoplneopláásicassicas en laen la

sangresangre perifperifééricarica ((leucemialeucemia) o en) o en loslos gangliosganglioslinflinfááticosticos ((linfomalinfoma).).



nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas TT madurasmaduras ((perifperifééricasricas).).nn LeucemiaLeucemia prolinfocprolinfocííticatica TTnn LeucemiaLeucemia dede linfocitoslinfocitos grandesgrandes granularesgranularesnn LeucemiaLeucemia dede ccéélulaslulas NKNK agresivaagresivann LeucemiaLeucemia // LinfomaLinfoma dede ccéélulaslulas T delT del adultoadulto (HTLV(HTLV--1)1)nn LinfomaLinfoma extraganglionarextraganglionar dede ccéélulalula T / NK deT / NK de tipotipo nasalnasalnn LinfomaLinfoma T deT de tipotipo enteropatenteropatííaann LinfomaLinfoma TT hepatoesplhepatoesplééniconico γδγδnn LinfomaLinfoma TT subcutsubcutááneoneo tipotipo paniculpaniculíítistis



nn NeoplasiasNeoplasias dede ccéélulaslulas TT madurasmaduras ((contincontinúúaa).).nn MicosisMicosis fungoidesfungoides // SSííndromendrome dede SSéézaryzarynn LinfomaLinfoma anaplanapláásicosico dede ccéélulalula grandegrande,, cutcutááneoneo

primarioprimarionn LinfomaLinfoma anaplanapláásicosico dede ccéélulalula grandegrande,, ganglionarganglionarnn LinfomaLinfoma dede ccéélulalula TT angioinmunoblangioinmunobláásticosticonn LinfomaLinfoma TT perifperifééricorico nono caracterizadocaracterizado


LNHLNH

CaracterCaracteríísticassticas clclíínicasnicas


LNHLNH -- IndolenteIndolente vs.vs. AgresivoAgresivo

nn LinfomasLinfomas indolentesindolentes ((bajobajo gradogrado))nn historiahistoria naturalnatural largalarga (5(5--77 aaññosos))nn no seno se curancuran

nn LinfomasLinfomas agresivosagresivos (alto(alto gradogrado))nn progresiprogresióónn clclíínicanica rráápidapida (< 2(< 2 aaññosos))nn sese puedenpueden curarcurar concon quimioterapiaquimioterapia


LNHLNH -- IndolentesIndolentes

nn LNHLNH IndolentesIndolentesll LinfomaLinfoma linfoclinfocííticotico pequepequeññoo / LLC (LLP/LLC)/ LLC (LLP/LLC)ll LinfomaLinfoma folicularfolicular (LF)(LF)ll LinfomaLinfoma dede ccéélulalula B deB de zonazona marginal (MALT)marginal (MALT)ll MycosisMycosis fungoidesfungoides // SSííndromendrome dede SSéézaryzary


LNHLNH -- AgresivosAgresivos

nn AgresivosAgresivosll LinfomaLinfoma BB difusodifuso dede ccéélulalula grandegrande (LDCG)(LDCG)ll LinfomaLinfoma dede ccéélulaslulas deldel MantoManto (LCM)(LCM)ll LinfomasLinfomas dede ccéélulalula TT perifperifééricorico (LTP)(LTP)ll LinfomaLinfoma dede BurkittBurkitt (LB)(LB)ll LeucemiaLeucemia //linfomalinfoma linfobllinfobláásticostico dede precursoresprecursores

dede ccéélulalula B yB y ccéélulalula TTll LinfomaLinfoma anaplanapláásicosico dede ccéélulalula grandegrande (LACL)(LACL)


LNHLNH –– CaracterCaracteríísticassticas clclíínicasnicas

ØØ EdadEdad dede presentacipresentacióónn::ll AdultosAdultos:: pensarpensar en LDCG y LFen LDCG y LFll NiNiññosos:: pensarpensar enen LinfoblLinfobláásticostico yy BurkittBurkitt

ØØ TipoTipo dede linfocitolinfocito neoplneopláásicosico::ll LinfocitoLinfocito B: elB: el mmááss frecuentefrecuentell LinfocitoLinfocito T:T: afectaafecta mmááss aa pielpiel ((SSéézaryzary, MF), MF)

ØØ GanglionarGanglionar oo extraganglionarextraganglionarØØ IndolenteIndolente oo AgresivoAgresivo


LNHLNH –– CaracterCaracteríísticassticas clclíínicasnicas

1.1. AdenopatAdenopatííasas,, habitualmentehabitualmente generalizadasgeneralizadas: 90%: 90%(cervical,(cervical, supraclavicularsupraclavicular, axilar, inguinal,, axilar, inguinal, mediastinicasmediastinicas,,retroperitonealesretroperitoneales,, mesentericasmesentericas,, pelvicaspelvicas).).

2.2. AdenopatAdenopatííasas mediastmediastíínicas (nicas (ttíípicaspicas en L.en L. LinfoblLinfobláásticostico T)T)3.3. EsplenomegaliaEsplenomegalia y/oy/o hepatomegaliahepatomegalia: 50%: 50%4.4. InfiltraciInfiltracióónn extraganglionarextraganglionar (gastrointestinal,(gastrointestinal, pielpiel,,

testicular,testicular, lesioneslesiones óóseasseas solitariassolitarias, SNC): 30, SNC): 30--40%40%5.5. InfiltraciInfiltracióónn medularmedular ((anemiaanemia yy trombopeniatrombopenia nono

explicadasexplicadas): 30): 30--40%.40%.6.6. SSííntomasntomas B (B (fiebrefiebre,, sudacisudacióónn profusaprofusa nocturnanocturna,, ppéérdidardida

de peso): 60%de peso): 60%7.7. IncrementoIncremento de LDH yde LDH y ββ22 microglobulinamicroglobulina


LNHLNH -- DiagnDiagnóósticostico

1.1. SeSe basabasa en elen el estudioestudio AnatomoAnatomo--PatolPatolóógicogico

2.2. BuenaBuena biopsiabiopsia ganglionarganglionar o deo de tejidotejido linfoidelinfoide

3.3. RecordarRecordar queque nono siempresiempre lala adenopatadenopatííaa mmáássaccesibleaccesible eses lala mejormejor parapara elel diagndiagnóósticostico..


EstadiajeEstadiaje de Ann Arbor /de Ann Arbor / CostwoldsCostwolds

nn EstadioEstadio II –– infiltraciinfiltracióónn dede unauna solasola regionregionganglionarganglionar oo extraganglionarextraganglionar localizadalocalizada ((IeIe))

nn EstadioEstadio IIII –– dosdos regionesregiones linfoideslinfoides en elen el mismomismoladolado deldel diafragmadiafragma

nn EstadioEstadio IIIIII –– regionesregiones linfoideslinfoides afectadasafectadas porporencimaencima yy porpor debajodebajo deldel diafragmadiafragma

nn EstadioEstadio IVIV –– InfiltraciInfiltracióónn extraganglionarextraganglionar difusadifusa,,((hhíígadogado,, mmééduladula óóseasea,, pielpiel, etc..), etc..)

nnSSííntomasntomas B:B: fiebrefiebre,, sudacisudacióónn nocturnanocturna,, ppéérdidardida pesopesonn ““BulkyBulky”” –– masamasa >10cm, >1/3>10cm, >1/3 anchuraanchura mediastinomediastino a T5a T5--66


EstadiajeEstadiaje enen loslos linfomaslinfomas (Ann(Ann--Arbor /Arbor / CostwoldsCostwolds))


LNHLNH –– FactoresFactores pronpronóósticossticosIndiceIndice pronpronóósticostico InternacionalInternacional (IPI)(IPI)

1.1. EdadEdad > 60> 60 aaññosos2.2. EscalaEscala estadoestado general ECOG >1general ECOG >13.3. EstadioEstadio avanzadoavanzado (III(III –– IV)IV)4.4. InfiltraciInfiltracióónn extraganglionarextraganglionar en >1en >1 territorioterritorio5.5. LDHLDH ssééricarica >1 x normal.>1 x normal.

11 puntopunto en laen la escalaescala dede riesgoriesgo porpor cadacada factorfactor


LNHLNH agresivosagresivos.. ResultadosResultados deldel tratamientotratamientoconcon quimioterapiaquimioterapia segunsegun el IPIel IPI

GrupoGrupo R*R* NNºº FR*FR* RC (%)RC (%) SupervivenciaSupervivencia 5a5a

BajoBajo 00--11 8787 7373

BajoBajo -- IntermedioIntermedio 22 6767 5050

AltoAlto -- IntermedioIntermedio 33 5555 4343

AltoAlto 44--55 4444 2626

**GrupoGrupo R:R: GrupoGrupo dede riesgoriesgo. RC:. RC: remisiremisióónn completacompleta*N*Nºº FR: NFR: Nºº dede factoresfactores dede riesgoriesgo


TratamientoTratamiento del LNHdel LNHnn RadioterapiaRadioterapia parapara estadiosestadios precocesprecoces

ll >80%>80% tasatasa dede curacicuracióónnnn QuimioterapiaQuimioterapia parapara estadiosestadios avanzadosavanzados

ll >50% SLE a>50% SLE a loslos 55 aaññososnn TerapiaTerapia combinadacombinada (RT + QT)(RT + QT) sisi bulkybulky

nn ProblemaProblema fundamental delfundamental del tratamientotratamiento::nn NeoplasiasNeoplasias secundariassecundarias ((leucemiasleucemias, SMD,, SMD, linfomaslinfomas,,

tumorestumores ssóólidoslidos))ll AparecenAparecen muchosmuchos aaññosos despudespuééss deldel tratamientotratamiento inicialinicialll MMááss frecuentefrecuente sisi >> dosisdosis,, terapiaterapia combinadacombinada,, alquilantesalquilantes


LNHLNH indolenteindolente –– Tto conTto con RadioterapiaRadioterapia

1.1. EstadiosEstadios patolpatolóógicosgicos I y II (I y II (muymuy rarosraros))2.2. ComoComo tratamientotratamiento paliativopaliativo parapara reducirreducir

grandesgrandes masasmasas ganglionaresganglionares


LNHLNH indolentesindolentes –– EstadiosEstadios avanzadosavanzadosOpcionesOpciones terapterapééuticasuticas

1.1. SiSi elel pacientepaciente estestáá asintomasintomááticoticoll ObservaciObservacióónn periperióódicadica ((““esperaresperar yy verver””)) hastahasta lala progresiprogresióónn

2.2. SiSi elel pacientepaciente estestáá sintomsintomááticoticoll MonoquimioterapiaMonoquimioterapia concon agentesagentes alquilantesalquilantes ((LeukeranLeukeran))ll PoliquimioterapiaPoliquimioterapia tipotipo COPCOPll PoliquimioterapiaPoliquimioterapia intensivaintensiva: CHOP + antiCD20: CHOP + antiCD20ll AnAnáálogoslogos dede laslas purinaspurinas:: FludarabinaFludarabina solasola o eno en combinacicombinacióónn

3.3. SeSe eligeelige elel tratamientotratamiento dede acuerdoacuerdo alal pronpronóósticostico(FLIPI).(FLIPI).


Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

sin

reca

ída

Años

Bajo grado – indolentes

Grado intermedio

Alto grado - Agresivos

LNH


RadioterapiaRadioterapia en LNHen LNH agresivoagresivo

1.1. ExclusivamenteExclusivamente enen estadioestadio patolpatolóógicogico I y I eI y I e2.2. No hayNo hay indicaciindicacióónn dede terapiaterapia combinadacombinada3.3. ComoComo tratamientotratamiento paliativopaliativo parapara reducirreducir

grandesgrandes masasmasas ganglionaresganglionares


LNHLNH agresivoagresivo –– TratamientoTratamiento QTQT

nn ResultadosResultados concon quimioterapiaquimioterapia tipotipo CHOP+RCHOP+R((ciclofosfamidaciclofosfamida,, adriamicinaadriamicina,, vincristinavincristina,, prednisonaprednisona) +) + RituximabRituximab::

ll remisiremisióónn completacompleta:: 6060--80%80%ll curacicuracióónn permanentepermanente:: 4040--60%60%ll refractariosrefractarios // recurrentesrecurrentes:: 3030--50%50%


Dianas para Inmunoterapia (IT) en las células B

slg

DR

CD19 CD20

CD22

Linfocito B

Proteínas de superficieposibles dianas para IT:– Anticuerpos monoclonales (Ac)

desnudos– Ac conjugados

• radioisótopos• drogas• toxinas

Press O, et al. Cancer J Sci Am. 1998:4(suppl 2):s19–s26.


Rituximab: Ac monoclonal quiméricoRatón / Humano anti-CD20

Región variable de ratón, se uneespecíficamente al Ag CD20 en las células B

Región constante k de origen humano

Región Fc de la IgG1 de origen humanoque trabaja en sinergia con mecanismos efectores

Interacción del Rituximab (anti-CD20) conlas células efectoras del huésped

CELULA BMaligna

Complemento

Rituximab Rituximab

CD20

CD20

LinfocitoKiller


LNHLNH agresivoagresivo –– TratamientoTratamiento conconquimioterapiaquimioterapia (QT) de 1(QT) de 1ªª llííneanea

1.1. PacientesPacientes dede bajobajo riesgoriesgo (IPI(IPI bajobajo))§§ CHOP + antiCD20 (CHOPCHOP + antiCD20 (CHOP--R) x 6R) x 6--88 ciclosciclos cadacada

2121 ddííasas

2.2. PacientesPacientes de altode alto riesgoriesgo (IPI(IPI intermediointermedio--alto)alto)

§§ CHOPCHOP--RR hastahasta RC (RC (RemisiRemisióónn CompletaCompleta))§§ TrasplanteTrasplante autautóólogologo de PHde PH trastras el CHOPel CHOP--RR


LNHLNH agresivoagresivo –– QT de 2QT de 2ªª llííneanea

1.1. EnEn pacientespacientes queque nono respondenresponden a CHOPa CHOP--R oR orecaenrecaen trastras elel ttttºº, se, se usanusan otrosotros esquemasesquemas dedequimioterapiaquimioterapia (2(2ªª linealinea): IFE, MINE, ESHAP,): IFE, MINE, ESHAP,DHAP, miniDHAP, mini--BEAMBEAM

2.2. RemisiRemisióónn completacompleta:: 2020--30%30%3.3. SupervivenciaSupervivencia a 2a 2--33 aaññosos:: 10%10%


LNHLNH –– IndicacionesIndicaciones deldel trasplantetrasplante dedeProgenitoresProgenitores HematopoyHematopoyééticos (TPH)ticos (TPH)

ElEl trasplantetrasplante siempresiempre estestáá indicadoindicado cuandocuando sussusresultadosresultados mejorenmejoren loslos obtenidosobtenidos con la QTcon la QTconvencionalconvencional

ØØ LinfomasLinfomas refractariosrefractarios primariosprimariosØØ LinfomasLinfomas enen recaidarecaida quimiosensiblequimiosensibleØØ LinfomasLinfomas en RC con altoen RC con alto riesgoriesgo dede recaidarecaida (IPI(IPI

alto)alto)ØØ LinfomaLinfoma linfobllinfobláásticostico T yT y linfomalinfoma dede BurkittBurkitt


LNHLNH agresivoagresivo –– ResultadosResultados del TPHdel TPH

EnEn pacientespacientes queque nono respondenresponden a CHOPa CHOP--R oR orecaenrecaen trastras elel ttttºº y sony son sometidossometidos aa trasplantetrasplanteautautóólogologo de PH:de PH:-- RemisiRemisióónn completacompleta: 70: 70--90%90%-- SupervivenciaSupervivencia librelibre dede enfermedadenfermedad a 5a 5 aaññosos: 50%: 50%


LNHLNH

SubtiposSubtipos especespecííficosficos


Linfoma No-HodgkinFrecuencia

Linfoma Bdifuso decélula grande

LinfomaFolicular

Otros tipos de LNH


LNHLNH –– FrecuenciaFrecuencia dede loslos diferentesdiferentes subtipossubtipos

11.. DifusoDifuso dede ccéélulalula grandegrande BB -- 30.6%30.6%22.. LinfomaLinfoma FolicularFolicular -- 22.1%22.1%33.. LinfomaLinfoma MALTMALT -- 7.6%7.6%44.. LinfomasLinfomas dede celscels TT madurasmaduras -- 7.6%7.6%55. LLC /. LLC / LinfomaLinfoma linfocitoslinfocitos pequepequeññosos -- 6.7%6.7%66.. LinfomaLinfoma ccéélulaslulas deldel mantomanto -- 6.0%6.0%77.. LinfomaLinfoma BB celulacelula grandegrande mediastinicomediastinico -- 2.4%2.4%88.. LinfomaLinfoma anaplasicoanaplasico dede celcel. Grande. Grande -- 2.4%2.4%99.. LinfomaLinfoma dede BurkittBurkitt -- 2.5%2.5%1010.. LinfomaLinfoma zonazona marginal nodalmarginal nodal -- 1.8%1.8%1111. Precursor T. Precursor T linfoblasticolinfoblastico -- 1.7%1.7%1212.. LinfomaLinfoma linfoplasmoclinfoplasmocííticotico -- 1.2%1.2%1313.. OtrosOtros tipostipos -- 1.8%1.8%


LinfomaLinfoma folicularfolicularnn LinfomaLinfoma dede ccéélulalula BB –– mimetizamimetiza elel foliculofoliculo linfoidelinfoide normal ennormal en

citologcitologííaa yy patrpatróónn histolhistolóógicogiconn FrecuenteFrecuente enen EuropaEuropa y USAy USAnn AdultosAdultos,, edadedad >40a,>40a, habitualmentehabitualmente estadiosestadios avanzadosavanzados,,

frecuentefrecuente infiltraciinfiltracióónn m.o.m.o.nn CelulasCelulas pequepequeññasas hendidashendidas ((centrofolicularescentrofoliculares))nn AntAntíígenosgenos panpan--B,B, IgsIgs monoclonalesmonoclonales, CD10+, CD10+nn La t(14;18)La t(14;18) yuxtaponeyuxtapone el locus de lael locus de la IgHIgH con elcon el gengen bcl2bcl2

ll SobreSobre--expresiexpresióónn de lade la proteproteíínana BCL2BCL2 queque inhibeinhibe la apoptosis.la apoptosis.nn EvoluciEvolucióónn indolenteindolente,, peropero no seno se curacura. Un 30% se. Un 30% se transformantransforman aa

linfomalinfoma difusodifuso dede ccéélulalula grandegrande ((ssííndromendrome de Richter)de Richter)


LinfomaLinfoma folicularfolicular

PatogeniaPatogenia::ØØ CelulaCelula dede origenorigen:: linfocitolinfocito B delB del

centrocentro germinal (CD10+/CD20+)germinal (CD10+/CD20+)ØØ t(14;18)t(14;18) queque determinadetermina sobresobre--

expresiexpresióónn BCLBCL--2 y2 y ↓↓ apoptosis.apoptosis.ØØ PatrPatróónn histolhistolóógicogico ttíípicopico folicularfolicular concon

ccéélulalula pequepequeññaa hendidahendida

ClClíínicanica::ØØ AdenopatAdenopatííasas generalizadasgeneralizadas,,

evanescentesevanescentes // AsintomAsintomááticoticoØØ EstadEstadííosos avanzadosavanzados (80%)(80%)ØØ FrecuenteFrecuente infiltraciinfiltracióónn MOMOØØ EvoluciEvolucióónn indolenteindolente (SV 7(SV 7--10a)10a)


LinfomaLinfoma folicularfolicular

EvoluciEvolucióónn natural:natural:ØØ AltaAlta tasatasa de RCde RCØØ PatrPatróónn dede recarecaíídasdas contcontíínuonuoØØ TransformaciTransformacióónn a LNHa LNH--DCGDCG

(30%):(30%): SindromeSindrome de Richterde RichterØØ EvoluciEvolucióónn indolenteindolente (SV 7(SV 7--

10a)10a)ØØ ¿¿No curable?No curable?

Supervivencia mediana 8-10 años

Supe

rviv

enci

a(%

)

1987–19931976–19861960–1975

5-year 85%10-year 60%15-year 45%

Años

100

80

60

40

20

00 5 10 15 20 25 30

S. Horning; Semin Oncol 1993; 20: 75–88

Supervivencia mediana 8-10 años

Supe

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1987–19931976–19861960–1975

5-year 85%10-year 60%15-year 45%

Años

100

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00 5 10 15 20 25 30

Supe

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5-year 85%10-year 60%15-year 45%

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S. Horning; Semin Oncol 1993; 20: 75–88

Años

%

Remision


LinfomaLinfoma de lade la zonazona marginalmarginalnn LinfomaLinfoma dede ccéélulalula BB –– derivadosderivados de lade la zonazona marginal,marginal, trestres

variedadesvariedades:: asociadoasociado aa mucosasmucosas (MALT), nodal y(MALT), nodal y esplesplééniconiconn ElEl linfomalinfoma MALT (mucosa associated lymphoid tissue) seMALT (mucosa associated lymphoid tissue) se

produce enproduce en tejidotejido linfoidelinfoide queque sese desarrolladesarrolla enen laslas mucosasmucosascomocomo consecuenciaconsecuencia dede unauna infecciinfeccióónn--inflamaciinflamacióónn crcróónicanica..

nn ElEl linfomalinfoma MALTMALT ttíípicopico apareceaparece en elen el estestóómagomago asociadoasociado a laa lainfecciinfeccióónn porpor Helicobacter Pylori (Helicobacter Pylori (tambitambiéénn enen otrasotras mucosasmucosas))

nn AntAntíígenosgenos panpan--B, CD5B, CD5--, CD23, CD23--, CD43+, CD43+nn EsEs frecuentefrecuente la t(11;18)la t(11;18) queque afectaafecta alal gengen API y el MLT.API y el MLT. LesiLesióónn

histolhistolóógicagica ttíípicapica linfolinfo--epitelialepitelial ((infiltracioninfiltracion linfoidelinfoide deldel epitelioepitelio).).nn TieneTiene unun cursocurso indolenteindolente. Se. Se puedepuede curarcurar concon tratamientotratamiento

antibiantibióóticotico,, erradicandoerradicando el Helicobacterel Helicobacter


MicosisMicosis FungoidesFungoides –– SSííndromendrome dedeSSéézaryzary

nn LinfomaLinfoma dede ccéélulalula TTll FenotipoFenotipo T Helper CD4+T Helper CD4+

nn InfiltraciInfiltracióónn ddéérmicarmicall EritrodermiaEritrodermia,, placasplacas,, nnóódulosdulos,, tumorestumores

nn HistologHistologííaa:: abscesosabscesos dede PautrierPautriernn SSííndromendrome dede SSéézaryzary

ll EritrodermiaEritrodermia generalizadageneralizada –– infiltraciinfiltracióónn spsp

nn EvoluciEvolucióónn indolenteindolente -- puedepuede progresarprogresarnn InfeccionesInfecciones EstafilocEstafilocóócicascicas –– puedenpueden causarcausar

lala muertemuerte


Micosis fungoides – Lesiones maculares (izda); placas (dcha)


MicosisMicosis FungoidesFungoides –– abscesosabscesos dede PautrierPautrier ((izdaizda))CCéélulaslulas dede SSéézaryzary ((dchadcha))


Linfoma de Burkitt

n LNH de célula B, niñosn Contrapartida ganglionar de LAL L3n Asociación con VEBn Subtipo endemico – Africa tropical

l Tumor mandibularn Tipo esporadico – distribución mundial

l Ovario, masa ileocecaln t(8;14), t(2;8), t(8;22)

l Oncogén c-myc en 8q24 que se yuxtapone con elgen de las cadenas pesadas (14) o ligeras (2 o 22)de las Igs


L.L. BurkittBurkitt –– tumortumor mandibularmandibularderechaderecha:: distribucidistribucióónn deldel BurkittBurkitt en Africaen Africa


L.L. BurkittBurkittpatron enpatron en cielocielo estrelladoestrellado –– pequepequeññoo aumentoaumento


L.L. BurkittBurkittpatron enpatron en cielocielo estrelladoestrellado –– grangran aumentoaumento


LinfomaLinfoma dede BurkittBurkitt –– InmunohistoquimicaInmunohistoquimica CD 19CD 19


LinfomaLinfoma dede BurkittBurkitt –– la t(8;14)la t(8;14) yuxtaponeyuxtapone elel gengen cc--mycmyccon elcon el gengen dede laslas cadenascadenas pesadaspesadas dede inmunoglobulinasinmunoglobulinas


Linfoma Linfoblástico

n LNH mas frecuente en niñosn Contrapartida ganglionar de LALn Con frecuencia fenotípo T (90%)nMasa mediastínican Frecuente afectación del SNCn t(1;14), t(1;19), t(9;22)


LNHLNH –– Tto delTto del LinfomaLinfoma dede BurkittBurkitt yyLinfoblLinfobláásticostico

1.1. InducciInduccióónn:: quimioterapiaquimioterapia similar asimilar a laslas leucemiasleucemiasagudasagudas linfobllinfobláásticassticas incluyendoincluyendo profilaxisprofilaxis del SNCdel SNC

2.2. ConsolidaciConsolidacióónn::a)a) trasplantetrasplante dede progenitoresprogenitores hematopoyhematopoyééticos (ticos (autautóólogologo ooalogalogééniconico sisi donantedonante compatible)compatible)

-- RC:RC: 8080--100%100%-- SVSV librelibre dede enfermedadenfermedad 5a:5a: 5050--70%70%

b)b) CitarabinaCitarabina aa dosisdosis altasaltas


LinfomaLinfoma BB difusodifuso dede ccéélulalula grandegrande

nn LinfomaLinfoma dede ccéélulalula BB –– patronpatron histologicohistologico difusodifuso,,compuestocompuesto porpor ccéélulaslulas grandesgrandes ((inmunoblastosinmunoblastos,,centroblastoscentroblastos))

nn Es elEs el linfomalinfoma mmááss frecuentefrecuente (30% del total)(30% del total)nn AdultosAdultos,, edadedad >60,>60, peropero tambitambiéénn enen niniññosos.. AfectaciAfectacióónn

extraganglionarextraganglionar frecuentefrecuente.. MasaMasa dede rráápidopidocrecimientocrecimiento.. EstadiosEstadios localizadoslocalizados yy avanzadosavanzados

nn AntAntíígenosgenos panpan--B,B, IgsIgs monoclonalesmonoclonalesnn AnomaliasAnomalias cromosomicascromosomicas 3q27 en el 30%3q27 en el 30%

ll SobreSobre--expresiexpresióónn deldel protooncogenprotooncogen BCLBCL--66nn PronPronóósticostico variablevariable segsegúúnn el IPI. Elel IPI. El ttttºº curacura al 50%al 50%


LinfomaLinfoma difusodifuso dede ccéélulalula grandegrande

ØØ EvoluciEvolucióónn natural:natural:ØØ AgresivaAgresivaØØ SupervivenciaSupervivencia segsegúúnn

IPIIPIØØ RecaidasRecaidas

infrecuentesinfrecuentes>2a>2aØØ SeSe curacura con QTcon QT

Años


LinfomaLinfoma BB difusodifuso dede ccéélulalula grandegrande


LinfomaLinfoma dede ccéélulaslulas deldel mantomanto

nn LinfomaLinfoma dede ccéélulalula BB –– derivadosderivados de lade la regiregióónn deldel mantomanto,,afectaciafectacióónn difusadifusa

nn MedianaMediana edadedad 6060 aaññosos,, mmááss frecuentefrecuente enen varonesvaronesnn AfectaciAfectacióónn extraganglionarextraganglionar yy medularmedular frecuentefrecuente..

AfectaciAfectacióónn intestinal en el 30% (intestinal en el 30% (poliposispoliposis linfomatoidelinfomatoide))nn AntAntíígenosgenos panpan--B, CD5+ CD23B, CD5+ CD23--nn La t(11;14)La t(11;14) yuxtaponeyuxtapone el locus de lael locus de la IgHIgH con elcon el gengen bcl1bcl1

ll SobreSobre--expresiexpresióónn de lade la proteproteíínana CiclinaCiclina D1D1 queque regularegula elel ciclociclocelularcelular..

nn TieneTiene unun cursocurso agresivoagresivo ((medianamediana supervivenciasupervivencia 33aaññosos), la), la mayormayorííaa dede loslos pacientespacientes no seno se curancuran


Marcadores inmunológicos en los SLPC-B

LLC LPL TL LFol LV LM

Smlg débil fuerte fuerte fuerte fuerte fuerteCD5 ++ -/+ - /+ -/+ ++CD10 - - - ++ - -CD19 ++ ++ ++ ++ ++ ++CD22 -/+ ++ ++ ++ ++ ++CD79b débil ++ + + ++ ++CD23 ++ -/+ -/+ -/+ -/+ -FMC7 -/+ ++ ++ ++ ++ +CD25 -/+ -/+ ++ - -/+ -

LLC: leucemia linfatica crónica. LPL: leucemia prolinfocítica; TL: tricoleucemia; Lfol: linfoma noHodgkin folicular; LV: Linfoma marginal esplenico; LM: Linfoma del manto

6829409 linfomas no hodgkin

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