67 Enterocolitis Necrotizante - ?· Enfermedad grave del recién nacido (RN), caracterizada por la presencia…

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  • ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (ECN)

    Dr. Ricardo Gonzlez Daz.

    I. Introduccin. Enfermedad grave del recin nacido (RN), caracterizada por la presencia aguda

    de reas de necrosis intestinal. De etiologa multifactorial, la ECN constituye la respuesta final del sistema gastrointestinal inmaduro a diversidad de noxas. En la patognesis intervienen mltiples factores siendo la prematurez el ms importante. Requiere de la interaccin de:

    A. Isquemia gastrointestinal.

    B. Alimentacin enteral.

    C. Invasin bacteriana de la mucosa intestinal.

    D. Liberacin de mediadores de inflamacin. Entre los factores de riesgo de ECN en los RN de trmino se han sealado: RN

    PEG, policitemia, asfixia perinatal, exanguineotransfusin y consumo de cocana. Su incidencia es variable entre 1 a 3/1000 RN vivos. Se presenta entre 1% al 5% de todos los ingresos a la unidad de cuidado intensivo neonatal, pudiendo afectar hasta el 10% de los menores de 1500 gramos.

    II. Diagnstico:

    A. Cuadro clnico. Caractersticamente la ECN se presenta en RN pretrmino que ha superado el perodo de gravedad de los primeros das y habitualmente ha iniciado la alimentacin enteral. Bruscamente (horas) presenta deterioro clnico general, inestabilidad trmica, letargia, apnea, episodios de bradicardia, signos de shock, distensin abdominal, residuos gstricos biliosos y sangre en las deposiciones. En la medida que la enfermedad avanza puede encontrarse leo, eritema de la pared abdominal, masa abdominal fija persistente y ascitis. Segn el grado de avance en la evolucin natural de la enfermedad, Bell ha propuesto la siguiente clasificacin, que es la utilizada en nuestro Servicio..

    1. Estado I (sospecha)

    a. Antecedentes clnicos de stress perinatal.

    b. Manifestaciones sistmicas: inestabilidad trmica, letargia, apnea o bradicardia.

    c. Manifestaciones gastrointestinales: mala succin, residuos gstricos aumentados, vmitos (biliosos o con test de hemorragias ocultas positivo), distensin abdominal leve, sangre oculta en deposiciones.

    d. Distensin e leo leve en radiografa de abdomen.

    2. Estado II (definitivo)

    a. Antecedentes clnicos de stress perinatal.

    b. Signos clnicos descritos antes ms sangramiento gastrointestinal persistente (oculto o no), distensin abdominal importante.

  • c. Radiografa de abdomen muestra leo y distensin intestinal importante, separacin de asas de intestino delgado (edema de la pared intestinal o ascitis), asa fija, neumatosis intestinal o gas en sistema porta.

    3. Estado III (avanzado) a. Antecedentes clnicos de stress perinatal.

    b. Signos clnicos descritos en estado II ms deterioro de signos vitales, signos de shock sptico o hemorragia gastrointestinal profusa.

    c. Signos radiolgicos del estado II pudiendo agregarse neumoperitoneo.

    B. Laboratorio. En el hemograma se encuentra leucocitosis o leucopenia con desviacin a izquierda. La trombocitopenia es considerada el marcador hematologico de ECN ms til y la neutropenia severa es signo de mal pronstico. Acidosis metablica e hiponatremia refractarias se presentan frecuentemente. La prueba para hemorragia oculta en deposiciones estar positiva.

    C. Radiologa. Radiografas de abdomen en decbito supino y lateral con el lado derecho hacia arriba. Segn la evolucin pueden ser necesarias tan frecuentemente como cada 6-8 horas. Distensin abdominal con niveles hidroareos es el hecho ms comn. Neumatosis intestinal es el signo diagnstico ms caracterstico, siendo el rea ms comnmente afectada la zona ileocecal. La presencia de asa fija en estudios seriados es diagnstica. Gas en el sistema porta es un signo de mal pronstico. Neumoperitoneo se observar ms fcilmente en placas laterales e indica perforacin intestinal. Ascitis, dilatacin txica del colon y distensin gstrica tambin pueden observarse.

    III. Cundo suspender alimentacin por alerta de ECN.

    A. Residuos patolgicos biliosos, sanguinolentos o porrceos.

    B. Residuos alimentarios de ms del 20% del volumen administrado en cada alimentacin.

    C. Distensin abdominal, disminucin de los ruidos intestinales, masa abdominal.

    D. Sangre fresca en las deposiciones o sangre oculta (+).

    E. Apneas reiteradas. F. Hipotensin-Shock.

    G. Hipoxemia persistente.

    H. Vmitos reiterados.

    IV. Tratamiento. El objetivo del tratamiento es lograr la recuperacin del paciente con el menor dao anatmico-funcional del sistema gastrointestinal. En la medida que exista un mayor ndice de sospecha y se establezca el tratamiento en forma precoz, este objetivo se lograr adecuadamente.

    A. Medidas preventivas: 1. Prevencin del parto prematuro.

  • 2. Esteroides prenatales.

    3. Reanimacin neonatal efectiva.

    4. Alimentacin con leche materna. 5. Corregir la policitemia.

    6. Ayuno en RN con claros factores de riesgo.

    B. Estado I.

    1. Respiratorio.

    a) Oxgeno necesario para mantener saturacin de oxgeno entre 90 - 95%.

    b) Ventilacin mecnica con criterio de apoyo precoz, si es necesario.

    2. Funcin hemodinmica. En pacientes con inestabilidad hemodinmica considerar:

    a) Expansores de volumen para asegurar adecuada perfusin perifrica. Inicialmente usamos 20 ml/kg de NaCl 0.9%. Cuando es necesario repetir expansores de volumen usar plasma fresco congelado.

    b) Precozmente administrar aminas vasoactivas para mejorar la perfusin esplcnica. Iniciar dopamina a 3-4 gama/kg/min. Cuando exista compromiso hemodinmico mayor referirse a normas de manejo del shock.

    c) Asegurar diuresis de 1-2 ml/kg/h d) Retirar catter arterial umbilical

    3. Metablico e hidroelectroltico.

    a) Glucosa: aportar 4 - 6 mg/kg/min para mantener normoglicemia

    b) Enrgica reposicin de electrolitos

    c) Correccin de acidosis metablica con bicarbonato de sodio

    4. Hematolgico. a) Glbulos rojos para mantener hematocrito sobre 35 %

    b) Plasma fresco congelado para aportar factores de coagulacin en los casos graves

    c) Transfusin de plaquetas con recuento bajo 50.000 por mm3

    d) Aportar Vitamina K en casos de ayuno mayor a 7 das

    5. Nutricin.

    a) Suspender alimentacin durante 7 Das.En los casos que se confirma otro diagnstico ( Ej: leo secundario ), acortar el perodo de ayuno a 2-3 das.

    b) Sonda orogstrica abierta a caida libre

    c) Nutricin parenteral total con aporte de 90 a 110 cal/kg tan pronto como las soluciones de aminocidos y lpidos sean toleradas

    d) Realimentar cuidadosa e idealmente con leche materna o frmula .

  • 6. Antibiticoterapia. Dependiendo del estado clnico y despus de screening de infeccin y hemocultivos. Antibiticos de amplio espectro por 7 das. (ampicilina y amikacina.) Considerar la situacin bacteriolgica local.

    C. Estado II: A las medidas del estado I se agregan:

    1. Ayuno mnimo de 10 das

    2. Ampicilina, amikacina y metronidazol IV .Se debe evaluar esquema antibitico segn la situacin microbiolgica local.

    3. Los antibiticos se mantienen por 10 das despus de efectuado el diagnstico.

    4. Estudio radiolgico cada 6- 8 horas.

    5. Monitorizacin de gases sanguneos. Acidosis persistente con distensin abdominal.Indicio precoz de complicacin.

    6. Evaluacin conjunta neonatlogo, cirujano infantil.

    7. Reinicio va oral. En general este debe ser muy conservador, y al menos una semana despus de la ltima Rx que sealaba neumatosis. Clnicamente con:

    a. Abdomen blando, depresible e indoloro.

    b. Ausencia de residuo bilioso por sonda o vmitos.

    c. Evidencia de actividad peristltica. ( ruidos intestinales, deposiciones). d. Sin sangramiento digestivo.

    e. Sin presencia de masas abdominales o signos de obstruccin.

    f. Estabilidad respiratoria y hemodinmica.

    D. Estado III: A las indicaciones del estado II se agrega:

    1. Ayuno mnimo de 10-14 das.

    2. Evaluacin frecuente de indicaciones quirrgicas E. Indicaciones de ciruga:

    1. Deterioro clnico rpidamente progresivo a pesar de medidas de soporte adecuadas

    2. Neumoperitoneo

    3. Masa abdominal palpable con asa fija radiolgicamente persistente

    4. Peritonitis

    5. Aire en sistema porta 6. Celulitis y signo de Cullen de la pared abdominal.

    7. El uso de drenaje peritoneal seguido de una segunda evaluacin podra estar indicado en el prematuro extremo muy lbil o con gran compromiso intestinal.

    V. Pronstico.

    1. La ECN con perforacin intestinal tiene una mortalidad de entre el 20 al 40%.

    2. Entre el 30-50% de los pacientes requieren una intervencin quirrgica.

  • VI. Secuelas gastrointestinales:

    A. Zonas de estenosis del intestino delgado y grueso B. Fstulas enteroclicas

    C. Prdida de anastomosis

    D. Sindrome de intestino corto

    E. Sindrome de malabsorcin

    F. Desnutricin

    G. Alteraciones equilibrio hidro-electroltico

    H. Colestasis VII. Bibligrafa recomendada.

    1. Cikrit D, Mastandrea J, West KW, Schreiner RL, Grosfeld JL: Necrotizing enterocolitis: factors affecting mortality in 101 surgical cases. Surgery. 1984 Oct 1; 96(4): 648-655.

    2. Kanto WP Jr, Hunter JE, Stoll BJ: Recognition and medical management of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol. 1994 Jun 1; 21(2): 335-346.

    3. Kosloske AM, Papile L, Burstein J: Indications for operation in acute necrotizing enterocolitis of the neonate. Surgery. 1980 87:502

    4. Uauy RD, Fanaroff AA, Korones SB, Phillips EA, Phillips JB, Wright LL: Necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants: biodemographic and clinical correlates. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr 1991 Oct;119(4):630-638.