EXPLORACION DE LAS EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES ARTICULACIONES

PERIFERICASPERIFERICAS

DRA. CARMEN ROJAS C. DRA. CARMEN ROJAS C. MEDICINA INTERNA-REUMATOLOGIA.MEDICINA INTERNA-REUMATOLOGIA.

PROFESOR ASISTENTE.PROFESOR ASISTENTE.UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTAUNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA

EXPLORACION DE LAS EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES PERIFERICAS.ARTICULACIONES PERIFERICAS.Examen de las articulaciones periféricas:Examen de las articulaciones periféricas: En reposoEn reposo En movimientoEn movimientoEfectuar en forma metódica y ordenada.Efectuar en forma metódica y ordenada.Evaluar sistemáticamente:Evaluar sistemáticamente: Actitud posturalActitud postural Aspecto (alineación, deformidad, tumefacción)Aspecto (alineación, deformidad, tumefacción) Dolor a la palpaciónDolor a la palpación Movilización (activa y pasiva) yMovilización (activa y pasiva) y El recorrido de los movimientos.El recorrido de los movimientos.

La exploración de las articulaciones implica la comprobación por parte del examinador de las anomalías observadas durante la inspección o relatadas por el paciente, así como la posible obtención de otros signos ignorados hasta el momento.

Al examinar las articulaciones periféricas el explorador debe utilizar ambas manos: una se apoya o abraza la articulación y la otra se encarga de movilizarla. De esta manera se pueden percibir ruidos articulares a la vez que se valora el grado de movimiento. Es recomendable que la mano que se encuentra sobre la articulación la presione moderadamente mientras explora la movilidad, para poder detectar desde un principio si existe inflamación articular.

Los ruidos articulares son sonidos de distintas características que se recogen por palpación mientras la articulación se moviliza.

Se pueden encontrar crepitaciones finas en los casos de desgaste importante del cartílago articular (artritis reumatoide),

- crepitaciones gruesas (crujidos) abundantes y de tono áspero cuando la articulación está severamente destruida (artrosis) y

- chasquidos de tono más alto y de aparición aislada, no dolorosos, la mayoría de las veces sin significado patológico.

En ocasiones estos ruidos articulares, además de palparse, son audibles por el examinador y por el propio paciente, quién en este último caso los interpreta como un síntoma.

La exploración de la movilidad articular nos informará además de la posible existencia de ruidos, si los movimientos son normales, se encuentran limitados o han desaparecido y si resultan dolorosos.

La semiología básica de las articulaciones periféricas está integrada por: DolorTumefacciónLimitación de la movilidad.

DOLOR.DOLOR.Se puede desencadenar con la palpación y/o con la Se puede desencadenar con la palpación y/o con la

movilización.movilización.Cuando existe inflamación de la sinovial articular, todo Cuando existe inflamación de la sinovial articular, todo

el recorrido del movimiento (activo y pasivo) es el recorrido del movimiento (activo y pasivo) es doloroso y puede estar limitado en amplitud.doloroso y puede estar limitado en amplitud.

La afección de estructuras periarticulares (tendinitis, La afección de estructuras periarticulares (tendinitis, bursitis, entesitis, lesiones de ligamentos o bursitis, entesitis, lesiones de ligamentos o músculos) produce dolor topográficamente selectivo músculos) produce dolor topográficamente selectivo y limita planos concretos de la movilidad, es más y limita planos concretos de la movilidad, es más fácil apreciarlos examinando y comparando fácil apreciarlos examinando y comparando respecto de la extremidad contralateral. El dolor en respecto de la extremidad contralateral. El dolor en los movimientos resistidos (isométricos) es muy los movimientos resistidos (isométricos) es muy típico de las tendinitistípico de las tendinitis..

TUMEFACCION.TUMEFACCION.

Este signo puede pasar desapercibido en Este signo puede pasar desapercibido en articulaciones profundas.articulaciones profundas.

Es importante diferenciar como causa de Es importante diferenciar como causa de tumefección entre:tumefección entre:

Engrosamiento sinovialEngrosamiento sinovial Derrame articular yDerrame articular y La inflamación de elementos La inflamación de elementos

periarticulares.periarticulares.Conocimientos de anatomía.Conocimientos de anatomía.

Las maniobras que permiten apreciar fluctuación orientan a la presencia de derrame que en asociación con un aumento de la temperatura local y eritema sugieren una etiología inflamatoria.El engrosamiento sinovial de una vaina tendinosa, bolsa serosa o articulación expresa sinovitis y es frecuente que coexista con derrame. Una intensa proliferación sinovial puede dificultar la apreciación del derrame articular. La presencia concomitante de tumefacción, eritema y borramiento de los pliegues cutáneos es indicativo de artritis o periartritis.

MOVILIDAD ARTICULAR.MOVILIDAD ARTICULAR.

El recorrido de los movimientos articulares en los El recorrido de los movimientos articulares en los distintos planos depende de factores como:distintos planos depende de factores como:

EdadEdad Sexo y Sexo y Raza.Raza.Su medición se hace habitualmente utilizando el Su medición se hace habitualmente utilizando el

“Método Cero”“Método Cero” de Cave y Roberts, donde la posición de Cave y Roberts, donde la posición anatómica en extensión de los miembros y del anatómica en extensión de los miembros y del tronco es considerada como cero grados.tronco es considerada como cero grados.

Algunas articulaciones (rodilla, codo) no permiten la Algunas articulaciones (rodilla, codo) no permiten la extensión en situaciones normales, si se obtiene extensión en situaciones normales, si se obtiene este movimiento se designa como “hiperextensión”.este movimiento se designa como “hiperextensión”.

Al valorar el grado de movilidad articular se deben realizar movimientos tanto activos como pasivos, aunque son estos últimos (los que imprime el examinador) los que ofrecen mayor información.

La limitación de la movilidad activa puede deberse a procesos periarticulares, siendo preciso diferenciarla de la de la restricción de los movimientos pasivos, que suele reflejar enfermedad articular.

Las lesiones ligamentosas pueden inducir inestabilidad articular. Su relevancia es mayor en articulaciones de carga, sobre todo en la rodilla

De los signos inflamatorios articulares la apreciación de aumento de temperatura se efectúa mediante la palpación articular con el dorso de los dedos de la mano que explora. Es conveniente comparar la temperatura percibida con la de las estructuras periarticulares y paraarticulares, y siempre que sea posible con la articulación contralateral.

El derrame articular, que en muchas ocasiones acompaña ala tumefacción, se puede descubrir fácilmente en las articulaciones del hombro y la rodilla. En esta última, que es donde con mayor frecuencia se detecta, se puede reconocer vaciando el fondo de saco sinovial situado debajo del cuadriceps con una mano, en dirección caudal, y percibiendo el líquido con los dedos de la otra mano (como un resalte) que se encuentra fijando la rótula.

También tiene interés la valoración de la masa muscular, y sobre todo, de la fuerza, que suele representarse numéricamente en una escala del uno al cinco.

ARTICULACIÓN ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.TEMPOROMANDIBULAR.

Se identifica esta articulación mediante la palpación Se identifica esta articulación mediante la palpación bilateral por delante del trago, durante los movimientos bilateral por delante del trago, durante los movimientos de apertura y cierre de la boca.de apertura y cierre de la boca.

Localizaremos nuestros dedos inmediatamente por Localizaremos nuestros dedos inmediatamente por delante de los tragos del paciente y le pediremos que delante de los tragos del paciente y le pediremos que abra la boca, deslizando nuestros dedos al espacio abra la boca, deslizando nuestros dedos al espacio articular, la existencia de dolor o crepitación es articular, la existencia de dolor o crepitación es patológico, la existencia de un clic o de crujido se patológico, la existencia de un clic o de crujido se encuentra dentro de la normalidad en la mayoría de los encuentra dentro de la normalidad en la mayoría de los casos.casos.

Durante esta maniobra se percibe si la punta de los Durante esta maniobra se percibe si la punta de los dedos que exploran puede penetrar en la articulación, si dedos que exploran puede penetrar en la articulación, si existe hinchazón o hipersensibilidad y, al mismo tiempo existe hinchazón o hipersensibilidad y, al mismo tiempo se conoce cual es la amplitud articular.se conoce cual es la amplitud articular.

Hay que valorar la apertura de la boca, unos 3-6 cm entre ambas arcadas.Mover lateralmente la mandíbula con un desplazamiento de uno o dos centímetros.Protruir y retraer la mandíbula.

En sujetos normales, se puede palpar e incluso oír un chasquido rebote o clic que no tiene trascendencia patológica. También puede ser expresión de la existencia de alteraciones degenerativas, siendo en estos casos indoloros.

Los trastornos del menisco de la ATM ocasionan frecuentemente dolor, crepitación y crujidos con los movimientos.

Además, la ATM puede verse involucrada en la Artritis Reumatoide y otras artropatías inflamatorias.

HOMBRO.HOMBRO.

El hombro posee una gran complejidad anatómica e incluye El hombro posee una gran complejidad anatómica e incluye las articulaciones escápulohumeral, acromioclavicular, las articulaciones escápulohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y, funcionalmente la escapulotorácica.esternoclavicular y, funcionalmente la escapulotorácica.

Los músculos deltoides, supraespinoso, infraespinoso, Los músculos deltoides, supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor son responsables de la subescapular y redondo menor son responsables de la movilidad de la articulación escapulohumeral.movilidad de la articulación escapulohumeral.

Su cápsula se refuerza con las fibras de los tendones Su cápsula se refuerza con las fibras de los tendones distales de dichos músculos, formando el denominado distales de dichos músculos, formando el denominado manguito de los rotadoresmanguito de los rotadores, cuya lesión son la principal , cuya lesión son la principal causa de omalgias.causa de omalgias.

En su curso sobre la corredera bicipital, el tendón de la En su curso sobre la corredera bicipital, el tendón de la porción larga del bíceps, cubierto por un receso tubular de porción larga del bíceps, cubierto por un receso tubular de la sinovial, es susceptible de sufrir luxaciones y roturas. la sinovial, es susceptible de sufrir luxaciones y roturas.

Anterior Shoulder ExamAnterior Shoulder Exam

Sternoclavicular Sternoclavicular jointjoint

Acromioclavicular Acromioclavicular jointjoint

Glenohumeral jointGlenohumeral joint Biceps tendonBiceps tendon

Supraspinatus Supraspinatus tendontendon

Infraspinatus Infraspinatus tendontendon

Teres minor Teres minor tendontendon

Rotator Cuff ExamRotator Cuff Exam

La bursa subacromiodeltoídea, habitualmente La bursa subacromiodeltoídea, habitualmente independiente de la sinovial escapulohumeral está independiente de la sinovial escapulohumeral está implicada en la mayoría de las lesiones del tendón implicada en la mayoría de las lesiones del tendón del supraespinoso, que se sitúa por debajo y en del supraespinoso, que se sitúa por debajo y en íntimo contacto.íntimo contacto.

La exploración de la articulación del hombro se La exploración de la articulación del hombro se hace preferentemente con el paciente sentado, se hace preferentemente con el paciente sentado, se debe empezar por la inspección de todos los debe empezar por la inspección de todos los componentes de la cintura escapular:componentes de la cintura escapular:HombrosHombrosClavículasClavículasEscápulas yEscápulas yMúsculos adyacentes.Músculos adyacentes.Se debe prestar atención a la presencia de Se debe prestar atención a la presencia de posibles asimetrías entre los dos lados. Puede posibles asimetrías entre los dos lados. Puede estimarse la longitud de ambos brazos, midiendo estimarse la longitud de ambos brazos, midiendo la distancia entre la punta del acromión hasta el la distancia entre la punta del acromión hasta el extremo de la apófisis estiloides del cúbito.extremo de la apófisis estiloides del cúbito.

Una tumefacción visible, globulosa, sobre la cara anterior del hombro que se propaga hacia el canal bicipital indica la presencia de derrame articular.

La desaparición de la redondez normal característica del hombro puede deberse a atrofia del deltoides (hombro en charretera) o a una luxación anterior de la cabeza humeral.

El descenso del vientre del bíceps que se acompaña de atrofia superior del brazo es propio de la rotura del músculo.

La elevación del omóplato puede ser congénita (deformidad de Sprengel) y la separación del borde vertebral de la escápula de la caja torácica está relacionada con la parálisis del músculo serrato mayor (escápula alada).

El dolor en la articulación del hombro puede deberse a procesos intrínsecos de la articulación (artritis) o a enfermedades extraarticulares (bursitis, tendinitis)

Los movimientos que deben explorarse son los siguientes:

Abducción.

Aducción.

Rotaciones.

Extensión.

Flexión.

Realizados de forma aislada y combinada se exploran comparativamente.

ABDUCCION.

Se realiza levantando los brazos manteniendo los codos flexionados o los brazos extendidos con las palmas de las manos hacia abajo, con este movimiento se consigue un arco comprendido entre los 90 y 120° dependiente de la articulación glenohumeral.

La abducción completa del hombro se consigue colocando los brazos rectos, por encima de la cabeza, alcanzándose los 180°, de los que los últimos 60 dependen de la articulación escapulotorácica; asimismo la acromioclavicular y la esternoclavicular se movilizan a partir de los 90°.

Entre los 70 y 110° la distancia entre el troquiter humeral y el acromión se reduce al máximo ; la exacerbación de dolor durante este recorrido (“arco doloroso medio”) suele reflejar lesión del tendón del supraespinoso y/o de la bolsa serosa subacromial, estructuras interpuestas entre ambas superficies óseas.

Entre los 90 y los 180° la aparición de dolor (“arco doloroso superior”) tiene significado diferente y es preciso pensar en una lesión acromioclavicular, que está implicada sólo si la abducción sobrepasa los 90°.

En las tendinitis del infraespinoso el dolor - localizado en la cara posterior del hombro - se excacerba con la rotación externa resistida.

La tendinitis del subescapular provoca un intenso dolor con la maniobra de oposición a la rotación interna.

En la tendinitis del supraespinoso, la abducción y la rotación externa contrapuestas intensifican el dolor.

En la capsulitis retráctil (hombro congelado) todos los movimientos se encuentran limitados, además de ser dolorosos.

Son frecuentes los crujidos palpables y ocasionalmente audibles, con los movimientos escapulotorácicos pero, excepto que despierten dolor, rara vez tienen importancia.

Es importante distinguir el dolor por lesión local del irradiado desde la columna cervical o el dolor de origen visceral referido al hombro (tumor de Pancoast, irritación del diafragma derecho), este último es difuso, mal delimitado y no modifica su intensidad con la palpación o la movilización.

ADUCCION.

Se explora indicando al paciente que cruce el brazo por delante del tórax. Con esta maniobra se consigue un movimiento de entre 50 y 75°.

ROTACIONES.

Consisten en hacer girar el brazo sobre la articulación glenohumeral, tanto hacia fuera como hacia adentro. La rotación externa se consigue colocando los brazos detrás de la cabeza con los codos hacia fuera y la rotación interna situando los brazos detrás de la espalda, también con los codos hacia fuera. Con ambos movimientos se describen arcos de unos 80°.

EXTENSION.

Con la movilización hacia atrás del brazo, desde una posición vertical u horizontal, se describe un arco de 60° en el primer caso y de 45° en el segundo.

FLEXION.

Se puede explorar también en dos planos (vertical y horizontal) y suele ser de unos 135°. Con el brazo extendido a lo largo del cuerpo se dirige hacia delante y arriba, y desde la posición horizontal se impulsa el brazo hacia la línea media.

La exploración del hombro se debe complementar con la palpación de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Con frecuencia estas articulaciones se encuentran afectas de procesos degenerativos (artrosis) aunque sin fenómenos dolorosos acompañantes.

La palpación de los primeros cartílagos costales dolorosos e inflamados corresponde con el síndrome de Tietze.

CODO.

Bajo la misma cápsula, en el codo se incluyen las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital superior (proximal).

La inspección puede poner de manifiesto deformidades y alteraciones de la alineación (valgo: desviación lateral, varo: desviación medial). En su cara posterior asientan los hallazgos más relevantes, como las lesiones eritematoescamosas de la psoriasis, las bursitis olecraneanas, los nódulos reumatoides, los nódulos de Meynet (fiebre reumática) y los tofos.

Lateral epicondyle at Lateral epicondyle at insertion of common insertion of common extensor tendonextensor tendon

Olecranon bursaOlecranon bursa Lateral joint line Lateral joint line

between humerus between humerus and proximal ulna and proximal ulna for synovial swelling for synovial swelling or effusionor effusion

Elbow ExamElbow Exam

La palpación permite identificar deformidades y anomalías, además que se constata si se provoca dolor al palpar el epicóndilo (epicondilitis) o la epitróclea (epitrocleítis). La palpación profunda del canal olecraneano interno despierta un dolor que se irradia hacia los dedos anular y meñique, especialmente en los casos de inflamación del nervio cubital.

La palpación de los surcos olecraneanos permite apreciar fácilmente una hipertrofia sinovial y/o un derrame.

Los movimientos que deben considerarse al explorar esta articulación son:

FLEXION: partiendo del brazo extendido a lo largo del cuerpo se flexiona el codo recorriéndose 160°.

EXTENSION: desde la situación anterior de flexión se estira la extremidad hasta alcanzar 180°. Este movimiento se encuentra limitado en las personas mayores, pudiendo ser la única localización de una artrosis.

HIPEREXTENSION: en circunstancias normales es de 0° o es mínima (5°). Una angulación > es indicativa de hipermovilidad articular.

PRONACION/SUPINACION.

Estos movimientos se exploran con el codo flexionado en ángulo recto, apoyado el codo en el costado y la mano en posición neutra (pulgar hacia arriba). Tanto la pronación como la supinación deben ser de unos 85°. Cuando la realización de estos movimientos desencadena dolor debe sospecharse una epicondilitis o una tendinitis.

Aplicando una fuerza de oposición mientras se realizan los movimientos de flexión y extensión se valora el estado de la musculatura del codo.

CADERA.

En general por su ubicación profunda no es posible apreciar directamente tumefacciones o deformidades de la cadera. Sin embargo, la inspección puede detectar trastornos en la marcha y de la estática como dismetría de miembros inferiores, inclinación pélvica o actitudes viciosas.

Para una correcta valoración de la actitud de la cadera se explora al paciente en decúbito supino, de modo que las crestas ilíacas antero-superiores estén a la misma altura y que una línea virtual que las una sea perpendicular al plano sagital del cuerpo, manteniendo la región lumbar en contacto con la mesa de exploración.

En procesos inflamatorios la cadera suele adoptar una actitud en flexión, abducción y rotación interna. En las coxopatías subagudas y crónicas no es raro encontrar amioatrofias en el muslo y nalga del lado afectado.

En el examen buscaremos puntos dolorosos a la palpación como ocurre en la bursitis trocanterea e isquioglútea y en la tendinitis de los aductores. Se investigarán otras causas de dolor en ingle y muslo tales como adenitis, hernias (inguinales y crurales) o tendinitis.

Los movimientos de flexión, rotación (interna y externa), aducción y abducción, se exploran con el paciente en decúbito supino.

La abducción y la aducción se valoran desplazando la extremidad con una mano mientras fijamos la espina ilíaca anterosuperior (ipsilateral en la aducción y contralateral en la abducción) con la otra.

La extensión y los rodamientos se evalúan con el paciente en decúbito prono.

Las coxitis de cualquier etiología provocan limitación dolorosa proporcionada de toda la movilidad.

En las artrosis, la flexión permanece relativamente preservada. La afección de estructuras periarticulares permite, pese al dolor, alcanzar una amplitud normal en los movimientos pasivos.

Hip Region ExamHip Region Exam

Trochanteric bursaTrochanteric bursa Femoral-acetabular jointFemoral-acetabular joint

RODILLA.

Esta articulación de carga, anatómicamente compleja (ligamentos cruzados, fibrocartílagos meniscales) posee especial importancia por su tamaño, vulnerabilidad, accesibilidad y riqueza semiológica.

Normalmente los ejes de la pierna y el muslo forman un ángulo abierto hacia afuera de unos 175°.

Inspección: buscaremos alteraciones de la alineación (varo, valgo, recurvado o deformidad en flexión). Las desviaciones en la alineación normal son :

Genu varum o disposición arqueada de las piernas (en O, en paréntesis).

Genu valgum con aproximación de las rodillas a la línea media (piernas en X)

Genu recurvatum o deformidad en hiperextensión

Genu flexum o rodillas en flexión.

La atrofia del cuadríceps femoral es evidente en casos de artritis crónica.

El agrandamiento o tumefacción de la rodilla puede ser consecuencia de inflamación de las bolsas serosas adyacentes (bursitis) o inflamación de la sinovial articular.

La bursitis prerrotuliana es de ubicación anterior.

La bursitis anserina (de la pata de ganso) se localiza en la región anteromedial de la tibia.

La bursitis poplítea se encuentra a nivel del hueco poplíteo.

Este tipo de tumefacciones da origen a tumefacciones localizadas de la rodilla.

El derrame de la articulación de la rodilla, al igual que el engrosamiento de la sinovial, son causa de aumento de volumen uniforme. Puede observarse enrojecimiento cutáneo u otras lesiones de la piel que acompañan al cuadro inflamatorio.

Palpación. Se percibe la temperatura local y se localizan áreas dolorosas.

La palpación de la interlínea articular con la rodilla en ligera flexión puede causar dolor difuso (artritis, artrosis), al igual que la de la rótula con rodilla extendida (síndrome patelofemoral) y la de los ligamentos laterales cuando están lesionados (rodilla flexionada o extendida)

Comprobación de derrames en la rodilla:

Depende del volumen del líquido. Los derrames pequeños se evalúan con el signo de la protuberancia o de Poley: se percute la cara interna de la rodilla, lo que desplaza el líquido hacia la bolsa suprarrotuliana, luego el examinador mueve la mano hacia abajo por la cara externa de la rodilla, el líquido se desplaza hacia la línea media y se aprecia una protuberancia de la onda del líquido.

Los derrames más grandes pueden evaluarse por peloteo de la rodilla o la prueba de la onda líquida.

El peloteo de la rótula o choque rotuliano consiste en: con el paciente en decúbito supino, en la compresión del fondo de saco prerrotuliano con la mano izquierda mientras que con la derecha se empuja la rótula contra el fémur. Si existe derrame se percibe la sensación de detención brusca de la rótula cuando contacta con la superficie del fémur (“choque rotuliano”).

Este fenómeno se produce en presencia de cierta cantidad de líquido y está ausente en los derrames a tensión y en casos de hipertrofia sinovial.

Knee Joint ExamKnee Joint Exam Palpate synovial reflection at inferomedial and inferolateral margins of Palpate synovial reflection at inferomedial and inferolateral margins of

patellapatella

A fin de realizar la prueba de la onda líquida oA fin de realizar la prueba de la onda líquida o signo del signo del témpano,témpano, el examinador coloca una mano alrededor de la el examinador coloca una mano alrededor de la bolsa suprrotuliana y usa la otra para comprimir la rótula, bolsa suprrotuliana y usa la otra para comprimir la rótula, en caso de haber líquido se siente una onda en el área en caso de haber líquido se siente una onda en el área bajo la rótula.bajo la rótula.

Lesiones de ligamentos laterales de la rodilla: Dolor a la presión a nivel del ligamento afectado.Aumento de la movilidad lateral de la rodilla.

Con el paciente en decúbito supino, el explorador fija con una mano el tercio inferior del fémur y con la otra imprime a la rodilla movimientos de aducción (dolor en las lesiones de ligamento lateral) y de abducción (dolor en las lesiones del ligamento medial).

También se puede conocer el estado de los ligamentos laterales de la rodilla, al mismo tiempo que se explora el estado de los meniscos, mediante la maniobra de Apley.Con el paciente en decúbito prono con el muslo fijo y la rodilla flexionada en ángulo recto. El explorador induce una rotación interna del pie para explorar el ligamento y el menisco externos, primero traccionando y después repite la maniobra presionando. Si el dolor se desencadena con la tracción es el ligamento y si aparece con la presión es el menisco. Para explorar el ligamento medial y el menisco interno se ejecutan los mismos movimientos, pero induciendo una rotación externa del pie.

Prueba para comprobar el desgarro de meniscos: la Prueba para comprobar el desgarro de meniscos: la rodilla está hipersensible sobre la línea articular y rodilla está hipersensible sobre la línea articular y el desgarro puede comprobarse con varias el desgarro puede comprobarse con varias pruebas. pruebas.

Maniobra de McMurry:Maniobra de McMurry: se efectúa con el paciente se efectúa con el paciente en decúbito dorsal. Se flexiona al máximo la en decúbito dorsal. Se flexiona al máximo la rodilla y el examinador coloca su mano sobre la rodilla y el examinador coloca su mano sobre la línea articular externa e interna. A continuación se línea articular externa e interna. A continuación se extiende la rodilla y se la flexiona y extiende de extiende la rodilla y se la flexiona y extiende de nuevo, primero con rotación interna y luego con nuevo, primero con rotación interna y luego con rotación externa aplicada a la pierna. El resultado rotación externa aplicada a la pierna. El resultado positivo consiste en intensificación del dolor en la positivo consiste en intensificación del dolor en la extensión de la rodilla y rotación de la pierna, así extensión de la rodilla y rotación de la pierna, así como la palpación de un clic sobre el menisco.como la palpación de un clic sobre el menisco.

La movilidad de la tibia en sentido anteroposterior en la práctica es inexistente y cuando se hace evidente indica la existencia de lesión de los ligamentos cruzados. Su exploración se realiza en decúbito supino, con la cadera y rodilla flexionadas a 45 y 90°, respectivamente. Con las dos manos el explorador, rodeando el tercio superior de la pierna imprime un movimiento brusco hacia delante, y si se produce una movilidad exagerada significa que el ligamento cruzado anterior se encuentra lesionado (signo del cajón anterior). El ligamento cruzado posterior se examina mediante la realización de la misma maniobra en sentido contrario.

La exploración de la rótula se debe realizar con el paciente en decúbito supino, con la rodilla extendida. El desplazamiento rotuliano que se acompaña de crujidos, el dolor agudo al presionar sobre la cara posterior de la rótula, así como el dolor vivo a ese nivel con la extensión activa de la rodilla (que empeora si se presiona la rodilla durante este movimiento) son indicativos de la existencia de un síndrome patelofemoral.

Los movimientos que puede realizar la rodilla en condiciones de normalidad son:

Flexión: se explora doblando la rodilla; la activa suele ser de 120 a 130°, mientras que la pasiva puede llegar a los 160°.

Extensión: se explora estirando la pierna y pidiendo al paciente que fuerze la extensión (hiperextensión). Normalmente es de 10 – 15°.

Rotación: la máxima rotación interna es de 30° y la externa de 45°. Su exploración se realiza con la pierna en flexión (60°) siendo el explorador el que induce movimientos rotatorios.

Para evaluar el estado de la musculatura de la rodilla se solicita al paciente que realice movimientos de flexión y extensión, mientras el explorador se opone a ellos.

TOBILLO Y PIE.

La inspección del tobillo y pie se inicia con el examen de la marcha y de las características del calzado del paciente. El examen debe realizarse con el paciente descalzo. Debemos observar posibles equimosis y tumefacciones, que, a su vez, pueden ser circunscritas, como en algunos esguinces, o difusas como acontece en la mayoría de las sinovitis.

Hay que analizar la estática global del pie bajo carga y detectar alteraciones de la bóveda plantar.

En el pie plano se pierde la bóveda longitudinal normal, se observa una desviación en valgo (abducción del calcáneo) y una pronación del pie. Se confirma porque el talón y la suela del calzado sufren mayor desgaste en su parte interna. Suele ser motivo de tarsalgia en personas jóvenes.

Ankle ExamAnkle Exam

For tibiotalar joint,For tibiotalar joint,palpate 1 cm palpate 1 cm anterior to distal anterior to distal medial malleolus medial malleolus just medial to just medial to extensor tendon extensor tendon and palpate anterior and palpate anterior to distal fibulato distal fibula

Medial Foot ExamMedial Foot Exam Palpate talonavicular jointPalpate talonavicular joint

2 cm anterior to distal 2 cm anterior to distal medial malleolusmedial malleolus

Metatarsophalangeal ExamMetatarsophalangeal Exam

Palpate MTP joint with Palpate MTP joint with second and third fingers second and third fingers on plantar surface while on plantar surface while stabilizing joint with stabilizing joint with thumb on anterior thumb on anterior surfacesurface

Interpharyngeal Joints of ToesInterpharyngeal Joints of Toes Palpate lateral sides of Palpate lateral sides of

joint line with thumb joint line with thumb and index fingerand index finger

Palpate anterior and Palpate anterior and plantar surfaces with plantar surfaces with thumb and index finger thumb and index finger of opposite handof opposite hand

El pie cavo se caracteriza por un aumento de la concavidad de la bóveda longitudinal, que en casos extremos impide que la parte media del pie se utilice como zona de apoyo. Al contrario del pie plano, el calcáneo se desvía en varo (aducción) y el pie en supinación. El desgaste del calzado es opuesto al del pie plano.

En el pie equino se produce una flexión plantar anormal, perdiéndose el contacto del talón como superficie de apoyo para soportar el peso.

El pie talo o calcáneo se caracteriza por el contacto notable del talón con la superficie de apoyo durante la marcha.

Las deformidades de los ortejos pueden ser del tipo de ortejos en martillo, como consecuencia de la extensión de las articulaciones MTF e IFD y la flexión de la IFP.

El ortejo en garra se encuentran flexionadas las dos articulaciones IF, con la MTF en extensión.

Hallux valgus es una anomalía muy importante, que consiste en la desviación del primer metatarsiano hacia la línea media mientras el dedo se desvía lateralmente, por encima o por debajo de los otros dedos. En el vértice puede desarrollarse un bunio (juanete).

El hallux rigidus es una deformidad dolorosa en flexión del ortejo mayor que se acompaña de limitación en el movimiento de la MTF.

La observación posterior del pie nos informa de las alteraciones que pueden existir a nivel del tendón de Aquiles. Puede hallarse una tumefacción debida a inflamación del propio tendón o a las bolsas preaquilianas o retroaquilianas. También se pueden localizar en le tendón de Aquiles nódulos reumatoídeos, tofos y xantomas.

El dolor vivo a la palpación en algunas de las zonas accesibles del calcáneo (talalgia) suele ser secundario a bursitis subcalcánea, a bursitis plantar o periostitis y se acompaña de algia intensa al apoyar el talón en el suelo.

Palpación: se buscarán puntos dolorosos en ligamentos, vainas sinoviales e interlíneas articulares.

Las periartritis y edemas (venosos y/o linfáticos) son bastante comunes en esta región y deben diferenciarse de la sinovitis, en la que la presión no deja fóvea y la tumefacción está restringida a la interlínea articular.

Los movimientos de flexión y extensión del pie son los correspondientes a la articulación del tobillo:

Flexión plantar: dirigiendo el pie hacia el suelo se alcanza una flexión de 60 – 70°.

Flexión dorsal: dirigiendo el pie hacia arriba se obtiene un arco máximo de 30 – 35°.

La abducción y la aducción del pie (articulación subastragalina) se explora con el paciente sentado y el pie colgando. Mientras una mano sujeta la pierna, la otra se fija en el talón y lo desplaza hacia fuera y hacia dentro.

La pronación y supinación (articulación mediotarsiana) se explora fijando el talón con una mano mientras la otra abraza el antepie y realiza los movimientos de pronación y supinación.

La inversión y eversión del pie se valora dirigiendo la planta del pie hacia el otro pie y después hacia fuera, doblando el pie y el tobillo.

La primera articulación MTF tiene un movimiento de flexión plantar y de flexión dorsal de unos 45° en cada dirección.