Radioterapia dei tumori dell’apparato genitale femminileì

Prof. F. Cossu

Lezione per TSRM aa. 2004-2005

Tumori delll’apparato genitale femminileSedi di insorgenza e forme istologiche

• Cervice uterina: carcinoma squamoso, adenoca, ca. misto

• Endometrio: adenoca., adenoacantoma, adenoca. papillifero, ca. a cellule chiare, ca. misto adenosquamoso.

• Vagina: ca. squamoso, adenoca. a cellule chiare, melanoma, rabdomiosa. embrionale, t. del seno entodermico

• Vulva: ca. a cellule squamose, melanoma, ca. gh. Bartolino, ca. verrucoso, ca. basocellulare, rabdomosa., leiomiosa

• Ovaio: t. epiteliali, dello stroma, a cellule germinali, sarcomi, gonadoblastoma, metastasi.

Utero, vagina e strutture

di

supporto

Utero ed annessi: sezione sagittale mediana

Pelvi femminile:

visione dall’alto,

con peritoneo

intatto

Pelvi femminile:

visione dall’alto,

dopo rimozione

del peritoneo

Carcinoma della cervice uterina: classificazione in stadi

• Stadio 0: carcinoma pre-invasivo (CIN)• Stadio I: carcinoma confinato alla cervice:

– IA: microinvasivo– I B: cinicamente invasivo

• Stadio II: esteso oltre la cervice, non alla parete pelvica né al terzo inferiore della vagina.– II A: esteso alla vagina (non 1/3 inferiore)– II B: esteso al parametrio (non alla parete pelvica)

• Stadio III: esteso alla parete pelvica e/o terzo inferiore della vagina– III A: esteso al terzo inf. della vagina– III B: esteso alla parete pelvica (ev. idronefrosi)

• Stadio IV :– IV A: Infiltra la mucosa vescicale e/o rettale– IV B: sono presenti metastasi a distanza.

Ca della cervice uterina: stadio 0-1a

Ca della cervice uterina: stadio I a-b

Ca della cervice uterina: stadio II a-b

Ca della cervice uterina: stadio III a-b

Ca della cervice uterina: stadio IV a-b

Ca della cervice uterina: categorie N

Ca della cervice uterina:

categorie N

Ca della cervice uterina: principi di tecnica radioterapica (1)

• Curieterapia endocavitaria (brachiterapia)– Isotopi:

• Radium (226 Ra)• Cesio (137 Cs)• Cobalto (60 Co)• Irido (192 Ir )

– Caricamento: manuale, after-loading, remote loading.– Attività:

• elevata, (alto dose-rate: HDR)• Bassa (basso dose-rate: LDR)• Pulsata (trattamento intermittente: PDR)

Brachiterapia per ca del

collo uterino: disposizione delle sorgenti

Brachiterapia per ca del collo

uterino: disposizione

delle sorgenti e riferimenti per

calcolo dosimetrico sec

Manchester

Applicatore per brachiterapia con proiettore di carica

Schema di proiettore di carica per brachiterapia ginecologica

Ca della cervice uterina: principi di tecnica radioterapica (2)

• Radioterapia con fasci esterni– Strumenti:

• Acceleratore lineare (fotoni X)• Unità di telecobaltoterapia (fotoni gamma)

– Tecniche:• due campi contrapposti• Irradiazione pelvica “a box”

• Combinazione– Trattamento con fasci esterni e brachiterapia.

Volume di irradiazione con tecnica a

2 campi contrapposti

Volume di irradiazione con tecnica a 4 campi

(“box”)

Irradiazione pelvica:distribuzione della dose nel volume in

rapporto con i campi e l’energia

Carcinoma dell’endometrio: Epidemiologia

• È la più comune neoplasia dell’apparato genitale femminile (46%)

• Rappresenta l’11% dei tumori della donna• La mortalità non è elevata, poiché nell’85-90% dei

casi, alla diagnosi, la neoplasia è localizzata.• L’età di picco è 50-70 anni (menopausa.• Fattori di rischio: obesità, diabete, ipertensione,

nulliparità, menopausa tardiva, tamoxifen, estrogeni esogeni, ovaio policistico, tumori ormono-secernenti dell’ovaio.

Carcinoma dell’endometrio: Sintomatologia e diagnosi

• Sanguinamento (precoce)

• Dolore (forme avanzate)

• Diagnosi con: biopsia endometriale,

isteroscopia, cistoscopia, proctoscopia,

urografia, rx torace e scheletro, TC,

ecografia, RM, clisma opaco.

Carcinoma del corpo dell’utero: tipi istologici

• Carcinoma endometrioide: 75-80% (adenoca.,

adenoacantoma, ca. adenosquamoso)

• Adenocarcinoma mucinoso

• Adenocarcinoma sieroso

• Adenocarcinoma a cellule chiare

• Adenocarcinoma a cellule squamose

• Adenocarcinoma indifferenziato

Carcinoma del corpo dell’utero: categorieT

• Tx: il t. primitivo non può essere definito• T0: il t. primitivo non è evidente• Tis: carcinoma pre-invasivo (in situ)• T1: carcinoma confinato al corpo dell’utero• T2: ca che ha invaso la cervice, ma è confinato

all’utero• T3: ca esteso oltre l’utero, ma non oltre la piccola

pelvi• T4: invasione di vescica o retto o fuori della pelvi.

Carcinoma del corpo dell’utero: Categorie N - M

• Nx: i linfonodi non possono essere definiti

• N0: assenza di linfonodi regionali invasi

• N1: metastasi linfonodali regionali

• Mx: eventuali metastasi non sono definibili

• M0: assenza di metastasi a distanza

• M1: presenza di metastasi a distanza

Carcinoma dell’endometrio:stadio I (UICC e FIGO)

Carcinoma dell’endometrio:stadio II (UICC e FIGO)

Carcinoma dell’endometrio:stadio III (UICC e FIGO)

Carcinoma dell’endometrio:stadio IV a (UICC e FIGO)

Carcinoma dell’endometrio:linfonodi regionali invasi

Carcinoma dell’endometrio:fattori prognostici

• Stadio clinico o patologico (principale)• Grado istologico ed invasione del miometrio (ne

dipendono l’impegno linfonodale e la prognosi)• L’interessamento linfo-vascolare aumenta il

rischio di recidiva post-operatoria.• L’età alla diagnosi: le pazienti più anziane hanno

un maggior rischio di invasione del miometrio, di stadio avanzato e minore sopravvivenza a 5 anni.

Carcinoma dell’endometrio:trattamento (1)

• Stadio I, pazienti operabili.– Isterectomia ed annessiectomia bilaterale– Biopsie linfonodali (esclusi grado istol. I)– Lavaggio peritoneale– Nessuna ulteriore terapia in p. con grado I; se

invasione del miometrio < 50%– Radioterapia postoperatoria se invasine

miometrio > 50% (grading I-II-III).– Brachiterapia (60-70 Gy LDR) su fondo vagina– Brachiterapia + fasci esterni se p. con alto

rischio.

Carcinoma dell’endometrio:trattamento (2)

• Stadio I, pazienti non operabili:– Brachiterapia endocavitaria associata a

radioterapia con fasci esterni su tutta la pelvi.

Carcinoma dell’endometrio:trattamento (3)

• Stadio II (A: solo mucosa, B: stroma cervicale)

– Intervento chirurgico seguito da radioterapia

– Tenere presente che:

• I linfonodi sono invasi nel 20-50% dei casi

• La sopravvivenza a 5 anni varia dal 50 all’85% , in rapporto con l’invasione profonda della cervice uterina

Carcinoma dell’endometrio:trattamento (4)

• Stadio III, pazienti operabili:– Isterectomia ed annessiectomia bilaterale– Radioterapia post-operatoria su:

• Scavo pelvico (50 Gy)• Linfonodi lombo-aortici (45 Gy), se

interessati

Carcinoma dell’endometrio:trattamento (5)

• Stadio III, pazienti non operabili:

– Brachiterapia endocavitaria

– Radioterapia con fasci esterni sulla pelvi

– Dose addizionale su catene iliache

• Stadio IV: exenteratio – RT palliativa

Carcinoma dell’endometrio:tecniche di trattamento

• Brachiterapia endocavitaria: tecniche

simili a quelle utilizzate nel carcinoma della

cervice uterina.

• Radioterapia con fasci esterni: come per la

cervice uterina, con eventuale irradiazione

delle catene lombo-aortiche, se invase.